Задача: у обоих пациентов посреди ночи остро возникла боль в груди, кому из них, обоим или никому из них нужна экстренная реперфузия?

Оригинал в блоге доктора Смита: Quiz post: both patients with acute chest pain in the middle of the night, which or both or neither need emergent reperfusion?

Опубликованное исследование: Когда ЭКГ была очень сложной, вероятность правильного ответа Королевы Червей была в 7,36 раза выше, чем при стандартном оказании помощи.

Пациент №1: Мужчина 50 лет с остро возникшей нетравматической болью в груди, нормальными жизненными показателями и этой ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

Пациент №2: Мужчина 60 лет с остро возникшей нетравматической болью в груди, нормальными жизненными показателями и этой ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

У какого пациента, у обоих или ни у кого из них есть признаки острой коронарной окклюзии на ЭКГ и кому нужна экстренная реперфузия?

Вот что думает Королева Червей:

Пациент 1:

Пациент 2:

Новое приложение PMcardio for Individuals App 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Смит: Я посмотрел на оба случая без какой-либо информации и сразу понял, что они оба имитаторы («Не ИМО» или «Нет признаков ИМпST/эквивалентов ИМпST»).

Пенделл продолжает:

Лечащий врач заподозрил у обоих пациентов «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». Для обоих пациентов ночью была активирована экстренная катетеризация, и у обоих были нормальные коронарные ангиограммы и отрицательные результаты серийных анализов на тропонин.

Других опасных причин симптомов обнаружено не было, и оба были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Обе ЭКГ имитируют ишемический подъем сегмента ST. См. подробный анализ Кена Грауэра ниже. Случай 1 – гипертрофия левого желудочка, имитирующая прекардиальный вихрь. Случай 2 – вариант исходной ЭКГ, для которого у меня нет конкретного названия, но который я встречал много раз. В случае 2 также могут присутствовать признаки гипертрофии левого желудочка, вызывающие косонисходящую депрессию ST/инверсию Т в высоких боковых отведениях.

У пациента №1 была доступна исходная ЭКГ, но она была обнаружена только после катетеризации сердца:

У пациента №2 исходная ЭКГ отсутствовала.

Ложноположительные результаты активации экстренной катетеризации из-за сложных ЭКГ — распространённая и важная проблема, даже если она не так важна, как многочисленные пропущенные ИМО, с другой стороны. Обе проблемы можно значительно приглушить, развивая (или используя) экспертные знания в области ЭКГ.

Мы, авторы блога доктора Смита об ЭКГ, с 2008 года изо всех сил стараемся помочь всем бесплатно изучить эту тему! И мы всегда будем предоставлять бесплатный доступ к блогу. Для тех, кто также хочет использовать ИИ для этой цели, мы делаем всё возможное, чтобы сделать «Королеву» максимально точной.

Смит: Время от времени мне присылают ЭКГ, при которых «Королева» дала ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Однако, Всем следует понимать, что «Королева» не идеальна. Мы постоянно делаем её лучше, но она не совершенна. Однако люди гораздо менее совершенны. Есть те, кто критикует беспилотные автомобили, потому что иногда происходят дорожно-транспортные происшествия из-за управления ИИ; но люди гораздо хуже.

Недавно мы опубликовали исследование, сравнивающее активацию катетеризации по методике «Королевы» и по методике «Стандартной помощи» (и помните, что «стандартная помощь» — это врачи, имеющие ЭКГ, симптомы, записи, старую ЭКГ, прикроватную эхокардиографию и т. д.). У методики «Королевы» нет контекста, который мог бы ей помочь; у нее есть только сама ЭКГ. Врач или фельдшер должен использовать этот контекст для интерпретации результата. Методика «Королевы» снизила количество ложноположительных результатов с 42% до 8%, одновременно повысив чувствительность первой ЭКГ с 71% до 92%. У методики «Королевы» были и ложноотрицательные, и ложноположительные результаты. Но приведенная ниже таблица показывает, что иногда ЭКГ бывает очень сложной (75 ЭКГ, в которых и методика «Королевы», и методика «Стандартной помощи» дали неверные результаты), а иногда — простой (497 случаев, в которых обе методики дали правильные результаты). Но в сложных случаях, когда либо методика «Королевы», либо методика «Стандартной помощи» дали неверный результат, методика «Королевы» оказалась правильной в 405 случаях, тогда как методика «Стандартной помощи» — в 55 случаях.

Когда ЭКГ была очень сложной (ЭКГ и «Стандартной помощи» расходились во мнении), вероятность правильного ответа по «Королевы» была в 7,36 раза выше.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важный вопрос, поставленный в сегодняшнем сложном сообщении доктора Майерса, — нуждаются ли два пациента с новой болью в груди в сегодняшнем случае в экстренной реперфузии на основании их первоначальной ЭКГ?

• Я считаю подобные случаи особенно показательными, потому что у нас есть результаты катетеризации, которые дают нам ответ.
• Тем не менее, я предложу несколько иной подход к этой проблеме.

=======================================

Мой подход:

Я добавляю к своему подходу умеренность, заключающуюся в том, что вместо ограничения двумя вариантами ответа (например, необходима ли экстренная катетеризация с ЧКВ или нет) я предпочитаю рассмотреть третий возможный вариант ответа, который в сегодняшнем посте заключался в том, что я еще не готов дать окончательный ответ для пациента №2, основываясь исключительно на его ЭКГ при поступлении.

• Очевидно, что мы не можем сильно затягивать. «Время — это мышца (миокард)». Как подчеркивали доктора Смит и Майерс в сообщениях Получит ли эта пациентка помощь, ориентированную на прошлое, или на будущее? (ИМбпST — бесполезный диагноз), Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло?, Женщина 60 лет с болью в груди и «отсутствием ИМпST» и многих других, наибольшая польза от реперфузии достигается в течение первых 4 часов после острой коронарной окклюзии (каждая двухчасовая задержка приводит к увеличению инфаркта миокарда на 60%).
• Как подчеркнуто выше — в большинстве случаев решение о необходимости немедленной катетеризации должно быть принято в кратчайшие сроки при наличии дополнительной информации, включая: i) одну или несколько повторных ЭКГ (при этом первая повторная запись должна быть сделана в течение следующих 10-15 минут); — ii) более подробный анамнез (с последующим наблюдением за состоянием пациента); — iii) как минимум первоначальный результат анализа на тропонин (понимая, что нормальный результат первого анализа на тропонин не полностью исключает острое событие); — и, iv) оценку с помощью прикроватной эхокардиографии, выполненной во время боли в груди, с целью выявления локализованных нарушений подвижности стенок (которые, если будут обнаружены, подтвердят необходимость немедленной катетеризации).

=======================================

Что касается первоначальной ЭКГ пациента №1:

Я бы не стал активировать катетеризацию на основании первоначальной ЭКГ пациента №1, поскольку, на мой взгляд, эта запись наиболее точно указывает на гипертрофию левого желудочка с «перегрузкой». Как показано на рисунке 1:

• Амплитуда комплекса QRS заметно увеличена в нескольких отведениях, что соответствует многим из наиболее часто упоминаемых амплитудных критериев гипертрофии левого желудочка (т. е. зубцы R в нижних отведениях >>20 мм — глубокий зубец S в отведении V3 [который перекрывается с высоким зубцом R на длинной полосе ритма отведения II] — очень высокий зубец R в отведении V4, который обрезается по краям из-за аппаратных ограничений — зубец R ≥25 мм в отведении V5 — зубец R >18 мм в отведении V6).
• Типичная картина сегмента ST-T в виде «перегрузки» левого желудочка наблюдается в нескольких левосторонних отведениях (= отведениях I, V5, V6 — в каждом из которых наблюдается медленная нисходящая депрессия сегмента ST, которая заканчивается более быстрым конечным возвратом зубца T к исходной линии).

