Боль в груди и тошнота на фоне диагностической ЭКГ

Автор: Пенделл Майерс, прислано анонимом (Chest pain and nausea with a diagnostic ECG)

Мужчина возрастом около 40 вызвал скорую из-за остро возникших симптомов, включая боль в груди, боль в животе, тошноту и диарею.

Вот его ЭКГ, записанная скорой:

Что вы думаете?

Критическая гиперкалиемия с синусоидальной морфологией. не дайте себя одурачить расшифровкой «***ИМпST***»!!

PM Cardio Queen of Hearts не тревожится об ИМпST в данном случае:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королевы Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical.)

Парамедики ввели 2 г глюконата кальция и стали непрерывно вводить альбутерол через небулайзер, после чего была записана повторная ЭКГ:

Значительное улучшение ширины и морфологии комплексов, но, вероятно, ещё большего улучшения можно было бы добиться с помощью большего количества кальция.

По прибытии в отделение неотложной экстренная биохимия показала уровень калия 9,1 ммоль/л.

Для сравнения была доступна старая ЭКГ, записанная несколько недель назад:

Пациент пропустил диализ из-за дисфункции артериовенозного шунта.

Ввели дополнительную дозу кальция, а также инсулин и глюкозу.

Вот повторная ЭКГ:

Был установлен катетер для экстренного доступа к диализному каналу, диализ прошёл успешно. Пациент выжил.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Хорошее общее правило заключается в том, что ЕСЛИ у пациента стабильные показатели жизнедеятельности, а комплексы на ЭКГ выглядят «слишком широкими (и/или слишком странными), чтобы быть правдой», то причиной этого, вероятно, является: i) артефакт; или ii) гиперкалиемия.

• В сегодняшнем случае парамедики, вероятно, знали, что ЭКГ была записана правильно (и/или, возможно, им удалось выяснить у пациента анамнез предрасположенности к почечной недостаточности). Это оставило гиперкалиемию наиболее вероятным объяснением сегодняшней первой ЭКГ (которую я воспроизвёл на рисунке 1).
• Из 12 отведений на ЭКГ №1 именно отведение V4 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ №1) привлекло моё внимание, поскольку выглядело «реальным», хотя и с резко расширенным комплексом QRS.
• ПРИМЕЧАНИЕ: ЭКГ №1 записана на догоспитальном этапе. В США (в других странах?) многие догоспитальные ЭКГ-аппараты автоматически «обрезают» зубцы R или S в комплексе QRS, амплитуда которых превышает 10 или более миллиметров, что объясняет прямую линию в отведениях, отмеченных ЖЁЛТЫМИ стрелками.
• Жемчужина №1: Имейте в виду, что у некоторых пациентов могут наблюдаться на удивление нормальные показатели жизнедеятельности и сознание, несмотря на потенциально летальный уровень калия в сыворотке (например, уровень калия в венозной крови у данного пациента составил 9,1 ммоль/л).
• Бригада скорой медицинской помощи правильно заподозрила тяжелую гиперкалиемию по ЭКГ №1 как причину выраженного расширения комплекса QRS без признаков активности предсердий (и в результате — они правильно ввели эмпирическую дозу глюконата кальция внутривенно).
• Подчеркну (согласно доктору Мейерсу): нет необходимости проверять уровень K+ в сыворотке крови перед эмпирическим внутривенным введением кальция, если запись перед вами напоминает первоначальную ЭКГ, заприсанную при неотложной медицинской помощи в сегодняшнем случае. Эта ЭКГ указывает на критически высокий уровень K+ в сыворотке крови, требующий немедленного лечения (и в данной ситуации нет противопоказаний к эмпирическому внутривенному введению кальция).

Чтобы ознакомиться с изменениями ЭКГ при гиперкалиемии, ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в публикации Женщина за 50 с одышкой и брадикардией. Многие из этих изменений наблюдаются на ЭКГ №2 (причем эти изменения сохраняются после введения 2 г внутривенного глюконата кальция + непрерывного использования небулайзера альбутерола). К этим изменениям ЭКГ относятся:

• Значительное расширение комплекса QRS (до ≥0,14 с на ЭКГ №2). Отсутствие зубцов P
• Высокие, пикообразные и заостренные зубцы T в нескольких отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №2, которые подчеркивают вид зубцов T, напоминающих Эйфелеву башню, где эти симметричные, высокие, заостренные зубцы T имеют удивительно узкое основание).
• Экзотические заостренные зубцы T, которые отрицательны (СИНИЕ стрелки на ЭКГ №2).
• Фенокопия синдрома Бругада (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Мужчина 50 лет с болью в груди при поступлении).

Понимание изменений ЭКГ, характерных для выраженной гиперкалиемии, которые мы видим на ЭКГ №1  и ЭКГ №2, становится очевидным при сравнении этих записи с ЭКГ №3, которая является фоновой ЭКГ у сегодняшнего пациента, зарегистрированной при нормальном уровне K+ в сыворотке.

Рисунок 1: Для удобства сравнения я воспроизвел первые 3 ЭКГ из сегодняшнего случая.