Иногда даже ИМпST недостаточно

Автор Эмре Аслангер: Sometimes even STEMI is not enough

50-летний мужчина с недавно диагностированной гипертензией и диабетом, от которых он не принимал никаких лекарств, обратился в центр без проведения ЧКВ с неопределенной болью в центре груди. Его жизненно важные показатели были в норме, и его первая ЭКГ  оказана ниже:

Имеется явная элевация сегмента ST в передних отведениях. В отведениях I и II элевация ST более тонкая. Наличие засечки в точке J в V6 могло ввести врача в заблуждение, заставив думать о ранней реполяризации, но ее также можно увидеть при переднем ИМО. Обратите внимание, что амплитуды QRS несколько ниже, чем ожидалось, и имеется плохая прогрессия зубца R. Добавьте к этому небольшую реципрокную депрессию ST в отведениях III и aVF.

В передних отведениях имеются высокие остроконечные зубцы Т. Острейшие зубцы T обычно так и описываются во многих учебниках, но на самом деле большинство острейших зубцов T являются «объемными», а не «остроконечными», это пример, который просто является и тем, и другим. Также имеет значение не только объем зубца Т, но и его соотношение с соответствующим комплексом QRS. Вы можете найти множество примеров в блоге, подтверждающих это. Здесь, например, зубцы T в отведениях II и aVF выглядят непропорциональными изолированно соответствующим комплексам QRS.

Это тонкая ЭКГ? Я уверен, что это не для моих постоянных читателей. Но я часто замечаю, что диагностика ИМО, особенно переднего ИМО, становится намного труднее, когда нет четких (хотя здесь и имеются тонкие) реципрокных изменений. Это была явно диагностическая ЭКГ, которая наводит меня на мысль об окклюзии проксимального отдела левой передней нисходящей артерии (ПНА/ПМЖВ).

Смит: отведение III — еще одна подсказка. Вы не увидите такую депрессию ST с инвертированным зубцом T при нормальном варианте подъема ST.

Та ЭКГ была записана в 14:52.

Понятно, что лечащий врач посчитал, что ЭКГ, возможно, в контексте атипичной боли в груди, более похожа на «раннюю реполяризацию» и он назначил вчТнТ, которые оказались отрицательными (11 нг/л, нормальный <14 нг/л). Вторая ЭКГ была снята в 15:16:

Если первая ЭКГ не была диагностической, разница между этими двумя должна была быть таковой. Это также понятная ЭКГ для постоянных читателей, но она может быть сложной для тех, кто не привык видеть нетрадиционные ЭКГ. Теперь в нижних отведениях есть элевация ST (к сожалению, эти отведения принято называть нижними, что не может не вводить в заблуждение с точки зрения электрофизиологии. См. библиографию). Элевация ST в нижних отведениях является частой находкой при окклюзиях дистальных отделов ПМЖВ (не обязательно при «перегибающихся» ПМЖВ, что более или менее характерно для многих ПМЖВ, которые вы обнаружите, если будете искать), потому что апикально направленный вектор сегмента ST не нейтрализуется более доминирующими базальными передними сегментами. Это плохая ориентация вектора ST, потому что она вызывает широко распространенную элевацию ST, и одна из самых важных ошибок, которых здесь следует избегать - думать о диагнозе перикардита.

Посмотрите на элевацию ST в отведении II, aVF. Они настолько непропорциональны соответствующим комплексам QRS, что могут быть диагностическими даже сами по себе. Такая непропорциональная элевация ST практически никогда не наблюдается при перикардите. Также обратите внимание на плохую прогрессию переднего зубца R, опять же, это не признак перикардита. Я даже не упоминаю о динамическом изменении между двумя ЭКГ. Также обратите внимание на то, как острейшие зубцы Т проксимального паттерна окклюзии сменились на верхушечно-боковые. Эта пара ЭКГ показывает множество  примеров различных находок, носящих одно и то же название.

Но почему паттерн проксимального ИМО ПМЖВ здесь изменился на дистальный паттерн ИМО ПМЖВ? Дождитесь ангиограммы.

С ложной уверенностью в виде отрицательного тропонина, сбивающих с толку изменений на ЭКГ и атипичных болей в груди значительно позже была снята третья ЭКГ (аналогичная четвертой, снятой в нашем учреждении, см. ниже), а именно в 17:40. Я не знаю, почему это заняло так много времени, но второй тропонин к тому времени оказался положительным, и пациент был направлен в нашу больницу для «экстренного ЧКВ».

Он прибыл в нашу больницу через час. ЭКГ в отделении неотложной помощи показана ниже:

ЭКГ по-прежнему является диагностическим, но здесь мы наблюдаем естественное развитие инфаркта миокарда. Мне трудно понять цепь событий, которая привела к неприемлемой задержке и потере передней стенки пациента.

Вот ангиограмма:

Имеется тромботическое поражение устья ПМЖВ в дополнение к распространенному атеросклеротическому поражению, к счастью реперфузировавшееся само по себе. Вы можете увидеть дефект наполнения в дистальном отделе ПМЖВ, скорее всего, из-за эмболизации из проксимального поражения. Также обратите внимание, что ПМЖВ не полностью охватывает верхушку и не кровоснабжает нижнюю стенку. Поражение было успешно стентировано, но, к сожалению, это было сделано после значительной потери миокарда.

К счастью, пиковый уровень тропонина составил всего 1090 нг/л, а на следующий день ФВ составила 45-50% при апикальной и средней передней гипокинезии. Пациенту (и нам, его врачам) действительно повезло, что он отделался таким ограниченным ущербом.

