Три разные АВ-блокады, острый нижний ИМ и обморок

Три разные АВ-блокады, острый нижний ИМ и обморок

Это один из старых случаев, но актуальности он до сих пор не потерял. Многие детали уже и не вспомнить, но ЭКГ - сохранились...
Женщина моложе 50 лет упала в обморок во время занятия фитнесом. Обморок во время физической нагрузки предполагает возможную сердечную, потенциально опасную для жизни причину.
Была вызвана скорая. Во время беседы с врачом пациентка пожаловалась на неопределенный дискомфорт в груди. Врач осмотрел пациентку и наладил переносной кардиомонитор (см. ниже).

ЭКГ №1

На исходной ЭКГ была отмечена АВ-блокада второй степени  2:1.

Напомню, что дифференцировать блокаду 2 степени 2:1 по типам невозможно.
На ЭКГ имеется совершенно отчетливая картина острого повреждения миокарда и это, даже, несмотря на регистрацию фрагмента ЭКГ прямо с монитора с включенным фильтром.
Несколько минут спустя на мониторе было отмечено изменение ритма.

ЭКГ №2

Теперь ритм представляет собой АВ-блокаду третьей степени, а ритм желудочков обеспечивает узловой выскальзывающий пейсмейкер. Частота сокращений предсердий около 60, а желудочков - 41 в мин.
(Исходная стандартная ЭКГ крайне низкого качества из-за артефакторов, но врач все-таки рассмотрел на ЭКГ, что у пациентки острый ИМпST.)

Был дан аспирин и начато в/в введение нитратов. У пациентки развилась гипотензия.
Помните, что все происходило достаточно давно. Тогда гораздо меньше внимания обращали на на таких вещи, как инфаркт правого желудочка.
Было введено 0,5 мг атропина и записана 2-я стандартная ЭКГ.

ЭКГ 12-отведений №2

Частота предсердий удвоилась, достигнув приблизительно 125 в мин, а со стороны желудочков ответ был гораздо скромнее - примерно до 47-48 (скажу честно, теперь я знаю, что введение атропина при полной АВ-блокаде на фоне нижнего ИМ бесполезно, но мы лечили как могли). Записанная ЭКГ - абсолютно диагностическая для острого нижнего и заднего ИМпST, к тому же, крайне подозрительна и в отношении ИМ ПЖ (посмотрите только на разницу величины депрессии ST в V2 и V1!!)
По прибытии в отделение неотложной кардиологии была записана следующая стандартная ЭКГ.

АВ-блокада II степени 1-го типа (с периодикой). ИМ ПЖ, скорее всего нет, но необходимы правые отведения!!!

Теперь АВ-проведение - это АВ-блокада второй степени типа 1 (Wenckebach).
Что бросается в глаза и позволяет узнать такую блокаду почти "мгновенно"? В первую очередь мы наблюдаем, что комплексы QRS "сбиваются в стайки/группы" (и это совершенно классный намек на блокаду), к тому же, мы уже знаем, что АВ-проводимость у пациентки весьма неустойчива. В первом цикле каждой группы мы можем отметить явственный зубец P с постоянным интервалом PQ (PR).

Прогрессивное удлинение PR в V1

Если мы внимательно рассмотрим полосу ритма, то увидим прогрессивное удлинение интервала PR вплоть до выпадения очередного QRS, что, собственно, и указывает на то, что сердечный ритм - это АВ-блокада второй степени типа 1 (Wenckebach). Выпадает каждый четвертый комплекс - т.е. это проведение 4:3 (4P и 3QRS), к тому же, уже в первом комплексе интервал PR = 0,2 с (исходное удлинение АВ-проводимости?).

На ЭКГ - выраженная нижняя элевация сегмента ST. Пациентка была взята на ангиографию/ЧКВ и впоследствии была благополучно выписана.

Обсуждение

Блокады сердца при остром ИМпST могут быть результатом либо ишемии АВ-узла, либо увеличения парасимпатического тонуса, что является проявлением рефлекса Бецольда-Яриша.
Ниже я привел отрывок из книги "Болезни сердца" Браунвальда (пятое издание), хотя это и довольно старая книга, но в ней есть интересная информация для нас:
«АВ-проводящая система имеет двойное кровоснабжение: артерией АВ-узла, отходящей от ПКА и 1-септальной ветвью ПМЖВ (артерия проводящей системы). Таким образом, полная АВ-блокада может возникать у пациентов как с передним, так и с нижним инфарктом. Полная АВ-блокада сразвивается у 5-15% всех пациентов с ОИМ; и еще чаще у пациентов с инфарктом ПЖ. Как и при других формах АВ-блокад, прогноз зависит от анатомического расположения самой блокады в проводящей системе и размера инфаркта...».
«Полная АВ-блокада при нижнем инфаркте обычно возникает интранодально или супранодально и развивается постепенно, часто прогрессируя от блокады первой степени или II-й степени 1 типа. Эквивалентный ритм обычно стабилен, без асистолии и часто отмечается с частотой более 40 ударов в мин и узкими комплексами QRS (выскальзывающий узловой ритм - в 70% случаев) и более низкой частотой и широкими QRS в других [...] Смертность может достигать 15%, а при наличии ИМ ПЖ в комбинации с полной АВ-блокадой, может фактически удваиваться...».
«У пациентов с нижним ИМ и АВ-блокадой сам инфаркт более распространенный, больше снижающий функцию правого желудочка и левого желудочка, чем при нижних инфарктах без АВ-блокады...».
«Только в случае развития АВ-блокады менее чем через 6 часов после появления симптомов, атропин, вероятно, "разблокирует" АВ-узел или приведет к появлению ускоренного узлового ритма. В таких случаях АВ-блокада, вероятно, будет временной и связана с увеличением тонуса n.vagus, а не с более стойкой блокадой, наблюдаемой позже при развитии ИМ и вследствие ишемии/повреждения АВ-узла, что обычно требует постоянную стимуляцию сердца».