суббота, 31 августа 2019 г.

Как вы объясните эти нижние острейшие Т?

Как вы объясните эти нижние острейшие Т?

Оригинал - здесь.

Alberto Pinsino, кардиолог прислал сообщение из Милана, Италия:

Д-р Смит, Мне было бы интересно узнать ваше мнение об этом ...

Собственно сам случай:

59-летняя азиатская женщина с артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией и без ИБС в анамнезе доставлена в приемное крупной клинической больницы с нарастающей и убывающей болью в груди усиливающейся даже при минимальныном физическом усилии, продолжающихся уже в течение 5 дней.

Она была в том же приемном отделение два дня назад по этой же причине. ЭКГ не доступна, но описана кардиологом как «неспецифические нарушения реполяризации». Тропонин был отрицательным, и она была выписана с рекомендацией принимать ибупрофен и диагнозом «перикардит».

Комментарий эксперта: Вы и ваш пациент сильно рискуете с таким диагнозом (перикардит)! Такая ситуация сравнительно редка и, как правило, на ЭКГ при диагнозе перикардит ретроспективно диагностируется пропущенный на ЭКГ ОИМ. Помните, что до сих пор существует нестабильная стенокардия.

При поступлении записана 1-я ЭКГ:


Интерпретация Альберто: "Инвертированные двухфазные Т в V1-V4, инвертированные Т в I и aVL."

Комментарий Смита: Я согласен, что эти изменения согласуются с синдромом Wellens переднебоковой стенки, вследствие проксимальной окклюзии ПМЖВ.
Прикроватное эхо было нормальным. Первый тропонин был 0,016 нг/мл, второй - 0,022 нг/мл, третий 0,028 нг/мл (минимально положительное значение в нашей клинике - 0,013 нг/мл).

В палате наблюдения, через 18 часов, у пациентки развилась боль в груди и записана другая ЭКГ:


Интерпретация Альберто: "Глубоко инвертированные Т с минимальной депрессией ST в V2-V3 и I-aVL, острейшими Т в нижних отведениях, особенно III и AVF, удлинение QT как при синдроме Wellens."

Суть вопроса Альберто: "Откуда взялись острейшие коронарные Т в нижних отведениях ??

Ответ Смита: При синдроме Wellens обычная его динамика приводит к углублению инвертированных Т в пораженной переднелатеральной области. В данном случае, эти большущие положительные и«жирные» Т в нижних отведениях, в частности в III, НЕ острейшие нижние Т. Эти Т являются реципрокными к глубоко инвертированным зубцам Т в aVL (высокая боковая область). III и aVL отстоят на 150 градусов друг от друга. Когда имеется большой инвертированный Wellens' Т в aVL, то он добавляется к уже существующему положительному нижнему Т, что приводит к увеличению существующего положительного зубца Т в отведении III.

Так что эти большие положительные Т в отведении III аналог тому, что обычно называется «зубцом Т задней реперфузии»: высокие, широкие, положительные Т в отведении V2 после реперфузии задней стенки. Они являются реципрокными к изменениям задней стенки сердца (инвертированный Т Wellens'), и добавляются к положительным передним Т. В данной ситуации в нижних отведениях мы видим «реципрокные зубцы Т передней реперфузии».

Вопрос: Как можно провести дифференциальную диагностику - этот большой вертикальный зубец Т является «острейшим» или «реципрокным»?

Ответ: Вы, в большинстве случаев, можете оценить это на основании состояния пациента. Если у пациента имеются симптомы (обычно должна быть боль в груди), то большие широченные Т являются «острейшими коронарными». В этом случае последовательные ЭКГ должны показать эволюцию к ИМпST. С другой стороны, если пациент в настоящее время боли не испытывает, то тогда имеется ишемия в области инвертированного Т, что проявляется реперфузионными Т. Острейший Т является лишь обратной - реципрокной точкой зрения.

Продолжение клинического случая:

В течение ночи больная перенесла несколько эпизодов боли в груди - ее 3-я ЭКГ записана во время боли в груди приблизительно через 22 ч. от поступления, тогда же начата в/в инфузия нитратов.


Утром, была записана еще одна ЭКГ, в этот момент боли не было, время - около 33 ч. от поступления.


Тропонин в это время был 0,007 (отрицательный). Ангиография показала критическую окклюзию устья ПМЖВ, которая была стентирована и некритические стенозы устья ПКА (правая доминантность) и левой ветви тупого края.

Вот ее ангиографии:

Две ЭКГ ниже, демонстрируют, соответственно, ЭКГ после стентирования (время 37 часов) и ЭКГ на следующий день после процедуры (инвертированный Т еще присутствует, но менее глубокий, более низкие T в нижних отведениях). Пациентка была без боли после стентирования.



Пациентка была выписана через три дня, и того момента боль не возобновлялась.
Мне было бы интересно узнать ваше мнение об этом случае. Я думаю, что это явный синдром Wellens, но мне действительно было трудно объяснить острейшие волны Т - они на самом деле были острейшими в нижних отведениях.

С уважением, Alberto Pinsino...

Вот комментарий от Кена Грауера:

Я просто добавлю 2 подсказки, почему эти изменения ST-T в отведениях III и aVF имеют гораздо больше шансов быть реципрокными, а не первичными «острейшими» Т:
1) в отведении II имеется более чем минимальные изменения ST-T. При остром развивающимся нижнем ИМпST ожидается похожая картина ST-T в II, как и в остальных 2-х нижних отведениях; и
2) при остром нижнем ИМпST мы часто видим, часто сопутствующую переднюю депрессию ST в соответствии с вовлечением задней стенки. Но вместо обычной "плоской" депрессии ST, которая чаще всего встречается при остром заднем ИМ в этих передних отведениях регистрируется глубокая, симметричная инверсия зубца T, которая отличается от типичной морфологии заднего ИМпST. С другой стороны, эта передняя глубокая Т инверсия зубца согласуется с морфологией Wellens при субкритическом поражении ПМЖВ.

четверг, 29 августа 2019 г.

15 часов боли в груди. Не слишком ли поздно для тромболизиса? Нестабильная стенокардия еще существует...

15 часов боли в груди. Не слишком ли поздно для тромболизиса? Нестабильная стенокардия еще существует...

Оригинал - здесь.

Основываясь на многих исследованиях, проведенных в тромболитическую эпоху, можно подчеркнуть, что временное окно терапии тромболитиками составляет до 12 часов после начала боли в груди. Однако эти данные взяты из исследований, в которых не учитывались особенности остроты ЭКГ.

ЭКГ с высокими положительными зубцами Т, которые расцениваются как "острейшие коронарные", указывает на очень ранний ИМ и наличие большого количества жизнеспособного миокарда.

Независимо от того, как долго длится боль в груди, пациенты с ЭКГ с высокой остротой [пропорционально большой зубец Т, высокая элевация ST, сохраненный R (R-, QR-, qR-)] указывают на то, что ИМ не является подострым, с высокой вероятностью острым и могут быть даны тромболитики.

Подострый ИМ, который находится за пределами тромболитического окна и соответствует истинной длительности 12 часов и более, имеет меньший по высоте зубец T (как менее высокие, так и менее широкий), часто - некоторые инверсию T, зубцы QS, невысокую элевацию ST.

Клинический случай:

60-летняя женщина вызвала "скорую" после 15 часов боли в груди. Боль была 7/10,  жгучая, в верней части груди, без иррадиации, не связанная с нагрузкой, постоянная и нарастающая весь день. Она вызвала неотложку потому, что боль усилилась.
Была записана эта ЭКГ:


ЭКГ, записанная скорой.
  • Очевидный передний, перегородочный ИМпST в V2-V6, I и aVL:
  • Имеются "острейшие" зубцы T, массивная элевация ST и отсутствие комплексов.
  • Это - диагностическая ЭКГ для острого ИМ независимо от продолжительности симптомов.
  • Эта ЭКГ указывает на высокую «остроту».
Изменения гораздо менее очевидны. Должно быть, произошла реперфузия.
Фактически, многие могут интерпретировать эту ЭКГ как  нормальную или по крайней мере неишемическую (даже если это не так).

