«Сепсис» с неожиданной ЭКГ и эхокардиографией

«Сепсис» с неожиданной ЭКГ и эхокардиографией

Оригинал: “Sepsis” with an ECG and Echo surprise

80-летняя женщина обратилась с жалобами на низкое давление. Она чувствовала себя плохо в течение 3 дней. Опекуны сообщают о незначительном изменении психического состояния. Артериальное давление при поступлении составляло 70/40.

Первоначальное впечатление о пациентке – сепсис.

При поступлении была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

В отведениях V3-4 наблюдаются острейшие зубцы Т. Однако при опросе пациентки не было выявлено никаких симптомов, указывающих на острый коронарный синдром.

Королева согласна:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королевы Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

В рамках обследования по поводу гипотонии была проведена прикроватная эхокардиография:

Врачи, наблюдавшие за пациенткой, предпологали у нее сепсис и возможный холецистит на основании ультразвукового исследования и КТ брюшной полости.

Затем первый анализ на высокочувствительный тропонин показал 9000 нг/л.

Поэтому была записана еще одна ЭКГ:

Зубцы Т больше не острейшие.

Выше было видео, записанное при УЗИ сердца. Вот стоп-кадр из этого видео. Что вы видите?

Вот стоп-кадр, демонстрирующий находки. Вы это видите?

Здесь я указываю находку стрелкой:

Обнаружен большой разрыв межжелудочковой перегородки. Я едва мог поверить своим глазам, потому что пациент чувствовал себя комфортно, без одышки или боли в груди, а после введения жидкости артериальное давление было в норме.

Из-за этого я совсем не был уверен, что правильно интерпретирую результаты УЗИ.

Я проконсультировался с кардиологом, было проведено формальное эхокардиографическое исследование:

• Нормальные размеры левого желудочка и систолическая функция с расчетной фракцией выброса 58%.
• Региональные нарушения движения стенок – гипокинез переднего верхушечного, перегородочно-верхушечного, нижнего верхушечного и бокового верхушечного сегментов.
• Дефект межжелудочковой перегородки верхушки, лево-правый шунт.

После долгих обсуждений с семьей было решено, по возможности, провести операцию. Состояние пациентки ухудшилось в течение нескольких часов, и перед ангиографией потребовалась интубация.

Ангиография подтвердила значительное поражение коронарных артерий, но артерии были открытыми:

ЛПНА: сосуд большого калибра. В проксимальной и средней частях ЛПНА имеется проходимый стент с умеренным рестенозом внутри стента. После стента наблюдается 90% стеноз на коротком сегменте. Дистальная и апикальная части ЛПНА имеют умеренное диффузное поражение без значительного стеноза. Имеется крупная в бифуркации диагональная артерия с выраженным стенозом в нижней ветви.

Второй уровень тропонина был несколько ниже.

Дополнительный анамнез показал, что за 3 дня до этого пациентка чувствовала дискомфорт в груди.

Позже семья решила НЕ проводить операцию, и пациентка скончалась.

Что касается ЭКГ:

Обычно на ЭКГ при инфаркт-связанном разрыве межжелудочковой перегородки выявляется ПОДОСТРЫЙ инфаркт, без острейших зубцов Т. Таким образом, это необычно по следующим причинам:

1. Пациентка не была смертельно больна и не имела отека легких (обычное проявление острого разрыва межжелудочковой перегородки), и
2. На ЭКГ не было признаков подострого инфаркта, а были обнаружены признаки острого инфаркта.

Магнус правильно пишет: «Я бы предположил, что у этой пациентки был инфаркт миокарда за три дня до этого, а затем произошла реперфузия. Показанные ЭКГ соответствуют повторной окклюзии с псевдономализацией (с острейшими зубцами Т), а затем еще одному эпизоду реперфузии с уменьшением амплитуды зубцов Т».

=================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

ВОПРОС:

• Что вы подумали о двух ЭКГ в сегодняшнем случае, когда впервые их увидели?

