Сильная боль в груди и синусовая тахикардия

Оригинал: Severe Chest pain and Sinus Tachycardia

Сегодняшний случай — это репост публикации от 26 октября 2010 года (Из архива Смита: тахикардия должна заставить вас сомневаться в диагнозе ОКС или ИМпST). Я обновил сообщение, а Кен Грауэр добавил новый комментарий ниже.

Этого 54-летнего пациента с анамнезом пересаженной почки и плохой функцией трансплантата весь день рвало, а в 22:00 у него появилась сильная давящая боль за грудиной.

Он поступил в отделение неотложной помощи с артериальным давлением 111/66 и пульсом 117.

=============================

Ему была записана эта ЭКГ.

• Его срочно доставили в наше отделение интенсивной терапии с диагнозом ИМпST (ИМпST-ИМО), и мне передали эту ЭКГ:

— Что вы думаете? —

=============================

Наблюдается синусовая тахикардия с элевацией сегмента ST во II, III и aVF, а также в отведениях V3-V6. Отмечается реципрокная депрессия сегмента ST в I и aVL. На первый взгляд, кажется, что у пациента инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

На самом деле, рентгеноперационная была активирована еще до того, как пациент попал ко мне на лечение.

Помните, мы не оцениваем и лечим ЭКГ; мы оцениваем и лечим пациентов. Даже если эта ЭКГ — первое, что вы увидели (как это было у меня), следует остановиться и подумать: «Это необычный окклюзионный инфаркт миокарда». Почему?

Острый коронарный синдром (ОКС) и окклюзионный инфаркт миокарда обычно не вызывают тахикардию, если нет кардиогенного шока. Чистые ли легкие? Холодный ли и бледный ли пациент? Тогда ОКС (ИМпST) может быть первичным; это может быть кардиогенный шок.

И самое главное, что показывает прикроватная эхокардиография для оценки функции сердца?

Чаще всего тахикардия с изменениями сегмента ST (элевация или депрессия) обусловлена основным заболеванием (ТЭЛА, сепсис, кровотечение, обезвоживание, гипоксия, дыхательная недостаточность и т. д.). Необходимо четко исключить эти процессы, прежде чем фокусироваться на диагнозе ОКС.

Кроме того, обратите внимание на четко сформированные зубцы Q в нижних отведениях. Это должно вызывать подозрение на перенесенный инфаркт миокарда с сохраняющейся элевацией сегмента ST.

В этом случае ультразвуковое исследование чрезвычайно полезно:

• Эхокардиография сердца может отличить аневризму от острого инфаркта миокарда по наличию диастолической дискинезии, но не может отличить ишемию, вызванную повышенной потребностью в кислороде, от ОКС.
• В сегодняшнем случае прикроватная эхокардиография не выявила видимых нарушений подвижности стенок. Вместо этого наблюдалась гипердинамическая функция, что не соответствует кардиогенному шоку, а скорее сепсису или дефициту объема жидкости. Движение стенок может быть очень трудно различить, особенно при тахикардии.

Была проведена инфузионная терапия большими объемами жидкости.

• Уровень калия составил 6,9 ммоль/л. HCO3 — 8. Уровень креатинина — 1185. Даже после введения 3 литров жидкости его ЦВД оставалось очень низким.

Уровень тропонина (4-го поколения, не высокочувствительного) достиг пика в 0,275 нг/мл, что соответствует повреждению миокарда, но не обязательно инфаркту миокарда. А если инфаркт миокарда и есть, то он 1) довольно небольшой и 2) скорее всего, это инфаркт миокарда 2-го типа, вызванный дисбалансом между потребностью и поступлением кислорода, а НЕ острым коронарным синдромом.

(Инфаркт миокарда 2-го типа называется «вторичным инфарктом миокарда» в 5-м универсальном определении инфаркта миокарда.)

Поскольку была активирована катетеризация, пациенту была проведена ангиография, которая не выявила острых коронарных поражений.

Пациент страдал от сильного обезвоживания, возможно, с сепсисом.

Королева Червей не является врачом и оценивает только ЭКГ, а не состояние пациента. Таким образом, ее нельзя винить за то, что она назвала это ИМО с низкой степенью уверенности (57% — это низкая степень уверенности).

После стабилизации состояния были обнаружены предыдущие ЭКГ и старая эхокардиограмма:

• Предыдущие ЭКГ показали перенесенный ранее инфаркт миокарда нижней стенки с сохраняющейся элевацией сегмента ST (морфология аневризмы левого желудочка).
• Предыдущая эхокардиограмма показала диастолическую дискинезию.

=============================

Морфология аневризмы левого желудочка на ЭКГ также называется «Персистирующая элевация сегмента ST после перенесенного ранее инфаркта миокарда». Она, по-видимому, гораздо чаще встречается при инфаркте миокарда передней стенки, где проявляется 1) зубцами QS (зубец Q без последующего зубца R) и 2) умеренной элевацией сегмента ST и либо слегка восходящими, либо слегка инвертированными зубцами T. Но аневризму нижней стенки гораздо сложнее распознать, поскольку она часто имеет зубец QR, как в данном случае.

Более подробную информацию об нижней аневризме левого желудочка можно найти в этом блоге здесь.

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай — это повторная публикация «краткого и по существу» случая 16-летней давности. Тем не менее, этот пост полон «прописных истин» с «жемчужинами», которые вы не найдете в учебниках (и эти «жемчужины» одинаково актуальны сегодня, как и тогда, когда этот случай был впервые опубликован). «Жемчужины» из сегодняшнего повторного случая включают следующее:

• Мы не оцениваем и не «лечим» ЭКГ. Вместо этого — мы оцениваем и лечим пациентов (у каждого пациента своя уникальная «история» — и у каждого пациента есть первичная ЭКГ; затем мы интерпретируем эту ЭКГ в контексте уникальной истории этого пациента).
• Острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда обычно не вызывают тахикардию (если нет кардиогенного шока). Итак, если у вашего пациента с впервые возникшей болью в груди наблюдается тахикардия, но нет признаков шока, — тогда следует искать причину, отличную от ОКС/ИМ.
• Не у всех пациентов с гиперкалиемией проявляются явные признаки гиперкалиемии. Этому есть две потенциальные причины: i) Причина № 1 = Просто потому… (т.е. потому что мы не знаем, почему небо голубое, и потому что мы также не всегда знаем, почему у некоторых пациентов с гиперкалиемией нет явных признаков этого на ЭКГ); — и, ii) Причина № 2 = ЭКГ показывает суммарный эффект гиперкалиемии, который накладывается на исходную ЭКГ пациента. Этот «суммарный эффект» также будет зависеть от других факторов (т.е. если на исходной ЭКГ пациента наблюдается выраженная депрессия сегмента ST, то это может ослабить или даже компенсировать заостренные зубцы Т, характерные для новой гиперкалиемии).
• Мы не знаем, как будет выглядеть «истинная» острая ЭКГ у пациента с гиперкалиемией (пока не повторим ЭКГ после коррекции гиперкалиемии).
• Иногда «остроконечные» зубцы Т* при гиперкалиемии бывают едва заметными.
• Вместо остроконечных и заостренных зубцов Т (которые мы все хорошо знаем) — у пациентов с гиперкалиемией иногда наблюдаются инвертированные зубцы Т, которые могут быть остроконечными и заостренными.
• Не всякая элевация сегмента ST является следствием острого инфаркта миокарда (т.е. элевация сегмента ST может быть результатом перенесенного ранее инфаркта, теперь с развитием аневризмы левого желудочка — как и предполагалось в сегодняшнем случае). Могут способствовать и другие факторы (т.е. элевация сегмента ST может выглядеть хуже при более высокой частоте сердечных сокращений).
• Нахождение предыдущей ЭКГ может уточнить (и даже подтвердить) предполагаемый диагноз. После того, как вы убедитесь, что предыдущая ЭКГ является истинной «базовой» (т.е., что эта предыдущая запись не была сделана во время острого эпизода у пациента), сравнение этой базовой записи с новой исходной ЭКГ может оказаться бесценным для различения «нового», «старого» и «нового, наложенного на старое».
• Прикроватная эхокардиография — бесценный инструмент для подтверждения или исключения ряда важных сердечно-легочных заболеваний — и она делает это за минимальное время! (например, в сегодняшнем случае гипердинамическая функция и отсутствие каких-либо нарушений движения стенок подтвердили необходимость поиска диагноза, отличного от ОКС/острого инфаркта миокарда).
• На сегодняшней записи во многих отведениях наблюдается удивительно низкая амплитуда! (См. рисунок 2 ниже, на котором я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ).
• Хотя низкий вольтаж может быть доброкачественным, случайной находкой, существует дифференциальная диагностика низкого вольтажа, которую мы всегда должны учитывать, особенно у пациента с новой болью в груди, как, например, в сегодняшнем случае.
• Помимо низкого вольтажа, в сегодняшнем случае также наблюдается тахикардия. Сочетание низкого вольтажа и тахикардии всегда требует от нас выяснения причины!