Уроки

• Любая коронарная окклюзия может проявляться неясными симптомами, но когда ЭКГ четкая, никаких подозрений быть не должно. ЭКГ почти никогда не лжет! Во многих случаях предусмотрительнее полагаться на ЭКГ, чем на анамнез пациента.
• Тропонин никогда не сможет компенсировать ваши ограниченные навыки чтения ЭКГ или их полное отсутствие.
• Передний ИМО может и часто присутствует без реципрокных изменений.
• Не следует предполагать, что отведения, показывающие элевацию ST, лежат над сегментами инфаркта. Все дело в ориентации вектора ST. Из-за этого картина окклюзии на ЭКГ может изменяться в течение ИМО.
• Несмотря на продолжительные изменения на ЭКГ, повреждение иногда может оказаться меньше ожидаемого, из-за спонтанных циклов открытия и закрытия, ишемического прекондиционирования и наличия коллатералей.

Ссылки

1. Aslanger EK. Considerations on the naming of myocardial infarctions. J Electrocardiol. 2022 Mar-Apr;71:44-46. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2022.01.006. Epub 2022 Jan 31. PMID: 35124348.
2. Bozbeyoğlu E, Yıldırımtürk Ö, Aslanger E, Şimşek B, Karabay CY, Özveren O, Değertekin MM. Is the inferior ST-segment elevation in anterior myocardial infarction reliable in prediction of wrap-around left anterior descending artery occlusion? Anatol J Cardiol. 2019 Apr;21(5):253-258. doi: 10.14744/AnatolJCardiol.2019.09465. PMID: 31062754; PMCID: PMC6528511.
3. Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: Ten steps to or away from cath lab. Turk Kardiyol Dern Ars. 2021 Sep;49(6):488-500. doi: 10.5543/tkda.2021.21026. PMID: 34523597.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Очень интересный случай от Эмре Аслангера. Среди важных моментов, поднятых д-ром Аслангером в ходе обсуждения, следующие:
Несмотря на наличие в анамнезе «неясного» типа болей в груди и отрицательный исходный тропонин — обширный инфаркт тем не менее имел место.

• Передний ИМО не всегда сопровождается реципрокными изменениями в нижних отведениях (многие случаи в блоге демонстрируют то же самое явление).
• Подъем ST как в передних, так и в нижних отведениях не обязательно указывает на «перегибающуюся» пораженную ПМЖВ (ссылка Бозбейоглу, документирующая это, цитируется доктором Аслангером ниже - с доктором Аслангером в качестве одного из соавторов).
• «Паттерн окклюзии» на ЭКГ может меняться в ходе эволюции (в современном случае — от проксимального ИМО ПНА ПМЖВ к более дистальному паттерну ИМО ПНА ПМЖВ, предположительно вследствие эмболизации из проксимального очага).
• Обширное атеросклеротическое поражение (при многососудистом поражении) может вызывать смешанные изменения на ЭКГ.
• Спонтанные циклы «открытия и закрытия» «виновной» артерии могут аналогичным образом вызывать смешанные изменения ЭКГ — с непредсказуемой картиной того, где в конечном итоге возникает повреждение миокарда (много случаев этого явления в блоге по ЭКГ).

Я сосредоточу свое внимание на одном дополнительном аспекте, который привел к непонятным изменениям ЭКГ в сегодняшнем случае.

• Первоначально в первых двух записях в сегодняшнем случае я подозревал перепутанные электроды левой руки и левой ноги. «Подгорая» несколько раз в прошлом от этой тонкой формы перепутанных отведений, мое внимание привлекло наличие зубца P в отведении I, большего, чем зубец P в отведении II. Это практически никогда не наблюдается при синусовом ритме, учитывая ориентацию во фронтальной плоскости СА-узла по отношению к АВ-узлу.
• Увы — я ошибся. В сегодняшнем случае нет перепутанных электродов. Тот факт, что зубец P в отведении I остается больше, чем зубец P в отведении II для всех 3 записей, подтверждает, что вместо реверсирования отведения — имеет место эктопический предсердный ритм!

Я добавлю «смещение» оси во фронтальной плоскости к смешанным изменениям ЭКГ, наблюдаемым в течение трех ЭКГ в сегодняшнем случае (т. е. отведение aVF развивается от крошечного, но изоэлектрического комплекса QRS на ЭКГ № 1 до полностью положительного комплекса QRS на ЭКГ № 1 и к преимущественно отрицательному комплексу QRS на ЭКГ №3). Объяснение этого смещения оси возвращает нас к ряду важных открытий, отмеченных доктором Аслангером:

• Катетеризация сердца показала распространенное поражение коронарных артерий (и это может привести к искажению изменений ЭКГ).
• Инфаркт, который в конечном итоге развился, был обширным! (фактически уничтожая все положительные силы в грудных отведениях к последней записи).
• «Паттерн окклюзии» на ЭКГ изменился в ходе эволюции ИМО (с результирующим смещением оси во фронтальной плоскости и резкими изменениями морфологии QRST в течение 3 записей).

P.S. — Перепутанные электроды встречаются часто! До моего «высокоинтенсивного участия» в Интернете и обсуждении сбивающих с толку ЭКГ со всего мира — я не осознавал, насколько распространена реверсия отведений на практике. Я подозреваю, что это потому, что клиницисты не настроены на их поиск.

• Легче всего распознать наиболее распространенную проблему — перепутанные электроды ЛР-ПР. Но другие формы (особенно перепутанные отведения ЛР-ЛН) могут быть гораздо более тонкими, и их легко не заметить.
• В сегодняшнем случае не было перепутанных электродов.