БЛНПГ: Использование  модифицированных (Смитом) критериев Сгарбосса спасло бы этому человеку жизнь

Случай представлен и описан доктором Джесси Маклареном (@ECGcases) из блога по неотложной медицинской помощи.

Под редакцией Пенделла Мейерса и Стива Смита (LBBB: Using the (Smith) Modified Sgarbossa Criteria would have saved this man's life)

У 85-летнего пациента с гипертонией в анамнезе возникла боль в груди, он потерял сознание, и ему проводилась СЛР. Специалисты «скорой» приняли пациента уже с восстановившейся гемодинамикой и в коме (балл по шкале Глазго = 7), а на его ЭКГ была отмечена блокада левой ножки (БЛНПГ) с возможным боковым подъемом сегмента ST. Пациент был доставлен в отделение неотложной помощи по поводу возможного ИМпST и сразу был осмотрен кардиологом. По прибытии, GCS = 13 и пациент жаловался на продолжающуюся боль в груди. Жизненные показатели: ЧСС 58, АД 167/70, ЧДД 20, SpO₂ 96%. Ниже приведена его первая ЭКГ при поступлении, расцененная аппаратом как БЛНПГ. 

Что Вы думаете? Есть ли показания для экстренной катетеризации?

Синусовый ритм, БЛНПГ и непропорционально дискордантная элевация ST в V4 (ST/S = 2/6 = 0,33), что соответствует модифицированным критериям Сгарбосса. Также есть намек на конкордантную элевацию ST в V5, но она может быть меньше 1 мм. Также есть намек на конкордантную элевацию сегмента ST в III.

В III имеется элевация ST чуть менее 1 мм в контексте изоэлектрического QRS. При БЛНПГ, когда QRS изоэлектрический (ни положительный, ни отрицательный), сегмент ST также должен быть изоэлектрическим. 1 мм элевации ST серьезно указывает на ИМО.

В отведении aVL наблюдается реципрокная депрессия ST не менее 1 мм в контексте QRS, который по амплитуде не достигает и 4 мм. Таким образом, имеется дискордантная депрессия ST составляющая почти 30% от амплитуды QRS, что очень характерно для ИМО (см. как вывод, так и валидацию критериев Модифицированных Смитом критериев Сгарбосса).

Согласно по ценке модифицированных критериев Сгарбосса, традиционные взвешенные критерии Сгарбосса имеют только отрицательное отношение правдоподобия 0,51, что недостаточно для исключения окклюзионного ИМ у пациента с высокой претестовой вероятностью. Модифицированные критерии Сгарбосса имеют лучшее отрицательное отношение правдоподобия (хотя и недостаточное для пациентов с высоким риском) и очень высокое положительное отношение правдоподобия.

Соответственно, в алгоритме Cai et al для пациентов с БЛНПГ и ишемическими симптомами первое показание для ЧКВ является клиническим: пациенты с гемодинамической нестабильностью или острой сердечной недостаточностью. Точно так же рекомендации по ИМпST требуют срочной ангиографии при рефрактерной ишемии или электрической/гемодинамической нестабильности, независимо от находок на ЭКГ. Если состояние пациента стабильно, следующим соображением являются ЭКГ-критерии: 3 и более балла по критериям Сгарбосса (конкордантная элевация ST или конкордантная депрессия ST в передних отведениях) или модифицированные критерии Сгарбосса (непропорциональная элевация сегмента ST). Если ничего из этого нет, продолжайте серию ЭКГ, тропонины и прикроватное эхо.

Диагностический и сортировочный алгоритм Cai et al для пациентов с БЛНПГ и подозрением на ИМ.

В этом случае кардиологи записали: «старая БЛНПГ, отрицательный критерий Sgarbossa», поэтому они оставили пациента в отделении неотложной помощи для оценки повторных ЭКГ и уровней тропонина. Но для такой высокой претестовой вероятности, отсутствие традиционных критериев Сгарбосса недостаточно обнадеживает (пожилой пациент с болью в груди, внебольничная остановка сердца и БЛНПГ), а модифицированные критерии Сгарбосса подтверждают окклюзионный ИМ в этом случае.

Пациент по-прежнему жаловался на боль в груди, и через час ЭКГ была повторена и вновь оценена аппаратом как БЛНПГ.

Как Вы думаете, на этой записи имеются показания для экстренной ангиографии/ЧКВ?

Непропорционально дискордантная элевация ST в V4 остается и теперь видна и в  V3 (ST/S = 3/11 = 0,27), тогда как V5 снова стал изоэлектрическим. Таким образом, теперь имеется высокая претестовая вероятность + рефрактерная ишемия + модифицированный критерий Сгарбосса + динамические изменения ЭКГ. Но изменения не соответствовали традиционным критериям Сгарбосса, поэтому экстренная катетеризация так и не была назначена.