Рисунок 1. Дифференциальный диагноз низкого вольтажа на ЭКГ.

=============================

* - Прим. АЛЦ. Кен стандартно применяет описание peaked (остроконечные) и pointed (заостренные), но в русском языке разница не столь очевидна. Я для себя сформулировал это следующим образом: Рeaked (остроконечные) – с быстрым подъемом - подобны двускатной крыше или горе (пик горной вершины), а pointed (заостренные) – независимо от амплитуды сходятся буквально в точку (в виде кончика иглы). Отсюда, описание Кена «peaked and pointed» двумя, словами передать непросто (часто встречаю - заостренные и… острые). Самый близкий по смыслу вариант: в виде острия канцелярской кнопки (быстрый подъем/спуск и вершина в виде иглы).

=============================

Сегодняшняя ЭКГ…

Я полностью признаю, что, увидев сегодняшнюю ЭКГ, я первоначально предположил острый инфаркт миокарда из-за подъема сегмента ST в нижнебоковых отведениях.

• А затем я рассмотрел анамнез… — изучив длительные проблемы с почками у этого пациента, я предположил возможность острой почечной недостаточности с сопутствующим электролитным дисбалансом.
• А затем я рассмотрел вышеприведенные ЖЕМЧУЖИНЫ:
• Хотя на сегодняшней записи не видны зубцы Т, которые одновременно высокие и остроконечные (или, по крайней мере, заостренные), — не у всех пациентов с гиперкалиемией на ЭКГ наблюдаются явные признаки гиперкалиемии.
• Ни один из зубцов Т на рисунке 1 не является высоким. Тем не менее, зубцы Т в отведении III заостренные — и зубцы Т в отведениях aVF, V1, V2 как минимум остроконечные.
• Но больше всего мое внимание привлекли заостренные отрицательные зубцы Т в отведениях I и aVL (внутри синих прямоугольников). Это не характерный вид зубцов Т, являющихся реципрокными изменениями при остром инфаркте миокарда.
• Вывод: из анамнеза и рисунка 1 я сразу понял, что оптимальное лечение сегодняшнего пациента потребует как можно скорее выяснить уровень калия в сыворотке крови. Вскоре стало очевидным выраженное снижение объема циркулирующей крови, а результаты исследования исключили острое сердечное событие без необходимости катетеризации сердца.

=============================

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

Давайте вспомним этот пост 16-летней давности. Насколько далеко мы продвинулись в изучении зубцов Т?

Оригинал: Let’s look back at this post from 16 years ago. How far have we come with these T waves?

Стив опубликовал этот замечательный пост 16 лет назад, в котором сравниваются 2 важных типа аномально больших зубцов Т: HyperKalemia with Cardiac Arrest. Peaked T waves: Hyperacute (STEMI) vs. Early Repolarizaton vs. Hyperkalemia (Гиперкалиемия при остановке сердца. Заостренные зубцы Т: острейший (ИМпST) против ранней реполяризации против гиперкалиемии)

Мы можем заново осмыслить это сообщение и увидеть: то, чему мы учили вас тогда, мы наконец-то можем количественно оценить, объективировать и (с помощью ИИ) позволить любому человеку с любым уровнем подготовки обнаруживать и различать оба опасных для жизни состояния.

Ниже представлены две ЭКГ, пока не раскрывая диагноз. (В сообщении есть еще 2 интересных примера, которые вам тоже стоит посмотреть!):

ЭКГ №1:

ЭКГ №2:

Вот прекардиальные отведения рядом:

Каким заболеванием страдает каждый из этих пациентов? Можете ли вы легко диагностировать оба заболевания и спасти им жизнь?

А можете ли вы отличить их от множества нормальных пациентов с исходными нормальными большими зубцами Т, у которых нет ни одного из вышеописанных специфических паттернов?

Если вы читали этот блог всё это время, то да, можете. Но вы относитесь к крайнему меньшинству врачей. К счастью, теперь это может делать и ИИ.

Как острейшие (коронарные), так и гиперкалиемические зубцы Т могут быть «увеличены» и более симметричны, чем обычные зубцы Т пациента. Однако высота или амплитуда зубца Т не определяют НИ ОДИН из них и не отличают их от нормальных вариантов зубцов Т.

Мы опубликовали самое качественное на сегодняшний день исследование того, что определяет острейшие зубцы Т (ОЗТ) как высокоспецифичный паттерн острой коронарной окклюзии, даже при отсутствии «диагностического» подъема сегмента ST. Мы показали, что острейшие зубцы Т определяются:

увеличением «амплитуды» и увеличением «симметрии».

Вот ссылка: Meyers HP, Simančík F, Herman R, et al. Острейшие зубцы Т являются специфическим признаком окклюзионного инфаркта миокарда, даже без диагностического подъема сегмента ST. JACC Adv [Интернет] 2025;(102120):102120. Доступно по адресу: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacadv.2025.102120

Величина зубца Т является функцией его площади под всей «кривой» зубца Т относительно амплитуды предшествующего ему комплекса QRS [насколько он велик (большой, раздутый, объемный, только часть которого зависит от высоты или амплитуды) по сравнению с комплексом QRS, который его сформировал]. Нормальные зубцы Т имеют меньшую величину, тогда как острейшие зубцы Т имеют большую величину.

Симметрия зубца Т является функцией момента возникновения вершины/пика зубца Т на протяжении всего интервала ST-T. Нормальные зубцы Т «сдвинуты вправо», то есть их пик приходится на более позднее время в интервале ST-T (обычно значительно позже 50%), тогда как при ОЗТ симметрия более выражена (пик смещен в более раннее время в интервале, иногда буквально около 50% интервала).

Наконец, если взять ОЗТ (HATW - Hyper Acute T Wave в оригинале) по приведенным выше определениям и добавить к нему депрессию сегмента ST в том же отведении, то получится знаменитая крошечная подгруппа ОЗТ, известная как острейшие зубцы Т де Винтер.

Гиперкалиемические зубцы Т, хотя и обладают повышенной симметрией по сравнению с исходными Т пациента, обычно имеют прямо противоположную величину: гиперкалиемические зубцы Т имеют значительно меньшую площадь по сравнению с ОЗТ.