=====================

ПРИЗНАНИЕ:

• Мое первое впечатление было ошибочным — потому что я не следовал своим собственным принципам…
• Урок, который я усвоил: — Если мы не будем регулярно оценивать серийные ЭКГ, располагая обе записи рядом друг с другом, мы упустим тонкие, но потенциально важные изменения между серийными записями, которые иногда передают важные «динамические» изменения сегмента ST-T, указывающие на необходимость немедленной катетеризации, которая не была очевидна (или, возможно, была очевидна — но недостаточно, чтобы убедить сомневающегося интервенциониста) в необходимости немедленной катетеризации!

=====================

Мой ВЫЗОВ нашим ЧИТАТЕЛЯМ:

• Если вы еще этого не сделали — пожалуйста, ВЕРНИТЕСЬ к двум ЭКГ, размещенным выше в обсуждении доктора Смита.
• Есть ли какие-либо потенциально важные различия (изменения) между этими двумя ЭКГ?
• После того, как вы сделали это — пожалуйста, еще раз ВЗГЛЯНИТЕ на эти две ЭКГ на Рисунке 1, где я объединил их для облегчения сравнения отведений. Изменили бы вы теперь каким-либо образом свое первоначальное впечатление?

=====================

Рисунок 1: Для облегчения сравнения отведений — я объединил две ЭКГ из сегодняшнего случая. В чем разница (если она есть) между этими двумя ЭКГ?

=====================

Что я теперь вижу на Рисунке 1:

Теперь, когда я объединил обе ЭКГ — разве не намного проще (и быстрее) сравнить эти две ЭКГ?

• Ритм на обеих ЭКГ – синусовая тахикардия с частотой ~110 в минуту. На ЭКГ №1 наблюдается немного больше артефактов, что несколько затрудняет выявление «реальных» различий в морфологии ST-T между двумя записями.
• Ось во фронтальной плоскости на обеих ЭКГ практически одинакова. То же самое относится к прогрессии зубца R и морфологии комплекса QRS между истинными ЭКГ — это означает, что наше пошаговое сравнение этих двух ЭКГ будет корректным! (что не обязательно было бы верно, если бы ось во фронтальной плоскости или морфология комплекса QRS в грудных отведениях значительно отличались!).
• Трудно сказать, присутствовал ли ранее зубец Q в отведении III — но теперь в отведении III на ЭКГ №2 отчетливо присутствует зубец Q. (ПРИМЕЧАНИЕ — На ЭКГ №2 теперь отчетливо виден паттерн S1Q3T3. В отсутствие других изменений на ЭКГ это не означает наличие острой ТЭЛА, но этот признак было бы ЛЕГКО пропустить, если бы я не действовал систематически).
• Что более важно для сегодняшнего случая — на ЭКГ №2 я теперь определенно вижу выпуклость сегмента ST с инверсией зубца T в отведениях III и aVF, тогда как на ЭКГ №1 этот признак не присутствовал во всех комплексах.
• По словам доктора Смита, ST-T в отведениях V3, V4 на ЭКГ №1 выглядят острейшими (т.е. начало сегмента ST в обоих этих отведениях на ЭКГ №1 явно выпрямлено, и в обоих этих отведениях наблюдается едва заметный, но реальный подъем сегмента ST в точке J).
• Кроме того, в соседних отведениях V2 и V5 на ЭКГ №1, по-видимому, наблюдается выпрямление сегмента ST, что указывает на более широкую область потенциальной остроты на этой первоначальной записи!
• В сравнении с ЭКГ №2 — элевация сегмента ST в точке J уменьшилась, а зубцы Т в отведениях V2-V5 теперь выглядят менее острейшими!
• Мое впечатление от ЭКГ на рисунке 1: Теперь, когда я рассматриваю ЭКГ №1 и №2 рядом, я бы интерпретировал эти серийные записи как показывающие острейшие изменения сегмента ST-T, соответствующие развивающемуся событию в левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) на ЭКГ №1, а наличие «динамических» изменений сегмента ST-T на ЭКГ №2, которое, после клинической корреляции, может соответствовать некоторой степени реперфузии.

=====================

Мой урок из сегодняшнего случая:

• Полезно время от времени испытывать смирение, когда я не следую своим собственным принципам.
• Простое действо по оценке серийных записей путем одновременного просмотра обеих ЭКГ, а затем анализа каждого отведения по отдельности, — это ЛУЧШИЙ способ не упустить потенциально важные изменения между двумя ЭКГ.