Рассказал Стив Смит: Эд Бернс (из Life in the Fast Lane) прислал мне этот случай

Рассказал Стив Смит: Эд Бернс (из Life in the Fast Lane) прислал мне этот случай

NEW!!! Оригинал от 27 декабря 2017 г - см. здесь.

Эд Бернс (создатель невероятной, фантастической ЭКГ-библиотеки "Life in the Fast Lane") отправил мне эту пленку...

Это пациент с болью в груди:

Что вы думаете?

• Очень небольшая элевация ST, только 1 мм в точке J в V2 и V3.

Сообщение Эда было следующим:
Привет, Стив,
Сегодня, коллега прислал мне эту ЭКГ.
Я ответил, что это ИМпST...
Я решил, что сегмент ST слишком прямой в V2-3, а зубцы T волны немного высокие, плюс реципрокность в отведении III.
Можете ли вы немного "подправить" мои объяснения ?
Что конкретно является диагностическим для ИМп ST в этом случае?

Вот ответ Стива:

Эд, хорошее сообщение!
Имеется несколько признаков:

• Во-первых, как вы сказали, есть почти прямой сегмент ST. Очень редко имеется непровисающая (выпуклая или прямая) морфология ST в любом из отведений V2-V6 при нормальном варианте элевации ST.
• Во-вторых, QT выглядит немного длинным для ранней реполяризации. Помните, что ранняя реполяризация потому и называется называется "ранней", так как реполяризация наступает раньше (относительно короткий QT).
• В-третьих, не хватает амплитуды зубца R в V4 для такого размера зубцов T.
• В-четвертых, амплитуды QRS в V2 недостаточно для этого размера зубцов T.

Формулы 3- и 4-переменных учитывают второй, третий и четвертый вопросы (см. Ниже):

Отведения III и aVL действительно несколько подозрительны; однако в III в действительности нет депрессии ST, а отрицательные Т являются нормой, особенно при наличии отрицательного QRS (QRST-угол очень мал, менее 30 градусов)

Стив
_______________________

Еще один комментарий: я бы не назвал его ИМпST, поскольку этот диагноз связан с критериями элевации ST, которые на этой ЭКГ отсутствуют. Можно было бы назвать это:

• Тонкий ИМпST
• «Пре-ИМпST»
• «Тонкая окклюзия» (в данном случае, тонкая окклюзия ПМЖВ).

В формулах используются следующие измерения:

• QTc = (измеряется вручную) = 400 мс;
• Элевация ST в точке 60 мс после J в отведении V3 (STE60V3) = 2,5 мм
• Амплитуда R в V4 (RAV4) = 9,5 мм
• Амплитуда QRS в V2 (QRSV2) = 17 мм.

3-х переменная (STE60V3, RAV4 и QTc) = 23,48 (более 23,4 предсказывает окклюзию ПМЖВ)

4-х переменная (добавляет QRSV2) = 18,34 (более 18,2 предсказывает окклюзию ПМЖВ)

Эти 2 отсечки являются наиболее точными, а не самыми чувствительными и не более специфичными.

При 23,4 3-х переменная формула имела чувствительность, специфичность и точность 86%, 91% и 88%.
При 18,2 формула с 4-я переменными имела чувствительность, специфичность и точность 89%, 95% и 92%

4-х переменная лучше во всем, но только в проверяемой выборке (и требуется валидация!)

У пациента действительно была окклюзия ЛАД.

Заключительное замечание о размере зубцов T: как формула учитывает размер T? В нашем исследовании амплитуда Т не была значительно выше при окклюзии ПМЖВ против нормального варианта элевации ST (ранняя реполяризация также приводит к большим T). Но большие зубцы T являются нормальными, когда имеется высокая амплитуда QRS, как наблюдается в нормальном варианте. Высота ST через 60 мс после точки J является мерой наклона сегмента ST; чем выше STE60V3, тем круче наклон. Крутой наклон коррелирует с большим зубцом Т или плоским наклоном при меньшем Т.

Ссылки на статьи:

3-х переменная формула: http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(12)00160-6/pdf

4-х переменная формула: http://www.jecgonline.com/article/S0022-0736(17)30107-3/pdf