Другие особенности исходной ЭКГ пациента №1:

• Хотя в отведениях V1, V2, V3 наблюдается значительный подъем сегмента ST в точке J — как обсуждалось в комментарии Кена в сообщении Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ — у некоторых пациентов с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) «перегрузка» левого желудочка может наблюдаться в передних отведениях, которые проявляют зеркально противоположную картину «перегрузки» левого желудочка, которую мы привыкли видеть в левосторонних отведениях (т.е. вогнутый сегмент ST с подъемом точки J в отведениях V1, V2 и/или V3).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Интервал PR выглядит «коротким» (я измерил его на нижнем пределе нормы для синусовой проводимости у взрослого = 0,12 с). Кроме того, в нескольких отведениях наблюдается небольшое искажение начального восходящего участка зубца R. Подчеркну: я бы не диагностировал синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) у этого пациента, поскольку мы не видим явных признаков дельта-волн. Однако интервал PR на этой ЭКГ необычно короткий для 50-летнего пациента — а проведение по дополнительному проводящему пути (ДПП) может быть как прерывистым, так и частичным — поэтому было бы разумно собрать больше анамнеза и просмотреть дополнительные ЭКГ этого пациента, чтобы убедиться, что мы не наблюдаем частичного предвозбуждения.
• Итог: как только увидел эту ЭКГ, я сильно заподозрил гипертрофию левого желудочка как имитатора ИМ. В результате — я бы не стал активировать катетеризацию на основании этой первоначальной ЭКГ пациента №1. Тем не менее, относительная величина элевации сегмента ST в точке J в отведениях V1, V2 у этого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, больше, чем я обычно ожидаю для «перегрузки» левого желудочка в передних отведениях. Поэтому я бы повторил ЭКГ и получил серийные анализы на тропонин, чтобы подтвердить свое предположение о том, что это «ложный ИМ», т.е. гипертрофия левого желудочка.

=======================================

Рисунок 1: Сравнение двух первоначальных ЭКГ в сегодняшнем случае.

=======================================

Первоначальная ЭКГ пациента №2:

Я интерпретировал первоначальную ЭКГ пациента №2 как недиагностическую. В результате я бы не стал активировать катетеризацию на основании  первоначальной записи. Тем не менее, я посчитал, что у этого мужчины 60-лет, поступившего в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, есть некоторые нетипичные признаки, которые заслуживают подтверждения того, что ничего острого не происходит.

• Ритм синусовый, около 75 в минуту. Интервалы и ось в норме, расширения камер сердца нет.
• Зубцы q в нижних отведениях маленькие и узкие, и, вероятно, незначимые. В боковых отведениях I, V5, V6 видны крошечные нормальные зубцы q возбуждения межжелудочковой перегородк.
• Прогрессия зубца R примечательна крошечными начальными зубцами r в отведениях V1, V2 и предположением о начальном зубце Q в отведении V3.
• Мое внимание привлекли изменения зубца Т в ряде отведений: i) зубец Т в отведении V3 (в котором, по-видимому, присутствует начальный зубец Q) выглядит непропорциональным крошечному зубцу r в этом отведении, особенно учитывая небольшую элевацию сегмента ST в отведении V3; — ii) ST-T в отведениях V1, V2 выглядят соответствующими передней «перегрузке» левого желудочка, за исключением того, что ни одно из отведений на этой ЭКГ не приближается к амплитудным критериям гипертрофии левого желудочка; — и, iii) положительный зубец Т в отведении III и отрицательный зубец Т в отведении aVL выглядят более заостренными, чем я обычно ожидаю, особенно учитывая умеренную амплитуду комплекса QRS в этих отведениях.
• Подчеркну: я не считал ни одно из этих изменений диагностическим признаком острого события, и я бы не стал назначать катетеризацию на основании этой первоначальной ЭКГ. Но учитывая, что этот мужчина 60 лет поступил в отделение неотложной помощи из-за новой боли в груди, я бы хотел повторить ЭКГ, проверить уровень тропонина в крови и сделать прикроватную эхокардиографию, чтобы подтвердить свое предположение, что у пациента №2 не было острого события.

=======================================

Викторина по 10 ЭКГ

Создано Магнусом Носсеном (TAKE THE QUIZ)

Это сообщение содержит 10 ЭКГ и различные клинические сценарии. Ваша задача проста. Сопоставьте ЭКГ с клиническим сценарием или предоставленным описанием ЭКГ, которое, по вашему мнению, подходит ЛУЧШЕ всего. Викторина СЛОЖНАЯ и не предназначена для новичков.

Чтобы УВЕЛИЧИТЬ изображение на компьютере: щелкните правой кнопкой мыши, затем откройте в новой вкладке.

Чтобы УВЕЛИЧИТЬ изображение на телефоне или планшете: растяните изображение.

Комментарий к каждой ЭКГ будет доступен после завершения викторины.

Удачи!

Примечание АЛЦ: У сожалению - викторина на Английском языке. Пожалуйста, воспользуйтесь переводчиком или попробуйте разобраться сами. Текста в вопросах- реально немного и вопросы простые!

P.S. С первого раза я смог ответить на 8 вопросов из 10... Наверное, поторопился.

Так что, дерзайте!

ВИКТОРИНА ПО ЭКГ

=========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшняя публикация доктора Носсена содержит тест по ЭКГ, состоящий из 10 пленок. Это непростое упражнение, но оно проверяет ваше понимание того, что представляет собой каждая запись, а также вашу способность распознавать наиболее вероятные клинические ситуации, в которых вы видели (и будете продолжать видеть) ЭКГ с похожими изменениями.

• За прохождение сегодняшнего теста не предусмотрена сертификация. Вместо этого вы получаете лишь удовлетворение от решения этих 10 сложных задач.
• Мы надеемся, что этот тест окажется для вас интересным и познавательным.
• Признаюсь: я не ответил на один из вопросов = напоминание о необходимости систематического подхода и о том, что никогда ничего нельзя принимать как должное. А как у ВАС получилось с сегодняшним тестом?

=========================================

Оценка компетентности в интерпретации ЭКГ…

Прохождение сегодняшнего теста по ЭКГ от доктора Носсена напомнило мне о трудностях, присущих попыткам оценить компетентность в интерпретации ЭКГ. Многие (большинство) подписчиков блога доктора Смита об ЭКГ сталкивались с этой проблемой либо как «сдающие тест», либо как «составляющие тесты». Прохождение теста доктора Носсена помогло мне переосмыслить мой многолетний опыт в этой области. Я задам следующие вопросы:

• Необходима ли оценка способности специалистов скорой помощи интерпретировать ЭКГ?
• Если да, то как лучше всего провести эту оценку?
• И — кто должен проводить эту оценку?

=========================================

Я кратко поразмышляю над вышеуказанными вопросами…

• Необходимость оценки очевидна. На кону стоят жизни. Задержка (или неспособность) распознать острую коронарную окклюзию или причину опасной для жизни аритмии имеет очевидные последствия.
• Оценка чаще всего проводится по необходимости. Задача составления теста ЭКГ ложится на плечи ответственного лица — просто потому, что не существует стандартизированного инструмента оценки для практикующих врачей или для тех, кто проходит обучение в конкретном учреждении.
• Разработка оптимального инструмента оценки ЭКГ — непростая задача. Это связано с тем, что понятие «специалиста по оказанию неотложной помощи» не поддается определению — оно включает врачей различных специальностей, медсестер, фельдшеров и множество других парамедицинских специалистов — все с разным уровнем опыта (и разным уровнем квалификации) — все практикуют в разных странах, по разным стандартам, с разными потребностями — и, по сути, без истинного «золотого стандарта» того, что является «оптимальным».
• Как человек, часто получающий электронные письма и сообщения от медицинских работников со всего мира, я убедился, что «тестирующий» не всегда знает правильный ответ. Не существует универсального золотого стандарта интерпретации ЭКГ (и нет универсального соглашения о том, как оценивать компетентность в интерпретации ЭКГ).

ВЫВОД: Как и на протяжении всей моей медицинской карьеры — мы учимся на практике. Мы учимся друг у друга. Лучшие врачи — это те, кто мотивирован вернуться к рассмотрению случая после его завершения, чтобы оценить, были ли извлечены уроки в процессе оказания оптимальной помощи.

• Это всегда было нашей целью в этом блоге об ЭКГ. Мы надеемся, что вы и дальше будете находить наши примеры реальных случаев полезными и содержательными.
• Надеемся, что сегодняшнее задание доктора Носсена оказалось для вас полезным.

Острейший зубец Т или нет: есть ли на какой-либо из этих 4 ЭКГ «ИМпST» окклюзионный ИМ?

Написано Джесси Маклареном, с редакциями Мейерса: Hyperacute T wave or not: do any of these 4 ‘STEMI’ ECGs have Occlusion MI?

У четырех пациентов была боль в груди или одышка, а на ЭКГ было отмечено «нижний ИМпST». Используя принципы острейших зубцов T, есть ли у кого-нибудь нижний ИМ с окклюзией.