Тридцать минут спустя первый тропонин I оказался повышенным до 0,65 нг/мл (в норме <0,026 нг/мл), а прикроватное ультразвуковое исследование показало передне-перегородочный акинез. Пациент по-прежнему жаловался на боль в груди и была записана третья ЭКГ.

Bимеются ли теперь показания для экстренной катетеризации?

Начальный уровень тропонина в 0,65 нг/мл представлял собой слишком значимое повышение, чтобы его можно было объяснить только за счет ИМ типа II в результате кратковременной остановки сердца. ОДНО это - весьма убедительное доказательство острой коронарной окклюзии.

В V3-4 все еще присутствует непропорциональная элевация ST, а в III / aVF также наблюдается неполноценная конкордантная элевация ST (или если вы думаете, что QRS в III изоэлектрический, технически не конкордантный, но все же диагностический) с реципрокной депрессией ST в aVL. Таким образом, теперь существует высокая претестовая вероятность + рефрактерная ишемия (с биохимическим и эхо-подтверждением) + модифицированный Sgarbossa + оригинальный Sgarbossa + динамические изменения. (При использовании Барселонских критериев в V4 имеется дискордантное смещение ST на 1 мм в отведении с QRS 6 мм или меньше, а депрессия ST в aVL чрезмерно дискордантна, но в данном случае ни один из них не добавил бы ничего к модифицированным критериям Сгарбосса).

Пациент был взят в рентгеноперационную через три часа после поступления в отделение неотложной помощи, где при ангиографии была обнаружена 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ и 90-95% окклюзия ПКА. Какая артерия виновна?

Окклюзионный ИМ как с передним, так и с нижним повреждением может быть следствием 1) окклюзии ПМЖВ, которая перегибается через верхушку, чтобы кровоснабжать нижнюю стенку (наш коллега Эмре Аслангер показал нам, что ПМЖВ не обязательно должна быть буквально «перегибающейся» типа III для того, чтобы питать территорию и передних и нижних отведений), 2) окклюзия большой ПКА, которая кровоснабжает нижнюю и боковые стенки, или 3) окклюзия одной из этих артерий, которая препятствует коллатеральному кровообращению в другой.

Поскольку на третьей ЭКГ только нижние отведения соответствовали критериям Сгарбосса, ПКА считалась причиной острого поражения, а изменения в ПМЖВ были расценены как хронические. Итак, ПКА была стентирована. Это было ошибкой, поскольку именно передние отведения лучше соответствуют критериям непропорциональной дискордантной элевации ST по Модифицированным критериям.

Но первые две ЭКГ соответствовали модифицированным критериям Сгарбосса в отведениях V3-4, а прикроватное эхо обнаружило нарушение кинетики передней стенки и перегородки, соответствующие окклюзии ПМЖВ. Пациент после реперфузии ПКА также продолжал жаловаться на боль в груди, поэтому следом была стентирована ПМЖВ. Но к этому моменту у пациента развился кардиогенный шок, и он скончался. Как отмечалось в выписке задним числом, нижние изменения ЭКГ возникли в результате окклюзии ПМЖВ, которая нарушила коллатеральное кровообращение в ранее пораженной ПКА.

Примечание Мейерса: как указывает д-р Макларен, квалифицированная интерпретация ЭКГ помогает нам перспективно увидеть, что в этом случае явным виновником была ПМЖВ. Окклюзия ПКА обычно не должна вызывать ИМО в V3, например, если нет хронической окклюзии ПМЖВ с коллатералями ПКА к ПМЖВ. Мне ясно, что ПМЖВ как минимум является одним из виновников. В этом случае передние отведения являются более диагностическими, чем нижние. Мне кажется, что незнание интервенционистами модифицированных критериев Сгарбосса могло быть важной недостающей частью информации для лечения этого пациента.

Баллы обучения

1. Рефрактерная ишемия или электрическая/гемодинамическая нестабильность являются показаниями для ЧКВ. Остановка сердца вследствие ФЖ - это, конечно, «электрическая нестабильность»!
2. Использование традиционных критериев Сгарбосса может привести к задержке реперфузии.
3. Модифицированные критерии Сгарбосса, дополненные прикроватным эхо, могут помочь идентифицировать окклюзионный ИМ и виновную артерию.
4. Передняя и нижняя элевация ST может возникнуть в результате окклюзии ПМЖВ, окклюзии ПКА или окклюзии артерии, нарушающей коллатеральное кровообращение в другую.