Если вы используете формулы:
  • QTc = 408
  • Амплитуда R-волны V4 = 7,0
  • ST в точке 60 мс после J = 2,0
  • Амплитуда QRS в V2 = 6,5
3-переменная формула = 24,18 (более 23,4 положительна)
4-переменная формула (лучше) = 20,48 (более 18,2 положительна).

Комментарий АЛЦ по поводу этих ЭКГ:

1-я ЭКГ: Острота на этой записи очевидна (согласно доктору Смиту) из-за острейшей элевации сегмента ST. Имеется ПОТЕРЯ зубца r в V1 и в V2, V3 - с развитием в V4 глубокого зубца Q, но форма и резкий подъем ST указывают на остроту независимо от длительности симптомов. Кроме того, обратите внимание (это трудно выделить, учитывая артефактв) - что существует реципрокная депрессия ST в отведении III с аномальным распрямлением ST в aVF. В то время как драматическая элевация сегмента ST очевидна здесь, во многих случаях пациенты с длительными симптомами имеют более скромный подъем ST, а в ряде случаев это могут быть ТОЛЬКО реципрокные изменения ST-T, которые подтверждают подозрение в остроте. И помните реципрокные, (почти «зеркальные») отношения в картине ST-T между отведениями III и aVL, которые почти не изменяются при остром  повреждении / инфаркте. Мысленно вычитая артефакты в отведении III и помня о «зеркальном отражении» вы явно видите депрессию ST с элевацией в aVL.

Что касается 2-й ЭКГ (записанной через 23 минуты), то лучше всего выделить точки обучения, просто представив, что 2-я ЭКГ была ЕДИНСТВЕННОЙ ЭКГ, доступной в этой ситуации. Важно понимать, что это не нормальная ЭКГ. Имеется незначительная, но определенная потеря зубцов в V2 и V3. Небольшие зубцы q в отведении V4 предполагают реальную потерю передних зубцов r и отражают происходящее событие. У пациента с 15-часовой болью в груди не должно быть никаких сомнений в том, что T в обоих отведениях V2 и V3 непропорциональны (слишком высокие и слишком толстые на вершине, учитывая небольшую амплитуду комплекса QRS в каждом из эти отведения). В контексте этих нарушений ST-T в отведениях V2, V3, зубец T в V4 также непропорционально «массивен» на вершине. То, что эти тонкие изменения в грудных отведениях являются реальными, подтверждается тем, что мы снова мысленно вычитаем артефакты в нижних отведениях и в aVL (чтобы отметить едва различимоую, но определенно реальную элевацию ST в aVL и уплощение ST, если не небольшую депрессию в нижних). Сочетание этих тонких, но реальных изменений, которые присутствуют по крайней мере в 7 из 12 отведений у пациентки с болью в груди в ​​течение 15 часов - фактически является диагностическими для продолжающегося острого события.

Итог - тот факт, что симптомы в этом случае были длительными, но такая резкая элевация ST, тем не менее, все еще было очевидной на ЭКГ № 1, когда пациентка, наконец, поступила, является убедительным доказательством (согласно доктору Смиту), что у пациентки, в массе своей, в течение этих 15 часов была нестабильная стенокардия. Тот факт, что эти драматические изменения ST-T затем резко уменьшились в течение следующих 23 минут, говорит нам о том, что произошла спонтанная реперфузия (которая, вероятно, продолжалась эпизодически эти предыдущие 15 часов). Лучший пример того, как острые ИМпST могут самопроизвольно подвергаться реперфузии, а затем повторно закрываться, а затем снова реперфузироваться. Клинический сценарий + эти 2 последовательных ЭКГ рассказывают «крутую» историю.

Продолжение:

Если ЧКВ нет, и нет абсолютных противопоказаний, тогда будут показаны тромболитики!

Пациентку сразу же направили в рентгеноперационную, где была выявлена проксимальная окклюзия ПМЖВ.

Исходный тропонин I составил 0,012 нг/мл (отрицательный). Другими словами, у этой пациентки была нестабильная стенокардия в течение 15 часов.

Учитывая ЭКГ, записанную в приемном, и тропонин, очевидно, что артерия пациента открывалась и закрывалась настолько, что это не приводило к инфаркту, а только к (обратимой) ишемии.

Тропонин достиг пика с низким пиковым значением 2,0 нг/мл.

Что было бы, если бы пациентка поступила 13 часов назад, после всего 2 часов жгучей боли в грудной клетки?

Представьте, если бы она обратилась к врачу с болью в груди продолжительностью 1 час. Ее 0, 2, 4 и 6-часовые тропонины были бы отрицательными. Без положительной оценки стратификации риска она могла быть отправлена ​​домой. Конечно, мы не знаем, что было бы на ЭКГ, и это, скорее всего, имелись бы, по крайней мере, тонкие признаки ишемии бассейна ПМЖВ.

Если бы ее ЭКГ была нормальной, тогда ее показатель по шкале HEART был бы 3, и она была бы выписана домой после 2 отрицательных тропонинов.

Если бы ее ЭКГ была «не ишемической», ее оценка EDACS составляла бы 10, и она могла бы быть выписана после 2 отрицательных тропонинов.

Мы никогда не узнаем, как выглядела бы ее ЭКГ после 2, 4, 6, 8, 10 или 12 часов боли в груди, но это показывает, что изменения ЭКГ могут быть важной добавочной информацией для клинической оценки при поступлении и серийных негативных тропонинов.

Любые подозрительные результаты ЭКГ у такого пациента, у которого были бы последовательно отрицательные тропонины, должны были бы быть приняты, по крайней мере, для стратификации риска.

Имеется масса опубликованных достоверных случаев положительных ЭКГ с отрицательными тропонинами.

Нестабильная стенокардия все еще существует.

Мы не знаем, что могли бы показать «высоко чувствительные» тропонины, но я подозреваю, что в самом начале они не были бы «положительными».

Важные пункты обучения:

  1. Тромболитики показаны при ИМпST, даже если продолжительность симптомов велика (более 12 часов), если ЭКГ указывает на высокую остроту.
  2. Высокая острота оценивается высокимии (коронарными острейшими) зубцами Т, высокой элевацией ST и отсутствием QS.
  3. Нестабильная стенокардия все еще существует. Если у пациента низкий показатель риска и 2 отрицательных тропонина, они по-прежнему в зоне высокого риска, если ЭКГ указывает на какие-либо признаки ишемии.

Высокочувствительные тропонины

Нет исследований, которые указывают на безопасность высокочувствительных тропонинов без использования ЭКГ.

Данная статья указывает, что ЭКГ необходима для получения 100%-ной чувствительности, даже с 2-мя оценками тропонинов I высокой чувствительности.
Вот алгоритм, который только что опубликован для применения hs TnT. Обратите внимание, что по-прежнему используется ЭКГ и стратификация риска!

Использование высокочувствительного сердечного тропонина Т для оценки острых кардиологических пациентов.

Abstract

Недавнее одобрение теста cTnT 5-го поколения, имеющего характеристики клинически высокочувствительного анализа, вызвало обеспокоенность по поводу того, что проблемы, связанные с повышенной чувствительностью, будут больше преимуществ. Это не произойдет, если кардиология, неотложная медицина и лабораторная медицина объединятся для разработки стандартизованных процедур для использования такого анализа. Мы предлагаем граничные значения (URL) для мужчин на уровне 99‰ (процентиля) для мужчин на уровне 15 нг/л и для женщин на уровне 10 нг/л. Мы предлагаем двухчасовую стратегию исключения, включающую значение менее 99‰ URL и отсутствие изменения значений (или менее 4 нг/л). Те, у которых значения > 100 нг/л и/или изменение картины значений ≥ 10 нг/л, представляют собой группу лиц с гораздо большим риском острого инфаркта миокарда.

