Из архива Dr. Stephen W. Smith: Необычные инвертированные Т после приступа Адамса-Стокса с альтернирующей БПНГ и БЛНПГ

Из архива Dr. Stephen W. Smith: Необычные инвертированные Т после приступа Адамса-Стокса с альтернирующей БПНГ и БЛНПГ

Оригинал от  19.08.2011 г - см. здесь.

Мужчина 68 лет с анамнезом аортального стеноза, после приема карведилола упал с лестницы, примерно с 5 метров на бетон лицом вниз с вероятной потерей сознания. По прибытии скорой пациент еще лежал лицом вниз в луже крови, но был в контакте, возбужден, но казался неврологически сохранным. АД по пути в клинику было стабильным, но отмечалась брадикардия менее 30 в мин.

При осмотре - несколько ортопедических травм, но без значимых повреждений головы, шеи, позвоночника, грудной клетки или брюшной полости. Пациент не отмечал предшествующей боли в груди или одышки. АД 121/59 с хорошей периферической перфузией. Записана исходная ЭКГ:

Первая ЭКГ пациента после падения.

• Регулярные зубцы P со скоростью около 90, но они не проводятся. Имеется АВ-блокада 3-й степени с вероятным выскальзывающим ритмом из волокон Пуркинье с частотой 36;
• Широкие QRS с морфологией БПНГ (rSR' в V1, широкие S в боковых отведениях) говорят нам о том, что выскальзывающий ритм из левой ножки, создавая БПНГ-подобную морфологию ЭКГ. [С другой стороны, возможен узловой выскальзывающий ритм с БПНГ].
• Видны также очень широкие, необычные инвертированные Т.
• Интервал QT составляет 680 мс, а QTc = 527 мс. На ЭКГ нет изменений ST, указывающих на ИМпST.

Первый тропонин оказался 0,11 нг/мл (слегка повышен). Последующая ЭКГ через 2 часа показана ниже:

ЭКГ через 2 часа.

Теперь выскальзывающий ритм имеет морфологию БПНГ в первой части ЭКГ и картину БЛНПГ во 2-й части, а ЧСЖ 41. Учитывая также изменения частоты  (от 28 при БПНГ до 40 при БЛНПГ) - это многофокусный идиовентрикулярный желудочковый ритм.

Это классическая ЭКГ. Комбинация потери сознания (синкопа) и АВ-блокады третьей степени называется атакой (приступом) "Адамса-Стокса" (дроп-атакой, приступом Морганьи-Адамса-Стокса, МЭС), такой приступ часто ассоциируется с причудливыми широкими инвертированными Т. Google Search дает ссылки на несколько статей - см. например статью D. Jacobson и V. Schrire.

Свойства выскальзывающего ритма зависят от автоматизма ткани, которая генерирует замещающий ритм. АВ-узловой выскальзывающий ритм - самый быстрый, затем пучок Гиса, затем волокна Пуркинье, а затем ткани желудочков (что приводит к медленному "идиовентрикулярному" ритму).

В данном случае, есть либо многофокусный выскальзывающий ритм или узловой выскальзывающий ритм с чередующимися БПНГ и БЛНПГ. Если ритм из пучка Гиса, то вы уже наверняка поняли, что пучок имеет соответствующий достаточно адекватный автоматизм и может поддерживать сокращения сердца без стимула из вышележащих отделов. Если это АВ-ритм, то у вас есть риск развития блокады как левого, так и правого пучков одновременно, и в этом случае единственным выходом, возможно, будет идиовентрикулярный ритм из волокон Пуркинье/миокарда желудочков (т.е. ниже 30 в мин).

Очевидно, что это опасная ситуация, и вы должны разместить электроды для чрескожной электрокардиостимуляции и убедиться, что они позволят захватывать ритм если потребуется. В качестве альтернативы - может быть имплантирован постоянный ЭКС.

Простая оценка захвата внешних электростимулов может быть проведено наблюдая за сердцем при помощи прикроватного УЗ, чтобы уж наверняка...

Продолжение:

Опасаясь возможного токсического эффекта бета-блокатора, был дан глюкагон, дробно, до общей дозы 5 мг, но это не дало никакого эффекта. Введенный атропин 1 мг - также эффекта не дал (кстати, он и не будет будет работать в такой ситуации никогда). В ПИНе был помещен эндокардиальный стимулирующий электрод, но без стимуляции, так как была начата инфузия допамина с титрованием до 10 мкг/кг/мин и увеличением частоты сердечных сокращений до примерно 50 в мин. Электроды для чрескожной стимуляции также были установлены.

Последующие тропонины в пике достигли 8,5 предполагая, что возможный ОКС в данном случае играет какую-то роль. Тем не менее, АВ-блокада третьей степени может развиваться и по другим причинам, нежели острый инфаркт миокарда.

Эхокардиография показала умеренно аортальный стеноз с площадью клапана 1 см2, со средним градиентом давления 50 мм рт.ст. Были региональные дискинезы (верхушка, дистальные сегменты перегородки и нижняя стенка), но их трудно интерпретировать при наличии морфологии блокад ножек.

Ангиография и вентрикулография показали, что ситуация еще хуже, площадь клапана оказалась  0,74 см2, а ишемической болезни сердца не было.

Постоянный водитель ритма был имплантирован на 3-й день госпитализации.

Это заключительная ЭКГ:

Заключительная ЭКГ пациента. Ритм ЭКС.

• Совершенно нормальная ЧСЖ. Обратите внимание, что все QRS в грудных отведениях отрицательны. Это происходит потому, что электрод стимулятора помещен в верхушку правого желудочка, так что деполяризация всегда начинается от верхушки сердца (в грудных отведениях максимальная амплитуда спайка). Таким образом, деполяризация распространяется назад от всех грудных электродов.

После достаточно продолжительных ортопедических процедур, пациент согласился на замену аортального клапана, и через некоторое время после операции был выписан.