Пациент 1: 60 лет, с одышкой

Пациент 2: 40 лет, с болью в груди

Пациент 3: 65 лет, с болью в груди

Пациент 4: 55 лет, перенес нижний ИМ, сейчас боль в груди

См. это недавнее сообщение (Что делает зубец Т острейшим? И: 30 примеров острейших зубцов Т, по 10 в каждой из 3 областей миокарда) о новой и развивающейся науке об острейших зубцах Т, в том числе

1. Большая площадь под кривой относительно QRS.
2. Увеличенная симметрия, определяемая временем от начала зубца Т до пика vs от пика до окончания.
3. Меньшая вогнутость, связанная с остротой.

Это может помочь выявить ложноотрицательный ИМпST или ИМпST(-)ИМО с риском отсроченной реперфузии.

И наоборот, зубцы Т с меньшей вероятностью будут острейшими, если они имеют

1. Небольшую площадь под кривой относительно размера QRS.
2. Более асимметричны
3. Более вогнуты

Это может помочь выявить ложноположительные результаты, связанные с риском ненужной активации катетеризации.

Кроме того, ишемическая депрессия ST в aVL высокочувствительна к нижнему ИМО и исключают перикардит. Таким образом, нижний ИМО маловероятен при отсутствии реципрокных изменений в aVL. С другой стороны, депрессия ST в aVL также может быть реципрокной по отношению к старому нижнему ИМ или, что менее вероятно, к нормальному варианту, когда депрессия ST и инвертированный Т конкордантны и пропорциональны отрицательному QRS.

Комментарий Смита: Поскольку вектор ST в нормальном варианте направлен к отведению II, обычно НЕТ депрессии ST в aVL, даже если в III имеется элевация ST. как для перикардита, так и для нормального варианта вектор приводит к более высокой элевации ST во II, больше чем в III, и отсутствию депрессии ST в aVL. Исключения из этого правила редки при перикардите, но не редки при ранней реполяризации: при нормальном варианте ранней реполяризации вектор ST иногда бывает вертикальным (как у пациента 3), что действительно приводит к депрессии ST в aVL. Что все это значит? Это означает, что если в aVL есть депрессия ST, то это почти наверняка не перикардит (но может быть миокардит). Это мог бы быть нормальный вариант, но он встречается нечасто, и вам следует учитывать, что это ИМО.

Посмотрим, чем закончились эти случаи и как повела себя Королева:

Пациент 1: 60 лет, с одышкой

Зубцы Т во II высоком относительно QRS и симметричном, но это неправильное распределение для нижнего ИМО – с нормальным отведением III и нормальным реципрокным отведением aVL. Серийные ЭКГ были без динамики.

Королева правильно предсказала с высокой степенью уверенности, что это НЕ ИМО.

Пациент 2: 40 лет, с болью в груди.

Зубцы Т высокие относительно QRS в III/aVF, но все зубцы Т асимметричны с острым пиком. Отведение aVL имеет минимальную инверсию зубца T после изоэлектричного QRS. Рентгенодиагностика была активирована: коронарные сосуды нормальные, тропонины в норме.

Королева правильно и с большой уверенностью предсказала, что это НЕ ИМО.

Вот анализ ранней модели острейших Т, показывающий, что эти зубцы T НЕ являются острейшими, несмотря на их размер относительно QRS:

Пациент 3: 65 лет, с болью в груди.

Площадь зубцов Т невелика по сравнению с QRS, но Т симметричны. В aVL имеется инверсия T, но он соответствует его QRS. Передние отведения также имеют пропорциональные, асимметричные и вогнутые зубцы Т. Рентгенодиагностика была активирована, ишемическая болезнь сердца легкой степени, серийные тропонины были в норме.

Queen не обнаружила каких-либо ИМпST/эквивалентов ИМпST и дала низкую уверенность в том, что это ИМО.

Пациент 4: 55 лет, перенес нижний ИМ, с болью в груди.

Старый нижний ИМ может привести к остаточной нижней элевации ST с результирующей депрессией ST в aVL, что затрудняет дифференциацию. Но здесь зубцы Т неглубокие и асимметричные. На основании анамнеза перенесенного ИМ была обнаружена старая ЭКГ, которая была такой же, а серийные тропонины были в норме.

Королева с высокой степенью уверенности предсказала, что это НЕ ИМО.

Таким образом, компьютерная интерпретация пометила все эти 4 случая как ИМпST, и в результате двоих из них взяли на экстренную катетеризацию без необходимости, но Королева не обнаружила ИМпST.

Вот 4 обзор:

Уроки

1. Острейшие зубцы T высокие по сравнению с QRS, имеют большую площадь под кривой, симметричны и теряют вогнутость – и могут помочь идентифицировать ИМпST(-)ИМО с риском отсроченной реперфузии.

2. И наоборот, зубцы Т, высокие относительно QRS, с меньшей вероятностью будут острейшими, если они имеют небольшую площадь под кривой, асимметрию и большую вогнутость - и могут помочь идентифицировать ложноположительный ИМпST с риском ненужной активации катетеризации.

3. Реципрокное изменение aVL высоко чувствительно к нижнему ИМО (новому или старому) и исключают перикардит, реже депрессия ST и инверсия T могут быть вследствие нормального варианта, когда конкордантны и пропорциональны отрицательному QRS.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я фанат случаев, подобных сегодняшнему, потому что они действительно подвергают вас испытанию. В интересах образовательной дискуссии я предложу несколько иную точку зрения на то, как я подошел к 4 ЭКГ, представленным доктором Маклареном.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил эти 4 записи.

Вместо того, чтобы сосредоточить внимание на внешнем виде ЭКГ в нижних отведениях и отведении aVL, я обнаружил, что в моем процессе принятия решений важно включать все 12 отведений.

==========================

ЭКГ №1 — 60 лет с одышкой...

• Хотя в отведениях I и II имеется элевация ST, в отведении III элевация ST отсутствует и минимальна в отведении aVF. Что касается доктора Макларена — такое распределение неверно, поскольку это нижний ИМО.
• Но что сразу уменьшило мои подозрения об остром событии, так это диффузное распределение похожих на вид положительных зубцов Т с вогнутыми косовосходящими (т. е. «улыбающейся» конфигурацией) сегментами ST.
• Подчеркну: конфигурация «смайлика» никоим образом не гарантирует, что элевация ST является доброкачественной. Тем не менее, при остром ИМО такая картина проявляется реже, особенно при наличии выраженной выемки в точке J (как это видно здесь в отведениях V3, V4, V5, V6).
• Я обнаружил, что конфигурация rSR, наблюдаемая во всех трех нижних отведениях, любопытна, хотя и имеет неопределенное значение (если таковое вообще имеется).
• Две дополнительные особенности, которые сразу же отговорили меня от рассмотрения острого нижнего ИМО, заключались в следующем: i) в отведении aVL — сегмент ST не депрессирован, а зубец Т положителен; - и, ii) Что нормальная полого восходящая небольшая элевация ST в точке J присутствует в отведениях V2 и V3 - тогда как эта особенность отсутствует при наличии заднего ИМО (который так часто сопровождает нижний ИМО).
• Итог: совокупность вышеперечисленных результатов позволила мне быстро прийти к выводу, что нижний ИМО маловероятен.

==========================

ЭКГ № 2 — от 40-летнего мужчины с болью в груди...

• Как пояснил доктор Макларен — нижние зубцы Т асимметричны с узкой вершиной, что явно не характерно для острейших зубцов Т. Тем не менее, значительная элевация ST присутствует во всех трех нижних отведениях.
• Я поставил СИНИЙ вопросительный знак над инверсией зубца Т в отведении aVL — потому что, хотя глубина этой инверсии зубца Т невелика, я думал, что ширина основания зубца Т больше, чем ожидалось, учитывая крошечный размер комплекса QRS. в этом отведении. Меня беспокоило, что ST-T в отведении aVL может представлять собой реципрокное изменение.
• Мое беспокойство уменьшилось при оценке внешнего вида ST-T в грудных отведениях, потому что во всех 6 грудных отведениях наблюдалась определенная элевация ST в точке J, при этом слегка восходящий сегмент ST завершался положительным зубцом T. Общий вид ST-T в отведениях V2-V5 был очень похож на тот, который наблюдался в нижних отведениях (т. е. по существу не наблюдалась локализация подъема ST, что само по себе является еще одним признаком острого ИМО).
• Засечка в точке J видна в отведениях V4, V5, V6 (и ее также можно было бы увидеть, если бы в отведении V3 не было такого большого количества артефактов). Аналогичные засечки наблюдаются и в нижних отведениях.
• Как и в случае с ЭКГ № 1, нормальная картина ST-T в отведениях V2 и V3 на ЭКГ № 2 по существу исключает задний ИМО. Таким образом, хотя отсутствие заднего ИМО не исключает возможности острого нижнего ИМО, оно делает его гораздо менее вероятным.
• Итог: совокупность вышеперечисленных результатов позволила мне быстро прийти к выводу, что нижний ИМО маловероятен. Предполагая, что особенности истории болей в груди не указывают на перикардит - я подозревал, что генерализованная элевация ST на ЭКГ № 2, скорее всего, представляет собой вариант реполяризации.