Когда я обучаю своих учеников этому визуальному навыку, я описываю его следующим образом:

ОЗТ:

Как будто вы надуваете зубец Т снизу.

Гиперкалиемический:

Как будто вы ставите палатку в области зубца Т, толкая шестом посередине.

Думаю, я позаимствовал эту часть у Кена Грауэра:

Я также описываю гиперкалиемические зубцы Т как Эйфелеву башню, а ОЗТ — как здание Капитолия США (правда, после того, как отрезать самую верхнюю часть…).

Итак, вот «ответы» на приведенные выше случаи:

Посмотрите, как и Королева Червей, и наша объективная формула ОЗТ легко их различают, а также как это делает наша будущая модель гиперкалиемии (под никнеймом «Karl»).

Теперь перейдём к ЭКГ при гиперкалиемии:

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Мне кажется интересным и поучительным вернуться назад и пересмотреть наши прошлые представления — и то, чему мы научились за прошедшие годы. Когда появляется такая возможность (что иногда случается, когда я сталкиваюсь со случаем, в котором много лет назад я интерпретировал предыдущую ЭКГ в рамках рассматриваемого мною случая), я часто смиряюсь, видя, что я думал в прошлом (и иногда удивляюсь тому, как мало я тогда знал — и как многому я научился с тех пор).

• И поэтому мне показалось интересным вернуться к сообщению доктора Смита от 12 января 2010 года (HyperKalemia with Cardiac Arrest. Peaked T waves: Hyperacute (STEMI) vs. Early Repolarizaton vs. Hyperkalemia), который доктор Майерс рассматривает в сегодняшнем случае. И действительно — то, что доктор Смит написал 16 лет назад (основываясь на своих невероятных навыках интерпретации, усиленных его интуицией в ЭКГ), теперь подтверждено и количественно оценено исследованиями Смита и Майерса и их вкладом в разработку модели искусственного интеллекта QOH (Queen-Of-Hearts).

==================================

Взглянем еще раз…

Ниже на рисунке 1 представлены две ЭКГ, которые доктор Майерс использует для начала своего обсуждения.

• Как отметил доктор Майерс, я популяризировал концепцию зубцов Т типа «Эйфелева башня» в начале 1980-х годов. Первоначально я сравнивал изображение «высоких, заостренных, остроконечных зубцов Т» с формой Эмпайр-стейт-билдинг. Но вскоре я понял, что сужающаяся форма Эйфелевой башни гораздо больше соответствует виду зубца Т при «классической гиперкалиемии», с симметричными восходящими и нисходящими ветвями зубца Т, которые заканчиваются удивительно узким основанием зубца Т. Я считаю, что это узкое основание зубца Т столь же характерно для гиперкалиемии, как и заострение зубца Т. Эти особенности отчетливо присутствуют на ЭКГ № 1.
• ПРИМЕЧАНИЕ: С начала 1980-х годов я слишком хорошо усвоил, что многие пациенты с гиперкалиемией «не читают учебник» — поэтому картина зубца Т на ЭКГ № 1 не всегда совпадает с повышением уровня калия.

ЭКГ №2 содержит ряд важных уроков. К ним относятся следующие:

• При оценке серийных ЭКГ ничто не заменит сравнения двух ЭКГ бок о бок. Я убеждаюсь в этом каждый раз, когда использую «кратчайший путь», быстро просматривая сначала одну запись, а затем следующую, не располагая их рядом, как это показано на рисунке 1.
• Разве не намного проще оценить разницу в морфологии ST-T, если мы сравним ЭКГ №1 и №2 на рисунке 1? Это позволяет нам сразу заметить более «толстый» пик зубца T и более «объемный» вид с более широким основанием зубца T во многих отведениях на ЭКГ №2.
• Сравнение двух записей на рисунке 1 также позволяет нам сразу заметить нисходящую реципрокную депрессию сегмента ST в каждом из нижних отведений на ЭКГ №2, которая не видна на ЭКГ №1.
• Как показано выше — Когда я впервые взглянул на ЭКГ №2, я сначала не был уверен, что эта запись отражает острый инфаркт миокарда, пока не обратил внимание на отведение V1! В то время как все отведения на ЭКГ №1 показывают высокие заостренные зубцы Т с узким основанием, отведение V1 на ЭКГ №2 отличается выраженным выпрямлением сегмента ST с непропорциональной элевацией ST (основываясь на величине элевации ST в точке J, учитывая умеренную глубину зубца S в этом отведении V1). Любые сомнения относительно остроты процесса на ЭКГ №2 мгновенно исчезли, как только я увидел эту элевацию ST-T в отведении V1.
• Жемчужина: Как только вы выявите изменения ST-T в 1 или 2 отведениях, которые, как вы знаете, действительно являются патологическими, становится гораздо легче распознать менее выраженные отклонения в других отведениях.
• В контексте этой выраженной элевации ST в отведении V1 — несколько меньшая элевация ST в отведениях V2 и V3 имеет важное значение.
• Депрессия сегмента ST в точке J начинается в отведении V4 и постепенно усиливается, пока мы не увидим выраженную, уплощенную депрессию сегмента ST в отведении V6.
• При переходе от отведения V2 к V3 наблюдается потеря зубца R.
• Во всех грудных отведениях видны острейшие зубцы T — с выраженным «утолщением» зубцов T в отведениях V5, V6.
• Острейшие зубцы T наблюдаются в верхних боковых отведениях I и aVL (эти зубцы T значительно «толще» на пике и шире у основания, чем ожидалось) — также наблюдается некоторая депрессия сегмента ST в отведении I.
• Как отмечалось ранее, в каждом из нижних отведений наблюдается реципрокная депрессия сегмента ST (с выраженной терминальной положительностью в отведениях II и aVF).
• В отведении aVR наблюдается элевация сегмента ST.
• Заключение: Выраженные отклонения сегмента ST-зубца T наблюдаются во всех 12 отведениях ЭКГ №2. Данная ЭКГ является диагностическим признаком обширного, продолжающегося инфаркта вследствие острой проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии (показывает зубцы Т де Винтер + субэндокардиальную ишемию).

==================================

Рисунок 1: Я воспроизвел первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

Пожилой мужчина со слабостью, потливостью и предобморочным состоянием

Прислано анонимом (An elderly man with weakness, diaphoresis, and near-syncope).

Мужчина 70 лет с анамнезом гипертонии в течение 5 дней чувствовал нарастающую общую слабость и перенес предобморочное состояние. Его семья вызвала скорую помощь, которая оотметила повышенное потоотделение и болезненный вид. Вот его ЭКГ, записанная скорой помощью:

Компьютерный алгоритм Zoll выдал: «***ИМпST***»

Что думаете вы?

К сожалению, ЭКГ, переданная скорой помощью, имеет сильно обрезанные амплитуды, не позволяющие нам увидеть весь комплекс QRS. В отведениях V1-V3 наблюдается подъем сегмента ST, но нет контекста QRS, в котором можно было бы их оценить. Зубцы T в отведениях V3-V4 выглядят либо гиперкалиемическими, либо, возможно, коронарными. Дифференциальная диагностика: острая коронарная окклюзия против гиперкалиемии, менее вероятно просто аномальная реполяризация, связанная с гипертрофией левого желудочка.

Смит: эта запись была отправлена мне без какой-либо информации, и я ответил, что, по моему мнению, это будет ИМО (острый оклюзионный инфаркт миокарда). Я не заметил обрезанных зубцов S. Пенделл немедленно ответил, что это гиперкалиемия — я этого не заметил.