Большая часть прироста повышенных значений hsTnT будет происходить не у пациентов с острыми коронарными проблемами, а у пациентов с первичными сердечными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность, а также с первичными несердечными проблемами. Первые наблюдаются кардиологами, так как они подвержены высокому риску. Последние должны получать терапию, наиболее подходящую для обеспечения оптимального ведения своего основного заболевания при консультациях с кардиологом по мере необходимости.

Дискуссия

Комментарий врача:
Отличный пример. Я бы не колебался отправить пациента с такой ЭКГ на экстренную катетеризацию, независимо от времени начала эпизода. Есть сообщения в литературе, что высокочувствительный тропонин не повышается даже при подтвержденной эхом миокардиальной ишемии при стресс-тестировании: Myocardial Ischemia on Cardiac Stress Testing Is Not Associated with Changes in Troponin T Levels. The Journal of Applied Laboratory Medicine 2017 Mar, 1 (5) 532-543; DOI: 10.1373/jalm.2016.021667
Так что я думаю, что высказанная выше точка зрения о нестабильной стенокардии является превосходным примером.

Комментарий врача:
Отличный пример, иллюстрирующий, что НС все еще жива и насколько важна ЭКГ.
Я правильно понял, что вы ратуете за тромболитическую терапию без элевации сегмента ST? Это сложно принять для применения, я принимаю, что в данном конкретном случае это могло быть полезным ... но в других случаях, вероятно, будет вредным.

Я вспоминаю несколько своих случаев и часто думаю о том же: «Представьте себе, если бы мы не записали ЭКГ с элевацией ST до 5 мм, а только ту, что позже, не зная, что она нормализовалась ...», но фишка в том, что мы этого не сделали. Тот факт, что мы записываем ЭКГ и рекомендуем записывать ЭКГ пациентам с болью в груди, очень важен.

В комментариях ответил сам Стив:
Я понятия не имею, откуда у вас мысль, что я рекомендую тромболитики без элевации ST. Конечно НЕТ! Тем не менее, они действительно показаны, когда элевация ST наблюдается только в aVR, хотя это и не является истинной элевацией ST (а является реципрокной к депрессии ST в других локализациях). Это относительно новая рекомендация ACC / AHA от 2013 года, в дополнение к депрессии ST при заднем ИМпST.

Вопрос:
Я был удивлен почти полным разрешением элевации сегмента ST на второй ЭКГ за 23 минуты, это почти наверняка реперфузия. Но 2-я ЭКГ вызывает не меньшее удивление, учитывая, что ПМЖВ была закрыта при ангиографии.

В любом случае, это вопрос академической дискуссии и у вас есть рентгеноперационная, то именно туда должен быть направлен пациент. Я предполагаю, что более уместный вопрос - что делать, если пациент не в больнице в возможностью ЧКВ? Если бы бы не было боли, я подождал бы еще 5-10 минут после второй ЭКГ, прежде чем провести рискованную тромболитическую терапию.

И что-то я сомневаюсь по поводу ваших комментариев о aVR

Ответ:
Элевация ST разрешилась только частично, но все еще остается ишемической. Значения формулы относятся именно к этой ЭКГ, которая выглядит намного лучше, но все же указывает на окклюзию (или почти полную окклюзию с субоптимальным кровотоком). Тромболитики показаны, если нет доступа к рентгеноперационной.
Комментарии по аVR верны по крайней мере для стран Европы и США.

Вопрос:
Это - классический пример окклюзионного ИМ! Или я не прав?

Ответ:
Не было подъема тропонинов - это НС!

С другой стороны, влияет ли решение диллеммы «НС vs ИМО» на тактику ведения? НЕТ! В любом случае показаны экстренная катетеризация или тромболитическая терапия при ее недоступности...

вторник, 27 августа 2019 г.

Мне прислали эту ЭКГ беспокоясь об острейших зубцах Т

Мне прислали эту ЭКГ беспокоясь об острейших зубцах Т

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: An ECG sent to me with concern for hyperacute T-waves.

Женщина 70 лет с диабетом, гипертонией и гиперлипидемией пожаловалась на внезапно появившиеся во время еды в ресторане тошноту, потливость и кратковременное обмороки. Она ничего не сказала ни о боли в груди, ни о давлении.
Она была доставлена ​​в отделение неотложной помощи, где и была записана эта ЭКГ (она все еще чувствовала тошноту, но боли в груди, одышки или других симптомов не было):

Что вы думаете? Другие ЭКГ для сравнения недоступны.
  • Синусовый ритм
  • Весьма нормальный комплекс QRS
  • Элевация ST менее 1 мм во II, III и aVF, а также V4-6, все с выраженной выпуклостью вниз (седловидные)
  • В aVL, возможно, имеется небольшая депрессия ST с неглубоким отрицательным зубцом Т
  • Зубцы Т в нижних отведениях, кажется, имеют потенциально большую амплитуду по сравнению с предшествующим им комплексам QRS
  • Критерии ИМпST не выполняются
Несмотря на то, что нижние ИМО часто приводят к малозаметной элевации ST в нижних отведениях с очень тонкой реципрокной депрессией ST и / или инверсии зубца Т, морфология этой ЭКГ  для меня не убедительна. Зубцы Т имеют значительную амплитуду, но они недостаточно «жирные», чтобы быть острейшими. Морфология этой элевации ST не является диагностической в отношении острой трансмуральной ишемии. Затруднительно описать точно, почему это так, но «ощущение» соответствия просто приходит со временем, отслеживая сотни случаев и видя прогрессию ЭКГ и исходы пациента / ангиографию.

Эта ЭКГ была отправлена ​​мне без клинической информации, так как отправитель был обеспокоен возможными острейшими зубцами Т и элевацией ST в нижних отведениях.

Я ответил: «Понимаю, почему вы обеспокоены возможными острейшими зубцами Т, но они выглядят недостаточно внушительно, чтобы быть слишком острыми. Имеется определенная нижняя и боковая элевация ST, но она не выглядит для меня истинно положительной элевацией ST. Я бы не направлял пациента на ангиографию только на основании этой ЭКГ, но если пациент клинически соответствует ОКС, вы могли бы запустить процедуру экстренной диагностики. Я бы сделал эхо для выявления нарушений сократимости, ЭКГ с интервалом 15 минут - если ОКС реален, то будет динамика и это вскоре станет ясно. Дайте мне знать, что происходит. Если бы я знал, что не было отчетливой боли в груди или ощущения давления, заключение было бы немного более уверенным».

Позже я узнал, что пациентку взяли на ангиографию вскоре после госпитализации.
Экстренная катетеризация показала, что все коронарные артерии в норме.

Примечание: Нормальные коронарные артерии во время катетеризации, конечно, не исключают возможности ИМО. Во время регистрации ЭКГ может наблюдаться ИМО, после чего следует спонтанный (или вызванный приемом лекарств) тромболизис, так что артерия  во время катетеризации открыта. Это может быть настолько кратковременным, что даже нет значимого подъема тропонинов. Конечно, это встречается  очень редко, но встречается. Но это также говорит о том, что только ангиограмма не может быть основанием для вынесения решения о наличии или отсутствии ИМО. ЭКГ-динамика, клиническая картина и биомаркеры также должны в этом случае приниматься во внимание. Особенно важна прогрессия ЭКГ: истинно положительные для ИМО изменения на ЭКГ должны всегда разрешаться или развиваться. И наоборот, ЭКГ, которая остается статичной на протяжении всего клинического течения, означает, что находки на ЭКГ не были связаны с ИМО (даже если ИМО действительно присутствовал!).

Серийные тропонины также были отрицательными.

Эхо не показало нарушений движения стенок.