Рисунок 1: Я воспроизвел и обозначил 4 ЭКГ в сегодняшнем случае.

==========================

ЭКГ №3 — 65-летний мужчина с болью в груди...

• Я подумал, что эта запись имеет сходство с ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, которые свидетельствуют об отсутствии ИМО. К ним относятся: i) элевация ST проявляется отчетливой вогнутостью вверх (конфигурация «смайлик») — и носит генерализованный, а не локализованный характер; - и, ii) Косовосходяшая элевация ST в точке J в отведениях V2 и V3 по существу исключает задний ИМО.
• Я поставил СИНИЙ вопросительный знак над инверсией зубца Т в отведении aVL, потому что не мог исключить возможность того, что это может представлять собой острое реципрокное изменение. Тем не менее, учитывая, что QRS в отведении aVL преимущественно отрицательный, я подумал, что относительный размер инвертированного зубца T не непропорционален размеру QRS в этом отведении. Я подозреваю, что эта инверсия зубца Т в отведении aVL является нормальной, а не острым реципрокным изменением.
• Амплитуда QRS не снижается ни в каких отведениях (как это часто бывает при остром инфаркте).
• QTc относительно короткий (тогда как при остром ИМО QTc, скорее всего, будет длиннее).
• Итог: Сочетание вышеуказанных результатов привело меня к подозрению, что нижний ИМО маловероятен. Основное беспокойство, которое у меня осталось, заключалось в том, что относительная степень элевации ST в точке J в отведении V3 больше, чем обычно наблюдается при вариантах реполяризации. Обнаружение предшествующей ЭКГ у этого 65-летнего пациента может оказаться неоценимым для исключения острого события.

==========================

ЭКГ №4 — от 55-летнего пациента с нижним ИМ; Теперь с новой болью в груди...

• При наличии единственной записи (т. е. до того, как я узнал, что ЭКГ № 4 не изменилась по сравнению с предыдущей ЭКГ) я понятия не имел, были ли зубцы Q в нижних отведениях с едва заметной, но реальной элевацией ST с намеком на инверсию терминального зубца Т новыми или старыми (следовательно, СИНИЕ вопросительные знаки, которые я добавил к каждому из нижних отведений).
• Точно так же - я понятия не имел, может ли едва заметная, зеркальная-противоположная депрессия ST-T в отведении aVL представлять (или не представлять) острое реципрокное изменение (следовательно, КРАСНЫЙ вопросительный знак, который я поставил в отведении aVL). Для меня тогда не картина ST-T в отведениях II, III, aVF и aVL исключала острый (или недавний) нижний ИМО, а, скорее, обнаружение предшествующей ЭКГ, которая не выявила новых изменений.
• Учитывая, что у этого 55-летнего мужчины появилась новая боль в груди, меня определенно беспокоила небольшая элевация ST в сочетании с выпрямлением сегмента ST в отведениях V2, V3, V4 (согласно КРАСНЫМ линиям, параллельным сегментам ST в этих отведениях).
• Итог: обнаружение предшествующей ЭКГ у этого пациента исключило новый острый нижний ИМО. Но у этого 55-летнего пациента с известной ишемической болезнью сердца и новой болью в груди — несмотря на отрицательный прогноз QOH — мне было бы неудобно отрицать возможность ИМО ПМЖВ только на основании этой единственной ЭКГ.

Боль в груди и седловидная элевация ST. В каком из этих 6 случаев нам следует активировать экстренную катетеризацию? А как проявит себя Королева?

Автор Магнус Носсен: Chest pain and Saddleback STE. For Which of these 6 Cases should we Activate the cath lab? And how does the Queen of Hearts perform?

Ниже приведены ЭКГ шести разных пациентов. Все пациенты обратились в скорую помощь из-за остро возникшей боли в груди. Представьте, что вы получили эти ЭКГ в режиме реального времени и вас спрашивают, следует ли активировать катетеризацию? На всех ЭКГ в этом случае имеется седловидная элевация ST. Какая из ЭКГ соответствует ИМО?

ЭКГ №1

Случай 1. Приведенная выше ЭКГ принадлежит мужчине 70 лет с болью в груди. ЭКГ первоначально записывалась при скорости бумаги 50 мм/с. Он был сжат по оси X, поэтому выглядит так, как будто он был записан со скоростью 25 мм/с. Что вы думаете?

ЭКГ №2

Случай 2: ЭКГ была записана у 45-летнего курильщика, страдающего диабетом, с болью в груди. Что вы думаете об изменениях ЭКГ здесь?

ЭКГ №3

Случай 3. Эта ЭКГ была записана у 55-летнего мужчины с остро возникшей болью в груди и потливостью. Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ?

ЭКГ №4

Случай 4: Приведенная выше ЭКГ принадлежит мужчине около 80 лет с остро возникшей болью в груди, иррадиирующей в спину. Как бы вы оценили изменения ЭКГ здесь?

ЭКГ №5

Случай 5: Приведенная выше ЭКГ была записана у мужчины примерно 50 лет с болью в груди и эпигастральной области. Являются ли эти изменения ЭКГ доброкачественными или нет?

ЭКГ №6

Случай 6: Приведенная выше ЭКГ была записана у мужчины около 70 лет с ощущением дискомфорта в груди, напоминающим тяжесть. Что вы думаете?

Обсуждение: Когда у пациента появляются боли в груди и подъем сегмента ST, нам необходимо оценить, является ли подъем ST ишемическим по своей природе. Сегмент ST и начало зубца Т на неишемической ЭКГ обычно имеют слегка вогнутый подъем. Ишемия часто приводит к выпрямлению сегмента ST, а иногда и к его выпуклости вверх. Седловидный сегмент ST обычно не бывает ишемического происхождения, но, как и во всех других «правилах», существуют исключения. В сегодняшнем сообщении мы показали шесть ЭКГ, из которых три были ИМО, а три — нет.

Случай №1 ИМО, Королева все понимает правильно

На ЭКГ ритм синусовый с узким комплексом QRS. В нижних отведениях (II, III и aVF) имеется элевация ST с седловидной морфологией. Нижние отведения не имеют отчетливого зубца J. Зубцы Т объемные и кажутся острейшими. Более того, в высоких латеральных отведениях aVL и I наблюдается реципрокная дискордантная депрессия ST и инверсия зубца Т. При осмотре прекардиальных отведений наблюдается заметная небольшая депрессия ST в отведении V2 и неадекватно изоэлектрический сегмент ST в отведении V3. Все эти данные в совокупности позволяют считать эту ЭКГ для диагностической для нижнего и заднего окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).

Больного в данном случае лечили так, как если бы у него был продолжающийся ИМО. Первичное ЧКВ было невозможно, поэтому пациенту в скорой помощи были введены тромболитики. Он прибыл в наше отделение неотложной помощи без боли и с ЭКГ, показанной ниже. Как видите, ЭКГ кардинально изменилась после тромболитической терапии. Сейчас наблюдается реперфузия артерии.

ЭКГ после тромболизиса

Как вы можете заметить, элевация ST в нижних отведениях исчезла. В нижних отведениях все еще сохраняются острейшие зубцы Т и депрессия ST V2-V4. Вместе с улучшением ЭКГ боль у пациента также резко уменьшилась. Это, конечно, доказывает, что первоначальная ЭКГ была ИМО и что артерия реперфузировалась. Позже в тот же день при катетеризации было стентировано проксимальное 99% поражение ПКА. Тропонин Т достиг максимума в 4051 нг/л. (URL < 14 нг/л)

Если на ЭКГ после тромболитиков отмечается нормализация сегмента ST и изменения зубца Т и у пациента нет боли, необходимости в срочной КАГ нет. Разумно подождать несколько часов после тромболитиков, если вы уверены, что артерия реперфузирована. Исследование GRACIA-2 показало, что ЧКВ безопасно через 3–12 часов после тромболизиса. Конечно, реперфузированная артерия может повторно окклюзироваться в любое время, поэтому, чтобы не «прозевать» повторную окклюзию, этим пациентам необходимо контролировать сегмент ST и немедленно провести катетеризацию. Интерпретация QoH (ниже) указала на ИМО с высокой степенью уверенности (ЭКГ №1).

