Боль в груди, эта ЭКГ и неопределяемый тропонин после 6 часов боли

Эти ЭКГ мне прислал один из наших бывших коллег по УЗИ, Уилл Смут: Chest pain, this ECG, and an undetectable troponin after 6 hours of pain

Мужчина средних лет поступил с остро возникшей болью в груди.

Была записана вот такая первичная ЭКГ:

Смит: имеются выраженные острейшие зубцы T в отведениях V4–V5. Это диагностический признак окклюзии ПМЖВ.

Королева Червей:

Вот она объясняет:

Права ли она?

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и возможности ИИ-интерпретации (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical).

Предыдущая ЭКГ 9 месяцев назад:

Похоже, зубцы T на верхней ЭКГ теперь острейшие по сравнению с предыдущей ЭКГ.

Была записана повторная ЭКГ:

Теперь зубцы T выглядят более массивными и толстыми. Это однозначно указывает на окклюзию ПМЖВ (ИМО).

Врач назначил катетеризацию, что потребовало перевода в другую больницу, расположенную далеко.

Хорошо, что он не стал дожидаться тропонина!

Через какое-то время первоначальный тропонин оказался нижу уровня опредения.

Теперь он забеспокоился, что это была ложная активация. Ангиограмма не показала однозначного ИМО. Анализ показал 80% стеноз ПМЖВ («стеноз» не обязательно означает причину — стеноз может быть хроническим заболеванием), и, по всей видимости, причиной было острое поражение («нестабильная бляшка»), но он всё ещё сомневался, что это ИМО, главным образом из-за неопределяемого тропонина.

Он позвонил мне, и я заверил его, что первоначальный неопределяемый тропонин — обычное явление при остром ИМО.

Он сказал: «Да, но пациент испытывал боль в течение 6 часов».

Позже тропонин I составил — 4461 нг/л. Дальнейшие измерения тропонина не проводились.

После ЧКВ была записана ЭКГ:

Есть остаточные острейшие зубцы T. Королева их видит:

И ещё 3 часа спустя:

Смит: Похоже, это действительно может быть признаком повторной окклюзии (снова острейшие зубцы T и новый подъём сегмента ST в отведениях V4–6, соответствующий критериям!), но у меня больше нет информации об этом.

Королева соглашается:

ПМЖВ повторно окклюзировалась? Не уверен, но в конечном итоге перфузия действительно произошла:

Отмечена инверсия зубца T в пораженных отведениях (реперфузионные зубцы T).

Пиковый уровень тропонина I составил 10 220 нг/л (типично для ИМпST).

ЭхоКГ показала хорошую ФВ 60–65% с легким гипокинезом межжелудочковой перегородки.

Уроки:

• Если у вас ЭКГ-диагностирует ИМО, НЕ ждите тропонина, потому что:

А) миокард погибает, пока вы ждете; 

Б) Результат может быть отрицательным, и вам придется ждать следующего тропонина еще дольше, а ИМО не стоит на месте.

• 6 часов боли НЕ обязательно означают 6 часов инфаркта. Могут быть периоды ишемии, которые могут не привести к инфаркту. Часто пациенты обращаются за помощью только после того, как боль становится непреодолимой. В этот момент длительность ишемии может быть недостаточной для повышения уровня тропонина.
• Неопределяемый исходный тропонин имеет очень высокую отрицательную прогностическую ценность только при нормальной или недиагностической ЭКГ. При диагностической ЭКГ он практически бесполезен.

