Dr. Smith представляет: 70-летняя женщина с обмороком и широкими комплексами на ЭКГ

Dr. Smith представляет: 70-летняя женщина с обмороком и широкими комплексами на ЭКГ

NEW!! От 16 декабря 2017.

Этот случай был описан Энди Лихтенхелдом (https://twitter.com/ALichtenheld), реально продвинутым резидентом 2 года нашей программы неотложной медицины в Медицинском центре округа Хеннепин. Оригинал - см. здесь.

Случай

70-летняя женщина с историей КБС поступила в отделение неотложной помощи после синкопального эпизода. Она чувствовала себя как обычно, когда внезапно развилось головокружение и коллапс. Она пришла в сознание до прибытия "скорой" и в приемном была с несколько спутанным сознанием, но постепенно восстанавливалась. У нее не было дискомфорта в груди, одышки, боли в руках, челюсти или каких-либо других симптомов.

Была зарегистрирована исходная ЭКГ:

Что вы думаете?














Компьютер идентифицировал ритм как синусовый с АВ-блокадой 2 степени типа Mobitz I и блокадой левой ножки пучка Гиса.

Однако, как ритм, так и QRST кажутся более сложными.

Ритм: регулярные волны P можно увидеть на всей полосе ритма. Без использования измерительного циркуля и без длительных размышлений, чем это необходимо в чрезвычайной ситуации, трудно сказать, является ли это АВ-блокадой первой или второй степени с проводимостью на желудочки в виде блокады левой ножки п. Гиса, или ритм представляет собой полную поперечную блокаду с выскальзывающим ритмом из правого желудочка. 3 и 5 комплексы QRS - желудочковые экстрасистолы.

Смит: После тщательного изучения, я думаю, что это полная АВ-блокада с выскальзывающим идиовентрикулярным ритмом из ПЖ, но это непросто доказать.

Что еще?

• В V1 и V2 имеется чрезмерно дискордантная элевация ST. Отношение ST/S в V1 составляет 5/15 = 33%.
• В aVR также имеется чрезмерно дискордантная элевация ST. Отношение ST/S составляет 3/8 = 37%.
• Имеется также чрезмерно дискордантная депрессия ST в отведении I (отношение ST/R = 100%) и в V4 (отношение ST/R = ~ 60%).

Если вы согласны с доктором Смитом, то Модифицированный им критерий Sgarbossa может использоваться не только при блокадах левой ножки, но и при идиовентрикулярных ритмах, а любой из приведенных выше признаков соответствует этим критериям. Элевация ST в V1, а также депрессия ST в I и V4 особенно специфичны для окклюзии.

Кроме того, имеется ненормально выраженная депрессия ST в V5 и V6 (отношение ST/R почти 20%).

Смит модифицировал критерии Sgarbossa для блокады левой ножки и идиовентрикулярных ритмов (в т.ч. и ритмов ЭКС).

Правило 1: (чувствительность 80-90%, 95% для окклюзии)

Любая из находок:

• 1 мм и более конкордантная элевация ST в любом из отведений.
• Конкордантная депрессия ST > 1 мм в любом из V1-V3
• Не менее 1 мм дискордантной элевации ST, который составляет ≥25% от предшествующей ему амплитуды S, по меньшей мере, в одном отведении.

Правило 2: (Только 64% ​​чувствительности, но 98% специфичности для окклюзии)

• Любое отведение с непропорционально дискордантной элевацией или депрессией ST по меньшей мере 30% от предшествующего R или S.

Комментарий Смита:

Еще одно открытие! Желудочковая экстрасистола !!!! Пятый комплекс - ЖЭ и имеет морфологию БПНГ (большой зубец R в aVR с широким S в V5). Это означает, что ЖЭ возникает в левом желудочке. В желудочковых экстрасистолах с морфологией БПНГ никогда не должно быть сегмента ST, который конкордантен QRS, так как он виден на этой ЭКГ в отведении aVR. Это диагностический признак ИМпST.

Продолжение:

Была получена предыдущая ЭКГ:

• На ЭКГ имеется предсуществующая блокада левой ножки пучка Гиса с пропорционально нормальным дискордантным уровнем ST, что при сравнении делает изменения сегмента ST на новой ЭКГ очевидными.

Это также говорит о том, что ритм на первой ЭКГ является суправентрикулярным, поскольку морфология QRS здесь также в виде БЛНПГ. Однако, если вы внимательно посмотрите на V5 и V6 на первой ЭКГ, в этих отведениях виден очень узкий пик QRS по сравнению с этой старой ЭКГ, которая является гораздо более типичной для БЛНПГ.

Комментарий Смита: Я до сих пор не совсем уверен в том, является ли первая ЭКГ суправентрикулярной с блокадой ветвей левого ножки или с выскальзывающим идивентрикулярным ритмом из ПЖ. Но это не имеет значения: у пациентки имеется окклюзия коронарных артерий, пока не будет доказано обратное. Она нуждается в немедленном размещении электродов для наружной/трансвенозной ЭКС и ангиографии/ЧКВ.

Продолжение:

Клиницисты, наблюдающие за пациенткой были обеспокоены острой коронарной окклюзией. В ПИН был вызван кардиолог. В течение следующих нескольких минут пациентка постепенно возвращалась к своему нормальному психическому состоянию. АД было нормальным, симптомов по-прежнему не было.

Когда пришел кардиолог, на мониторе было отмечено очередное изменение морфологии QRS, и была записана 2-я ЭКГ:

Что Вы думаете сейчас?









Определенно, теперь имеется полная АВ-блокада с желудочковым выскальзывающим ритмом:

• Преобладающая морфология QRS теперь представляет собой БПНГ + блокада передней ветви, что указывает на доминирующий водитель ритма в левой задней ветви.
• Элевация ST в V1 и V2 с реципрокной депрессией ST теперь очевидна. Это морфология БПНГ с элевацией ST, конкордантной зубцу R, аналогичной рассмотренной ранее ЖЭ. Этого не бывает без ишемии.
• В отведении II наблюдается выраженная депрессия ST, которая уменьшается в aVF и затем полностью отсутствует в III отведении.

Комментарий Смита: Что является инфаркт-связанной артерией??? С элевацией ST в V1 и aVR можно подумать, что это ПМЖВ или ствол ЛКА. Такой заключение согласуется с диффузной депрессией ST.

Ось ST лежит в точности в направлении aVR, что вы ожидаете при диффузной субэндокардиальной ишемии (вектор депрессии ST в направлении I и II, с реципрокным вектором элевации ST к aVR). Однако элевация ST гораздо более выражена, чем депрессия ST.

Что еще?

Энди Лихтенхейд написал: «Это также соответствует нижнему ИМ и большому ИМ ПЖ из-за проксимальной окклюзии ПКА».

Продолжение:

Исходный тропонин I был 4,5 нг/мл.

Ее отвезли в рентгеноперационную, где было выявлено 90% проксимальное поражение ПКА, проксимальное артерии острого края ПЖ, которое было стентировано и размещен временный кардиостимулятор.

На следующий день эхо показало очень низкую функцию ЛЖ с дискинезом нижней стенки.

Комментарий Смита:

1. Доктор Лихтенхельд был прав. Это был нижний ИМпST + ИМ правого желудочка.
2. Такая картина элевации и депрессии ST часто связана с ПМЖВ или левой главной КА.
3. Я не могу в полной мере объяснить, почему в нижних отведениях не было значимой элевации  ST, особенно в третьем отведении.