Случай № 2 Фейк (имитация), версия 2 Королевы все делает правильно

Вторая ЭКГ в сегодняшнем случае была записана у 45-летнего мужчины, злостного курильщика. Эту ЭКГ мне показал коллега, который спросил мое мнение. Я сказал, что думаю, что это похоже на фейк (другими словами, на имитацию ИМО).

ИМ у пациента был исключен, поскольку серийные тропонины оказались отрицательными. Эхокардиография не выявила нарушений движения стенок. Позже была получена предыдущая ЭКГ, которая показала аналогичные изменения. На ЭКГ №2 действительно имеется депрессия ST и инвертированный зубец Т в отведении aVL, как и на первой ЭКГ в сегодняшнем случае. Вы можете спросить, почему эта реципрокная депрессия ST не указывает на ишемию? Сегмент ST и зубец Т в отведении aVL конкордантны комплексу QRS. Это существенная разница, и поэтому инверсии зубца Т, наблюдаемой в aVL, нельзя придавать то же значение, что и в первом случае в сегодняшнем сообщении. (Для получения дополнительной информации см. комментарий доктора Смита ниже). Также нет признаков задней ишемии (депрессии ST) в отведениях V2-V4.

Смит: В aVL имеется некоторая реципрокная депрессия ST. Реципрокная депрессия ST в aVL иногда наблюдается на неишемических ЭКГ, но почти никогда не наблюдается при перикардите (Bishof et al.). Более того, инверсия зубца Т в aVL является нормальной находкой, поскольку ось QRST нормальна; это означает, что ось QRS и ось зубца Т расположены близко друг к другу. Ось QRS составляет примерно 110 градусов, а ось зубца Т — примерно 80 градусов (это лучше всего оценивается по отведению I, в котором зубец S > зубец R (отклонение оси вправо), но зубец Т положительный (больше в сторону отведения I). чем от отведения I). Разница составляет всего 30 градусов, а угол до 45° является нормальным. Истинная «инверсия зубца Т» имеет широкий угол QRST.

Модель ИИ Queen of Hearts версии 1 интерпретировала ЭКГ № 2 как ИМ с высокой достоверностью. Версия 2.0 (еще не выпущенная) смотрела эту ​​же ЭКГ, и интерпретация не была ИМО.

На изображении ниже показано, что версия 1 QoH интерпретирует ЭКГ как ИМО с высокой степенью достоверности (значение, близкое к 1 в верхней строке). Версия 2 интерпретирует ЭКГ как не ИМО с высокой степенью достоверности (значение близкое к 0 во второй строке). Примечательно, насколько сильно модель ИИ изменила свою интерпретацию одной и той же ЭКГ. Теперь он правильно и уверенно идентифицирует ЭКГ № 2 как не ИМО.

Случай №3 ИМО, Королева все понимает правильно

На ЭКГ синусовый ритм с узким комплексом QRS. Имеется неполная БПНПГ (rSr' в V1). Блокада передней ветви (QRS отрицательный во II отведении). В отведении V2 видна седловидная элевация ST. В отведениях V2-V5 имеется элевация ST и (очень впечатляющие) острейшие объемные зубцы Т. В нижних (II, III aVF) и боковых (I, aVL и V6) отведениях имеются острейшие зубцы Т. Эта ЭКГ является абсолютной диагностической для переднего и нижнего ИМО и совместима с перегибающейся ПМЖВ, кровоснабжающей переднюю и нижнюю стенку.

Смит: Подавляющее большинство седловидной элевации ST в отведении V2 НЕ обусловлено острым ИМО. На данный момент в этом блоге у меня есть только 2 таких случая (теперь 3!). К счастью, это очевидно!

Случай №4 ФЕЙК (имитация) Королева все делает правильно

Я был на дежурстве, когда получил эту догоспитальную ЭКГ. Пациент — мужчина 80 лет с острой болью в груди и спине. ЭКГ показывает значительную элевацию ST. Меня несколько беспокоило то, что ЭКГ соответствует ИМО и я активизировал катетеризацию. На ЭКГ видны комплексы qR в отведениях V2-V3 с вогнутой вверх элевацией сегмента ST. Седловидная элевация ST в V2 редко возникает из-за ИМО. Гораздо более распространенной причиной седловидной элевации ST в V1-V3 является то, что отведения расположены слишком высоко на груди, и это всегда следует проверять. Здесь полярность зубца P в V1 и V2 соответствует правильному расположению отведений. (Если V1 и V2 расположены слишком высоко, зубцы P в этих отведениях часто имеют отрицательную полярность)

На мгновение я подумал, что ЭКГ может отражать ГЛЖ, но я ожидал немного большей (адекватной) дискордантной элевации ST в нижних отведениях. Меня беспокоило то, что ЭКГ представляла собой какой-то странный передний ИМО с нижними реципрокными изоэлектрическими сегментами ST. Я не был убежден, что изменения ЭКГ отражают ИМО, но решил, что мне нужно доказать, что это не так. Было бы ужасной ошибкой пропустить такую окклюзию.

КАГ показала значительное поражение ПМЖВ в среднем сегменте. Однако тромботический компонент отсутствовал, а во всех коронарных артериях и их основных ветвях присутствовал кровоток по TIMI III. В заключение, КАГ была интерпретирована как признак значительного атеросклеротического заболевания, но это атеросклеротическое поражение не было сочтено причиной изменений ЭКГ. ЧКВ было выполнено, поскольку поражение было значительным. ЭКГ после ЧКВ не изменилась. Тропонин Т, взятый через пять часов после появления симптомов, составил 17 нг/л. Уровни тропонина существенно не повышались. Ниже вы можете увидеть ЭКГ после ЧКВ. В рамках обследования была проведена компьютерная томография, но определенной причины боли в груди у пациента выявлено не было.

Внизу: ЭКГ, записанная после ЧКВ.

Королева потрясающа!

Случай №5: ФЕЙК (имитация), Королева все понимает правильно.

У этого пациента возник дискомфорт в животе. ИМ нижней стенки несколько чаще вызывает абдоминальные симптомы, чем инфаркт других участков миокарда. На ЭКГ отмечается элевация ST в нижних отведениях. В отведении aVL имеется минимальная инверсия зубца Т. Можно было бы ожидать гораздо более выраженных реципрокных изменений в боковых отведениях, если бы это был ИМ нижней стенки (контрастный случай № 1). Кроме того, отведения II и aVF имеют довольно отчетливые зубцы J, которые обычно чаще встречаются при неишемической элевации ST. ИМ у пациента исключен с помощью серийных тропонинов. Ниже приведена интерпретация Королевы.

Случай №6: ИМО, Королева все понимает правильно

На этой ЭКГ - синусовый ритм частотой 60 в минуту. В отведениях V1 и V2 имеется седловидная элевация ST. Зубцы Т по всей прекордиальной области острейшие, в отведениях V3-V4 напоминают зубцы deWinter. Зубцы P в отведениях V1 и V2 в основном отрицательные, что указывает на то, что седловидная элевация ST в этих двух отведениях вызвана неправильным (слишком высоким) расположением отведений.

Тем не менее, основными находками на этой ЭКГ являются гигантские (острейшие) зубцы Т в прекордиальной зоне и реципрокная депрессия ST в нижних отведениях. Эта ЭКГ является абсолютно диагностической для окклюзии ПМЖВ. Эти изменения были оценены по достоинству, и пациента сразу доставили в рентгеноперационную, где была открыта полностью окклюзированная проксимальная часть ПМЖВ. Высокочувствительный тропонин Т достиг максимума около 15 000 нг/л (URL <14 нг/л). Ниже представлена ​​интерпретация Королевы Червей.