Мы изучали чувствительность и отрицательную прогностическую ценность (ОПЦ) неопределяемого тропонина (ниже предела обнаружения - LoD) в следующих двух исследованиях:

Sandoval Y, Smith SW, Love SA, Sexter A, Schulz K, Apple FS. Single High-Sensitivity Cardiac Troponin I to Rule Out Acute Myocardial Infarction. Am J Med [Internet] 2017;130(9):1076-1083.e1. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2017.02.032

Sandoval Y, Smith SW, Shah ASV, et al. Rapid Rule-Out of Acute Myocardial Injury Using a Single High-Sensitivity Cardiac Troponin I Measurement. Clin Chem [Internet] 2017;63(1):369–76. Available from: http://dx.doi.org/10.1373/clinchem.2016.264523

Исключение с использованием только предела обнаружения (LoD) и в сочетании с нормальной ЭКГ:

«У пациентов с hs-cTnI < LoD при поступлении (27% пациентов), независимо от данных ЭКГ, ОПЦ и чувствительность к острому инфаркту миокарда составили 99,6% (95% ДИ, 98,9%–100%) и 98,8% (95% ДИ, 97,2%–100%) соответственно (таблица 2). При использовании только hs-cTnI < LoD 2 из 170 пациентов с острым инфарктом миокарда были пропущены, что соответствует частоте пропусков 1,2% (или 2 из 444 пациентов с hs-cTnI < LoD, 0,5%).

«По сравнению с hscTnI<LoD, добавление нормальной ЭКГ (у 16% пациентов) обеспечило ОПЦ 99,6% (95% ДИ, 98,9%–100%) и чувствительность 99,4% (95% ДИ, 98,3%–100%) для острого инфаркта миокарда. При использовании hs-cTnI<LoD с нормальной ЭКГ только 1 из 170 пациентов с острым инфарктом миокарда был пропущен, что соответствует частоте пропуска 0,6% (или 1 из 254 пациентов с hs-cTnI<LoD и нормальной ЭКГ, 0,4%).»

В когорте валидации у 22% пациентов был выявлен уровень hs-cTnI LoD, при этом ОПЦ и диагностическая чувствительность острого повреждения миокарда составили 98,8% (97,9–99,7) и 99,3% (98,7–99,8), а ОПЦ для острого инфаркта миокарда или сердечной смерти через 30 дней – 99,1% (98,2–99,8)».

При наличии диагностической для ИМО ЭКГ эта чувствительность и ОПЦ значительно ниже!

==========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Вопрос, который я задавал чаще всего за годы работы на факультете, был: «Повлияют ли результаты назначенных вами исследований на вашу тактику лечения?» Сегодняшний случай — яркий пример того, почему я так часто задавал этот вопрос.

• Лечащий врач в сегодняшнем случае усомнился в своём решении активировать катетеризацию, поскольку начальный тропонин оказался отрицательным. Но, как подчёркивается в «Уроках» доктора Смита, результаты начального тропонина в сегодняшнем случае никоим образом не должны влиять на тактику лечения.
• Это связано с тем, что у сегодняшний пациент поступил с новой болью в груди, и в этом контексте начальная ЭКГ, которую я воспроизвёл на рисунке 1, указывает на необходимость активизации катетеризации независимо от начального значения тропонина (поскольку до 25% инфарктов с ИМпST+ не достигают значений, соответствующих «подтверждению» начального тропонина — Wereski et al — JAMA Cardiology, 2020).

Почему сегодняшняя первичная ЭКГ имеет диагностические признаки острого ИМО?

Я сосредоточусь на сегодняшней первичной ЭКГ, а также на том, как вторая и третья записи, представленные выше в обсуждении доктора Смита, подтверждают наше впечатление от первой записи.