Что наиболее важно, несколько повторных ЭКГ были в основном, без динамики:


  • Это ЭКГ на следующий день. ЭКГ, вероятно, во II, III и aVF может даже соответствовать критериям ИМпST. Но это та же морфология, что и на первой ЭКГ. Абсолютное значение элевации ST не имеет значения - тот факт, что предыдущая ЭКГ не соответствовала критериям, а эта соответствует, на мой взгляд, не имеет смысла.

Баллы обучения:

Это был пример ложноположительного направления больной на ангиографию из-за изменений ЭКГ, которые, как казалось, отражают ИМО.

Обучение тому, как отличить острейшие зубцы T от нормальных вариантов, подобных этому, является непростым и требует сравнения таких случаев с нашей базой данных истинно положительных острейших зубцов. Истинные острейшие Т являются высокими, толстыми, широкими, симметричными, и благодаря этим свойствам имеют большую площадь под кривой по сравнению с размером и морфологией комплекса QRS.

Возьмите этот пример: сначала я покажу вам крупный фрагмент II, III, aVF и aVL с истинно положительными нижними острейшими изменениями. Ниже вы увидите те же отведения из нашего случая.
Это толстые, симметричные, истинно положительные острейшие зубцы T в III и aVF, с их «зеркальным» аналогом в aVL. Этот пациент имел ИМО вследствие окклюзии ПКА. Взято из одного уже рассмотренного случая: Беседуем с Стивом Смитом: Женщина 60 лет, которой посчастливилось получить экспертную интерпретацию ЭКГ

Теперешний случай. Ложно-положительный, подтвержденный отсутствием эволюции и отсутствием признаков ИМО, отрицательными тропонинами и нормальной ангиограммой.

Посмотрите другие случаи, чтобы увидеть больше истинных положительных нижних острейших зубцов T:
Стив Смит: у вас есть два часа, чтобы спасти жизнь этой пациентки
Беседуем с Стивом Смитом: Женщина 60 лет, которой посчастливилось получить экспертную интерпретацию ЭКГ
Мужчина 60 лет с болью в груди. Является ли эта ЭКГ диагностической?
Нижние коронарные зубцы T и элевация ST. Ангиограмма нормальная. Что произошло?

Комментарий Кена Грауера, MD

Я считаю, что это важный случай, помогающий прояснить семантику, связанную с использованием термина «острейший» при описании изменений зубца Т. Я полностью СОГЛАШАЮСЬ с доктором Мейерсом в этом случае по поводу оценки первоначальной ЭКГ (= ЭКГ №1 на рисунке 1) и плана дальнейших действий.
  • Тем не менее, я предлагаю несколько иной подход к семантике, который я сам предпочитаю при описании ЭКГ в этом случае.
Рисунок 1: 2 ЭКГ, показанные в этом случае (см. текст).
МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Наиболее значимые находки на ЭКГ № 1 «разместились» в нижних отведениях. Тем не менее, систематическая оценка этой записи выявляет ряд дополнительных измениий, представляющих интерес:
  • В нескольких отведениях имеются артефакты изолинии. На ЭКГ № 1 это наиболее заметно в отведениях II, III и aVF. Поскольку электрод от левой ноги этих 3 отведений является общим для этих отведений, это вероятный источник этих артефактов. Подчеркну, что, несмотря на артефакты, эта ЭКГ совершенно отчетливо интерпретируема. Причина, по которой я обращаю внимание на артефакт, заключается в том, что в случаях, когда артефакты ухудшают интерпретацию, может быть полезно определить, из-за какого электрода возникает артефакт.
  • Вне основного обсуждения: В отличие от этого, артефакт отведений от конечностей на ЭКГ № 2 максимален в отведениях I, II и aVR, при этом, в электрическом построении картины этих 3 отведений участвует электрод от правой руки, который является вероятным источником артефакта на ЭКГ № 2.
Дополнительные изменения на ЭКГ № 1, представляющие интерес, включают следующее:
  • Есть несколько маленьких и узких зубцов Q. Они видны в отведениях I, II, aVL, aVF; и V3-V6. Кажется, что в отведении III имеется малюсенький, но совершенно отчетливый начальный зубец r. Клиническое значение этих Q неопределенно, но их присутствие следует отметить, потому что эта находка может быть актуальной, если бы был развивающийся инфаркт.
  • Имеется ранняя переходная зона - потому что зубец R становится доминирующим (т. е. больше, чем амплитуда S) уже в отведении V2. Эта находка также может быть актуальной, потому что задний инфаркт является одной из возможных причин формирования ранней переходной зоны.
  • Наконец, я был поражен тем, насколько на ЭКГ №1 похожи как комплексы QRS, так и ST-T в отведениях V3-V6. Это заставило меня задуматься о том, не могла ли произойти техническая ошибка при регистрации этой ЭКГ.
Я полностью согласен с доктором Мейерсом в том, что:
  • В нижних и боковых грудных отведениях наблюдается элевация ST менее 1 мм.
  • Имеется уплощение сегмента ST с минимальной инверсией зубца Т в отведении aVL. Отведение aVL не показывает истинной «реципрокности».
  • Зубцы T в нижних отведениях ЭКГ №1 выше, чем ожидалось, учитывая картину комплекса QRS в каждом из этих отведений.
  • На ЭКГ №1 критерии ИМпST определенно не выполняются.
  • Зубцы Т в каждом из нижних отведений ЭКГ № 1 не такие «жирные», как зубцы Т-волны в истинно позитивном примере нижних острейших Т, которые доктор Мейерс показал выше.
  • Хотя у этой 70-летней женщины с сердечными факторами риска были острые симптомы (тошнота, потливость и обморок), она ничего не говорила о каком-либо дискомфорте в груди! В целом, для острого ИМО ее анамнез не убедителен (хотя мы должны помнить, что не все острые ИМ связаны с болью в груди).
  • Я бы не направлял пациентку на экстренную катетеризацию только на основании ЭКГ №1.
Где мой взляд отличается: Хотя анамнез этой пациентки совсем не убедителен для острого ИМО - и реципрокных изменений не хватает, а грудные отведения не демонстрируют остроту, у нас все еще есть не игнорируемая картина зубцов Т, которые выше чем они должны быть в каждом из 3 нижних отведений. Это говорит:
  • ЭКГ № 1 не является диагностической в отношении острого ИМО.
  • Я не направлял бы пациентку на экстренную катетеризацию только на основании ЭКГ №1.
  • НО - эта пациентка обратилась в клинику с новыми симптомами, не связанными с болями в грудной клетке (включая обморок), которые все таки, могут отражать острый сердечный эпизод.
  • И, по моему мнению, в отсутствие ранних ЭКГ для сравнения, мы не можем исключить возможность того, что на ЭКГ №1 могут быть острейшие зубцы Т в нижних отведениях.
Почему это все семантика: Независимо от того, как специалист классифицирует зубцы T на ЭКГ №1 в 3-х нижних отведениях - оптимальное ведение будет одинаковым:
Окончательный диагноз не может быть выполнен только на основании ЭКГ №1.
Продолжение тщательного наблюдения за этой пациенткой + частые серийные ЭКГ + стандартное эхо (в поисках нарушений движения стенки) + серийные тропонины - почти наверняка дадут основание для правильного диагноза в очень коротком отрезке времени.
МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 2: По сути, на ЭКГ № 2 по сравнению с ЭКГ № 1, НЕТ изменений. Нам говорят, что несколько других ЭКГ, записанных после первичной ЭКГ, выглядели одинаково.
  • Я нахожу интересным, что как ранняя переходная зона, так и похожий вид комплекса QRS и ST-T в боковых грудных отведениях сохраняются и на ЭКГ №2, записанной на следующий день. Это делает техническую ошибку намного менее вероятной и заставляет меня задаться вопросом, может ли необычный габитус тела объяснить эти находки ...
Заключение: Доктор Майерс и я, по сути, говорим одно и то же. С учетом того, что этот пациентка поступила в неотложку с новыми симптомами (включая обморок - хотя и без болей в груди) - ЭКГ № 1 не является нормальной ЭКГ.
  • Независимо от того, классифицируете ли вы нижние зубцы T на ЭКГ №1 как возможно острейшие или нет - для более точного диагноза необходимо дополнительное обследование, включая повторные серийные ЭКГ, эхо, тропонины.
  • «Я должен быть там», чтобы принять решение о том, нужна ли на основании анамнеза и ЭКГ №1 неотложная катетеризация. Полностью признавая, что «точность ретроспективного взгляда составляет 100%», для целей обучения я буду высказывать мысль о том, что повторной ЭКГ, эхо и тропонинов, возможно, было бы достаточно, чтобы в этом случае не выполнять экстренную катетеризацию.