Уроки:

1. Тромболитическая терапия рекомендуется, если первичное ЧКВ невозможно. Тромболитики тем эффективнее, чем раньше их назначают после появления симптомов.
2. Тромболитики восстанавливают поток TIMI III в виновной артерии чуть более чем у 50% пациентов через 90 минут.
3. Большинство случаев седловидной элевации ST не являются ишемическими, но некоторые из них являются ишемическими, и наша работа как специалистов по неотложной помощи заключается в выявлении пациентов с окклюзированной коронарной артерией.
4. Всегда рассматривайте слишком высокое расположение электродов как причину седловидной элевации ST, если она присутствует в отведениях V1-V2.

Gonzalez, P. E., Omar, W., et al (2020). Fibrinolytic strategy for ST-Segment–Elevation myocardial infarction. Circulation Cardiovascular Interventions, 13(9).  

Dudek, D., Rakowski, T., Dziewierz, A., & Kleczynski, P. (2008). PCI after lytic therapy: when and how? European Heart Journal Supplements, 10

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В сегодняшнем случае — Др. Носсен предлагает нам решить, будем ли мы немедленно активировать катетеризацию по серии 6 ЭКГ, записанных у 6 пациентов с симптомами, которые заставили их обратиться в службу скорой помощи. Я подумал, что добавлю еще один взгляд на то, как я подошел к этой задаче.

• Те из нас, кто привык к той или иной форме «объективного тестирования компетентности» (вероятно, подошли к сегодняшней задаче так же, как и я), вполне вероятно, что некоторые (но не все) из этих 6 записей представляют собой острые ИМО, требующие немедленного лечения, но некоторым этого не делают, и что по пути диагностики могут появиться «двусмысленные выводы» (которые потенциально могут сбить нас с толку).

Больше, чем просто заставить себя принять быстрое «бинарное» решение (т.е. либо острый ИМО с необходимостью немедленной катетеризации! — либо — не острый ИМО, следовательно, нет необходимости немедленно активировать катетеризацию) — я предлагаю дополнительный клинический вариант, а именно — Что бы ВЫ сделали? (т.е. если бы вам было поручено вести каждого из этих 6 пациентов?).

• Моя причина предложить этот дополнительный клинический подход к сегодняшней проблеме ЭКГ: i) Все 6 из этих ЭКГ показывают «седловидную» элевацию ST и другие значимые изменения ЭКГ, которые необходимо понять; и ii) Решение «Что делать?» — не является «бинарным» (т. е. ИМО или отсутствие ИМО) — а скорее включает в себя третий вариант, при котором мы еще не можем исключить потенциальный острый ИМО.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Самая вопиющая ошибка, которую я видел за те семь с лишним лет, что мне посчастливилось просматривать случаи ЭКГ, представленные в блоге доктором Смитом  — состоит в том, что приходится видеть, как медицинские работники часами (или дольше) ничего не делают с пациентами с симптомами, у которых первоначальная ЭКГ не является «нормальной» (хотя еще не отвечает критериям очевидного ИМпST).

• Это «нормально» — не обязательно признавать все тонкие острые находки, которые мы подчеркиваем в Блоге по ЭКГ.
• Это «ненормально» — не распознавать пациентов с повышенным риском и с нарушениями на исходных ЭКГ, требующих немедленного дополнительного обследования, до тех пор, пока не будет принято окончательное решение относительно того, следует ли активировать рентгеноперационную или нет.
• Напоминание: даже эксперты не всегда могут со 100% уверенностью знать, указывает ли первоначальная ЭКГ на острый ИМО. В результате — нам нужно помнить о третьем варианте, в котором наша цель — выявить пациентов, у которых первоначальная ЭКГ может свидетельствовать о остром ИМО, — для которых нам необходимо ускорить дополнительную оценку, чтобы как можно скорее прийти к окончательному выводу насколько это возможно.

===================================

Имея в виду вышеизложенные принципы, я рассмотрел эти 6 сложных ЭКГ.

ЭКГ №1:

• Отведения от конечностей предполагают острый нижний ИМпST – уже с большим зубцом Q в отведении III (трудно сказать, есть ли Q в aVF – или это комплекс rsR').
• «Магическая» находка, на которую мы часто указываем - зеркальные изменения противоположных ST-T в отведениях III и aVL, что подтверждают диагноз острого нижнего ИМпST (реципрокные изменения также наблюдаются в отведении I).
• О том, что ПКА является «виновной» артерией, свидетельствует: i) элевация ST в III > II; — ii) Выраженная депрессия ST в aVL; и, iii) Отсутствие элевации ST в V6 (как и следовало ожидать в случае виновной ОА).
• Для меня 99+% уверенности в ИМО было достигнуто наличием сопутствующего острого заднего ИМО (уплощение ST и депрессия в отведениях V2, V3).

ЭКГ №2:

• Несмотря на нижние зубцы Q с элевацией ST, я подумал, что это «фейк», потому что: i) QRS в отведении aVL преимущественно отрицательный, поэтому относительно неглубокая инверсия зубца T не обязательно является ненормальной (по сравнению с гораздо более глубокой депрессией ST-T в отведении aVL для ЭКГ №1); - ii) Отведение I предполагает отклонение оси вправо (что гораздо реже встречается при неосложненном нижнем ИМ) - и в отведении I вообще нет реципрокных изменений; — iii) Нет никаких намеков на вовлечении задних отделов; - и, iv) ST-T в отведениях V3, V4, V5, V6 выглядят практически так же, как ST-T в отведениях II, III, aVF - при этом V4, V5, V6 имеют практически идентичный внешний вид отведений II, III, aVF с зубцом Q и одинаковой высотой/острым пиком ST-T. Напротив, острый ИМО обычно локализуется! (и с меньшей вероятностью даст почти идентичную картину QRST для 7/12 отведений!).
• Обратите внимание, что доктора Носсен, Мейерс, Смит и Фрик считали, что это, вероятно, «фейк», но все мы подчеркиваем, что на основании этой единственной ЭКГ достоверность менее 100%.
• Тем не менее, важным моментом является то, что несколько простых действий — это все, что нам необходимо для достижения 100% уверенности за очень короткие периоды времени (т. е. найти предыдущую ЭКГ этого пациента для сравнения — серийные тропонины — прикроватное эхо — и повторение этой ЭКГ в течение 10–20 минут).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Эта ЭКГ №2 не является нормальной. Вместо острого ИМО — изначально я заподозрил острый миокардит, учитывая диффузные зубцы Q с подъемом ST без локализации. Это был бы пациент, для которого я хотел бы выяснить, ПОЧЕМУ эта ЭКГ, не похожая на ИМО, выглядит так ненормально.

ЭКГ №3:

• Это было легко (т. е. заняло у меня менее 5 секунд), потому что: i) Анамнез классический (= 55-летний мужчина с острым началом боли в груди и потливостью); — ii) Имеются не только положительные зубцы T гигантской амплитуды (≥18 мм в V3, V4), но и эти острейшие зубцы T чрезвычайно широки у основания; — iii) Подсчет вовлеченных отведений — имеется 9/12 отведений с острейшими зубцами Т + элевация ST в передних отведениях + потеря зубца R от отведений V2 к V3 + неполная БПНПГ с БПВЛН — что у этого пациента с новой тяжелой болью в груди ЭКГ является 100% диагностической для острого проксимального ИМО ПМЖВ.

ЭКГ №4:

• Этот случай является прекрасным примером небинарного ответа: хотя я не думал, что эта ЭКГ отражает острый ИМО, я не был уверен на 100% (что нормально, если мы быстро исключили острое событие, что было в данном случае была проведена катетеризация сердца, которая показала значительное поражение ПМЖВ, но без острого ИМО).
• ГЛЖ четко выявляется по вольтажу (заметное увеличение зубцов R в отведениях I, aVL и слишком глубокий S в отведении III) — при этом «перегрузка» ЛЖ определенно видна в отведении aVL, с «эквивалентом перегрузки» в отведении I.
• Глубокие зубцы Q в отведениях V2, V3 явно аномальны в сочетании с выраженной элевацией ST в этих отведениях (и в меньшей степени в отведении V4).
• Тем не менее, общая картина мне не «выглядела» острой, а анамнез «боли в груди, иррадиирующей в спину» у этого 80-летнего мужчины с выраженной ГЛЖ, заставила меня твердо считать расслоение аорты более вероятной причиной.
• Без предварительной ЭКГ для сравнения невозможно было узнать, были ли вышеуказанные изменения ЭКГ новыми или старыми. И даже если имело место острое расслоение аорты, расслоение могло привести к окклюзии коронарной артерии. В результате, несмотря на то, что на основании этой единственной ЭКГ я считал, что острый ИМО как первичное событие менее вероятен, для подтверждения моего предположения потребуется дополнительная оценка. (Расслоение аорты, по-видимому, было исключено на основании отрицательного результата КТ).

