Остановка сердца: депрессия ST, это ИМпST? Или это кандидат на включение в исследование ACCESS?

Остановка сердца: депрессия ST, это ИМпST? Или это кандидат на включение в исследование ACCESS?

NEW!!! Оригинал - см. здесь.
Пациент с вовремя не замеченной остановкой сердца был дефибриллирован автоматически дефибриллятором (предположительно, была фибрилляция желудочков). Была проведена интенсивная реанимация, во время транспортировки была остановка сердца, а при поступлении зафиксирована ФЖ.
Компрессии грудной клетки проводилась устройством LUCAS.

Устройства для механической компрессии: Trumper (Michigan Instruments), AutoPulse (ZOLL) & LUCAS (JOLIFE/Physio-Control).

Как и при всех остановках сердца мы предприняли попытку чреспищеводного Эхо.
Сразу после введения датчика, электрический разряд восстановил организованный ритм.
Чреспищеводное Эхо:

Видео: Чреспищеводное Эхо.

Сейчас восстановлен организованный ритм, далее мы периодически прерывали компрессии, чтобы контролировать сердечную деятельность во время всей реанимации.
Далее я прокомментирую видео, чтобы Вы лучше сориентировались:

 Белая стрелка - левое предсердие; вы можете видеть, что зонд в пищеводе находится непосредственно рядом с левым предсердием; Красная стрелка - это ЛЖ, и он имеет достаточно хорошую функцию. Желтая стрелка - это ПЖ.

Была записана стандартная ЭКГ:

Первая ЭКГ с организованным ритмом.

• • • Ритм - медленная фибрилляцию предсердий.
    • В V2-V5 имеется массивная депрессия ST.
    • В aVR имеется элевация ST.
    • Это окклюзия ствола (левой главной)? (нет, но это может быть ОКС вследствие стеноза ствола)
    • Это задний ИМ?

Важно отметить, что депрессия ST максимальна в V3 и V4 (только по находкам на ЭКГ это скорее будет задний ИМпST, а при максимуме депрессии в в V5 и V6 это, скорее всего, было бы диффузной субэндокардиальной ишемией).
Однако в ситуации остановки сердца имеется более высокая претестовая вероятность диффузной субэндокардиальной ишемии:

1. Остановка сердца более вероятна при поражении левой главной, ПМЖВ или 3-сосудистого ОКС или многососудистого хронического поражения сердца.
2. Низкий кровоток при остановке сердца, вероятно, приведет к субэндокардиальной ишемии независимо от этиологии остановки.

Мы решили выполнить ангиографиию.

Наша больница участвует в непрерывном рандомизированном клиническом исследовании «ACCESS» (ACCESS to the Cardiac Cath Lab in Patients Without STEMI Resuscitated From Out-of-hospital VT/VF Cardiac Arrest, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03119571).

В исследовании ACCESS пациенты с потенциально дефибриллируемым ритмом и отсутствием ИМпST рандомизируются на группы с немедленной ангиографией  против поздней ангиографии по показаниям.
Таким образом, мы должны направлять на ангиографию только «Настоящие ИМпST». В другом случае пациент будет рандомизирован.
Однако, если вы внимательно изучите критерии включения ACCESS, пациенты, у которых есть «Эквиваленты ИМпST», НЕ должны быть рандомизированы; им должна быть выполнена ангиография.

Критерии

Критерии включения:

• Предположительно взрослый или имеющий возраст 18-75 лет.
• Реанимированный при внебольничной остановке сердца.
• Ритм при остановке сердца-  беспульсовая ЖТ / ФЖ (включая пациентов, получивших разряд AED)
• Отсутствие ИМпST ИМ  (или синдром эквивалента ИМпST) на стандартной ЭКГ 12 отведений (интерпретируется врачом)

Критерий исключения:

• Не подлежащий дефибрилляции ритм остановки сердца (беспульсовая электрическая активность или асистолия).
• Пациенты, которым достоверно не выполнялась реанимация.
• Тупые, проникающие или связанные с ожогами травмы, утопления, поражения электрическим током или известная передозировка.
• Лица, находящиеся в заключении.
• Известная беременность.
• Элевация сегмента ST на ЭКГ ( интерпретируется врачом).
• Абсолютные противопоказания к выполнению коронарной ангиографии, включая,
  • Известные анафилактические реакции на контраст для ангиографии,
  • Продолжающееся желудочно-кишечное или внутреннее кровотечение или
  • Тяжелая сопутствующая патология, которая резко сокращает продолжительность жизни или увеличивает риск процедуры.
  • Подозрение или подтвержденное внутричерепное кровотечение
  • Резистентная остановка сердца (до рандомизации).
• Пациенты, отвечающие критериям включения ACCESS Trial, которые первоначально были госпитализированны в иную больницу, а затем переведены в больницу ACCESS Trial.