По прибытии в отделение неотложной помощи, полная ЭКГ:

Теперь у нас виден полный комплекс QRS, и (как я почти всегда замечаю) между ЭКГ, записанной скорой помощью, и ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи, есть много различий. Меньше подъема сегмента ST, и больше зубцов T, на мой взгляд, гиперкалиемически заострены.

Смит: очевидно, сейчас это не ИМО. 

Как человек, ИИ также находится в невыгодном положении из-за обрезанных амплитуд на ЭКГ «по скорой», и, поскольку «Королева Червей» использует весь QRST, включая критически важные признаки пропорциональности, это ограничение зубцов S приводит к ложноположительным результатам (хотя пациент со слабостью без подозрения на ОКС, конечно, не входит в целевую группу):

Здесь же модель ЭКГ PMCardio «Королева Червей» с использованием ИИ оценивает ЭКГ в отделении неотложной помощи, где отсутствует ограничение зубцов S:

На этот раз она видит, что элевация сегмента ST и зубец T не непропорциональны S (также наблюдается некоторое снижение элевации сегмента ST в V2).

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Доступно в ЕС — скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Надеемся, скоро получит одобрение FDA для американских пользователей. (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами с маркировкой CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR) и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

В электронной медицинской карте была доступна старая ЭКГ:

Врач , на основании ЭКГ записанной «по скорой», первоначально активировал код ИМпST. Кардиолог отменил код ИМпST.

Экспресс-тестирование показало уровень калия 9,1 ммоль/л.

Гиперкалиемия была экстренно и успешно купирована.

Полезно знать, что наиболее распространенным симптомом гиперкалиемии является «слабость».

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Как отметил доктор Майерс, сегодняшняя первичная ЭКГ примечательна очень высокими, симметричными зубцами Т в отведениях V2, V3, V4, что позволяет нам провести дифференциальную диагностику гиперкалиемии и острейших (коронарных) зубцов Т при острой окклюзии левой коронарной артерии.

• Я добавлю к этому рассмотрение в отведениях V1 и V2 на первичной записи преходящего наложенного паттерна фенокопии Бругада.

================================

Сегодняшняя первичная ЭКГ…

Для облегчения обсуждения на Рисунке 1 я отметил несколько интересных особенностей сегодняшней первичной записи.

• Как отметил доктор Майерс, существует предел амплитуд, которые могут отображать догоспитальные ЭКГ в большинстве систем скорой медицинской помощи. В результате амплитуда QRS на этих ЭКГ автоматически обрезается, как только превышает этот предел (который, по-видимому, составляет 10 мм для самого глубокого зубца S и самого высокого зубца T на современных записях).
• Важно помнить об этом эффекте автоматического обрезания, столь часто наблюдаемом на ЭКГ, записанных бригадами скорой медицинской помощи, — иначе можно ошибочно интерпретировать эти, казалось бы, «большие» ST-T как непропорциональные коротким зубцам S и, следовательно, предположить, что это острейшие зубцы T (см. мои комментарии в сообщениях Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ, Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы? и Насколько важны старые ЭКГ в неочевидных случаях потенциального ИМО?, а также в других сообщениях блога об ЭКГ).

Ключевой момент: Как отмечает доктор Мейерс, ИИ QOH имеет недостаток в том, что часто не может обнаружить едва заметные признаки «этого автоматического обрезания» (пунктирные КРАСНЫЕ линии в отведениях V2, V3, V4 на рисунке 1).

• Как бы полезен ни был ИИ QOH (Queen-Of-Hearts) для оценки острых инфарктов миокарда, человеческий фактор необходим при интерпретации записей, чтобы гарантировать, что «технические ошибки» (например, этот эффект автоматического обрезания на догоспитальных ЭКГ) не останутся незамеченными «Королевой».

================================

Рисунок 1: Я предполагаю, что отведения V1, V2 отражают наложение фенокопии Бругада (из-за гиперкалиемии) на гиперкалиемические зубцы Т.

Объяснение рисунка 1: Гиперкалиемические зубцы Т могут создавать высокие, тонкие симметричные зубцы Т с узким основанием (эффект Эйфелевой башни).

• Мое внимание сразу же привлек необычный вид приподнятого «плеча» точки J (что указывает на элевацию сегмента ST в точке J в отведениях V1 и V2, но не в отведении V3 на ЭКГ № 1). Это создает необычный «двойной горб» в отведении V1, который отличается от обычного невозмущенного нисходящего сегмента ST при паттерне Бругада-1.
• На нижней диаграмме рисунка 1 я КРАСНЫМ цветом обозначил то, что, как я подозреваю, является эффектом паттерна Бругада-1, наложенного на гиперкалиемические зубцы Т в отведениях V1, V2 (показано СИНИМ). Это наложение паттерна Бругада-1 в отведении V2 может привести к элевации сегмента ST в точке J, которую мы видим в этом отведении (двойные СИНИЕ стрелки).
• Как это часто бывает, паттерн Бругада-1 может наблюдаться в отведениях V1 и V2, но не в других грудных отведениях.

================================

Последовательная ЭКГ в сегодняшнем случае…

Для облегчения последовательной оценки сегодняшних ЭКГ на Рисунке 2 я объединил все 3 записи.

• Немного позже (после прибытия пациента в отделение неотложной помощи) была записана повторная ЭКГ. Очень высокие, тонкие зубцы Т, которые теперь начинаются в отведении V1 ЭКГ № 2, в данный момент больше указывают на гиперкалиемию, чем на острейшие зубцы Т у этого пациента, который не жаловался на боль в груди (и, как сказал доктор Майерс, уровень калия в сыворотке = 9,1 ммоль/л).
• Обратите внимание, что на этой повторной ЭКГ № 2 (которая была записана в отделении неотложной помощи) больше нет автоматического обрезания, так что мы видим полную амплитуду глубоких зубцов S.
• Также обратите внимание, что «плечо» элевации сегмента ST в точке J, которое наблюдалось в отведениях V1, V2 ЭКГ № 1, на ЭКГ № 2 больше не присутствует!

Ключевой момент: Предыдущая ЭКГ, найденная в медицинской карте этого пациента, доказывает, что большинство изменений сегмента ST-T, которые мы видим на ЭКГ № 1 и № 2, являются новыми. Но та предыдущая ЭКГ № 3 вовсе не является «нормальной»!

• Наиболее аномальным отведением на ЭКГ №3 является отведение V2, которое демонстрирует явно непропорциональную амплитуду ST-T с высоким, заостренным зубцом T!
• Кроме того, я заметил, что зубцы T в отведениях I и aVL были более заостренными, чем обычно, а отрицательный зубец T с заострением в отведениях III и aVF явно аномален.
• Подчеркну: поиск предыдущих ЭКГ у наших пациентов может быть бесценен для подтверждения того, что изменения ST-T на текущей записи являются новыми. Но важно попытаться сопоставить предыдущие ЭКГ с клинической ситуацией на момент записи этой предыдущей ЭКГ! Например, на ЭКГ №3 я подозреваю, что причиной аномалии в картине многих ST-T (хотя явно гораздо меньше, чем на ЭКГ №1 и №2) могло быть остаточное повышение уровня калия после предыдущего эпизода высокого уровня калия в сыворотке крови.
• Комментарий редактора: Я отчетливо помню пожилого пациента с ослабленным иммунитетом, у которого часто повторялись эпизоды гиперкалиемии, регулярно провоцируемые обезвоживанием. Как преподаватель, который за 30 лет работы в академической среде просматривал все ЭКГ в нашей клинике, я мог бы мгновенно распознать еще один эпизод развивающегося обезвоживания по появлению нового зубца Т на ЭКГ этого пациента. Возможно, мужчина 70 лет в сегодняшнем случае также страдал от повторяющихся эпизодов гиперкалиемии (теория, которую мне было бы интересно изучить, проанализировав предыдущие госпитализации этого пациента).

