Какую патологию демонстрируют все эти ЭКГ?

Оригинал см. тут: What pathology do all these ECGs manifest?

ЭКГ 1:

Что вы думаете? Тогда можете посмотреть остальное.

ЭКГ 1: Это гиперкалиемия. Как только я это увидел, я сразу понял. Заостренные зубцы Т при гиперкалиемии не всегда высокие и заостренные. Иногда они представляют собой просто маленькие треугольники, как в этом случае. Такие зубцы Т не наблюдаются ни при каких других состояниях. Для меня они почти патогномоничны. Результаты лабораторных исследований: K⁺= 6,3; ионизированный кальций = 4,0 (слегка понижен, что объясняет удлиненный сегмент ST — типично для пациентов на диализе)

ЭКГ 2:

ЭКГ 2: Гиперкалиемия немедленно распознана Смитом. Немедленно госпитализирован. K⁺= 6,2

ЭКГ 3:

ЭКГ 3: гиперкалиемия 7,1. Псевдо-ИМО. Ошибочно активирована экстренная катетеризация.

ЭКГ 4:

ЭКГ 4: K⁺

ЭКГ 5:

ЭКГ 5: K⁺

ЭКГ 6

ЭКГ 6 (ниже): K⁺= 6,8. Полный случай смотрите здесь, в этом сообщении, вместе с множеством других интересных случаев гиперкалиемии: После просмотра этой ЭКГ, вы бы рассмотрели какое-либо лечение?

Важный момент:

Зубцы Т при гиперкалиемии не обязательно высокие и заостренные; они могут быть очень короткими и заостренными, как маленький треугольник. Я научился распознавать их мгновенно и точно.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Диагностика гиперкалиемии проста — когда комплекс QRS широкий, а зубцы T высокие и заостренные на ЭКГ, и клиническая ситуация очевидна (например, почечная недостаточность, ацидоз, прием препаратов, задерживающих калий). Диагноз гораздо сложнее, когда комплекс QRS не широкий, а зубцы T не высокие и не заостренные.

• В действительности, несвоевременное выявление и лечение тяжелой гиперкалиемии является потенциально смертельной ошибкой. Тем не менее, многогранные «ЭКГ-признаки» гиперкалиемии делают распознавание ее более тонких проявлений постоянной проблемой.

==============================

Тонкие «ЭКГ-признаки» гиперкалиемии:

