Беседуем со Стивом Смитом: активировать или нет?

Активировать или нет?

NEW!!! Оригинал от 5.03.2018 г - см. здесь.
Автор Пенделл Мейерс, под редакцией Стива Смита
Майерс рассказывает:
"Меня попросили посмотреть эту ЭКГ без какой-либо клинической информации"
(Назовем ее ЭКГ-2):

ЭКГ, которую показали Майерсу.

Что Вы думаете?
Я ответил: «Я думаю, что реально это может оказаться ложно позитивной ЭКГ».
На ЭКГ имеется синусовый ритм с относительно нормальным комплексом QRS, за которым следует выраженная элевация ST в V1-V3, приблизительно 4 мм в V2. Нет патологических зубцов Q, деформаций конечной части QRS. Я не думаю, что в нижних отведениях имеется какая-либо депрессия ST; наоборот, имеется небольшая депрессия PR (нормальная), а точка J точно соответствует переходу PR. В третьем отведении имеется косоносходящий ST и инвертированный Т, но я не думаю, что это убедительные изменения носят характер реципрокной депрессии ST.
Я напрягся в отношении передней элевации ST, которая может быть нормальным вариантом или может указывать на окклюзию ПМЖВ и, поэтому, использовал приложение SubtleSTEMI на своем iPhone:

3-х переменная формула.

4-х переменная формула.

Клинической информации по-прежнему не было и я отправил эту ЭКГ его доктору Смиту как есть. Он просмотрел ЭКГ на своем телефоне без возможности точно оценить QT (так что он не мог использовать формулы) и ответил мне: «Трудное решение. Но я думаю, что на самом деле - это  нормальный вариант. Возможно, это мой наилучший ответ, но я не уверен. Вы применили формулы?"

Оказывается, эта ЭКГ была записана у мужчины около 50 лет с курения и гипертонией в анамнезе, но без ИБС в прошлом. Он поступил в связи появлением боли в грудной клетке, которая иррадиировала в правую щеку и правую руку и от которой он проснулся рано утром. К тому моменту как его доставили в клинику, его боль, по-видимому, спонтанно разрешилась.
Вот его исходная ЭКГ в приемном ЭКГ (ЭКГ-1):

ЭКГ при поступлении.

В V1 и V2 имеется небольшая элевация ST, но намного меньше, чем на ЭКГ, показанной ранее. Эта ЭКГ целиком находится в нормальных пределах.
Первоначальный тропонин у пациента был неопределяемым и он был госпитализирован в блок интенсивной терапии для наблюдения.
Находясь в ПИНе, пациент внезапно снова отметил боль в груди.Собственно тогда и была записана ЭКГ-2, посмотрим ее снова:

Посмотрим снова на ЭКГ-2.

Спустя 10 минут была записана следующая ЭКГ (ЭКГ-3):

ЭКГ №3 через 10 минут.

Аналогичные результаты с драматической элевацией ST в V2. Нет реципрокной депрессии ST.
Бригада врачей интерпретировала его рецидив боли с динамическими изменениями ЭКГ и драматической элевацией ST в передних отведениях как «ИМпST» и, соответственно, активировала рентгеноперационную.
Вот результат:

Нормальное кровообращение в левой КА, за исключением 40% стеноза 1-й диагональной (не является виновником), отраженной в заключении.

Нормальный кровоток в правой.

Необструктивная коронарная болезнь сердца, отсутствие коронарной окклюзии. Повторные ЭКГ после катетеризации оказались без динамики. Последовательные тропонины также оставались были необнаруживаемыми. На Эхо также не отметили ничего выдающегося.
Как вы считаете, каким был окончательный диагноз?
«Перикардит», конечно. Его пролечили колхицином и выписали. У этого пациента, вероятно, не было перикардита. Гораздо более вероятно, что эта ЭКГ является просто вариантом нормы. Нормальные варианты могут изменяться резко и довольно значительно, как показано выше. Это печальная правда, которую мы отмечаем достаточно регулярно.

Позвольте внести ясность: мы не утверждаем, что этому пациенту экстренная катетеризация НЕ БЫЛА необходима. Любому пациенту с соответствующей клинической картиной или ЭКГ может потребоваться неотложная агнгиография. Динамическая и драматическая элевация ST в целом, действительно в значительной степени положительно указывает на возможную острую коронарную окклюзию. Кроме того, диагностическая ангиография (без вмешательства на коронарных артериях является процедурой достаточно низкого риска. Но экспертная интерпретация ЭКГ часто может предотвратить ложные срабатывания в группе драматических находок на ЭКГ.

Я бы активировал рентгеноперационную? Предполагая, что его клинические данные соответствовали описанным, я все же думаю, что было бы вполне разумно сделать это, хотя в глубине души я бы заподозрил ложно положительные изменения. И это вполне приемлемый и, вероятно, хороший вариант, потому что ЭКГ не может идентифицировать все случаи острой коронарной окклюзии. Я бы удостоверился, что я не упускаю из виду возможность других опасных причин для боли в груди, включая расслаивающую ангевризму и ТЭЛА до того, как отправил бы пациента в рентгеноперационную.

Когда была достаточно изучена эта специфическая подгруппа пациентов (доброкачественная ранняя реполяризация vs тонкие признаки окклюзии ПМЖВ), то мы поняли, что амплитуда зубцов R в V4 оказалась самым важным предиктором, даже более более важным, чем элевация ST. Амплитуда QRS в V2 и QTc также была очень важны, как и элевация ST. Это связано с тем, что острая коронарная окклюзия не соответствует правилам «критериев ИМпST». Вместо этого, изучая такие случаи, вы должны стать реальным экспертом в интерпретации ЭКГ.

Комментарий Смита:

1. Есть ли альтернатива ангиографии, если вы все же подозреваете нормальный вариант элевации ST? Да. Если вы можете быстро выполнить  высококачественную контрастную контрастную эхокардиограмму и оценить ее экспертом. И, хотя у пациента имеются симптомы и изменения ЭКГ, отсутствие аномалий движения стенок сердца может уверенно указывать на нормальный вариант.
2. Предостережение. Часто врачи делают проводят такую ​​эхокардиографию после разрешения симптомов и изменений ЭКГ. Это опасно! Хотя, как правило, некоторый остаточный миокард все-таки присутствует в виде дискинезов, иногда ишемия бывает настолько короткой, что движение стенок полностью восстанавливается. Это будет ложно отрицательное эхокардиографическое заключение и Вы оставите без вмешательства пациента с нестабильной бляшкой и тромбом в коронарной артерии.

Комментарий АЛЦ:

1. Потрясающая работа Мейерса и Стива Смита, демонстрирующая последовательность принятия врачебных решений в экстренной ситуации.
Что на мой взгляд, то 2-я ЭКГ (показанная первой) не выглядит как острый ИМпST, во первых из-за формы ST-T, во-вторых - хорошей прогрессии R и отсутствия истинной реципрокности. Тем не менее, это не перевешивает громадную динамическую элевацию ST. Появившаяся "новая" боль в груди и дальнейшая динамика ST-T абсолютно оправдывают диагностическую катетеризацию.
2. К сожалению, "острейшие" признаки коронарной окклюзии часто заслоняют другие возможные причины подобной клиники и ЭКГ. Несоответствия (ЭКГ, УЗИ, троп.) должны заставлять нас заново пересматривать данные в поисках других, не менее опасных заболеваний.