ЭКГ должна быть записана в нужное время, иначе окклюзия (ИМО) будет пропущена

Этот случай прислал один из наших преподавателей, Стивен Сущенко, который обучался у меня и большую часть времени работает в другой больнице, а иногда и с нами в Хеннепине: The ECG must be recorded at the right time, or the Occlusion (OMI) will be missed

Случай:

53 летняя женщина с преходящей болью в груди в течение 2 дней, с резким ухудшением сегодня ночью, теперь боль давящая 10/10 с иррадиацией в левую руку.

Что вы думаете?

Стивен написал:

«Я назвал это «ИМО» на основе острейших зубцов Т». (Доктор Сущенко понимает, что острейший зубец Т определяется вовсе не его высотой, и даже не размером и массой (хотя они и «объемные», но размером по отношению к QRS).

Кардиолог мне не поверила. Через 16 минут я записал правостороннюю ЭКГ». Вот правосторонняя ЭКГ, которую он записал:

Помните, что на правосторонней ЭКГ V1R = V2 обычным, а V2 = V1.
Итак, здесь V1 отражает V2.

Снова посмотрите на первую ЭКГ и используйте формулу с 4 переменными, чтобы отличить нормальную элевацию ST в V2-V4 от элевации ST в V2-V4, вызванной окклюзией ПМЖВ:

Из приложения для iPhone «SubtleSTEMI» с использованием формулы с 4 переменными (существует также бесплатное приложение для Android под названием «Smith ECG»):

18,2 является наиболее точной границей, при этом значение выше 18,2 имеет около 87% специфичности для окклюзии ПМЖВ. Как и во всех дихотомических правилах, чем ближе оно подходит к точке отсечения, тем менее надежным является значение.

Эта формула НАМНОГО точнее (более чувствительна и столь же специфична), чем «критерии» подъема ST.

Обратите внимание, что существует множество исключений; исключения - это особенности, которые настолько специфичны для окклюзии ПМЖВ, что было бы опасно включать такие случаи:

Причины, по которым для диагностики окклюзии ПМЖВ эта формула намного лучше, чем элевация ST:

1. Учитывается удлинение интервала QT при ишемии
2. Принимается во внимание пропорция (подъем сегмента ST имеет значение только пропорционально размеру QRS, измеренному зубцом R в V4 и QRS в V2).
3. Элевация ST оценивается через 60 мс после точки J и  измеряет не только элевацию ST, но также измеряет подъем сегмента ST, который предсказывает размер зубца T.

Опять же, для многих примеров использования формулы перейдите к этому сообщению в блоге: 12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ

Продолжение

Исходный тропонин I оказался 0,146 нг/мл.

Больной был взят на ангиограмму: 95% стеноз ПМЖВ с потоком TIMI-3. Он был стентирован.

После катетеризации (но не обязательно на пике) тропонин I составил 0,846 нг/мл. Это не очень высокий показатель для ИМО, но его можно увидеть, если артерия закрыта лишь на короткое время (будь то из-за очень быстрого вмешательства или спонтанной реперфузии).

В наших исследованиях мы определяем ИМО как:

1) Поток TIMI 0-2 или

2) Виновная артерия + поток TIMI-3 + пик тропонина не менее 10,0 нг/мл для тропонина I, 1,0 нг/мл для trop T или 1000 нг/л для hs trop T.

Таким образом, при использовании этих методов исследования этот случай можно квалифицировать как «ложноположительный». Но это явно не ложное срабатывание!! Другими словами, эти методы исследования приводят к ложно ложным срабатываниям. Это необходимое ограничение исследования, связанное с тем, что мы не регистрируем ЭКГ одновременно с ангиограммой, а тромбоз носит динамический характер, с попеременным самопроизвольным лизисом и распространением тромба.

Тем не менее, мы должны сообщать о них как о ложных срабатываниях в наших статьях, хотя на самом деле они являются истинными положительными изменениями вследствие ИМО (ложно ложное = верное).

Сроки записи ЭКГ:

Если бы эта ЭКГ была записана в какой-то другой момент времени, когда в течение длительного периода имелся кровоток по шкале TIMI-3, ИМО не был бы очевиден. У пациента был бы незарегистрированный транзиторный ИМпST и, возможно, повторная окклюзия посреди ночи. Вот почему так важно попытаться записать ЭКГ во время боли, а не только ПОСЛЕ боли или во время постепенного исчезновения боли.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Мне понравился этот случай от докторов Сущенко и Смита, потому что это еще один пример того, когда показана экстренная катетеризации. Принимая во внимание очень тревожный анамнез болей в груди в сегодняшнем случае, интервенционист не должен был сомневаться в необходимости быстрой катетеризации на основании исходной ЭКГ, которую для ясности я воспроизвел на Рисунке 1.