воскресенье, 25 августа 2019 г.

Проспективные, реальные данные, показывающие разрыв между инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и окклюзионным ИМ (ИМО)

Проспективные, реальные данные, показывающие разрыв между инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и окклюзионным ИМ (ИМО)

Prospective, real-world evidence showing the gap between ST elevation myocardial infarction (STEMI) and occlusion MI (OMI)☆
H. Pendell Meyersb, Stephen W.Smith

Оригинал: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527319320686?dgcid=author

Сокращения

ИМпST - инфаркт миокарда с подъемом ST,
ИМбпST - инфаркт миокарда без элевации ST,
ИМО - инфаркт миокарда  вследствие окклюзии,
НИМО - инфаркт миокарда без окклюзии коронарной артерии,
ОКС - острый коронарный синдром

Первоначальной предпосылкой парадигмы ИМпST против ИМбпST было то, что элевацция ST на ЭКГ является суррогатом острой коронарной окклюзии и, следовательно, элевация ST может быть использована для выявления пациентов, которым будет полезна неотложная реперфузионная терапия [1]. Мета-анализ 9  исследований тромболитиков показал, что у пациентов с предполагаемым инфарктом миокарда с некоторой степенью плохо определяемой «элевации ST», в отличие от депрессии ST или без смещения ST, была более низкая смертность при лечении с тромболитиками, чем плацебо (нет исследований коронарного вмешательства по сравнению с плацебо или отсутствием реперфузионной терапии). В то время не было установленных «критериев ИМпST»; Критерии, используемые сегодня, берут свое начало из групп пациентов с ИМ 1980-х годов, диагностированных только по МВ-фракции креатинкиназы, без ангиографических данных [2].

Тем не менее, фактические данные и опыт катетеризации сердца в последние 25 лет с  и успехами в интерпретации ЭКГ продемонстрировали низкую точность парадигмы ИМпST для выявления окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО). 25% пациентов с диагнозом ИМбпST имеют полную окклюзию виновной артерии, выявленную на отсроченной ангиограмме, и такой же процент ангиографий оказывается ложноположительным [3]. Эти ложноотрицательные ИМпST (-), но  ИМО, лишены возможности получить выгоду от реперфузионной терапии, в то время как ложные положительные STEMI (+), не ОКС, могут получить вред от ненужной катетеризации сердца. Несмотря на неудачи, парадигма ИМпST и ИМбпST не претерпела существенных изменений и даже до недавнего времени т не не была оспорена [4].

Хиллингер и соавт. смогли внести  в эту дискуссию ценные данные, выполнив проспективное обсервационное исследование 2486 пациентов отделения неотложной помощи с признаками и симптомами возможного ОКС. Это была группа высокого риска по сравнению с североамериканскими когортами, с преобладанием острого ИМ 1-го типа (ОИМ, обоих типов), ИМпST и не-ИМпST (ИМбпST) составили 18% (n = 438), 3% (n = 78) имели окклюзию, а n = 357 (15%, соответственно - нет), 58 из 236 (25%) рассмотренных ИМбпST, также имели ИМО. Если вместо этого мы используем окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) против неокклюзионного инфаркта миокарда (неИМО), распространенность ИМ, ИМО и неИМО составит 18% (n = 438), 5,5% (n = 136) и 12,5% (n = 302). Тем не менее, истинная распространенность ОМИ, вероятно, даже выше, поскольку окклюзия была определена с помощью ангиографии, а 21% пациентов с ИМ ангиография не проводилась, так как врачи с оптимизмом предполагали, что они имеют дело с неокклюзионным ИМ.

Таким образом, было 2436 пациентов с подозрением на ОКС, с 438 острых ИМ, из которых 136 были ИМО, а 302 не ИМО. Из 136 ИМО 78 были ИМпST(+) ИМО - т.е. (истинно положительный ИМпST), а 58 были ИМпST(-) ИМО (диагностика не подтверждала окклюзию), а из 302 не ИМО 5 соответствовали критериям ИМпST, но элевация ST была не из-за ишемии (ложноположительный), а 297 были ИМпST(-) ИМО. Были еще 19 пациентов без ИМ, которые соответствовали критериям ИМпST.

Авторы сообщают о точности компьютерного алгоритма идентификации критериев ИМпST по ЭКГ в сравнении с визуальной интерпретацией «ослепленным» кардиологом, сравнивая все с эталонным стандартом: решение для окончательного диагноза ИМпST «неслепого» кардиолога  с использованием ретроспективного обзора всех данных (все электрокардиограммы, клинические данные, результаты биомаркеров, ангиографические данные и т. д.). В целом, специфичность и отрицательная прогностическая ценность были одинаково высокими (%) из-за общей низкой распространенности ИМпST и ИМО, несмотря на низкую положительную прогностическую ценность в диапазоне 50–60%. Демонстрация низкой распространенности ИМО (5,5%) среди группы высокого риска с острой болью в груди сама по себе является важным открытием. Наиболее важно то, что чувствительность компьютерного алгоритма к ИМпST в отношении к оценке кардиологом, была удивительно низкой (35%), а диагноз ИМпST «слепым» кардиологом выявил только 49% пациентов с окклюзионным инфарктом миокарда после катетеризации.

Таблица 1. Диагностическая утилита для «Любой ИМ», ИМпST или ОМИ. Компьютерный алгоритм против «ослепленного» кардиолога. *** 21% пациентов с ИМО не получивших ангиограмму не могли быть оценены как ИМО или неИМО, просто считались неИМО для целей этого оптимистичного расчета. В действительности распространенность ИМО, как ожидается, будет еще выше, а эффективность перечисленных критериев еще ниже.
Исходы Любой острый ИМ ИМпST ИМО
Компьютерный алгоритм, использующий критерии ИМпST Ч. 6,4% Ч. 35% Ч. 21%
Сп. 99% Сп. 99% Сп. 99%
ППЗ 64% ППЗ 54% ППЗ 54%
ОПЗ 83% ОПЗ 98% ОПЗ 96%
Компьютерный алгоритм, использующий критерии ИМпST, серийные ЭКГ 9,4% Ч. 51% Ч. 30%
«Ослепленный» кардиолог, критерии ИМпST Ч. 17% Ч. 82% Ч. 49%
Сп. 98% Сп. 98% Сп. 98%
ППЗ 63% ППЗ 58% ППЗ 58%
ОПЗ 85% ОПЗ 99% ОПЗ 97%
ИМ = Инфаркт миокарда
ИМпST = ИМ с элевацией ST
OИМО = ИМ вследствие коронарной окклюзии
Ч. = чувствительность
Сп. = специфичность
ППЗ = положительное предсказательное значение
ОПЗ = отрицательное предсказательное значение

Хиллингер и соавт. также сообщают о 58 (25%) суммарных ИМ с полной окклюзией среди 236 пациентов, оценивавшихся как ИМбпST, которым была проведена ранняя (в течение 24 часов) ангиография. Эти данные согласуются со многими предыдущими исследованиями, показывающими низкую точность текущей парадигмы ИМпST и ИМбпST для определения того, какие пациенты нуждаются в неотложной реперфузионной терапии. Данные Khan [3], From [5], Schmitt [6] и Pride [7] et al. представляют 10 исследований с общим количеством более 45 000 пациентов с ИМбпST, в каждом из которых сообщается, что примерно у 25% пациентов без «ИМпST» обнаружена полная окклюзия при отсроченной ангиограмме. У пациентов без ИМпST с окклюзией, которая была диагностирована позднее, была примерно в два раза выше кратковременная и долговременная смертность по сравнению с пациентами без окклюзии, а у выживших наблюдался более высокий уровень осложнений и заболеваемости.

