Обсуждаем со Стивеном Смитом: блокада правой ножки пучка Гиса после тупой травмы

Обсуждаем со Стивеном Смитом: блокада правой ножки пучка Гиса после тупой травмы

Исходный текст от 22 июля 2012 г- здесь.

Рассказывает Dr. Stephen W. Smith:
6 летняя девочка получила серьезную травму в ДТП: черепно-мозговая травма (начальная оценка по шкале Глазго GCS=10, но без внутричерепного кровотечения) и незначительные костно-мышечные повреждения. Девочка была интубирована. Быстрый осмотр не показал заметных повреждений (без перикардиального или перитонеального выпота). В рамках ее обследования была записана эта ЭКГ:

ЭКГ 6-летней девочки. V2 и V3 перепутаны местами.

• Синусовая тахикардия с блокадой правой ножки п.Гиса. Это необычно для ребенка 6 лет, но очень подозрительно на контузию сердца.
• В отведениях V1 и V2 (помечено как V3) видна типичная косонисходящая депрессия ST вследствие БПНГ с типичным отрицательным Т.
• Однако в V3 (помечено как V2) имеется элевация ST, что не является обычным для БПНГ. В aVLтакже имеется элевация ST. При обычной БПНГ элевации ST не бывает ни в одном отведении ST.

Клиника

КТ головы, шеи, груди, живота и таза не показали никаких других незамеченных травм и она была госпитализирована в отделении интенсивной терапии.

Тупая кардиальная травма может привести к:

1. Острому инфаркту с разрывом с тампонадой
2. Разрыву клапана (трикуспидального, аортального, митрального)
3. Коронарному тромбозу или диссекции (и, таким образом, к острому инфаркту миокарда) от непосредственной тупой травмы коронарной артерии
4. Аритмиям всех видов всех видов.

Контузии миокарда (отек и кровоизлияние в миокард), которое может привести к аритмиям, блокадам (особенно ПНПГ, как в этом случае), и снижению сократительной способности сердечной мышцы, включая нарушения движения стенок. Локализованные кровотечение из места контузии может привести к гемоперикарду даже без разрыва.

Литературные сведения по контузии сердца достаточно противоречивы, так как чаще всего неизвестно были или нет гемодинамические или аритмические события при поступлении, так что трудно предсказать тех, у кого будут иметь место  осложнения, кроме лиц, имеющих эхокардиографические отклонения. Обычно отсутствуют стандарты диагностики у пациентов без эхокардиографических аномалий и нет достаточно определенных клинических данных (с вероятным исключением подъема или депрессии ST на ЭКГ), которые последовательно предсказывали бы неблагоприятные события в последующие часы или дни. Пациенты могут иметь положительные биомаркеры (тропонины) из-за стресса, связанного с политравмой, а низкий уровень тропонина, вероятно, не предсказывает побочные эффекты лучше, чем клиническое состояние пациентов. Гемодинамическая нестабильность при травме возникает, как правило, из-за кровотечения, но если УЗИ показывает плохую сократимость, то это может быть вследствие ушиба сердца. Чаще всего, однако, ЭКГ и/или аномалии движения стенок при ЭХО обусловлены уже существующим заболеванием, особенно ИБС, серьезно осложняющей травму.

Выявление БПНГ на этой ЭКГ является весьма двусмысленным, если блокада не является диагностической для контузии миокарда. Гораздо более тонкая находка в виде элевации ST, не замеченная ни врачом, ни ухаживающими за ней лицами, наводит на мысль о значительной контузии. Имеются "старые" литературные сообщения (около 1980 года), что отклонения ST, обусловленные инфарктом при контузии имеют самый высокий риск неблагоприятных исходов, чем любые другие ЭКГ-находки и даже более высокий риск, чем положительные сердечных биомаркеры (в то время биомаркерами были КФК или КФК-MB).

Пребывание в стационаре

Она быстро проснулась и наблюдалась в течение нескольких дней, получая лечение незначительных ортопедических травм и травмы головы. Никакой дополнительной ЭКГ-диагностики, определения тропонина или повторной эхокардиографии не было сделано, потому что у юной пациентки по-прежнему не было симптомов, имелся нормальный ритм сердца и ЧСС. Она была выписана домой в очень хорошем самочувствии.

Дальнейшее развитие истории

Три недели спустя, вскоре после достаточно высокой физической активности (подпрыгивала на батуте), она была найдена без сознания. Пульс отсутствовал, на мониторе регистрировалась тахикардия с узкими комплексами QRS. В приемном отделении на УЗИ был выявлен гемоперикард с тампонадой. Была проведена экстренная торакотомия и дренирование полости перикарда, но внутренняя компрессия сохранялась. Был вызван кардиохирург и вместе с лечащим врачом они нашли 2 мм отверстие в высокой  боковой зоне ЛЖ в области кровоснабжения огибающей КА (соответствует элевации ST в aVL) с большим количеством расположенного вокруг разрыхленного и некротизированного миокарда. Повреждения были слишком обширные, чтобы можно было попытаться что-то сделать, и она не была реанимирована.

Само собой разумеется, все вовлеченные в этот случай были эмоционально опустошены.

Может ли повреждение миокарда быть диагностирована на ЭХО? Если бы это было возможно, можно ли предвидеть такой исход? В литературе имеются описания подобных случаев (отложенный разрыв миокарда после ушиба сердца), но таких сообщений для исчерпывающего обзора недостаточно. Если обнаруживается нарушение движение стенки желудочков,  то что могло быть сделано, чтобы предотвратить разрыв? Можно ли ожидать эффект от предписанного постельного режима? Была ли травматическая окклюзия огибающей артерии, что наверняка способствовало развитию некроза? Может ли ангиография обнаружить эти нарушения? Может ли следующий разрыв сердца были предсказан или хотя бы заподозрен?

Пока сомнительно, что любой такой исход можно было предвидеть, даже если инфаркт вследствие контузии (из-за БПНГ и элевации ST) очевидны.

После этого случая, в подобной ситуации, я бы:

1. Обязательно повторил/выполнил эхокардиографию, особенно у лиц с новыми заметными аномалиями на ЭКГ;
2. При наличии элевации ST и дискинезов на ЭХО обязательно рассмотрел бы проведение ангиографии;
3. Проводил бы обязательный контроль уровня тропонинов, так как очень высокий пик тропонина подтвердит большую область ушиба;
4. Ограничил бы физическую активность, если есть опасения за большой площади контузии.

Я думаю, что эта ЭКГ дает твердый ключ к пониманию патологии. Элевация ST представляет собой тревожный сигнал о контузии миокарда. Элевацию ST трудно найти в контексте БПНГ и чтобы заметить, ее нужно специально искать. Складывается впечатление, что в этом случае даже настороженный кардиолог также не увидел такой элевации.

И, наконец, это может быть просто невероятно редкое событие, которое никто из нас никогда не увидит снова.