ЭКГ №5:

• Этот случай иллюстрирует еще один пример небинарного ответа: хотя я и не думал, что эта ЭКГ представляет собой острый ИМО, я не был уверен на 100%. В результате потребовалось дополнительное обследование (что исключило острое событие).

Причины, по которым я не считал, что эта ЭКГ представляет собой острый ИМО, заключались в следующем:

i) Элевация ST имеет вогнутую вверх морфологию (т. е. конфигурацию «смайлик»).
ii) По мнению доктора. Носсен — в отведении II имеется засечка в точке J — и терминальную «смазанность» в отведениях III и aVF, которые часто служат «эквивалентом» варианта реполяризации, особенно когда они связаны с быстрым подъемом сегмента ST).
iii) Изолированный зубец Q в отведении III (который мы видим здесь) — не обязательно является ненормальным.
iv) Очень неглубокая инверсия Т в отведении aVL (в котором QRS почти двухфазный) — не квалифицируется как «реципрокная» депрессия ST.
v) QTc совсем не увеличен.
vi) Нет признаков заднего ИМО (т. е. имеется небольшая, слегка наклоненная вверх элевация ST в точке J в отведениях V2 и V3, что должно происходить в норме).
vii) Прогрессия зубца R нормальное, с хорошей амплитудой.

ЭКГ №6:

• Эта ЭКГ явно ненормальна, потому что: i) имеется депрессия ST во всех трех нижних отведениях (с двухфазным зубцом Т вниз-вверх в III и aVF); — ii) имеется элевация ST в отведении aVL (возможно, с острейшим зубцом Т); — iii) Имеется элевация ST в отведениях V1 и V2 — с очень высокими, положительными зубцами Т в отведениях V2, V3, V4.
• ЕСЛИ бы в анамнезе было «внезапное появление сильной боли в груди» — я бы сразу подумал, что это острый ИМО ПМЖВ, требующий немедленной катетеризации.
• Тем не менее, в анамнезе, который нам дали, говорится: «Мужчина лет 70 с неопределенным дискомфортом в груди, похожим на тяжесть». Никакого «начала» симптомов не представлено. В результате — это случай, для которого я хотел бы быстро собрать больше информации, чтобы проверить, имело ли место, несмотря на лишь «неопределенный» дискомфорт в груди, острое событие. «Иногда тебе просто нужно быть рядом!» — и вполне возможно, что двухсекундный взгляд на пациента сразу же поднял «остроту зрения».
• В любом случае — изменения ЭКГ №6 настолько поразительны, что потребуется не более нескольких минут, чтобы заказать тропонины — повторить ЭКГ (и найти предыдущую запись) — и сделать прикроватное эхо.

Два пациента с болью в груди и БПНПГ: есть ли у кого-то окклюзионный инфаркт миокарда?

Автор Джесси Макларен: Two patients with chest pain and RBBB: do either have occlusion MI?

Два пациента примерно 70 лет обратились в отделение неотложной помощи с болью в груди и БПНПГ на ЭКГ. Есть ли у кого-то, у обоих или ни у кого окклюзионный инфаркт миокарда?

Пациент 1: 75-летний пациент, вызвавший парамедиков после боли в левом плече в течение одного дня, которая мигрировала в центр груди, усиливаясь при глубоком вдохе. В анамнезе была БПНПГ без других нарушений, но старая ЭКГ не была доступна. Жизненные показатели были в норме, за исключением сатурации - SaO₂= 94%. При догоспитальной и неотложной интерпретации компьютер сообщил о нижнем инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST:

Нормальный синусовый ритм, АВ-блокада первой степени и БПНПГ, нормальная ось и нормальные амплитуды. Как и ожидалось, передние отведения с rsR' имеют вторичную, дискордантную и пропорциональную депрессию ST и инверсию зубца T. Нижние отведения имеют положительное отклонение в пределах QRS, но если вы измеряете сегмент ST после QRS, то подъема не будет. Нижние зубцы T высокие относительно QRS, но нет никаких реципрокных изменений в aVL, что делает нижний ИМО крайне маловероятным.

Комментарий Смита: до того, как я прочитал что-либо еще, этот случай кричал мне о тромбоэмболии легочной артерии. Во-первых, боль началась в плече; во-вторых, она была плевритической; в-третьих, сатурация кислорода составила 94%. Что касается ЭКГ, она может нести признаки ИМО, но БПНПГ также является симптомом того, что это может быть ТЭЛА. По прибытии крайне важно проверить пациента на предмет ТЭЛА, прежде чем активировать экстренную катетеризацию. Я бы сделал прикроватное УЗИ, чтобы посмотреть ПЖ, поискать линии B как причину гипоксии (что подтвердило бы ИМО и опровергло ТЭЛА), и если бы какие-либо сомнения сохранились, сделал бы быструю КТ-ангиограмму легких.

Записи фельдшера поставили под сомнение ИМпST: «Служба неотложной помощи не согласна с активацией кода ИМпST. Сравнение точки J между отведениями не выявило значительного подъема или депрессии ST на фоне удлинения QRS из-за БПНПГ». Окончательная интерпретация кардиологом также была «БПНПГ без ишемических изменений», но в тот момент эта интерпретация лечащим врачам была недоступна. Поскольку компьютерные интерпретации как скорой, таки в отделении неотложной помощи указали на «ИМпST», врач неотложной помощи активировал экстренную катетеризацию.

Коронарные сосуды были в норме, как и серийные тропонины. Рентгенограмма грудной клетки показала ателектаз основания левого легкого против консолидации, подозрительный на пневмонию, поэтому пациент был отпущен домой с рекомендацией приема антибиотиков. Через десять дней пациент вернулся из-за усиления плевритических болей в грудной клетке. КТ грудной клетки показала левостороннюю тромбоэмболию легочной артерии и инфаркт легкого, который ранее ошибочно принимали за пневмонию.

Пациент 2: 70-летний мужчина, вызвавший «скорую» из-за 3-х дневной боли в груди и одышки, усилившихся в течение последнего часа. В анамнезе были диабет и гипертония. Жизненно важные показатели были в норме. Догоспитальная, компьютерная интерпретация «скорой» и окончательная кардиологическая интерпретация не говорили о ИМпST.

Нормальный синусовый ритм, БПНПГ, нормальная ось и нормальный вольтаж. Есть артефакты в отведениях от конечностей и смещение изолинии в прекардиальных отведениях. Но, несмотря на это, есть четкая конкордантная элевация ST в V1 и более тонкая выпуклость сегмента ST в V2-3 с реципрокной депрессией ST в V5-6 (прекардиальный вихрь):

Стандартная ЭКГ во время визита по поводу гипергликемии за 10 дней до этого (показана ниже) была нормальной:

Таким образом, по сравнению с базальной ЭКГ, есть новая БПНПГ + прекардиальный вихрь, диагностические для проксимальной окклюзии ПМЖВ. Но из-за того, что догоспитальная и неотложная ЭКГ были помечены как «отрицательные по ИМпST», изменения ЭКГ была пропущены, и пациент ожидал приема.

Через час первый тропонин оказался на уровне 1500 нг/л (норма <16 у женщин и <26 у мужчин), и ЭКГ повторили:

Теперь есть острый зубец Q в V2 и увеличивающийся подъем ST, который теперь соответствует критериям ИМпST в V1-2, но в  заключении ЭКГ все еще не написан ИМпST. Компьютер видит боковую депрессию ST в V5-6, но не подъем ST в V1-2, к которому он реципрокный (прекардиальный вихрь).

Врач неотложной помощи запросил консультацию кардиолога, прикроватное эхо показало передний акинез, и была активирована экстренная катетеризация — со временем от двери до катетеризации 4 часа. Была 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ с потоком TIMI 0 и остановка сердца в рентгеноперационной. Пик тропонина составил 500 000 нг/л, эхо показало снижение ФВ до 20%, а последующая ЭКГ показала морфологию аневризмы ЛЖ с передним зубцом Q и сохраняющимся подъемом сегмента ST. Госпитализация пациента была длительной, но он не выжил.

