Первичные нарушения ST-T у больного с блокадой

Первичные нарушения ST-T у больного с блокадой 

Спасибо Кену Грауеру за предоставленный случай.
Эта ЭКГ ниже была записана у пациента с возникшей болью в груди. Она была интерпретирована как блокада левой ножки пучка Гиса. Врач написал, что по его мнению: «На фоне БЛНПГ невозможно сказать, имеется ли что-то острое».
Согласны ли вы с этой оценкой?

ЭКГ 12 отведений у пациента с болью в груди.

Как вы интерпретируете эту запись?
Важное замечание: раньше считалось, что при наличии БЛНПГ нельзя диагностировать острый ИМпST. Это положение в настоящее время в корне неверно. Признаемся, достаточно часто при диагностике острой ишемии / инфаркта у пациента с болью в грудной клетке, поступающего с блокадой ножки на ЭКГ, возникают определенные сложности. Тем не менее, у удивительного числа таких пациентов исходные ЭКГ четко согласуются с наличием у них острого ИМпST, несмотря на наличие на ЭКГ блокады.
При острых изменениях ЭКГ у пациента с БЛНПГ могут быть полезны тонкие диагностические инструменты, такие как критерии Sgarbossa (в модификации Смита). В других случаях (например, для ЭКГ, приведенной выше) диагноз острого ИМпST абсолютно очевиден, даже без необходимости ссылаться на модифицированные критерии Смита (мы уже писали, и будем обращаться впредь к примерам и комментариям доктора Смита). См. здесь:
Посмотрите, что происходит, если не удается диагностировать ИМпST на фоне блокады левой ножки и ритма ЭКС.

70-летняя женщина с обмороком и широкими комплексами на ЭКГ

Ритм желудочкового кардиостимулятора у пациента 50 лет, чувствующего боль в груди и с коронарным шунтированием в анамнезе.

Интерпретация ЭКГ:

• Ритм - синусовый.
• Комплекс QRS широкий (≥0,12 с), и морфология QRS согласуется с полной БЛНПГ, так как в боковых отведениях I и V6 преобладает положительный комплекс и, преимущественно, отрицательный QRS в отведении V1.

Тем не менее, для простой БЛНПГ имеется ряд находок, которые явно для нее не типичны. К ним относятся:

• Наличие «септальных» зубцов Q в боковых отведениях I и aVL. Поскольку наличие БЛНПГ изменяет направление ранней деполяризации перегородки (которое больше не может направляться слева направо), при неосложненной БЛНПГ никогда не должно быть перегородочных зубцов q в боковых отведениях. Выраженные зубцы Q в I и AVL на этой записи оставляют мало сомнений в том, что инфаркт в какой-то момент времени уже произошел.

Важное дополнение: наличие зубцов Q в одном или нескольких боковых отведениях в сочетании с БЛНПГ не указывает на «боковой» инфаркт. Реально они указывают на септальный и / или передне-перегородочный инфаркт, так как причиной их возникновения является то, что блокада левой ножки изменила направление первоначальной активации перегородки.

• Заметно куполообразная первичная элевация сегмента ST в отведении aVL.

Это не типичная находка для блокады левой ножки. Самый надежный способ распознавания острого ИМпSTна фоне БЛНПГ - это наличие отчетливой элевации сегмента ST в отведениях (конкордантное смещение), в которых при «обычной» блокаде не должно быть никакой элевации ST, т.е. нарушение принципа «должной дискордатности». Хотя, по общему признанию сложно определить, является ли элевация ST (на обсуждаемой записи), результатом БЛНПГ или острого переднего ИМпST, потому что всегда имеется нормальная элевация ST в передних отведениях при обычной БЛНПГ, не должно быть элевации ST в боковых или нижних отведениях.

• В каждом из нижних отведений имеются реципрокные изменения ST-T. Мы знаем, что изменения ST-T в нижних отведениях, которые здесь отчетливо видны, скорее всего будут реальными и острыми, потому что эти нижние изменения ST-T являются зеркальным отражением волны ST-T в отведении aVL. Реципрокных изменений при неосложненной блокаде левой ножки быть не должно.
• Еще одна аномалия, имеющаяся в грудных отведениях действительно тонкая, но она подкрепляет находки, перечисленные выше. Обратите внимание, что сегмент ST в отведениях V5 и V6 выпуклостью вверх, а депрессия ST в точке J – явно непропорциональна, учитывая невысокую амплитуду R-волны в этих отведениях (более 1/3 амплитуды QRS). Эта аномальная форма ST-T распространяется и на отведение V4.

Как необходимо вести пациента? У пациента с новой болью в груди - сочетание вышеуказанных находок должно предполагать острый развивающийся ИМпST до тех пор, пока не будет доказано обратное, несмотря на наличие исходной блокады левой ножки.
ПРИМЕЧАНИЕ. Наличие предыдущей ЭКГ этого пациента наверняка прояснило бы, является ли БЛНПГ на ЭКГ при поступлении новой, и помогло бы достоверно установить, что вышеупомянутые изменения являются острыми. Но при отсутствии возможности для сравнения – анамнез пациента (новая боль в груди), чья ЭКГ демонстрирует БЛНПГ с неуместными боковыми зубцами Q и первичными изменениями ST-T, несмотря на БЛНПГ, должна четко предполагать острый ИМпST с необходимостью немедленной оценки состояния коронарного русла и необходимости реперфузионной терапии.

Дальнейшее развитие ситуации: к сожалению, немедленной ангиографии проведено не было. У пациента развилась остановка сердца и он не был реанимирован.