Отведение V5
Поговорим про одно из прекардиальных отведений - V5. Я не был до конца уверен в том, что напишу про все отведения, поскольку некоторые из них, хотя и полезны, не приносят ничего особенного, особенно уникального для диагностики. V5 является одним из таких отведений, как, впрочем и aVF и V4.В любом случае, давайте продолжим наш разговор.
Один из моих любимых фокусов при обучении технике регистрации ЭКГ заключается в том, чтобы догадаться, кто и как "накосячил" с размещением электродов даже не видя пациента. Как мне это удается?
Для начала - возьмем V1, видя признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса (М-образный комплекс), можно почти с уверенностью сказать, что грудные отведения были расположены на грудной клетке слишком высоко.
Другая распространенная ошибка заключается в том, что отведения V4-V6 "сбиваются в кучу" на передней поверхности грудной клетки. Такая ошибка встречается очень часто:
Совершенно "дурацкое" (по другому и не назвать) размещение прекардиальных электродов. V1 и V2 расположены слишком высоко (близко к шее) и широко (смещены влево и вправо), V4 - V6 сгруппированы на передней поверхности грудной клетки, а V3 - в месте, в котором вообще не должно быть никаких электродов.
Трудно показать "плоскую" схему, которая отображает правильное расположение электродов - особенно, когда вы не можете напрямую визуализировать ребра, - но гораздо более качественное расположение показано ниже:
Правильное размещение прекардиальных электродов. V1 и V2 расположены парастернально, в IV межреберье; V4 находится на срединно-ключичной линии линии, в пятом МР; V3 - посередине между V2 и V4; V5 расположен на том же горизонтальном уровне, что и V4, по передней-подмышечной линии; V6 находится на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5, по средней подмышечной линии.
Боковой вид на подмышечную зону, и некоторые анатомические ориентиры.
Как V5 вписывается в общую картину?
Когда вы следуете за прогрессией зубцов R по прекадиальным отведениям, на нормальной ЭКГ у взрослых должен быть крошечный зубец R в V1 с большим зубцом S. Хотя V2 обычно имеет больший зубец S, чем V1, когда вы движетесь от V2 к V6, зубцы S будут уменьшаться и почти исчезают, в то время как зубцы R будут нарастать по амплитуде - от одного отведения к другому эти переходы должны быть довольно плавными.
Обратите внимание, как зубец R достигает максимальной амплитуды между V4 и V5, в V6 все еще будет виден большой зубец R, но тем не менее, он не такой большой, как в V5.
Обратите внимание на плавную прогрессию зубцов R в прекардиальных отведениях, которая достигает максимума в V5. Также мы видим постепенно убывающий к отведению V6 зубец S. Мы не будем видеть такую прогрессию на каждой ЭКГ, но, когда она имеется, это хороший признак того, что электроды находятся расположены кзади достаточно далеко.
Снова происходит плавная прогрессия зубцов R в прекардиальных отведениях с максимальной амплитудой зубцов R в V5.
Снова имеется плавная прогрессия зубцов R с самыми высокими R в V5, зубец S в V6 отсутствует.
Когда V4 - V6 сгруппированы на передней поверхности грудной клетки, вы попадаете электродом V5 в то место, где должен быть V4, а V6 находится там, где прежде должен был быть V5. В результате максимальная высота зубцов R имеется уже в V6 вместо V5, и там часто регистрируется остаточный зубец S. Кроме того, "растягивается" зона прогрессии зубцов R, приводя к эффекту нарушения нарастания зубцов R в грудных отведениях. Вот некоторые примеры:
Это - нормальная ЭКГ, хотя и с довольно ранней переходной зоной. Это базальная ЭКГ для пациента.
Это тот же 63-летний мужчина, что и на предыдущей записи. Заметьте, насколько медленнее нарастает амплитуда R в прекардиальных отведениях. Максимальной амплитуды зубец R достигает только в V6, и там же имеется зубец S. Передний ИМ неопределенной давности (с высокой вероятностью - рубец).
На этой ЭКГ имеется очень "слабая" прогрессия зубцов R без признаков старого переднего инфаркта, блокады передней ветви левой ножки, гипертрофии ЛЖ или других нарушений. Достаточно безопасно предположить, что плохое нарастание зубцов R обусловлено размещением электродов.
Мало того, что имеется нарушение прогрессии зубцов R, в V1 регистрируется комплекс rSr ', предполагающий, что в данном случае имеется сразу несколько ошибок при регистрации ЭКГ (обратите внимание, угол α практически равен +60°, что предполагает нормальную прогрессию R).
Это ЭКГ пациента, страдающего ожирением. Имеется плохая прогрессия зубцов R. Долгое время это объяснялось габитусом пациента, но в этом случае при последующей записи, отмечается нормальная прогрессия R. Нарушение прогрессии R в данном случае возникло просто из-за неправильного размещения электродов, которое весьма "характерно" для крайне тучных пациентов.
Плохая прогрессия зубцов R из-за неправильного размещения электродов (получена при заведомо неверном положении прекардиальных электродов) у 16-летнего юноши. Отмечается выраженная АВ-блокада первой степени (PR 0,348 с), не имеющая отношения к нарушению прогрессии зубцов R.
Другой случай, когда самый большой зубец R регистрируется в V6, без какой-либо веской причины для этой девушки 21 года. Вновь - нарушение прогрессии R в грудных отведениях. В V1 виден "тонкий" комплекс rSr', что опять-таки указывает на несколько ошибок при размещении электродов.
Практически, то же самое.
И опять необъяснимое нарушение прогрессии R, также как и rSr' в V1, что является веским основанием предположить неправильное размещение электродов. Запоминаете картину?
Еще один молодой человек, у которого нет причин для такой проблемы, как "плохая прогрессия зубцов R". Отведения V4 - V6 практически идентичны, предполагая, что они были расположены очень близко друг к другу.
Иногда, плохая прогрессия зубцов R наблюдается при так называемом «повороте сердца по часовой стрелке». Если вы предположите, что смотрите на поперечное сечение сердца снизу, это похоже на то, что сердце повернулось по часовой стрелке. В случаях, показанных выше, сердце не поворачивалось по часовой стрелке, это электроды сместились против часовой стрелки, что привело к такому же общему эффекту.
Нормальная прогрессия зубцов R.
"Поворот по часовой стрелке".
Кроме неправильного размещения прекардиальных электродов имеется масса причин для плохой прогрессии зубцов R (или «поворота по часовой стрелке»). Одним из наиболее распространенных - является ожирение, но это также распространенная причина размещения левых прекардиальных отведений слишком близко друг к другу на передней поверхности грудной клетки, поэтому, если Вы сами не записываете ЭКГ, то трудно определить, у каких пациентов с ожирением имеется истинное нарушение прогрессии R. Такой феномен также наблюдается при ХОБЛ, блокаде левой передней ветви, переднем инфаркте миокарда, гипертрофии ЛЖ.
Единственный метод "борьбы" с такой проблемой - качественное обучение навыкам регистрации ЭКГ. К сожалению, в последнее время количество таких, небрежно записанных ЭКГ, не уменьшается, а даже увеличивается. Это можно объяснить и широкой распространенностью ЭКГ-исследования, а также и тем, что ЭКГ выглядит для многих медицинских работников достаточно простым исследованием, не требующим качественного предварительного обучения технике регистрации.
Комментариев нет:
Отправить комментарий