Все указывает на правую коронарную артерию

Все указывает на правую коронарную артерию

Показанная ниже ЭКГ записана у 57-летнего мужчины, поступившего в отделение неотложной кардиологии с жалобами на боль в груди в течение 1 часа. Бывший курильщик, в анамнезе - гипертониия и гиперхолестеринемия.

ЭКГ 57-летнего мужчины.

• • • Средняя частота сокращений желудочков 84 в мин;
    • Ритм нерегулярный, зубцы p отсутствуют;
    • Ось нормальная;
    • QRS 100 мс;
    • Элевация ST во II (1-2 мм), III (3 мм)  и aVF (2 мм);
    • Депрессия ST в отведениях I, aVL, V2-6;
    • Инверсия T в I и V3-6; двухфазный зубец T в отведениях aVL, V2-3;
    • Отношение R/S V₂ > 1
    • Вольтажные критерии гипертрофии ЛЖ.

Интерпретация:

• • • Фибрилляция предсердий;
    • Нижний и задний ИМпST.

Давайте попробуем ответить на 2 вопроса. Первый - какая артерия может быть "виновной"?
1) Нижние и сопутствующие задние ИМ могут возникать при окклюзии правой или доминантной левой (огибающей КА).
2) Элевация ST III ≥ II, депрессия ST I и aVL c высокой специфичностью указывают на поражение правой коронарной артерии. И наоборот, при нижних ИМ, изоэлектричный или незначительно приподнятый сегмент ST I, меньшая реципрокная депрессия ST в aVL и, как правило элевация ST V5-V6 амплитудой около 0,5 мм выявляются при окклюзии огибающей КА. Элевация ST II ≥ III указывают на поражение огибающей ветви ЛКА с 97% чувствительностью и 90% специфичностью! Получается, что виновна правая коронарная артерия?
2) Классическая реципрокная депрессия ST aVL (и часто I) является важным диагностическим признаком. Отведение aVL находится под углом 150° относительно отведения III и, фактически, электрически противоположно ему. Отведение I отстоит от отведения III на 120°. Почти все нижние ОИМ приводят к реципрокным изменениям ST в aVL. В нашем случае, отчетливая депрессия ST aVL и депрессия ST V4-V6 тоже высоковероятно указывают на окклюзию правой КА.
3) Депрессия ST в прекардиальных отведениях V1-V6, сопутствующая элевации ST в нижних отведениях, указывает на большой объем зоны риска ИМ, риск высокой смертности и высокую потенциальную выгоду от реперфузии.
4) Депрессия ST в V1-V4, которая может распространяться и до V5-V6, указывает на задний ОИМ. В этой ситуации важны следующие особенности:

• Максимальная депрессия ST 2 мм и более в V1-V3 может указывать на задний ИМ с 90% специфичностью.
• Зубец Т обычно положительный но может быть и инвертированным несимметричным.

Итог: ЭКГ выглядит достаточно обычно для окклюзии правой коронарной артерии.
Второй вопрос - состояние кровотока в "виновной артерии". Здесь на наш взгляд тоже все достаточно очевидно: инверсия дистального сегмента T II, aVF и, в меньшей степени III, сообщают - артерия в момент регистрации ЭКГ НЕ ЗАКРЫТА полностью, т.е. имеется тромботический стеноз, но не окклюзия.

Продолжение:

Пациент был направлен на срочную ангиографию, которая показала:

• • • Левая главная - без изменений;
    • ПМЖВ - нормальная;
    • Левая огибающая - 70% стеноз среднего сегмента -> стентирована;
    • Правая коронарная артерия - без изменений.

Эхокардиография после ангиографии выявила тяжелый аортальный стеноз, расширение левого предсердия, увеличение толщины / массы миокарда ЛЖ и гипокинез нижне-задних сегментов левого желудочка.

Обсуждение

Результаты ангиографии достаточно необычны - виновницей является огибающая КА, в которой найден 70% стеноз (не окклюзия) - здесь наши предположения верны. Почему не правая?
Что ретроспективно могло бы служить подсказкой об окклюзии огибающей КА?

• • • Возможно, достаточно скромная элевация ST II, III, aVF;
    • "Скромная" реципрокность в aVL;
    • Выраженное уменьшение депрессии ST B5-V6 (вольтажные критерии гипертрофии ЛЖ, переходная зона V1-V2, депрессия ST V5-V6 выпуклостью вверх при нормальной ЭОС указывает на выраженную гипертрофию ЛЖ с поворотом ЛЖ кпереди. Признаки гипертрофии могут маскировать тонкую элевацию T в боковых отведениях при окклюзии огибающей КА.)

На самом деле, это все ненадежно.

1. Основной вывод состоит в том, что при четких признаках окклюзии правой коронарной артерии, в ряде случаев виновницей может все-таки быть огибающая.
2. Вторичные нарушения реполяризации при выраженной гипертрофии ЛЖ могут маскировать тонкую элевацию ST в боковых отведениях.