Поговорим о ИМ и блокаде правой ножки

Поговорим о ИМ и блокаде правой ножки

Пациент 60 лет с анамнезом сахарного диабета и АГ обратился с жалобой на боль в груди.

ЭКГ 60-летнего пациента.

• Синусовый ритм с частотой около 80 в мин.
• Морфология блокады правой ножки пучка Гиса (БПНГ).
• Во всех прекардиальных отведениях (V1-V6), I и aVL имеются элевация ST.
• В III и aVF имеется реципрокная депрессия ST.

Это ИМпST передней стенки. Ангиография показала проксимальную тромботическую окклюзию ПМЖВ, было проведено успешное стентирование.

В данном случае изменения весьма очевидны и не должны были вызвать никаких затруднений в распознавании. Иногда, впрочем, изменения ЭКГ не так демонстративны.

Мужчина 70 лет, без инфаркта или ИБС в анамнезе, поступил с впервые возникшим эпизодом боли в грудной клетке. Вот его ЭКГ при поступлении:

ЭКГ 70-летнего мужчины при поступлении.

Что Вы думаете по поводу этой ЭКГ? Не торопитесь прочитать ответ.















ЭКГ мужчины 70 лет:

• Имеется синусовый ритм и блокада правой ножки пучка Гиса
• Имеется элевация ST в V1-V3.

Обычно при БПНГ имеется депрессия ST в правых грудных отведениях, особенно V2 и V3 (см. ЭКГ ниже). Иногда ST изоэлектричен. Но если есть хоть какая-либо элевация сегмента ST, так как в этом случае, это ИМпST (или БПНГ со старым ИМ и стойкая элевация ST) до тех пор, пока не доказано обратное.

ЭКГ пример морфологии обычной (без ИМ) блокады правой ножки пучка Гиса. Обратите внимание на наличие высокого R' в V1-V3 и дискордантную (в противоположном направлении от QRS) депрессию ST.

Продолжение 2 случая:

Врач приемного отделения был очень обеспокоен возможным ИМпST и вызвал дежурного кардиолога, который выполнил немедленное прикроватное УЗИ сердца, выявившее отсутствие движения передней стенки. Немедленная ангиография подтвердила полную окклюзию ПМЖВ, которая была открыта и стентирована.

Обсуждение

Блокада правой ножки выявляется примерно при 6% случаев ОИМ (анализ 300 тыс пациентов североамериканского регистра ИМ!) В одном из исследований было показано, что у 13% пациентов с ОИМ, получивших тромболитики, выявлялась НОВАЯ блокада правой ножки в течение первых 36-72 часов госпитализации; у 52% из них была выявлена окклюзия ПМЖВ (при БЛНПГ - только у 42%). Хотя БПНГ при ОИМ обычно связана с инфарктом, у части больных она может иметься и ранее.

Смертность от ОИМ при БПНГ в дореперфузионную эру была заметной. У пациентов с ОИМ, имевших БПНГ, отмечалось гораздо больше осложнений и значительно более высокая смертность, чем у других пациентов с ОИМ, включая пациентов с блокадой левой ножки п.Гиса, и при непроведении реперфузии (26 тыс пациентов, госпитальная летальность 23% при блокаде и 11% без нее. Пациенты с ОИМ и БПНГ с меньшей вероятностью получат реперфуонную терапию, чем пациенты только с ОИМ без блокады! Это во многом связано с тем, что широкий QRS при БПНПГ создает трудности в интерпретации ЭКГ "смазывая" окончание QRS и начало сегмента ST и нарушая точную оценку отклонения сегмента ST.

Для точной диагностики ишемических изменений на фоне БПНГ необходимо хорошо представлять себе картину НЕОСЛОЖНЕННОЙ блокады. Напомню некоторые основные моменты.

Критерии диагностики БПНПГ

Следующие признаки выявляются при наличии блокады правой ножки п. Гиса:

1. QRS ≥ 120 мс.

• Морфология неполной блокады правой ножки с QRS менее 120 мс может быть вследствие истинной неполной блокады правой ножки или вследствие наличия гипертрофии правого желудочка.

2. БПНГ может проявляться широким S в I, aVL и/или V6.

3. Увеличение времени внутреннего отклонения QRS более 40-50 мс (время внутреннего отклонения - время от начала комплекса QRS до вершины зубца R´).
4. Комплекс RSR´ в V1 с соотношением амплитуды и продолжительности R´ > R.

• Обратите внимание, что вместо rSR´ может присутствовать морфология QR (первый r замещается Q). Вас не должен сбивать с толку высокий R при заднем инфаркте, гипертрофии правого желудочка или синдроме WPW.

Типичные проявления БПНПГ

Обычно имеются следующие изменения ЭКГ:

1. Зубец Т обычно инвертирован в отведениях с QRS в виде rSR´ или RSR´ (V1 ± V2 ± V3).
2. Зубец Т обычно положительный в отведениях с выраженным S (I, aVL, V4-6).
3. Сегмент ST обычно НЕ СМЕЩЕН, исключая частый вариант депрессии точки J (приблизительно 1 мм) в правых прекардиальных отведениях, особенно V1. Таким образом, в отличие от блокады левой ножки пучка Гиса, девиация сегмента ST, особенно его элевация, при БПНПГ обычно связана с ИШЕМИЕЙ!