Мы записали еще одну ЭКГ 15-20 минутами позднее, чтобы определить, возникли ли из-за нарушения ЭКГ после остановки сердца, поскольку состояние низкого сердечного выброса при остановке сердца может привести к тяжелой ишемии и выраженным нарушениям ЭКГ (см. Остановка сердца= инфаркт миокарда?):

ЭКГ через 20 минут.

• • • Все еще фибрилляция предсердий. Все еще глубокая депрессиия ST.
    • Вы также можете заметить небольшую элевацию ST в III с реципрокной депрессией ST в aVL.
    • Вероятнее всего, это будет нижне-задний ИМ, но все же, это также может оказаться субэндокардиальной ишемией (Диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR).

Пациент был направлен на ангиографию.

1. Левая: Левая главная имеет 70% хронический стеноз в средней части.
2. ПМЖВ: ПМЖВ типа III.
3. ПМЖВ - артерия большого калибра.
4. ПМЖВ - 70%-ный стеноз устья и проксимальном сегменте сосуда. (Он также был хроническим, а не острым тромботическим событием).
5. 1-я диагональная представляет собой сосуд большого калибра.
6. Огибающая: устьевой-проксимальный сегмент - 100% окллюзия. Это также хроническое поражение, поскольку сосуд заполняется через коллатерали. ВТК1 заполняется также через коллатерали
7. ПКА: имеет нормальное заполнение. Маленькая, не доминирующая. Средний сегмент ПКА имеет 100% окклюзию между двумя артериями острого края (ПЖ).

Таким образом, у пациента имеется выраженное 3-х сосудистое поражение, без очевидного виновника. Таким образом, вмешательство не проводилось. Этиология остановки осталась неопределенной. Изменения ЭКГ обусловлены ишемией низкого кровотока.
Если это гемодинамически значимые поражения сосудистого русла, то они могут привести к ишемии низкого кровотока.
Вот ЭКГ после катетеризации после разрешения решены эффектов низкого кровотока:

ЭКГ после улучшения состояния.

• • • Зубцы Q и реперфузионные Т в нижних отведениях.
    • Имеются высокие прекардиальные T - зубцы T задней реперфузии
    • Таким образом, эта ЭКГ подтверждает нижне-задний ИМ вследствие гипоперфузии (тип II ИТМпST)
    • Диффузная ишемия вероятнее всего была связана со стенозом ствола и низким кровотоком.

Эхокардиограмма подтверждает нижне-задний ИМ:

• • • Региональные нарушения кинетики стенки - боковой / нижнебоковой акинез.
    • Дискинез - нижне-базальный.

Резюме

Это была первичная фибрилляция желудочков, а не вследствие ОКС, но (как и в предыдущем случае), она вызвала тяжелую ишемию из-за низкого кровотока при наличии тяжелых стенозов коронарных артерий. Остановка могла быть вызвана ишемией потребности (физическое напряжение на фоне тяжелой коронарной патологии).
Депрессия ST, по-видимому, была вызвана трансмуральной, преимущественно субэндокардиальной ишемией.
Так, опять же, это не было ОКС. Ретроспективно, не было необходимости в выполнении ангиограммы, так как не было виновной артерии и не было вмешательства.
Но это невозможно узнать проспективно.

Баллы обучения:

1. ИмпST-эквиваленты, связанные с ОКС (более подходящим образом называемым ИМО - инфаркт миокарда вследствие окклюзии), должны быть направлены на ангиографию.
2. В ситуации после остановки сердца часто достаточно сложно определить, связаны ли изменения с ИМО или с состоянием низкого выброса при с фиксированных стенозах.
3. Определить это можно, чаще всего, после выполнения ангиограммы.
4. Используйте прикроватное чреспищеводное эхо для всех случаев остановки сердца. ЧПЭ позволяет качественно и непрерывно мониторировать сердечную деятельность.