================================

Рисунок 2: Три ЭКГ в сегодняшнем случае.

Мужчина примерно 50 лет с нарушенной психикой и болями в животе. Какое лечение необходимо провести немедленно и в каком объеме?

Оригинал: A man in his 50s with altered mental status and abdominal pain. What treatment must be given immediately, and how much?

50-летний мужчина с анамнезом терминальной стадии почечной недостаточности, сердечной недостаточности, панкреатита и перенесенного инфаркта миокарда поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в эпигастральной области. Состояние его было описано как «среднетяжелое», однако из-за психического состояния при поступлении удалось получить лишь ограниченную информацию. Вот его ЭКГ при поступлении:

Каковы ваши первоначальные соображения? – Эта ЭКГ выглядит синусоидальной и вызывает серьезные опасения по поводу гиперкалиемии – Широкий комплекс QRS – Частота сердечных сокращений слишком низкая для желудочковой тахикардии

Затем пациент сообщает, что он не проходил диализ в течение 5 дней, лечение гиперкалиемии началось с альбутерола, инсулина, декстрозы, локелмы и всего 2 г глюконата кальция.

(Примечание Майерса: это распространенная и важная первоначальная ошибка, 2 г глюконата кальция явно недостаточно для этой гиперкалиемии в период возможной остановки сердца).

Смит: помните, что для того, чтобы заместить 1 ампулу хлорида кальция, нужно ввести 3 ампулы глюконата кальция. Это молярный эквивалент, поскольку молекулярная масса глюконата намного больше, чем у хлорида.

Начальный уровень калия составил 8,4 ммоль/л.

Повторная ЭКГ вскоре после начала лечения:

Эта ЭКГ выглядит даже хуже, чем первая! 2 г глюконата кальция оказалось недостаточно. Это было погнято, и были введены еще 6 г глюконата кальция.

Вот ЭКГ вскоре после этого:

Как и ожидалось, комплекс QRS несколько улучшился, частота сердечных сокращений увеличилась, а зубцы P стали более четкими.

Пациенту провели диализ, и была записана следующая ЭКГ:

Комплекс QRS сузился. Вероятно, имеется гипертрофия левого желудочка, возможно, также и блокада левой передней ветви. Наиболее тревожные признаки гиперкалиемии исчезли.

Состояние пациента улучшилось.

См. этот случай остановки сердца, вызванной гиперкалиемией, при котором Пенделл ввел 13 г хлорида кальция (= 39 г глюконата кальция!!): История от Майерса: мужчина средних лет с непонятной остановкой сердца

См. этот случай желудочковой тахикардии, вызванной гиперкалиемией, для стабилизации которой потребовалось 15 граммов глюконата кальция: Слабость, длительный PR, широкий QRS, желудочковая тахикардия

В этом случае врачи посчитали, что 1 г глюконата кальция устранил гиперкалиемию. Но что произошло на самом деле? Тахикардия и гиперкалиемия. Что произойдет после терапии 1 г глюконата кальция и небольшим количеством бикарбоната?

Еще случаи (83 из почти 1600 статей) гиперкалиемии здесь.

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Майерсом, наглядно демонстрирует ряд важных моментов, касающихся ЭКГ-картины и лечения гиперкалиемии.

• Для большей ясности на Рисунке 1 я воспроизвел первую и последнюю ЭКГ, записанные в обсуждении доктора Майерса.

===============================

Рисунок 1: Первая и последняя ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае:

===============================

Необходимость немедленного распознавания и лечения:

«ЭКГ-картина» на Рисунке 1 должна мгновенно подсказать вам, что имеется какое-то токсическое воздействие. Как только вы убедитесь, что скорость записи составляет 25 мм/сек (а не 50 мм/сек), вы поймете, что эта ЭКГ-картина является результатом какого-то токсического воздействия (чаще всего это гиперкалиемия), пока не будет доказано обратное, потому что:

i) Комплекс QRS настолько широк, что я даже не знаю, как его измерить.

ii) Комплекс QRS имеет аморфную (абсолютно бесформенную) морфологию.

По словам доктора Майерса, важность мгновенного распознавания этой «картины ЭКГ» заключается не в задержке лечения из-за ожидания лабораторного подтверждения уровня калия в сыворотке, а в том, что Вы должны немедленно начать лечение внутривенным введением глюконата кальция (понимая, что 2 г внутривенного глюконата кальция может быть недостаточно для стабилизации состояния пациента в этой опасной для жизни ситуации).

• «Красота» клинического ведения этого предлетального уровня калия в сыворотке (как показано выше доктором Майерсом на последовательных ЭКГ) заключается в том, что вы в течение нескольких минут узнаете, достаточно ли вы вводите внутривенного кальция, по постепенному улучшению параметров ЭКГ.
• iii) БОНУС: Как только мы узнаем, что у сегодняшнего пациента терминальная стадия почечной недостаточности (ТС ХПН) и что он не проходил диализ в течение 5 дней, любые сомнения относительно гиперкалиемии исчезают. Но важно подчеркнуть, что даже без этой компрометирующей истории болезни показано эмпирическое лечение ЭКГ № 1 внутривенным введением необходимого количества Ca⁺⁺ для сужения комплекса QRS и возвращения исходной записи к узнаваемой морфологии ЭКГ (и это необходимо для оптимального результата).

===============================

Период после диализа:

Думаю, полезно сравнить две ЭКГ на рисунке 1:

• ЭКГ № 4 (записанная после медикаментозного лечения гиперкалиемии и после диализа) теперь показывает синусовый ритм зубцов P, узкий комплекс QRS и практически полное отсутствие признаков гиперкалиемии. Зубцы T в грудных отведениях прямые, и хотя они слегка заостренные, эти зубцы T не заостренные, а восходящая и нисходящая части этих зубцов T не симметричны (как это обычно бывает при гиперкалиемии). По этой ЭКГ № 4 я бы не узнал о наличии у этого пациента угрожающего жизни повышения уровня калия в сыворотке крови за несколько часов до этого.
• Как это часто (и ожидаемо) бывает у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, у этого пациента явно наблюдается гипертрофия левого желудочка (критерии Пегуэро, согласно которым сумма самых глубоких S-ритмов в любом грудном отведении + S-ритм в V4 значительно превышает требуемые 28 мм для гипертрофии левого желудочка).

===============================

Дополнительный важный момент:

• При наличии значительной гиперкалиемии вы часто не будете иметь представления о том, как будет выглядеть ЭКГ, пока гиперкалиемия не будет скорректирована. Это относится не только к выраженной гипертрофии левого желудочка, которая наблюдается у сегодняшнего пациента, но, что более важно, острые инфаркты миокарда могут быть замаскированы гиперкалиемией, поэтому крайне важно всегда повторять ЭКГ после коррекции гиперкалиемии.

Какую патологию демонстрируют все эти ЭКГ?

Оригинал см. тут: What pathology do all these ECGs manifest?

ЭКГ 1:

Что вы думаете? Тогда можете посмотреть остальное.

ЭКГ 1: Это гиперкалиемия. Как только я это увидел, я сразу понял. Заостренные зубцы Т при гиперкалиемии не всегда высокие и заостренные. Иногда они представляют собой просто маленькие треугольники, как в этом случае. Такие зубцы Т не наблюдаются ни при каких других состояниях. Для меня они почти патогномоничны. Результаты лабораторных исследований: K⁺= 6,3; ионизированный кальций = 4,0 (слегка понижен, что объясняет удлиненный сегмент ST — типично для пациентов на диализе)

ЭКГ 2:

ЭКГ 2: Гиперкалиемия немедленно распознана Смитом. Немедленно госпитализирован. K⁺= 6,2

ЭКГ 3:

ЭКГ 3: гиперкалиемия 7,1. Псевдо-ИМО. Ошибочно активирована экстренная катетеризация.