• В отличие от догмы, которой нас раньше учили (например, что существует определенная «последовательность» изменений на ЭКГ, наблюдаемых при прогрессирующем увеличении степени гиперкалиемии), многие пациенты «книжек не читают». Таким образом, клиническая реальность такова, что любая комбинация изменений на ЭКГ может наблюдаться практически при любом повышенном уровне калия в сыворотке. В крайних случаях это включает возможность остановки сердца как первого проявления гиперкалиемии (без расширения комплекса QRS, потери амплитуды зубца P; различных брадиаритмий и атриовентрикулярных блокад — и даже без пикообразного зубца T! — см. мой комментарий в публикации Лучше распознать ИМО, прежде чем принять решение об отказе от вмешательства).
• Среди случаев фенокопии Бругада, опубликованных в блоге доктора Смита об ЭКГ (в которых ЭКГ-паттерн Бругада-1 провоцируется каким-либо основным заболеванием), гиперкалиемия является наиболее распространенной причиной. Как и в случае с другими причинами фенокопии Бругада, этот признак на ЭКГ обычно быстро исчезает после лечения гиперкалиемии (см. мой комментарий в публикации Еще одна смертельная и запутанная ЭКГ. Вас по-прежнему способна одурачить подобная ЭКГ, или вы сразу все поймете? и в публикации Мужчина 50 лет с болью в груди при поступлении). Поэтому я всегда рассматриваю возможность гиперкалиемии всякий раз, когда вижу неожиданный ЭКГ-паттерн Бругада-1, в котором наблюдается расширение комплекса QRS.
• При гиперкалиемии может быть особенно сложной оценка ритма, потому что: i) комплекс QRS может расширяться, часто с необычной морфологией, которая предполагает желудочковый ритм; — ii) амплитуда зубца P может уменьшаться (и зубцы P могут даже исчезать = синовентрикулярный ритм); — iii) брадиаритмии распространены — регулярно сопровождаются атриовентрикулярной блокадой 1-й степени и/или с другими формами атриовентрикулярной блокады, которые часто «не подчиняются обычным правилам» интерпретации ритма; — и, iv) в конечном итоге может развиться желудочковая тахикардия, но — является ли регулярный широкий ритм без зубцов P желудочковой тахикардией? — или, возможно, синусовым или узловым ритмом с исчезновением зубцов P из-за гиперкалиемии? (См. мой комментарий в публикации Острая дыхательная недостаточность: правильная интерпретация первоначальных и последовательных нарушений ЭКГ при агрессивном лечении могла спасти ему жизнь).
• Значительная гиперкалиемия, как известно, маскирует признаки ишемии/инфаркта на ЭКГ (см. мой комментарий в публикации Нестабильная стенокардия все еще существует. Она может остаться незамеченной, особенно если тропонин высокой чувствительности не используется. Иногда ее можно «поймать» на ЭКГ). Это происходит потому, что ЭКГ показывает суммарный эффект гиперкалиемии и любых других возможных состояний. Например, если зубцы Т были заостренными из-за гиперкалиемии, что произойдет с таким заострением зубцов Т, если острая ишемия на исходной ЭКГ вызывала депрессию сегмента ST/инверсию зубца Т?
• А еще есть пациент, у которого наблюдается выраженное расширение комплекса QRS и потенциально смертельный повышенный уровень калия в сыворотке крови, — и который, как ни удивительно, находится в сознании, с нормальными жизненными показателями, несмотря на длительность комплекса QRS, приближающуюся к одной большой ячейке (см. мой комментарий в публикации Боль в груди и тошнота на фоне диагностической ЭКГ).

==============================

Гиперкалиемия с небольшими зубцами Т:

В дополнение к вышеописанным тонким признакам гиперкалиемии на ЭКГ, «тема» сегодняшнего обсуждения доктора Смита заключается в том, что зубцы Т при гиперкалиемии иногда бывают удивительно небольшими.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Если вы видите несколько симметрично заостренных зубцов Т (даже если они малы), то следует рассмотреть гиперкалиемию (особенно если клиническая ситуация потенциально соответствует связи с гиперкалиемией).

==============================

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел 3 записи из обсуждения доктора Смита, которые я кратко прокомментирую:

Рисунок 1: ЭКГ № 3, 4, 5 из обсуждения доктора Смита выше.

• ЭКГ № 3: Заострение зубца Т на этой записи ввело врачей в заблуждение, заставив их думать, что это острейшие зубцы Т при остром инфаркте миокарда. Признаки гиперкалиемии включают: i) диффузность этого зубца Т (не менее чем в 8 из 12 отведений); — ii) форма этих зубцов Т (очень заостренные на вершине); — и, iii) понимание того, что зубцы Т при гиперкалиемии не всегда положительные, но зубец Т может быть заостренным (как здесь в отведении III).
• ЭКГ № 4: Зубцы Т в отведениях V3, V4 проявляют типичный эффект «Эйфелевой башни» гиперкалиемии (= симметричная форма зубца Т, заостренная на вершине, с узким основанием зубца Т). Хотя зубцы Т относительно малы в других отведениях, небольшие симметричные треугольники, описанные доктором Смитом, отчетливо присутствуют в большинстве других отведений.
• ЭКГ № 5: Комплекс QRS маленький и узкий, высоких, заостренных зубцов Т не видно. Но: i) частота сердечных сокращений очень низкая; — ii) зубцы P отсутствуют (?синовентрикулярный ритм?); — и, iii) несмотря на то, что зубцы Т маленькие и не особенно заостренные, они непропорционально высокие, учитывая крошечный размер комплекса QRS, и эти зубцы Т образуют симметричные треугольники. Нам нужно свыкнуться с мыслью о гиперкалиемии при таком варианте ЭКГ.