Это ценный, перспективный реальный набор данных, демонстрирует неадекватность компьютерной и врачебной идентификации острой полной коронарной окклюзии в рамках современной парадигмы ИМпST и ИМбпST. Это исследование согласуется с обширным объемом литературы, которая привела нас к предложению о смене парадигмы от парадигмы ИМпST vs ИМбпST к той, которую мы называем окклюзионный ИМ vs неокклюзионный ИМО (ИМО vs неИМО) [4]. Было бы еще более поучительно, если бы Hillinger et al. сообщили о соответствующих результатах для пациентов с не ИМпST с и без ИМО, и всех ИМО с и без быстрой реперфузии. Тем не менее, мы считаем, что эти данные улучшат осведомленность о пропущенных окклюзионных инфарктах, будут способствовать дальнейшим исследованиям, направленным на снижение как ложных положительных, так и ложных отрицательных результатов, и в конечном итоге улучшат результаты лечения пациентов от этого распространенного и смертельного заболевания.

До тех пор, пока таких исследований  не будет больше, что можно сделать, чтобы быстро распознать пациентов с ИМО и обеспечить своевременную неотложную реперфузионную терапию? Существует ряд изменений на ЭКГ при ИМпST (-) ИМО, которые были описаны в последние годы [8]. Кроме того, пациенты, ЭКГ которых на самом деле не является диагностической, могут быть диагностированы с помощью неотложной эхокардиографии [9]. Будущие исследования могут установить роль раннего тестированияс определением тропонина высокой чувствительности. Наконец, когда ИМО подозревается у пациентов с рефрактерными симптомами, может понадобиться неотложная ангиография даже при отсутствии ЭКГ-подтверждения  или биомаркера, как это предусмотрено европейскими рекомендациями по ИМбпST [10].

Ссылки



пятница, 23 августа 2019 г.

Блокада правой ножки и элевация ST V1

Блокада правой ножки и элевация ST V1

Оригинал: здесь.
 Имеется широкий QRS с высоким R в aVR и V1 и широкий зубец S в боковых отведениях, что приводит к мысли, что это БПНПГ. Имеющаяся элевация ST в V1, и ST депрессия в V4-V6, наводит на мысль об ишемии/ОИМ.

Каков диагноз? - Смотри ниже...

Это классический образец псевдоинфарктной морфологии - гиперкалиемия, с K+ 6,9 в связи с диабетическим кетоацидозом (рН 7,12; бикарбонаты 6). В этом случае диагноз был нетруден, потому что пациент поступил в тяжелом состоянии и с известным типом диабета I типа и рвотой, а не болью в груди.

Тем не менее, вот две ЭКГ из архива, это пациенты, поступавшие с болью в груди:
Остроконечный Т наводят на верную мысль, но элевация ST в V1 и V2 – достаточно малоизвестная картина псевдоинфаркта. ОИМ здесь нет!

 Можно поблагодарить К. Wang за эту электрокардиограмму. Опять же, не было ОИМ, только гиперкалиемия.

Во всех этих 3-х случаях изменения исчезли после лечения гиперкалиемии, и ЭКГ нормализовалась.

Во время обсуждения  этого случая у слушателей курсов возник ряд вопросов:
Вопрос: Что по поводу ритма на самой первой ЭКГ? Это трепетание предсердий с проводимостью 2:1? Ритм 150 в мин, регулярный! Вы сами рассказывали, что регулярный ритм 150 в мин необходимо в первую очередь дифференцировать с трепетанием 2:1!
Ответ: К сожалению, до конца неясно... Я очень сильно сомневаюсь, что это - ТП. Вероятно, это синусовая тахикардия. Небольшой зубец в конце большого R в V1 - это зубец p. Но замедление АВ-проводимости примерно до 0,28 с. На базальной ЭКГ пациента (недоступна) имеется идентичный положительный зубец р. Кроме того, в описании случая было сказано, что частота ритма при терапии снижалась постепенно. Без дополнительной информации о ранних ЭКГ, однако, это было бы трудное заключение, потому что невероятно сложно найти соответствующий зубец p в отведении II. С другой стороны, я также не могу найти морфологию, которая бы полностью соответствовала трепетанию.
Вопрос: Это не волны трепетания - в отведении III?
Ответ: Я понимаю, что вы имеете в виду по поводу отведения III, но, опять же, я так не думаю: волны трепетания должны быть более очевидными в отведении II. Не могу сказать наверняка. Хотя, возможно, остроконечные Т их маскируют.
Вопрос: Вы лучше нас знаете, что ЧАСТОТА (или электролитные нарушения) усиливают БПНПГ. Может ли это быть просто частоно-зависимой блокадой ПНПГ, «усиленной» тахикардией? QRS не только широкий, но и имеется отклонение оси вправо. Кроме того, когда я смотрю на окончание комплекса QRS, то в грудных отведениях оно не похоже на подъем ST или депрессию, а только на окончание комплекса.
Ответ: Отличный вопрос, об ответе на который мне даже пришлось задуматься; я точно знаю, что это не БПНПГ, потому что и r и S в rSR при БПНПГ оба должны быть узкими, а здесь они оба широкие. Так что это не просто БПНПГ, связанная с с частотой при hyperK, это только hyperK.

среда, 21 августа 2019 г.

Пожилой пациент с ритмом кардиостимулятора, возможными ишемическими симптомами и измененной ЭКГ в соответствии с Sgarbossa

Пожилой пациент с ритмом кардиостимулятора, возможными ишемическими симптомами и измененной ЭКГ в соответствии с Sgarbossa

Оригинал: Elderly with Paced Rhythm, Possible Ischemic symptoms, and an Equivocal Smith Modified Sgarbossa ECG.

80-летний пациент поступил после двух дней одышки, слабости и потливости. Боли в груди не было.

Вот его первоначальная ЭКГ:
А что думаете Вы?
  • Ритм ЭКС.
  • В V5 и V6 есть некоторая конкордантная элевация ST.
  • Имеется депрессия ST в V2.
  • Минимальная конкордантная депрессия ST в V3 (помните, во всяком случае, должна быть, соответствующая дискордантная элевация ST).
Лечащий врач не согласился с тем, что в V5 и V6 имеется достаточный уровень конкордантной элевации ST. Он отметил депрессию ST в V2, но не оценил ее как конкордантную или чрезмерно дискордантную, потому что зубцы R и S были равны.
Однако, если QRS является изоэлектричным при БЛНПГ или ритме ЭКС, должно быть нулевое смещение ST!

Неишемическое (исходно нормальное) смещение ST при ритме ЭКС и БЛНПГ обусловлено соответствующей дискордантностью. Если нет доминирования зубца R или S, не может быть и соответствующей дискордантности. Любое смещение ST в этих случаях является ненормальным (с высокой вероятностью - ишемическим).
Так что это явно ишемическая депрессия ST.

Кроме того: хотя конкордантная элевация ST в V5 и V6 не достигает 1 мм, любая конкордантная элевация является весьма подозрительной. Более того, это относится и к зубцам R с очень низкой амплитудой, поэтому даже небольшая конкордантная элевация ST гораздо более значима.