ЭКГ 4:

ЭКГ 4: K⁺

ЭКГ 5:

ЭКГ 5: K⁺

ЭКГ 6

ЭКГ 6 (ниже): K⁺= 6,8. Полный случай смотрите здесь, в этом сообщении, вместе с множеством других интересных случаев гиперкалиемии: После просмотра этой ЭКГ, вы бы рассмотрели какое-либо лечение?

Важный момент:

Зубцы Т при гиперкалиемии не обязательно высокие и заостренные; они могут быть очень короткими и заостренными, как маленький треугольник. Я научился распознавать их мгновенно и точно.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Диагностика гиперкалиемии проста — когда комплекс QRS широкий, а зубцы T высокие и заостренные на ЭКГ, и клиническая ситуация очевидна (например, почечная недостаточность, ацидоз, прием препаратов, задерживающих калий). Диагноз гораздо сложнее, когда комплекс QRS не широкий, а зубцы T не высокие и не заостренные.

• В действительности, несвоевременное выявление и лечение тяжелой гиперкалиемии является потенциально смертельной ошибкой. Тем не менее, многогранные «ЭКГ-признаки» гиперкалиемии делают распознавание ее более тонких проявлений постоянной проблемой.

==============================

Тонкие «ЭКГ-признаки» гиперкалиемии:

• В отличие от догмы, которой нас раньше учили (например, что существует определенная «последовательность» изменений на ЭКГ, наблюдаемых при прогрессирующем увеличении степени гиперкалиемии), многие пациенты «книжек не читают». Таким образом, клиническая реальность такова, что любая комбинация изменений на ЭКГ может наблюдаться практически при любом повышенном уровне калия в сыворотке. В крайних случаях это включает возможность остановки сердца как первого проявления гиперкалиемии (без расширения комплекса QRS, потери амплитуды зубца P; различных брадиаритмий и атриовентрикулярных блокад — и даже без пикообразного зубца T! — см. мой комментарий в публикации Лучше распознать ИМО, прежде чем принять решение об отказе от вмешательства).
• Среди случаев фенокопии Бругада, опубликованных в блоге доктора Смита об ЭКГ (в которых ЭКГ-паттерн Бругада-1 провоцируется каким-либо основным заболеванием), гиперкалиемия является наиболее распространенной причиной. Как и в случае с другими причинами фенокопии Бругада, этот признак на ЭКГ обычно быстро исчезает после лечения гиперкалиемии (см. мой комментарий в публикации Еще одна смертельная и запутанная ЭКГ. Вас по-прежнему способна одурачить подобная ЭКГ, или вы сразу все поймете? и в публикации Мужчина 50 лет с болью в груди при поступлении). Поэтому я всегда рассматриваю возможность гиперкалиемии всякий раз, когда вижу неожиданный ЭКГ-паттерн Бругада-1, в котором наблюдается расширение комплекса QRS.
• При гиперкалиемии может быть особенно сложной оценка ритма, потому что: i) комплекс QRS может расширяться, часто с необычной морфологией, которая предполагает желудочковый ритм; — ii) амплитуда зубца P может уменьшаться (и зубцы P могут даже исчезать = синовентрикулярный ритм); — iii) брадиаритмии распространены — регулярно сопровождаются атриовентрикулярной блокадой 1-й степени и/или с другими формами атриовентрикулярной блокады, которые часто «не подчиняются обычным правилам» интерпретации ритма; — и, iv) в конечном итоге может развиться желудочковая тахикардия, но — является ли регулярный широкий ритм без зубцов P желудочковой тахикардией? — или, возможно, синусовым или узловым ритмом с исчезновением зубцов P из-за гиперкалиемии? (См. мой комментарий в публикации Острая дыхательная недостаточность: правильная интерпретация первоначальных и последовательных нарушений ЭКГ при агрессивном лечении могла спасти ему жизнь).
• Значительная гиперкалиемия, как известно, маскирует признаки ишемии/инфаркта на ЭКГ (см. мой комментарий в публикации Нестабильная стенокардия все еще существует. Она может остаться незамеченной, особенно если тропонин высокой чувствительности не используется. Иногда ее можно «поймать» на ЭКГ). Это происходит потому, что ЭКГ показывает суммарный эффект гиперкалиемии и любых других возможных состояний. Например, если зубцы Т были заостренными из-за гиперкалиемии, что произойдет с таким заострением зубцов Т, если острая ишемия на исходной ЭКГ вызывала депрессию сегмента ST/инверсию зубца Т?
• А еще есть пациент, у которого наблюдается выраженное расширение комплекса QRS и потенциально смертельный повышенный уровень калия в сыворотке крови, — и который, как ни удивительно, находится в сознании, с нормальными жизненными показателями, несмотря на длительность комплекса QRS, приближающуюся к одной большой ячейке (см. мой комментарий в публикации Боль в груди и тошнота на фоне диагностической ЭКГ).

==============================

Гиперкалиемия с небольшими зубцами Т:

В дополнение к вышеописанным тонким признакам гиперкалиемии на ЭКГ, «тема» сегодняшнего обсуждения доктора Смита заключается в том, что зубцы Т при гиперкалиемии иногда бывают удивительно небольшими.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Если вы видите несколько симметрично заостренных зубцов Т (даже если они малы), то следует рассмотреть гиперкалиемию (особенно если клиническая ситуация потенциально соответствует связи с гиперкалиемией).

==============================

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел 3 записи из обсуждения доктора Смита, которые я кратко прокомментирую:

Рисунок 1: ЭКГ № 3, 4, 5 из обсуждения доктора Смита выше.

• ЭКГ № 3: Заострение зубца Т на этой записи ввело врачей в заблуждение, заставив их думать, что это острейшие зубцы Т при остром инфаркте миокарда. Признаки гиперкалиемии включают: i) диффузность этого зубца Т (не менее чем в 8 из 12 отведений); — ii) форма этих зубцов Т (очень заостренные на вершине); — и, iii) понимание того, что зубцы Т при гиперкалиемии не всегда положительные, но зубец Т может быть заостренным (как здесь в отведении III).
• ЭКГ № 4: Зубцы Т в отведениях V3, V4 проявляют типичный эффект «Эйфелевой башни» гиперкалиемии (= симметричная форма зубца Т, заостренная на вершине, с узким основанием зубца Т). Хотя зубцы Т относительно малы в других отведениях, небольшие симметричные треугольники, описанные доктором Смитом, отчетливо присутствуют в большинстве других отведений.
• ЭКГ № 5: Комплекс QRS маленький и узкий, высоких, заостренных зубцов Т не видно. Но: i) частота сердечных сокращений очень низкая; — ii) зубцы P отсутствуют (?синовентрикулярный ритм?); — и, iii) несмотря на то, что зубцы Т маленькие и не особенно заостренные, они непропорционально высокие, учитывая крошечный размер комплекса QRS, и эти зубцы Т образуют симметричные треугольники. Нам нужно свыкнуться с мыслью о гиперкалиемии при таком варианте ЭКГ.

