Тахикардия с широкими комплексами: ЖТ, СВТ или фибрилляция с тахисистолией желудочков? Если СВТ, то это АВУРТ или АВРТ?

Оригинал: Wide Complex Tachycardia -- VT, SVT, or A Fib with RVR? If SVT, is it AVNRT or AVRT?

Мужчина 69 лет с соответствующим анамнезом, включая фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий, кардиомиопатию, легочную эмболию и гипертонию, поступил «по скорой» в отделение неотложной помощи с респираторным дистрессом и тахикардией.

Согласно отчету записям специалистов скорой медицинской помощи, пациент считает, что у него фибрилляция предсердий в течение 5 дней с тех пор, как он заболел чем-то гриппоподобным, с ринореей, продуктивным кашлем и одышкой. Пациент принимает ривароксабен, карведилол и дофетилид (для подавления фибрилляции предсердий - контроль ритма). Он заявляет, что, возможно, пропустил одну-две дозы во время недавнего заболевания. По прибытии скорой помощи, SpO₂ у пациента была на уровне 80 и улучшилась при введении 4 л O₂ через назальную канюлю.

У него отмечен нерегулярный сердечный ритм с ЧСС 120-170 в мин, а глюкоза крови - 13,8 ммоль/л.

Прикроватное УЗИ показало уменьшение объема и отсутствие отека легких.

Вот его догоспитальная ЭКГ:

Первая ЭКГ в «неотложке»:

Что вы думаете?

Описание: Регулярная тахикардия с широкими комплексами с частотой около 160. ЖТ? СВТ с аберрацией? Если СВТ, то это АВРТ или АВУРТ? Тахикардия кажется слишком регулярной, чтобы быть тахиформой мерцательной аритмии.

Я внимательно просмотрел эту ЭКГ и ритм выглядел крайне регулярным. Мы решили, что это действительно не может быть фибрилляция предсердий.

Это желудочковая тахикардия, которая обычно приводит к регулярному ритму?

Мнение Смита: Сначала я подумал, что это ЖТ и решил провести электрическую кардиоверсию, но передумал, увидев старую ЭКГ (ниже).

Позже я отправил запись Кену Грауэру, который сделал отметки на этой ЭКГ, что показано ниже:

Пометка «Y» в отведении II внизу выглядит как ЖЭ.
Таким образом, почти невозможно, чтобы это была ЖТ, даже без старой ЭКГ. Поскольку она регулярна, это должна быть пароксизмальная СВТ (АВУРТ ​​или АВРТ).
Таким образом, аденозин, скорее всего, здесь сработает.

______________________

Если вы хотите узнать подробнее (пропустите, если вам не нужно так много подробностей), особенно если это АВУРТ ​​или АВРТ, Кен разъясняет ниже, где также соглашается, что это не может быть мерцательная аритмия:

Есть 2 места, в которых этот в остальном очень правильный ритм тахикардии с широкими комплексами «споткнулся». 1-е место (= X) является довольно необычным, поскольку морфология QRS в отведениях I, II, III очень похожа — но немного раньше и уже (почти так, как бы этот комплекс мог возникнуть в период «сверхнормальной проводимости», что = действительно РЕДКОЕ явление).

Но 2-й сбой = Y — похож на ЖЭ — поэтому еще до того, как я увидел предыдущую запись, я подозревал, что тахикардия на этой первоначальной ЭКГ была наджелудочковой (а не ЖТ).

Смит: Это потому, что даже в теории невозможно возникновение ЖЭ посреди ЖТ (АЛЦ: они там все экстрасистолы!).

Я измерил интервалы циркулем прямо на большом экране — и, кроме этих двух сбоев, ритм оказался ОЧЕНЬ регулярным. Я не вижу признаков ретроградной предсердной активности во время этой «широкой» тахикардии — но обычно при «почти регулярных ритмах ФП», измеряя вы можете обнаружить некоторые небольшие различия - поэтому я предполагаю, что первоначальная ЭКГ представляет собой ритм реентри-СВТ, которая затем переходит в ФП.