Текущая парадигма ИМпST связана с ложноположительными активациями, которые не нужны и могут пропустить другие диагнозы, а также с отсроченной реперфузией и повышенной смертностью при тонкой окклюзии. Но можно изучить расширенную интерпретацию ЭКГ для выявления ложноположительных и отрицательных ИМпST. Я отправил начальную ЭКГ обоих случаев без какого-либо контекста моему коллеге Мазену Эль-Бабе, старшему ординатору отделения неотложной помощи, который интересуется интерпретацией ЭКГ, и он ответил: «БПНПГ с АВ-блокадой первой степени» для первого случая (т. е. без острой коронарной окклюзии) и «БПНПГ и сопутствующий ИМО» для второго. Парамедики в первом случае определили его как ложноположительный ИМпST.

Опытный ИИ может сделать эти достижения широко доступными, и Queen of Hearts могла бы изменить ситуацию в обоих случаях. ЭКГ пациента 1 была идентифицирована как НеИМО с высокой степенью уверенности, что могло бы предотвратить ненужную активацию катетеризации и вызвать пересмотр других тревожных причин боли в груди. ЭКГ пациента 2 была идентифицирована как ИМО с высокой степенью уверенности, что могло бы сократить задержку реперфузии и спасти миокард.

Заключение

1. У пациента с острой болью в груди/одышкой БПНПГ может быть старой/несвязанной или новой из-за острой ТЭЛА или проксимальной окклюзии ПМЖВ
2. БПНПГ может быть связана с ложноотрицательным ИМпST (например, незначительная конкордантная элевация ST из-за окклюзии ПМЖВ) и ложноположительным ИМпST (например, ошибочно оцененный QRS, а не сегмент ST)
3. Прекардиальный вихрь (первичная ишемическая элевация ST V1-2 с реципрокной депрессией ST V5-6) может помочь определить проксимальную окклюзию ПМЖВ
4. Реципрокное изменение в aVL очень чувствительно к нижнему ИМО, поэтому нижний ИМО маловероятен при отсутствии реципрокного изменения в aVL
5. Врачам необходимо учитывать участие фельдшера, который предоставляет ценную клиническую информацию, включая интерпретацию ЭКГ
6. Научно обоснованные достижения в интерпретации ЭКГ могут быть изучены на всех уровнях оказания неотложной помощи
7. Королева Червей может определять незначительные окклюзии риск отсроченной реперфузии и ложноположительного ИМпST, риск ненужной активации катетеризации и пропуска других диагнозов

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктор медицины:

Все чаще мы обращаемся к клиническому вопросу: насколько эффективно мы можем диагностировать острый ИМО у пациента с БПНПГ? (Среди прочего — см. мой комментарий в сообщении «Острая боль в груди, блокада правой ножки пучка Гиса, нет критериев ИМпST и отрицательный начальный тропонин»). В сегодняшнем случае — доктор Макларен добавляет несколько «изюминок» к этой клинической задаче.

• Для ясности на рисунке 1 — я разметил начальные ЭКГ для обоих пациентов.

Пациент № 1: «Обманчивые» находки на первичной ЭКГ...

Первоначальная ЭКГ для пациента № 1 — показывает синусовый ритм и БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса).

• Доктор Макларен вертикальными линиями выделяет начало и конец комплекса QRS в каждом из 12 отведений — и он правильно подчеркивает, что нет подъема ST. Но я думал, что это нелегко оценить.

Что такое базовая линия сегмента ST?

Формально обучая интерпретации ЭКГ в течение десятилетий — я часто сталкивался с этим, казалось бы, простым клиническим вопросом от тех, кого я обучал. В конечном итоге я пришел к выводу, что ответ — это зависит...

• Нет общего согласия относительно того, что использовать для базовой линии сегмента ST, от которой определяются отклонения сегмента ST (подъем или депрессия).
• Поскольку нет согласия — можно использовать либо базовую линию сегмента TP, либо базовую линию сегмента PR. Хотя я обычно предпочитаю использовать базовую линию сегмента PR — это измерение будет неверным, если есть депрессия сегмента PR, как на начальной ЭКГ у пациента № 1 (наиболее выраженная в отведении II).
• Не только есть довольно выраженная депрессия сегмента PR в ряде отведений (отведения I, II, III; aVF; V3, V4, V5, V6), но и базовая линия TP наклонена с прогрессирующим снижением. Это делает особенно сложным определение того, есть ли (или нет) какой-либо подъем ST.
• Для облегчения оценки — я добавил горизонтальные пунктирные КРАСНЫЕ линии, которые начинаются от начала базовой линии TP в отведениях I, II, III; aVF и V6 — и они подтверждают определение доктора Макларена об отсутствии подъема ST на этой ЭКГ у пациента № 1.
• Как уже было сказано — учитывая анамнез новой боли в груди — я думал, что зубцы T в отведениях II, aVF и V6 были острейшими (т. е. непропорционально «громоздкими» по отношению к амплитуде QRS в этих отведениях — как указано КРАСНЫМИ стрелками).
• Заключение: Хотя я согласен с доктором Маклареном, что: i) на ЭКГ этого пациента № 1 нет подъема ST; и ii) отсутствие реципрокной депрессии ST в отведении aVL решительно противоречит тому, что это острый ИМО — нельзя отрицать, что на этой записи есть зубцы Т, выглядящие как острейшие.

Мои предположения:

У пациента № 1 не было острого ИМО. Вместо этого ему поставили диагноз пневмония — которая оказалась левосторонней тромбоэмболией легочной артерии, которая изначально была пропущена.

• Депрессия PR — как было показано, является относительно распространенным признаком ЭКГ, связанным с клинически бессимптомной ТЭЛА (Kudo et al — JACC 39(12): 2000-2004, 2002). Депрессия PR выражена и видна в нескольких отведениях на этой записи.
• Хотя ЭКГ-признаки острой ТЭЛА обычно включают депрессию ST в нижних и/или передних отведениях/инверсию зубца T — в некоторых случаях может наблюдаться подъем ST (Gheith et al — Cureus 14(9): e29249, 2022 — и — Siddiqa et al — Am J Case Reports 21: e927923-6, 2020).
• Если наблюдается — такой подъем ST обычно наблюдается в передних отведениях.
• У пациента № 1 в сегодняшнем случае не наблюдается подъема сегмента ST на его первоначальной ЭКГ, но, возможно, острейшие зубцы T на этой записи также были проявлением пропущенной у этого пациента ТЭЛА (в этом случае я бы ожидал разрешения этих острейших зубцов T после лечения ТЭЛА).

Рисунок 1: Я разметил начальные ЭКГ двух пациентов в сегодняшнем случае.

Пациент № 2: БПНПГ и острый ИМО...

На начальной ЭКГ у пациента № 2 также имеется БПНПГ. Я выделю несколько дополнительных особенностей.

• Имеется синусовая тахикардия с частотой ~100/мин. Как часто подчеркивает доктор Смит, синусовая тахикардия не является распространенным признаком острого ИМО, если только не происходит что-то еще (например, кардиогенный шок). В сегодняшнем случае — синусовая тахикардия могла быть предвестником окончательной смерти этого пациента.
• По словам доктора Макларена — имеется подъем ST в передних отведениях V1, V2, V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Обычно, при БПНПГ должна быть депрессия ST-T в передних отведениях — поэтому у этого пациента с новой болью в груди это указывает на острый передне-перегородочный ИМО (прекардиальный «вихрь», учитывая депрессию ST в отведениях V5, V6 — согласно доктору Макларену). КРАСНАЯ стрелка в отведении V1 отмечает конец QRS и начало явно приподнятого сегмента ST.
• Обратите внимание на большой инфарктный зубец Q в отведении V1 с меньшим инфарктным зубцом Q в соседнем отведении V2.
• Наконец — обратите внимание, что в отведении V3 также есть деформация конечной части комплекса QRS (терминальная деформация QRS) (см. мой комментарий в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST» для обзора и иллюстрации критериев TД-QRS). Мы нечасто видим TД-QRS при БПНПГ — но наличие этого признака на ЭКГ пациента № 2 подтверждает диагноз острого ИМО.
• P.S.: Оценка отведений от конечностей на ЭКГ этого пациента № 2 затруднена — из-за значимых артефактов и отклонения изолинии. При этом — СИНИЕ стрелки указывают на то, что, по моему мнению, указывает на реципрокную депрессию ST, что является еще одним признаком проксимальной окклюзии ПМЖВ на ЭКГ этого пациента № 2.