Лучше распознать ИМО, прежде чем принять решение об отказе от вмешательства

Оригинал: It’s best to recognize OMI before deciding not to intervene

Это пожилая женщина с анамнезом СН-нФВ (ФВ 20%), ХБП, гипертонией, дислипидемией, декомпенсированным циррозом, печеночной энцефалопатией, варикозным расширением вен пищевода и фибрилляцией предсердий с высокой частотой сердечных сокращений на фоне приема карведилола, сахарным диабетом 2 типа. Пациентка поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в горле, общую боль в теле, возбуждение, боль в груди и одышку. У нее был сложный анамнез, она легко возбуждалась.

ЭКГ была назначена через 24 минуты после поступления и выполнена через 41 минуту.

Что вы думаете?

К сожалению, наблюдается большое количество артефактов изолинии. Тем не менее, вы можете отчётливо видеть зубцы P в отведении I (синусовый ритм с частотой 100), задержку внутрижелудочкового проведения (неспецифическое нарушение в/ж проводимости с QRS 120 мс) и нижний подъём сегмента ST с реципрокной депрессией ST в aVL.

Это ИМО, пока не доказано обратное.

Для сравнения была даже предыдущая ЭКГ:

Итак, все изменения новые, подтверждающие острый ИМО. Здесь продолжительность QRS составляет всего 102 мс.

Модель PMCardio «Королева сердец» с искусственным интеллектом подтверждает:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева сердец» и возможности ИИ-интерпретации (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical).

Лаборатория дала уровень К+ через 20 минут = 6,2 ммоль/л. Вероятно, это объясняет широкий комплекс QRS, однако других признаков гиперкалиемии на ЭКГ не обнаружено.

Что ещё важнее, первый тропонин оказался 3569 нг/л.

В контексте боли в груди и одышки это практически диагностирует острый инфаркт миокарда 1-го типа очень высокого риска, требующего проведения катетеризации (для пациента, не имеющего противопоказаний). С учётом данных ЭКГ это окклюзионный инфаркт миокарда (ИМ), пока не будет доказано обратное.

Итак, через 34 минуты после первой была записана ещё одна ЭКГ:

Имеются диагностические признаки нижнего ИМО (подъем сегмента ST в нижних отведениях с реципрокным депрессией ST в aVL), вероятно, с некоторой реперфузией (поскольку нижние зубцы T инвертированы, а зубец T в aVL реципрокно положителен).

Реперфузию можно подтвердить только при исчезновении всех симптомов. Если ЛЮБЫЕ симптомы сохраняются, у пациента следует считать персистирующий АКТИВНЫЙ (не реперфузируемый) ИМО.

Неясно, разрешились ли симптомы у пациентки или нет.

В самой современной модели ЭКГ PMCardio AI, которая диагностирует как активный ИМО, так и реперфузируемый ИМО, но которая недоступна для широкой публики, с высокой уверенностью указано, что это как активный ИМО, так и реперфузируемый ИМО.

_______

При прикроватном УЗИ отмечается значительное снижение ФВ (10% против 20%) и нарушение регионарного движения стенки с акинезом в апикальной области. Нижняя полая вена выглядела полнокровной, что свидетельствовало о перегрузке объемом, а также наблюдались диффузные B-линии, свидетельствующие об отеке легких. Рентгенография грудной клетки выявила кардиомегалию и отек легких. Гемоглобин составил 8,1 г/дл (исходный).

После сбора всей этой информации сотрудники отделения неотложной помощи забеспокоились об ИМО с новым отеком легких и ухудшением функции ЛЖ и вызвали кардиолога для обсуждения состояния пациентки и изменений ЭКГ.

Сообщается, что кардиолог был весьма скептически настроен в отношении ОКС. Он также не хотел вмешиваться, учитывая сложный анамнез печеночной энцефалопатии, гипергликемии и гиперкалиемии в сочетании с ХБП.

Поэтому план заключался в оптимизации лечения, а затем в повторной оценке.

Во время транспортировки в другую палату, по-видимому, без монитора, она внезапно потеряла сознание, и было обнаружено отсутствие пульса. Первоначальный ритм был асистолией.

Ее реанимировали без дефибрилляции.

Врачи предположили, что остановка сердца из-за гиперкалиемии. Пациентке была проведена терапия по поводу гиперкалиемии.

Дальнейшее наблюдение

Формальное эхо-исследование: снижение систолической функции левого желудочка, выраженное. Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 10–15% (предыдущая 20–25%). Регионарные нарушения движения стенок: переднебоковые/нижнебоковые – акинез; средне-базальные нижние – акинез; верхушечные, переднеперегородочные и верхушечные – вероятные.

Тропонин I hs достиг пика более 60 000 нг/л. Это подтверждает очень большой острый ИМО.

В заключении кардиолога по-прежнему содержался скепсис в отношении ОКС, указав, что это, вероятно, обострение СНнФВ: «Пациентка, вероятно, перенесла острое обострение СН. Этиология остановки сердца неясна, может быть связана с гиперкалиемией/ацидозом. Повышенный уровень тропонинов и изменения на ЭКГ». Вероятно, это связано с несоответствием спроса и предложения, но нельзя исключить ОКС».

Спустя 2 дня была записана следующая ЭКГ:

Новые нижние зубцы Q и очевидный ИМО (возможно, реперфузия). Анализ этой ЭКГ кардиологом гласил: «нижний подъём сегмента ST, не соответствующий критериям ИМпST». (Но это очевидный ИМО).

Критерии ИМпST бесполезны!

Через 5 дней наконец-то становится ясно, что ангиография показана при благоприятном прогнозе:

«К сожалению, прогноз для пациентки остаётся неблагоприятным. Тяжёлая дисфункция ЛЖ, декомпенсированный цирроз печени, ХБП, высокий риск кровотечения с тромбоцитопенией и рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе требуют оценки ишемии с помощью коронарной ангиографии и не требуют дальнейших действий».

Ангиограмма так и не была сделана.

Если бы это было выявлено на первой ЭКГ, и пациентке немедленно провели ЧКВ, выжила бы она? Возможно, нет, поскольку у неё множество сопутствующих заболеваний.

Но мы должны принимать эти решения, исходя из правильных причин. Мы должны иметь возможность немедленно поставить диагноз, а затем решить, целесообразно ли вмешательство у пациента с тяжёлым хроническим заболеванием.

Предпочтительнее было бы сразу сказать: «Это, безусловно, острая коронарная окклюзия, но после консультации с семьёй мы не будем проводить вмешательство».

Пациентка умерла.

========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Гиперкалиемия печально известна многообразием проявлений.

• В учебниках часто описывается последовательное развитие высоких, заострённых зубцов T — расширение QRS — потеря амплитуды зубца P — и, в конечном итоге, синусоидального комплекса QRST, завершающегося фибрилляцией желудочков или асистолией. 
• Как мы часто подчёркиваем, хотя у некоторых пациентов, похоже, и наблюдается указанная выше последовательность развития изменений на ЭКГ, у многих пациентов она отсутствует. Высокие пикообразные зубцы T не всегда являются первым ЭКГ-признаком гиперкалиемии, и у некоторых пациентов (как в сегодняшнем случае) остановка сердца может стать первым проявлением гиперкалиемии!

Именно с учётом этих мыслей я решил ещё раз взглянуть на сегодняшнюю первичную ЭКГ и повторную ЭКГ, поскольку на момент регистрации каждой из этих ЭКГ присутствовала значительная гиперкалиемия.

• Неизвестно, какую роль гиперкалиемия сыграла в развитии остановки сердца у этого пациента? — против — острой ишемии вследствие острого инфаркта миокарда? — против — сочетания гиперкалиемии и острого инфаркта миокарда.
• Известно лишь, что я никогда бы не заподозрил гиперкалиемию ни по ЭКГ №1, ни по ЭКГ №2 (см. рисунок 1).

=========================

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ в сегодняшнем случае. На обеих кривых отмечена значительная гиперкалиемия.

Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Наличие артефактов практически во всех отведениях на ЭКГ №1 крайне затрудняет интерпретацию этой записи. Практически единственное отведение на этой начальной ЭКГ, где наблюдается постоянство формы QRST, — это отведение I, которое, учитывая малый размер комплекса QRS, демонстрирует тревожную плоскую депрессию сегмента ST.

• Несмотря на артефакт, мы можем сказать, что комплекс QRS на ЭКГ №1 узкий.
• Выявление зубцов P крайне затруднено. Я полагаю, что в отведении I присутствуют зубцы P с постоянным интервалом PR, но эти зубцы P действительно очень малы в отведении I и не всегда наблюдаются в других отведениях. Сначала я думал, что ритм синусовый, а артефакт стал причиной отсутствия визуализации в других отведениях, но является ли снижение амплитуды зубца P проявлением гиперкалиемии у этого пациента?
• Особенно учитывая явно аномальную плоскую депрессию ST в отведении I, мы можем предположить изменения ST-T, связанные с ишемией, в других отведениях, но достаточно ли постоянны комплексы, чтобы исключить артефактное отклонение ST-T? С клинической точки зрения, эту ЭКГ необходимо повторить для оценки ишемии.
• ЖЕМЧУЖИНА: Выраженная гиперкалиемия, как известно, маскирует ЭКГ-признаки ишемии/инфаркта. Это связано с тем, что ЭКГ показывает нам суммарный эффект гиперкалиемии и любых других факторов, которые могут иметь значение. Например, ЕСЛИ зубцы T на этой записи были бы пикообразными из-за выраженной гиперкалиемии, что произойдет с такой пикообоазной формой зубца T, если острая ишемия вызывала депрессию ST/инверсию зубца T?

Повторная ЭКГ:

Несмотря на проводимое лечение, гиперкалиемия сохранялась на момент регистрации ЭКГ № 2.

• Ритм остается регулярным, а комплекс QRS остается узким.
• Судя по появлению предсердной активности в отведении aVL, я снова заподозрил синусовый ритм на ЭКГ №2. Тем не менее, артефакты изолинии не давали мне уверенности в правильности ритма.
• Тем не менее, общая согласованность зубцов QRST на ЭКГ №2 улучшилась достаточно, что по сравнению с ЭКГ №1 — плоская депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №2) — с выпуклостью ST и симметричной инверсией зубца T в 7 других отведениях (СИНИЕ стрелки) — убедительно свидетельствует о реперфузионных зубцах T (но, повторюсь, это не ЭКГ пациента со значительной гиперкалиемией).

===========================

Боль в груди и тошнота на фоне диагностической ЭКГ

Автор: Пенделл Майерс, прислано анонимом (Chest pain and nausea with a diagnostic ECG)

Мужчина возрастом около 40 вызвал скорую из-за остро возникших симптомов, включая боль в груди, боль в животе, тошноту и диарею.

Вот его ЭКГ, записанная скорой:

Что вы думаете?

Критическая гиперкалиемия с синусоидальной морфологией. не дайте себя одурачить расшифровкой «***ИМпST***»!!

PM Cardio Queen of Hearts не тревожится об ИМпST в данном случае:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королевы Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical.)

Парамедики ввели 2 г глюконата кальция и стали непрерывно вводить альбутерол через небулайзер, после чего была записана повторная ЭКГ:

Значительное улучшение ширины и морфологии комплексов, но, вероятно, ещё большего улучшения можно было бы добиться с помощью большего количества кальция.

По прибытии в отделение неотложной экстренная биохимия показала уровень калия 9,1 ммоль/л.

Для сравнения была доступна старая ЭКГ, записанная несколько недель назад:

Пациент пропустил диализ из-за дисфункции артериовенозного шунта.

Ввели дополнительную дозу кальция, а также инсулин и глюкозу.

Вот повторная ЭКГ:

Был установлен катетер для экстренного доступа к диализному каналу, диализ прошёл успешно. Пациент выжил.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Хорошее общее правило заключается в том, что ЕСЛИ у пациента стабильные показатели жизнедеятельности, а комплексы на ЭКГ выглядят «слишком широкими (и/или слишком странными), чтобы быть правдой», то причиной этого, вероятно, является: i) артефакт; или ii) гиперкалиемия.

• В сегодняшнем случае парамедики, вероятно, знали, что ЭКГ была записана правильно (и/или, возможно, им удалось выяснить у пациента анамнез предрасположенности к почечной недостаточности). Это оставило гиперкалиемию наиболее вероятным объяснением сегодняшней первой ЭКГ (которую я воспроизвёл на рисунке 1).
• Из 12 отведений на ЭКГ №1 именно отведение V4 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ №1) привлекло моё внимание, поскольку выглядело «реальным», хотя и с резко расширенным комплексом QRS.
• ПРИМЕЧАНИЕ: ЭКГ №1 записана на догоспитальном этапе. В США (в других странах?) многие догоспитальные ЭКГ-аппараты автоматически «обрезают» зубцы R или S в комплексе QRS, амплитуда которых превышает 10 или более миллиметров, что объясняет прямую линию в отведениях, отмеченных ЖЁЛТЫМИ стрелками.
• Жемчужина №1: Имейте в виду, что у некоторых пациентов могут наблюдаться на удивление нормальные показатели жизнедеятельности и сознание, несмотря на потенциально летальный уровень калия в сыворотке (например, уровень калия в венозной крови у данного пациента составил 9,1 ммоль/л).
• Бригада скорой медицинской помощи правильно заподозрила тяжелую гиперкалиемию по ЭКГ №1 как причину выраженного расширения комплекса QRS без признаков активности предсердий (и в результате — они правильно ввели эмпирическую дозу глюконата кальция внутривенно).
• Подчеркну (согласно доктору Мейерсу): нет необходимости проверять уровень K+ в сыворотке крови перед эмпирическим внутривенным введением кальция, если запись перед вами напоминает первоначальную ЭКГ, заприсанную при неотложной медицинской помощи в сегодняшнем случае. Эта ЭКГ указывает на критически высокий уровень K+ в сыворотке крови, требующий немедленного лечения (и в данной ситуации нет противопоказаний к эмпирическому внутривенному введению кальция).

Чтобы ознакомиться с изменениями ЭКГ при гиперкалиемии, ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в публикации Женщина за 50 с одышкой и брадикардией. Многие из этих изменений наблюдаются на ЭКГ №2 (причем эти изменения сохраняются после введения 2 г внутривенного глюконата кальция + непрерывного использования небулайзера альбутерола). К этим изменениям ЭКГ относятся:

• Значительное расширение комплекса QRS (до ≥0,14 с на ЭКГ №2). Отсутствие зубцов P
• Высокие, пикообразные и заостренные зубцы T в нескольких отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №2, которые подчеркивают вид зубцов T, напоминающих Эйфелеву башню, где эти симметричные, высокие, заостренные зубцы T имеют удивительно узкое основание).
• Экзотические заостренные зубцы T, которые отрицательны (СИНИЕ стрелки на ЭКГ №2).
• Фенокопия синдрома Бругада (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Мужчина 50 лет с болью в груди при поступлении).

Понимание изменений ЭКГ, характерных для выраженной гиперкалиемии, которые мы видим на ЭКГ №1  и ЭКГ №2, становится очевидным при сравнении этих записи с ЭКГ №3, которая является фоновой ЭКГ у сегодняшнего пациента, зарегистрированной при нормальном уровне K+ в сыворотке.

Рисунок 1: Для удобства сравнения я воспроизвел первые 3 ЭКГ из сегодняшнего случая.