Эта ЭКГ - диагностическая для ИМО (ИМ вследствие окклюзии).
Лечащий врач не сразу направил больную на ангиографию.

Перед ангиограммой была пара последующих ЭКГ, которые покали некоторую эволюцию (ухудшение):
  • Увеличение депрессии ST в V2

Дальнейшее развитие клинической ситуации:

Исходный тропонин Т оказался на уровне 2,1 нг/мл. Это очень высоко для начального тропонина и почти диагностический уровень для ИМО, но для подострой его стадии, что соответствует длительности симптомов у этого пациента.
Позже, пациента все таки взяли на катетеризацию (неясно, насколько позже), во время процедуры ее пришлось интубировать и установить баллонный насос.
Как и ожидалось, огибающая была виновником.

Были изменены и ПКА и ПМЖВ (трех сосудистое поражение).
Они решили выполнить шунтирование или ЧКВ, если сохранится высокий риск.
Затем у нее развился кардиогенный шок, и ее повторно взяли в рентгеноперационную для оценки состояния стента в огибающей.

Доктор также написал в комментарии:

В итоге, ее состояние оставалось неустойчивым, боль сохранялась, но в конце концов ее выписали.

«Я пытаюсь извлечь уроки из этого случая. Глядя на случай объективно - были ли действительно критерии для экстренной ангиографии или это был ИМбпST. Я не могу определиться с V5 V6, но я не думаю, что есть какие-то иные критерии в другие отведениях.

«Из отчета о катетеризации и клинических данных я также не думаю, что у нее был ИМО, но я могу ошибаться...»

Комментарий Смита:

Это позднее поступление ИМ, и маловероятно, что более раннее начало терапии имело бы большое влияние.

Баллы обучения:

При БЛНПГ и ритме ЭКС, если зубец S и зубец R имеют одинаковую амплитуду, то должен быть нулевое смещение ST, так как нет «соответствующей дискордантности». Таким образом, любое смещение ST может быть ишемией.

Комментарий Кена Грауера, MD

Прекрасный пример доктора Смита, демонстрирующий изменения ЭКГ на фоне ритма кардиостимулятора. Эти изменения является диагностическими для недавнего инфаркта у пациента с новой болью в груди. Я кратко прокомментирую и предложу несколько иную точку зрения на превосходную дискуссию доктора Смита.
  • Для ясности - я собрал первые 2 записи из этого случая и обозначил некоторые КЛЮЧЕВЫЕ находки (Рисунок 1).
Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ, записанные в этом случае (см. Текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Оценка ЭКГ с кардиостимулятором при острых изменениях ST-T является сложной задачей. Я нахожу это даже более сложным, чем оценка изменений ST-T при полной БПНПГ из-за огромной изменчивости ЭКГ-картины при нормальной кардиостимуляции. Часто, если все комплексы ЭКГ являются стимулированными, вообще бывает трудно (если не невозможно) обнаружить острый инфаркт миокарда. Тем не менее, иногда ФОРМА ST-T в одном или нескольких отведениях будет выглядеть явно ненормально. Я предпочитаю выявление именно такой явно ненормальной морфологии ST-T.
  • На ЭКГ № 1 в основе - синусовый ритм. После интервала PR ~ 0,20 секунды - все комплексы QRS являются ситимулированными. По большей части, морфология QRS напоминает картину полной блокады левой ножки.
На ЭКГ № 1 есть 3 отведения, которые демонстрируют явно ненормальные ST-T:
  • В отведениях V5 и V6 видны изогнутые (выпуклостью вниз) сегменты ST, которые кажутся поднятыми как минимум на 1 мм (изогнутые красные линии в этих отведениях - с горизонтальными красными линиями, указывающими базовую линию сегмента PR). Это первичные изменения ST-T, потому что форма и направление этих приподнятых сегментов ST противоположны ожидаемой морфологии ST-T в боковых отведениях с подобной БЛНПГ морфологией (т. е., ST-T в отведениях I и aVL указывают на ожидаемую форму ST-T в боковых отведениях).
  • Отведение V2 также демонстрирует первичное изменение ST-T, потому что форма депрессивного сегмента ST в этом отведении явно ненормальна (изогнутая КРАСНАЯ линия в V2).
  • Учитывая определенную ненормальность ST-T отведений V2, V5 и V6 ЭКГ №1 мы можем подозревать, что изогнутые и слегка вдавленные сегменты ST в соседних отведениях V1 и V3, а также сводчатый ST (хотя и без элевации ST), которые мы видим в отведении V4, также являются ненормальными. Тем не менее, изолированно (т. е., без явных нарушений ST-T в отведениях V2, V5 и V6), я не смог бы «увидеть» недавний ИМ по тонким нарушениям в отведениях V1, V3 и V4.
  • На ЭКГ №1 я не вижу острых изменений в отведениях от конечностей.
Следует отметить, что у этого пожилого пациента в течение пары дней наблюдалась одышка, слабость и потливость, но без болей в груди. В результате - я не имею никакого представления о взаимосвязи ЭКГ № 1 с тем, КОГДА могло произойти коронарное событие...
  • Очевидно, что описанные выше изменения ЭКГ в грудных отведениях могут быть очень недавними, если не все еще активно продолжающимися. С другой стороны, инфаркт миокарда мог возникнуть при появлении симптомов или даже за несколько дней до этого. У пациента не было болей в груди, а одышка из-за сердечной недостаточности, вызванной инфарктом миокарда, иногда развивалась в течение нескольких дней.
  • Своевременная катетеризация сердца поможет прояснить ситуацию - хотя, исходя из предоставленной информации и картины на ЭКГ №1, катетеризация сердца может и не требоваться незамедлительно. «Я должен был быть там...».
МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 2: Через некоторое время после ЭКГ № 1 была записана и повторная ЭКГ (ЭКГ № 2). Детали этого случая, в том числе, когда была записана ЭКГ № 2 и как она была интерпретирована, отсутствуют.
  • Следует подчеркнуть, что если решение проводить катетеризацию сердца не было принято после просмотра ЭКГ № 1, оно определенно должно было быть принято после того, как была записана ЭКГ № 2. Форма и степень депрессии ST в отведении V2 драматически ухудшились. Вероятно, на ЭКГ №2 также имеется немного больше депрессии ST в отведениях V1 и V3, но картина в отведенияи V2 на этой ЭКГ (№2) говорит нам о том, что острый ИМО продолжается, пока мы не докажем обратное.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На фоне ЭКГ при кардиостимуляции оценка острых изменений ST-T часто довольно трудна. Этот случай полезен для иллюстрации того, как отведения V2, V5 и V6 в ЭКГ № 1 должны были способствовать более быстрому распознаванию потенциальных острых изменений.
  • ИМХО - ФОРМА изменений ST-T часто более важна, чем величина отклонения ST.

понедельник, 19 августа 2019 г.

Острая боль в груди у пациента около 50, и «нормальная» ЭКГ

Острая боль в груди у пациента около 50, и «нормальная» ЭКГ

Крис Монди из резидентуры неотложной медицинской помощи Нью-Бет, Израиль, прислал этот случай: Acute Chest pain in a 50-something, and a "Normal" ECG.

Мужчина 50 лет пожаловался на острую боль в груди.

Вот его ЭКГ:

Как видите, компьютер назвал эту ЭКГ «совершенно нормальной».

А что думаете Вы?
Компьютер даже не упомянул элевацию ST. Он должен, по крайней мере, написать: «Элевация ST, соответствующая нормальному варианту» или «Соответствующая ишемии или нормальному варианту» или «Соответствующая ранней реполяризации». Но он просто написал - «нормальная».

Интерпретация «нормальная» (и не только от компьютера) может, конечно, обмануть многих врачей.

Анализ

Это может быть нормальный вариант элевации ST в V2 и V3. В точке J в отведения V2 элевация ST достигает 1,5 мм (относительно начала QRS, также известного как PQ-переход). В V3 - до 1,0 мм.