• У пациента с новой болью в груди (например, у мужчины среднего возраста в сегодняшнем случае) мой взгляд сразу же привлёк отведение V4 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ №1). Учитывая скромный размер комплекса QRS в этом отведении, чрезмерно высокий и «объемный» зубец T в V4 (достаточно большой, с достаточно «жирной» вершиной и достаточно широким основанием, чтобы «поглотить» маленький зубец R) явно острейший. 
• В контексте того, что отведение V4 является острейшим, пока не доказано обратное, соседние отведения V3 и V5 также демонстрируют непропорционально большие зубцы T (хотя отведение V3 оценить сложнее, учитывая невозможность определить истинную глубину зубца S в этом отведении).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Электроды отведений V1 и V2 почти наверняка были расположены слишком высоко на грудной клетке, поскольку: i) в обоих этих отведениях наблюдается терминальный зубец r’ (что редко встречается в отведении V1 и крайне необычно в отведении V2); ii) зубец P в отведении V1 полностью отрицательный; и iii) морфология комплекса QRS в обоих отведениях V1 и V2 напоминает вид комплекса QRS в отведении aVR.
• Причина, по которой распознавание смещения отведений V1 и V2 так важно в данном случае, заключается в нашем обнаружении острейших зубцов T в отведениях V3, V4 и V5. Поскольку картина в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 не имеет диагностического значения, правильное расположение электродов V1, V2 подкрепило бы наше сильное подозрение на острый ИМО ПМЖВ.
• ИТОГ: Учитывая анамнез новой боли в груди и острейшие зубцы T в отведениях V3, V4, V5, даже без возможности оценить отведения V1, V2, необходимость срочной катетеризации уже установлена.

Рисунок 1: Сравнение первых трёх ЭКГ в сегодняшнем случае.

А как насчёт ЭКГ №2?

Доступ к предыдущей ЭКГ не всегда возможен в тот момент, когда это необходимо. Но в сегодняшнем случае «старая» ЭКГ была доступна.

• По словам доктора Смита, сравнение отведений ЭКГ №1 и ЭКГ №2 (записанной 9 месяцев назад) однозначно подтверждает остроту изменений ST-T в отведениях V3, V4, V5 на исходной ЭКГ.

Также следует отметить следующие изменения на ЭКГ №2:

• На ЭКГ №2 видно, что не только зубцы T в отведениях V3, V4, V5 ЭКГ №1 острейшие, но и зубец T в отведении V6 ЭКГ №1 гораздо более объёмный (следовательно, также острейший), чем на предыдущей записи.
• Отведения от конечностей на ЭКГ №1 действительно оказались неинформативными (хотя и наблюдается значительный артефакт, искажающий ST-T в первых двух комплексах в отведениях II и III ЭКГ №2).
• Обратите внимание, что в отведениях V1 и V2 на предыдущей ЭКГ наблюдались нормальные положительные зубцы P — нормальный начальный зубец r в отведении V1 и относительно высокий зубец R в отведении V2 (по сравнению с зубцами Q в отведениях V1, V2 ЭКГ №1) — и положительный зубец T в отведении V1 на предыдущей записи. Это подтверждает мои подозрения о слишком высоком расположении электродов V1, V2 на ЭКГ №1.

А как насчёт ЭКГ №3?

ЖЕМЧУЖИНА: Убедитесь, что при просмотре серийных ЭКГ вы делаете это последовательно, сравнивая каждую пару отведений (как это легко сделать на рисунке 1, где я сопоставил эти три ЭКГ). Невозможность сравнения двух ЭКГ по отведениям позволяет легко упустить из виду малозаметные изменения.

• И снова: электроды отведений V1 и V2 на ЭКГ №3 были расположены слишком высоко на грудной клетке (помните, что ЭКГ №3 была записана в отделении неотложной помощи немного позже ЭКГ №1, поэтому, вероятно, её записал тот же специалист. Для сравнения, ЭКГ №2 была снята 9 месяцев назад, поэтому её явно записал другой специалист, который правильно зафиксировал электроды V1 и V2 на грудной клетке).
• КЛЮЧЕВОЙ момент: По словам доктора Смита, ряд отведений на ЭКГ № 3 выглядят более острыми, чем на ЭКГ № 1 (теперь наблюдается едва заметное, но реальное увеличение выпуклости сегмента ST во всех 3 нижних отведениях на ЭКГ № 2 по сравнению с ЭКГ № 1, а также увеличение «объема» ST-T с выпрямлением сегмента ST в отведениях V4, V5, V6).