Боль в груди и "плохая" ЭКГ у 30-летнего мужчины

Боль в груди и "плохая" ЭКГ у 30-летнего мужчины

Мужчина около 30 лет был направлен для проведения нагрузочного тестирования в связи с наличием эпизодических болей в груди и "плохой" ЭКГ.
В день исследования жалоб не отмечал, но накануне боль в груди появлялась.
Была записана предварительная ЭКГ:

ЭКГ аналогична его амбулаторным записям. Что необычно на этой ЭКГ?








Имеется  элевация ST V2-V3 до 1,5 мм отностиельно PQ-перехода.
Продолжительность QRS близка к 100 мс и на записи 50 мм/с QRS реально выглядит "широким".
Зубец T V2-V3 высокий, почти симметричный с минимально выраженной вогнутостью восходящего сегмента.
Однако, одна находка полностью перечеркивает все возможные "ишемические" признаки!

Посмотрите на QT. Компьютер определил QT=0,3 c, а QTc 0,357 с. Это близко к НИЖНЕЙ границе.
Зная, как часто компьютер ошибается, я пересчитал интервал QT вручную.

В данном случае, я воспользовался возможностью ЭКГ-комплекса в виде так называемого суммарного комплекса QRS. Суммарный QRS - синхронно наложенные друг на друга все 12 отведений. Теперь прекрасно видна истинная продолжительность интервала QT (перресечение касательной к Т и базальной линии).
QT в данном случае, составил уже 0,282 с, а QTc=0,336 с, что заметно ниже границ нормы (0,35-0,44 с). Реполяризация начинается так рано и протекает так быстро, что наслаивается на окончание QRS, визуально его расширяя.
Кстати, значения формул доктора Смита для переднего ИМ составили:
для 3-х переменных: STE60V3=2 мм, RAV4=15,5 мм, QTc=336 мс. Значение: 17,16 !!
для 4-х переменных: добавим еще QRSAV2=24 мм. Значение: 11,82.

Обе формулы демонстрируют крайне низкие значения, высоковероятно свидетельствуя за доброкачественную элевацию ST.

На велоэргометре пациент выполнил очень высокую нагрузку, его ЭКГ на последней ступени - представлена ниже.

Скорость 50 мм/с. Как и ожидалось, никаких ишемических изменений, как и боли в груди, отмечено не было.

На следующий день у пациента при ФГДЭС была выявлена ГЭРБ.

Согласно Viskin S. (2009)  интервал QTc равный 359–329 мс для мужчин и 369–339 мс – для женщин, расценивается как укороченный, при QTc, равном или меньше 330 мс для мужчин и 340 мс – для женщин, как выраженно укороченный [1].

Синдром укороченного интервала QT

Синдром укороченного QT диагностируется при наличии клинических данных  (в основном - семейный анамнез внезапной смерти и личный анамнез тахиаритмий/синкопов) и характеризуется наследственно обусловленным укорочением интервала QT, сопровождающимся высокой частотой возникновения ФП (24%) в виде постоянной или пароксизмальной форм, частыми обмороками, развитием полиморфной желудочковой тахикардии, ФЖ, остановки сердца и внезапной смерти. Могут также отмечаться депрессия сегмента PR, высокие в виде пиков зубцы Т без горизонтального уплощения сегмента ST, нарушения укорочения сегмента ST при увеличении ЧСС, парадоксальное укорочение интервала QT при брадикардии. ФП и ФЖ у таких больных легко провоцируются программируемой электрокардиостимуляцией [2].

У нашего пациента в анамнезе нет указаний на внезапную смерть/аритмии. Ему показано длительно наблюдение и суточное мониторирование для исключения патологической реакции QT на события в течение суток и желудочковых аритмий.

Баллы обучения:

1. Синдром укорочения интервала QT может приводить к визуальному расширению QRS и появлению "ишемических" зубцов Т, однако QTc на этом фоне остается экстремально коротким.
2. Компьютер часто ошибается при оценке QT, при наличии пограничных значений QT и/или необычных ЭКГ старайтесь перепроверить результат вручную.
3. При наличии в анамнезе пациента с укороченным QTc тахиаритмий, внезапной смерти у родственников необходимо тщательное обследование и выявление генетического подтипа синдрома, а также оценка риска внезапной смерти.
4. Имплантация ИКД настоятельно рекомендуется всем больным с синдромом укороченного QT для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти. 

Литература:

1. Viskin S. The QT interval: Too long, too short or just right // Heart Rhythm. 2009. Vol. 6. №.5. P. 711–715.
2. Morita H., Wu J., Zipes D.P. The QT syndromes: long and short // Lancet. 2008. Vol. 372. P. 750–763.
3. Синьков А.В. Синдром удлиненного и укороченного интервала QT в клинической практике. РМЖ, 2014, №23, с 1732.