Относительно ЭКГ пациента в травматологическом отделении 2. Нужна ли экстренная ангиография?

Автор Вилли Фрик: Concerning ECG from the patient in trauma bay 2. Activate the Cath Lab?

Вы сидите за столом и просматриваете карты своих пациентов, а медсестра передает вам следующую ЭКГ для интерпретации:

Что вы думаете?

Вот интерпретация Червовой Королевы с объяснимостью:

Она с высокой уверенностью говорит об ИМО. Ее особенно беспокоит нижний острейший зубец Т с очевидным расширением на заднюю стенку, что предполагает депрессия ST максимальная в V2.

Я отправил это доктору Мейерсу без контекста, и он ответил: «Для меня эта ЭКГ немного странная, но я просто выберу ИМО, если у пациентки есть симптомы с разумной предтестовой вероятностью ОКС, особенно боль в груди».

Смит: изменения нетипичны для ИМО, но, как сказал Пенделл, с высокой претестовой вероятностью вам придется предположить ИМО. Но, на мой взгляд, эта ЭКГ не несет диагностических признаков ИМО. Версия 1 Queen здесь может дать ошибочное заключение. Возможно, мы сможем получить интерпретацию версии 2.

Через десять минут была записана повторная ЭКГ:

И снова интерпретация Дамы Червей с объяснимостью:

Она снова с высокой уверенностью говорит об ИМО. На этот раз она видит острейшие Т в V6. Часто большая доминантная ПКА кровоснабжает боковую стенку. Вскоре после того, как была записана эта ЭКГ, была активирована экстренная катетеризация и пациентке была проведена экстренная ангиография. Что нашли интервенционисты?

У пациентки были нормальные коронарные артерии.

Кроме того, ее эхокардиограмма была нормальной. Чем это объясняется? Ответ: это было предсказуемо, исходя из анамнеза. Пациентка — женщина средних лет с эпилепсией и без каких-либо других заболеваний. У нее был совершенно нормальный день, без жалоб. Она играла в карты с семьей, когда у нее случился генерализованный тонико-клонический припадок, продолжавшийся 30 минут, который в конечном итоге завершился после введения 10 мг мидазолама скорой помощью. После доставки е в отделение неотложной помощи ее температура была 39,5°C, а другие жизненные показатели были в пределах нормы. Изменения ЭКГ могут быть исходными (ранее не было известно) или могут быть связаны с длительными приступами или приемом противоэпилептических препаратов.

А теперь забудьте все ЭКГ в этом посте вместе с интерпретацией Королевы. Представьте себе, что все, что вы знали о пациенте, это предыдущий абзац. Основываясь на этом, какова, по вашему мнению, вероятность ИМО? Вы должны были бы сказать, что эта вероятность чрезвычайно низка. Если бы вы увидели 100 подобных пациентов (т. е. с нормальным здоровьем, у которых наблюдались судороги и не было других симптомов), было бы удивительно, исходя из анамнеза, если бы хотя бы у одного из них был ИМО.

Другими словами, ее предварительная вероятность наличия ИМО составляет не более 1%. Итак, что же означает, когда Королева Червей видит ИМО с высокой уверенностью? Вы можете спросить себя: «Разве чувствительность и специфичность Королевы не исключительно хороши? "Да! Они феноменальны. В крупнейшем опубликованном на сегодняшний день исследовании чувствительность составляет 80,6%, а специфичность - 93,7%. Ее ROC-кривая дает 0,938, что просто превосходно.

И тем не менее, все может пойти не так, если неправильно применить исключительно хороший тест не к той группе пациентов. Помните о следующей схеме.

Представьте, что у нас есть 100 000 пациентов, и у 1% из них есть ИМО. Прежде чем читать дальше, посмотрите, сможете ли вы заполнить числа в приведенной выше таблице, используя эти значения — 100 000 пациентов, 1% заболеваемости ИМО, чувствительность 80,6% и специфичность 93,7 %.

Если заболеваемость составляет 1%, это означает, что у 1000 пациентов будет ИМО, а у 99 000 ИМО не будет. Если чувствительность теста (QOH) составляет 80,6%, то 80,6% из 1000 пациентов с ИМО будут иметь положительный тест (истинно положительный результат), и поэтому 19,4% из 1000 пациентов с ИМО будут иметь отрицательный тест (ложноотрицательный).

Аналогично, если специфичность составляет 93,7%, то 93,7% пациентов без ИМО будут иметь отрицательный тест (истинно отрицательный), а 6,3% будут иметь положительный тест (ложноположительный). Это показано ниже:

Обратите внимание, что сумма среднего столбца (истинно положительные и ложноотрицательные результаты) равна 1000, а сумма правого столбца (истинно отрицательные и ложноположительные результаты) равна 99 000. Итак, вернемся к вопросу, что означает наличие QOH-положительной ЭКГ в этом контексте?

Что вам нужно знать, так это положительную прогностическую ценность теста. Эта характеристика говорит о вероятности того, что положительный тест представляет собой истинно положительный результат (а не ложноположительный).  Прежде чем читать дальше, проверьте себя, сможете ли вы вычислить это число.

Чтобы вычислить это число, разделите количество истинных положительных результатов на общее количество положительных результатов. В данном случае это:

806/(806 + 6,237) ≈ 11%

Другими словами, ложноположительный результат гораздо более вероятен, чем истинно положительный. Вот почему доктор Мейерс сказал: «Я просто выберу ИМО, если у пациента есть симптомы с разумной предтестовой вероятностью ОКС, особенно боль в груди».