Таким образом, это нормальное значение элевации ST в V2 и V3, соответствующее универсальному определению ИМ -  до 2,0 мм у мужчин старше 40 лет. Таким образом, определенно нет ИМпST, и элевация ST является нормальной. Таким образом, компьютер правильно называет ЭКГ нормальной.

Но после прочтения этого блога вы же понимаете, что большинство ИМО НЕ соответствуют критериям ИМпST. У некоторых пациентов базальная ЭКГ имеет нулевую элевацию ST. У некоторых пациентов базальный уровень имеет нормальный вариант элевации ST. Но дело в том, что Вы не знаете, что это за пациент.

Некоторые «нормальные» элевации ST на самом деле возникают из-за ИМО. Некоторые нормальные варианты элевации ST вообще не связаны с ишемией.

Это зона вашей ответственности, чтобы решить, является ли элевация ST ишемической или нет.

Как мы это делаем? Например:

Используйте формулу.
QTc = 385
STE60V3 составляет не менее 4,0 мм, а может и больше
RAV4 = 6
QRSV2 = 18

Значение формулы = 19,94 (очень высокое, что указывает на окклюзию ПМЖВ).

Любое значение больше 18,2, вероятно, будет окклюзией ПМЖВ.

Графики чувствительности, специфичности и точности при различных границах см., например, в этом сообщении: Более точная интерпретация применения формулы из 4-х переменных.

Или здесь: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ.

Примечание Криса Монди:

«Моя оценка: Острая проксимальная окклюзия ПМЖВ. Коронарные зубцы T, которые выше предшествующих им зубцам R, нарушение прекардиальной прогрессии зубца R. Высокий T в V1. Формула Смита «тонкая окклюзия ПМЖВ» указывает на острую окклюзию ПМЖВ.
«Прикроватное эхо выявило передне-перегородочное нарушение движения стенки, после чего я принял решение направить пациента на экстренную ангиографию.
«Кардиолог согласился перевести больного в клинику с ангиографией/ЧКВ, но сказал, что это, скорее всего, результат будет отрицательным.
«100% проксимальная окклюзия ПМЖВ успешно стентирована.
Дефибрилляция из-за фибрилляции в ренггеноперационной.
Начальный TnI был отрицательным.
«Я благодарю вас за то, что вы постоянно обновляете свой блог и проводите бесплатное обучение с открытым доступом по интерпретации ЭКГ. Я сразу же распознал этот ИМпST и смог сделать это только благодаря вашему блогу».

Комментарий Кена Грауера, MD

Мы благодарим доктора Криса Монди за демонстрацию этого случая. Великолепно! Доктор, выполнив стандартное Эхо при поступлении и обнаружив нарушения движения стенки передне-перегородочной области  сразу же подтвердил необходимость экстренной катетеризации, даже до того, как была записана 2-ая ЭКГ.
  • Для ясности - я обозначил ряд КЛЮЧЕВЫХ изменений на начальной ЭКГ, записанной при поступлении (= ЭКГ №1 на рисунке ниже).

Рисунок: Начальная ЭКГ, записанная при поступлении (см. текст).

МОИ МЫСЛИ по поводу ЭКГ № 1: Это не нормальная ЭКГ. Значимых находок на ЭКГ не мало:
  • В каждом из нижних отведений имеются небольшие, но определенные зубцы Q (красные стрелки). Эти зубцы Q в отведениях III и aVF удивительно широки и меня это наводит на мысль о нижнем инфаркте в определенный момент времени (возможно, острый).
  • Трудно оценить изменения ST-T в нижних отведениях, потому что в каждом отведении у нас есть только 2 комплекса QRST и имеется смещение изолинии в отведении aVF + очевидный артефакт с различной картиной ST-T в каждом из этих 2 комплексах в отведениях II, III и aVF. Если бы разъяснение этих изменений было бы важно (относительно того, происходило ли что-то острое в нижней стенке), я бы немедленно повторил эту ЭКГ. Это потому, что, несмотря на отсутствие реципрокных изменений ST-T в отведении aVL, в каждом из 3 нижних отведений похоже, может быть небольшая, но реальная элевация ST со слегка более толстыми, чем они должны быть, зубцами T (вероятно, острейшими) - сравните положение точки J с положением горизонтальной красной линии в каждом из этих отведений.
Тем не менее, нет НИКАКОЙ срочности в выяснении того, что происходит в нижних отведениях, так как четкое показание к экстренной катетеризации уже сформировалось исключительно из-за картины в прекардиальных отведениях у этого пациента с впервые возникшей тревожной болью в груди. Среди значимых изменений ЭКГ в грудных отведениях:
  • Согласно доктору Монди, зубцы Т в отведении V2 и особенно в V3 «возвышаются» над соответствующими зубцами R в этих отведениях. Это острейшие зубцы Т.
  • Принимая во внимание, что основание этих зубцов T в отведениях V2 и V3 не кажется таким уж широким, то основание слишком высокого зубца T (по сравнению с соответствующим зубцом R) в отведении V4 является широким. Таким образом, пока не доказано обратное - мы должны предположить, что острейшие зубцы Т имеются как минимум в отведениях с V2 по V4.
  • В отведениях V4, V5 и V6 имеются зубцы Q (красные стрелки в этих отведениях). Хотя эти зубцы Q в боковых грудных отведениях не такие уж и глубокие для «септальных зубцов Q» они выглядят шире, чем ожидалось.
  • Две другие причины подозревать, что в отведениях V4-V6 это не «нормальные перегородочные зубцы Q»: 1) Хотя нормальные перегородочные зубцы Q иногда можно увидеть в отведении V4, однако в отведении V4, они обычно не так велики, как перегородочные Q в отведениях V5 и V6. Однако зубец Q, который мы видим в отведении V4 ЭКГ №1, такой же по амплитуде и также широк, как и Q в V5 и V6. Это, скорее всего, не нормально; и 2) вместо обычного постепенного нарастания амплитуды R при переходе от отведения V2 к V3 - происходит небольшое уменьшение амплитуды R. Хотя я не могу исключить размещение отведений как причину этого небольшого уменьшения амплитуды зубца R в отведении V3, обнаружение зубца Q, превышающего ожидаемую амплитуду в соседнем отведении V4, заставляет меня подозревать, что это реальное явление, связанное с продолжающимся передний ИМО.
  • Похоже, что незначительная, но реальная элевация ST имеется в отведениях V4 и V5 (я не уверен насчет V6). Высота подъема ST в отведении V4 (даже если он не удовлетворяет критериям ИМпST) выглядит больше, чем я обычно ожидаю в этом отведении (сравните положение точки J с уровнем горизонтальной изолинии, отмеченной красным в этих 2 отведениях).
  • Из 2 комплексов QRST, которые мы видим в отведении V1, зубец Т 1-го комплекса выше, чем обычно ожидается для положительного зубца Т в отведении V1 (в V1 обычно нет высоких Т). Еще раз, из-за технических проблем, мы не знаем, какой из 2 комплексов QRST, который мы видим в отведении V1, является «правильным» ...
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: некоторые из вышеперечисленных отклонений, на которые я обратил Ваше внимание, трудноуловимы. По отдельности они, вероятно, не имеют такого уж большого значения. НО:
  • У пациента с впервые возникшей тревожной болью в груди, потенциально острейших зубцов Т в отведениях V2, V3 и V4 должно быть более чем достаточно, чтобы незамедлительно отправиться в рентгеноперационную.
  • После того, как установлено, что стандартное Эхо выявило нарушения движения передней стенки, диагноз острого продолжающегося ИМО подтверждается!
  • Возможность чего-то острого в нижних отведениях реальна. Увеличит вероятность острых изменений ЭКГ в дальнейшем выявление дополнительных тонких изменений ЭКГ, которые я описываю выше в других отведениях на этой записи.
Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.