Иногда во время реентри-СВТ вы МОЖЕТЕ увидеть ЖЭ, которые не конвертируют СВТ. Теоретически это может произойти как при АВУРТ, так и при АВРТ. Теоретически же, ЖЭ с большей вероятностью преобразует АВРТ, потому что часть пути реентри находится ВНЕ АВ-узла (т. е. проходящий через ДПП) — и, следовательно, ЖЭ с большей вероятностью «заткнет» рефрактерностью путь реентри и преобразует ритм.

Теоретически, при АВУРТ круг реентри полностью находится ВНУТРИ АВ-узла, поэтому ЖЭ, по-видимому, с МЕНЬШЕЙ вероятностью преобразует АВУРТ, потому что он «не может добраться» до реентри, который полностью находится внутри АВ-узла – так что мое предположение, что эта первоначальная ЭКГ была АВУРТ.

_______________________________

Пациент был достаточно стабилен, чтобы мы смогли найти предыдущую ЭКГ. Вот она:

Медленная фибрилляция предсердий, частота которой, предположительно, контролируется карведилолом.
Видна очень похожая морфология QRS (БПНПГ + БЗВЛН), доказывая, что вышеуказанный ритм является наджелудочковым, а НЕ ЖТ (что также подсказывает ЖЭ).

Врачи поняли, что это не ЖТ, но не расценили ее как СВТ с БПНПГ/БЗВЛН, а решили, что это тахиформа фибрилляции предсердий.

Естественно, они не ввели аденозин.

Пациент с фибрилляцией предсердий, принимающий дофетилид, реализует стратегию «контроля ритма» при ФП. Дофетилид используется для контроля ритма фибрилляции предсердий, а не для контроля частоты.

У этого пациента соответствующим лечением было бы сначала внутривенное введение жидкостей для восстановления объема, так как, по мнению врачей, инициирующим фактором была пневмония. Я не уверен, начали ли они с этого, но давайте предположим, что они это сделали.

Если вы думаете, что это тахиформа фибрилляция предсердий, то, поскольку пациент принимает антикоагулянты, можно безопасно ввести седативные препараты и провести кардиоверсию. Конечно, это НЕ мерцательная аритмия, а, скорее, пароксизмальная СВТ, и поэтому аденозин должен работать (некоторые сейчас выступят за блокаторы кальциевых каналов, но это обсудим в другой раз).

Пациент не согласился на электрическую кардиоверсию, поэтому ему ввели метопролол.

t = 14 минут после внутривенного введения метопролола:

Теперь это фибрилляция предсердий с гораздо более медленной частотой и ЖЭ.
Метопролол иногда может конвертировать СВТ, а иногда ритм может измениться на мерцательную аритмию сам.

т = 16 минут:

Дальнейшая терапия в отделении неотложной помощи:

1. Пациент гемодинамически стабилен, варианты лечения обсуждены с пациентом, предпочел прием лекарств перед попыткой кардиоверсии.
2. Пациент получил метопролол 5 мг внутривенно с улучшением ЧСС до 110-120 с, повторно ~ каждые 5 минут трижды. Пациент также получил метопролол перорально в дозе 50 мг.
3. Введено 2 г магнезии.
4. При УЗИ наблюдалась легкая гиповолемия, функция ЛЖ в целом сохранена, сообщено о затруднении в пероральном приеме жидкостей,  мягко ввели болюс объемом 500 мл.
5. Рентгенограмма с вероятными инфильтратами и отеком, взят посев крови, начато лечение цефтриаксоном и азитромицином.
6. Учитывая сообщение пациента, что сегодня он не принимал домашние лекарства, дали обычные дофетилид, карведилол и ксарелту.
7. Лаборатория прислала подтверждение легкого повреждения почек (Cr 1,5), pH 7,4.
8. Предварительный просмотр КТ без подтверждения, согласуется с пневмонией, ожидаем окончательное заключение.
9. ЧСС пациента 110 с, дыхательное усилие улучшилось, сообщалось об разрешении симптомов.

Позже во второй половине дня:

После непродолжительного пребывания в больнице пациент был выписан с сохраняющейся фибрилляцией предсердий.

Во время визита через 2 месяца ему провели кардиоверсию.