Уроки:

• ЭКГ — это диагностический тест, который необходимо интерпретировать в клиническом контексте.
• Оценка претестовой вероятности является важной частью хорошего ведения пациента.
• Диагностические тесты с феноменальными характеристиками малоэффективны, когда они используются в неправильном контексте.
• Королева Червей обучалась на пациентах, поступающих в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, и именно в этом контексте она проявляет себя лучше всего.

Комментарий Смита: верно и обратное - если претестовая вероятность очень высока, отрицательный тест имеет низкую прогностическую ценность.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Понимание концепции, изложенной в сегодняшнем сообщении доктора Фрика, необходимо для оптимальной клинической интерпретации ЭКГ.

• Если коротко, то доктор Фрик синтезирует суть теоремы Байеса, которая удивительным образом была впервые описана в 1763 году английским статистиком, философом и министром Томасом Байесом.
• В качестве преподавателя медицинских специальностей с 1980 по 2010 год я регулярно цитировал теорему Байеса, обучая нагрузочному тестированию (тестированию на беговой дорожке или велоэргометре) ординаторов и практических врачей.
• Говоря простым языком, применительно к нагрузочному тестированию в клинике — вероятность наличия у пациента ишемической болезни пропорциональна распространенности (т. е. претестовой вероятности) ишемической болезни сердца в обследуемой популяции. Образно: «Вы можете» поймать хоть одну золотую рыбку, если в пруду вообще есть золотые рыбки».
• Применительно к стресс-тестированию в клинике. Если моим пациентом был курильщик среднего возраста или старше с классическими симптомами стенокардии при минимальной нагрузке, облегчающимися после отдыха, я знал еще до того, как этот пациент начал нагрузку, что вероятность того, что нагрузочный тест будет положительным, по крайней мере, составляет 90%! В реальности я ожидал не столько «подтверждения» того, что я уже знал (т. е. того, что у этого пациента была ишемическая болезнь сердца), сколько оценки относительной тяжести его заболевания (т. е. нисходящей депрессии ST через нескольких минут нагрузки с воспроизведением его стенокардии, что означало необходимость как можно скорее провести катетеризацию).
• Напротив, атипичная боль в груди у молодой женщины без значительных факторов риска означал, что даже если нагрузочный тест приводил к косонисходящей депрессии ST, это, скорее всего, было ложноположительным тестом.

Какое это имеет отношение к ЭКГ в отделении неотложной помощи?

Практически, сам факт, что пациент вызывает скорую помощь или обращается в отделение неотложной помощи из-за новой боли в груди, автоматически помещает его или ее в группу более высокого риска развития острого сердечного приступа.

• Это не означает, что у всех таких пациентов имеется острый ИМО (поскольку мы знаем, что это не так), но это означает, что предварительная вероятность для пациента, который вызывает скорую помощь или обращается в отделение неотложной помощи по поводу новой боли в груди намного выше, чем дотестовая вероятность острого ИМО у пациента, которой на следующий дприходит к врачу в поликлинику.
• Работаю в сфере первичной медицинской помощи в течение 30 лет — я редко видел, чтобы пациент с болью в груди приходил в поликлинику, если у него был острый ИМО. Я считаю, что существует интуитивный процесс самоотбора — у этих пациентов, которые пришли в поликлинику, гораздо чаще имелась какая-либо несердечная причина их симптомов — или, возможно, стенокардия, нуждающаяся в обследовании — но было относительно маловероятно, что у них развивался острый ИМО.

ЗАКЛЮЧАЯ: Для врачей неотложной помощи — подавляющее большинство пациентов, с которыми мы сталкиваемся, которые либо вызывают скорую помощь, либо сами обращаются в отделение неотложной помощи с новой болью в груди — автоматически попадают в группу с более высокой распространенностью и большей вероятностью того, что у них наблюдается острое событие.

• Особенности анамнеза могут еще больше увеличить риск острого сердечного события (но на нас явно лежит ответственность исключить, а не подтвердить острое событие), потому что этот пациент обратился к нам по поводу новой боли в груди.
• Тем не менее, женщина в сегодняшнем случае отличается от пациентов, которые обращаются к нам за помощью из-за новой боли в груди, тем, что причина, по которой эта женщина была доставлена в отделение неотложной помощи, заключалась в затяжном приступе эпилепсии, связанном с лихорадкой, при отсутствии боли в груди.
• Заключение: Согласно комментариям докторов Фрика и Мейерса в сегодняшнем случае, анамнез имеет решающее значение для оптимальной клинической интерпретации ЭКГ.

P.S.: Не осознавая этого, мы используем теорему Байеса — в неотложной медицине есть много других ситуаций, в которых мы постоянно используем этот принцип!

• Например, у ранее здорового 20-летнего парня с болью в груди, умеренным повышением тропонина и изменениями ЭКГ, которые не совсем соответствуют анатомическому распределению, вероятность развития острого миокардита гораздо выше, чем острого ИМО (гораздо меньше «золотых рыбок» ИМО в этом пруду).
• Напротив, пожилой пациент с известным тяжелым заболеванием сердца, у которого возникла регулярная тахикардия с широкими комплексами без явных признаков синусовых зубцов P, имеет ~ 90% вероятность ЖТ даже до того, как вы посмотрите его ЭКГ (В этом пруду много ЖТ-«золотых рыбок», но очень немногие с аберрантной проводимостью).

Догадайтесь сами, какие рыбки - аберрантные.