• В дополнение к удовлетворению формулы доктора Смита с 4 переменными, которая поддерживает окклюзию ПМЖВ, я полагал, что имеются изменения ST-T по крайней мере в 9/12 отведениях, соответствующие как минимум возможному (если не вероятному) острому ИМО ПМЖВ (рис. 1).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

ПОЧЕМУ была показана экстренная катетеризация:

Доктор Сущенко был обоснованно обеспокоен острейшими зубцами Т на этой исходной ЭКГ.

• Столкнувшись с малозаметными, но определенно присутствующими изменениями ЭКГ (как это произошло в сегодняшнем случае), я предпочитаю сосредоточить свою оценку на тех отведениях, которые, как я знаю, явно ненормальны. На рисунке 1 я заключил 2 отведения с наиболее явными изменениями сегмента ST и зубца T внутри КРАСНО-ЖЕЛТЫХ прямоугольников. У пациента с новой тревожной болью в груди зубец T в отведении V2 явно непропорционален комплексу QRS в этом отведении (т. е. зубец T в V2 возвышается над соответствующим зубцом R — с зубцом T, который толще на вершине и шире у основания, чем должно быть).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя зубец T в отведении V2 может показаться не таким уж высоким, важна пропорция. Комплекс QRS в V2 довольно мал — и по сравнению с небольшим размером этого QRS не должно быть никаких сомнений в том, что зубец T в этом отведении явно слишком большой.
• Хотя он немного менее непропорциональный — зубец T в отведении V3 все еще «слишком высокий» (он равен амплитуде зубца R в этом отведении) — с более широким, чем ожидалось, основанием.
• По принципу «соседние отведения» (т. е. зная, что ST-T в отведениях V2, V3 являются острейшими, пока не доказано обратное) — я подумал, что зубец T в отведении V4, вероятно, также «слишком объемный». Само по себе отведение V1 может не считаться обязательно «аномальным», но в большинстве случаев в этом отведении не бывает такого прямого подъема с положительным зубцом T высотой 1,5 мм (поэтому, учитывая его близость к отведению V2, который определенно ненормальный - я подумал, что, вероятно, ST-T в отведении V1, вероятно, также были острейшими).
• Изменения в отведениях от конечностей были еще более тонкими, но, тем не менее, присутствовали явно. Полностью признавая, что распрямление сегмента ST (выделено на рис. 1 КРАСНЫМИ линиями) само по себе было бы неспецифическим — в контексте пациента с очень тревожной болью в груди в анамнезе + по крайней мере 2 (если не 4) грудных отведения, показывающие острейшие зубцы Т — я интерпретировал эти нарушения в отведениях от конечностей как дополнительное подтверждение подозрения на острый ИМО, пока не доказано обратное.

Повторная ЭКГ:

Через 16 минут после записи ЭКГ №1 — врач Сущенко записал правостороннюю ЭКГ. Как отмечалось выше, на правосторонней ЭКГ отведение V2R сравнимо с отведением V1 на левосторонней ЭКГ (а отведение V1R сравнимо с отведением V2 на левосторонней ЭКГ).

• Для ясности — я увеличил эти 2 отведения с ЭКГ № 2 (= правосторонняя ЭКГ) — чтобы мы могли оценить эффект повторной ЭКГ, сделанной через 16 минут в отведениях V1 и V2 (см. Рисунок 2).

Рисунок 2: Сравнение влияния на отведения V1 и V2 при повторении ЭКГ №1 через 16 минут. Чтобы учесть тот факт, что ЭКГ № 2 была правосторонней ЭКГ, я поменял местами эти первые 2 грудных отведения (см. текст).

Разница за 16 минут:

Из рисунка 2 должно быть очевидно, что наше предположение о том, что зубцы T являются острейшими в отведениях V1 и V2 на ЭКГ №1, бесспорно подтверждается прогрессированием изменений ST-T в этих двух отведениях, что четко видно на ЭКГ № 2. (Другие левосторонние грудные отведения на повторной ЭКГ отсутствовали).

Уроки:

Распознавание острейших зубцов Т необходимо для раннего выявления острого ИМО, когда критерии ИМпST еще не очевидны. Такому распознаванию может способствовать:

• Всегда принимайте во внимание клинический контекст (который в сегодняшнем случае был очень тревожным анамнезом острой сердечной боли в грудной клетке). Столкнувшись с таким анамнезом, я снижаю свой порог для того, чтобы назвать тонкие изменения ЭКГ ненормальными, пока не будет доказано обратное.
• Ищите изменения ЭКГ в тех 1 или 2 отведениях, в которых вы ТОЧНО знаете, что внешний вид ST-T не такой, каким он должен быть.
• Применяйте концепции «соседних отведений», в которых более тонкие изменения ST-T, вероятно, также являются аномальными, если они видны в отведениях, находящихся в непосредственной близости от отведений, которые, как вы знаете, являются аномальными совершенно точно.
• Посмотрите, сколько из 12 отведений демонстрируют аномалии ST-T (даже если некоторые из этих аномалий незначительны). Чем больше отведений у пациента с впервые появившейся болью в груди, которые выглядят аномально, тем больше вероятность того, что острый процесс продолжается.