Систематический подход к анализу ЭКГ

Систематический подход к анализу ЭКГ

Еще одна порция учебного материала. Обсуждаемые вопросы настолько Важны, что я сожалею, что не удосужился сформулировать ответы на них раньше.

Сразу хочу пояснить, что ЭКГ не «расшифровывают», так как никакого шифра ЭКГ не содержит, к тому же, «расшифровка» подразумевает однозначное прочтение записи, а в электрофизиологии все не так. Мы анализируем и клинически интерпретируем (описываем) анализ ЭКГ. Собственно, об анализе мы и будем говорить далее.

Независимо от уровня опыта специалиста,  интерпретация ЭКГ должна носить систематический характер. Причина этого проста: находки будут упущены, если интерпретатор не будет регулярно следовать организованному последовательному подходу (системе).

• Имеется масса работающих систем интерпретации ЭКГ. Не имеет значения, если система, которой следуете Вы лично, не является той, которую рекомендуем мы. Важно только то, чтобы ваша система содержала все необходимые компоненты и то, что вы регулярно следуете ей при каждой интерпретации ЭКГ. Только таким образом вы не сможете игнорировать потенциально важные находки.
• ЭКГ нельзя интерпретировать изолированно. Нужно (по крайней мере) знать: 1) возраст пациента; и 2) причину, по которой была зарегистрирована данная ЭКГ. Анамнестическая информация может быть краткой. К примеру, это может быть следующим: «новая боль в груди», «обострение сердечной недостаточности, но отсутствие боли в груди», «обследование пациента без симптомов». Причина, по которой этот минимальный объем клинической информации необходим, заключается в том, что абсолютно идентичные ЭКГ можно интерпретировать очень по-разному в зависимости от того, указывают ли симптомы на острое событие или на менее тревожный сценарий.

При интерпретации любой ЭКГ должно быть пройдены 2 шага:

Рисунок 1: Процесс интерпретации ЭКГ состоит из двух отдельных шагов. Ключевое положение: Вы не должны начинать Шаг 2 до тех пор, пока вы не закончите описательный анализ ВСЕЙ записи. Несоблюдение этой последовательности приведет к недооценке потенциально важных изменений.

Шаг 1 - это первоначальный обзор всей записи, которая называется описательным анализом.
Шаг 2 - это формулировка клинического впечатления.

1-й шаг в процессе интерпретации (= Описательный анализ) - это очень просто! Единственное, что нужно сделать, это описать находки, которые можно увидеть на записи. Вы можете мельком глянуть структуру контрольного списка (чек лист) для облегчения этой задачи (на рисунке ниже).

ШАГ 2 - интересный и наиболее клинически полезный шаг - в котором вы интерпретируете результаты ЭКГ, отмеченные на шаге 1, в свете клинической ситуации. Например, идентичная по форме и в количественном выражении элевация сегмента ST могут быть интерпретированы как доброкачественный нормальный вариант, известный как ранняя реполяризация ЕСЛИ, наблюдается у бессимптомного молодого взрослого человека, НО может вызывать беспокойство (и, возможно, свидетельствовать о ранних стадиях инфаркте миокарда), если выявляется у взрослого мужчины, который пожаловался на новую боль в груди.

Клиническая корреляция (которая и проводится на этапе 2) - является неотъемлемой частью процесса интерпретации.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Одна из самых распространенных ошибок, которую допускают как начинающие, так и опытные специалисты, - это неспособность выполнить эти 2 ШАГА в процессе интерпретации, которые показаны на рисунке 1 в уме последовательно. Без этого - слишком много соблазна перейти к выводам из кажущихся очевидными находок, которые сразу бросаются в глаза, прежде чем вы систематически проанализируете всю запись.

Систематический подход: контрольный список для описательного анализа (чек-лист)

КЛЮЧОМ для интерпретации любой ЭКГ является использование систематического подхода. Подход, который мы предлагаем для интерпретации каждой ЭКГ с 12 отведениями, которую вы возьмете в руки, требует последовательную систематическую оценку 6 параметров, которые я привожу ниже, суммируя на рисунке 2. 6 параметров для постоянной оценки в течение 1-го этапа описательного анализа:

• • Частота.
  • Ритм.
  • Интервалы (интервалы PR / QRS / QT / QTc).
  • Ось.
  • Амплитуда (Гипертрофия = расширение камеры).
  • Ишемия / инфаркт (изменения Q-R-S-T).

КЛЮЧЕВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ. Цель использования (и регулярного использования) последовательного систематического подхода в качестве контрольного списка проста: он не позволяет вам игнорировать потенциально важные выводы, напоминая вам, что искать.

• «Хорошие новости» - это то, что нет необходимости запоминать детали нашего систематического подхода. Я воспроизведу все необходимое чуть позже, к тому же, постоянно применяя систематический подход мы крепко фиксируем все необходимое в памяти, непрерывно его совершенствуя.
• Использование «системы» не замедлит вашу работу. Вначале для интерпретации ЭКГ-записей может потребоваться достаточно много времени (поскольку вы привыкаете к системе). Тем не менее, при удивительно маленькой практике - вы найдете, что рутинное использование  Систематического подхода  для каждой анализируемой записи: а) Ускорит вашу интерпретацию (потому что вы будете организованы - и, следовательно, сможете быстрее пройти "Чек-лист"); и б) Повысит точность ваших интерпретаций (потому что возникает гораздо меньше шансов упустить важные находки).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Не имеет значения, решите ли вы использовать нашу Систему (представленную на рисунке 2) или какую-либо другую систему, которую вы предпочтете, или даже составите собственную на основе нескольких систем. Что важно, так это то, что вы тренируете у себя последовательную систему интерпретации ЭКГ, которую вы регулярно используете при анализе КАЖДОЙ ЭКГ, с которой сталкиваетесь.

Рисунок 2: Систематический подход к интерпретации ЭКГ. Мы интегрируем 2 отдельных шага, перечисленных на рисунке 1, с контрольным списком 6 параметров для регулярной (систематической) оценки во время Описательного анализа 1-й ШАГ в интерпретации. Только после того, как вы "измерили" все нужные параметры ЭКГ в этом Чек-листе - ритм - интервалы - ось - гипертрофия и изменения QRST - только после этого данные ЭКГ, полученные на шаге 1, следует интерпретировать в свете клинической ситуации (= ШАГ 2).

Что произойдет, если мы не станем использовать «систему»?

Рассмотрим 12 отведений ЭКГ на рисунке ниже. Ритм - синусовый, так как имеются положительные зубцы P с фиксированным интервалом PR в отведении II (красная стрелка).

Рисунок 3: 12 отведений ЭКГ, показывающих синусовый ритм (красная стрелка в отведении II), и ряд других находок. К ним относятся: 1) комплексы QS в V1, V2, V3 (маленькие черные стрелки); 2) элевация ST в точке J в отведениях V1, V2 (выше красной пунктирной базовой линии в этих отведениях); 3) депрессия ST-T в боковых отведениях (особенно в V6 - в синем круге); и 4) зубцы Q в III и aVF (внутри зеленых прямоугольников). Каково клиническое значение этих изменений ЭКГ?

• • Являются ли комплексы QS в отведениях V1, V2, V3 (маленькие черные стрелки) - указанием на передне-перегородочный инфаркт миокарда?
  • Указывает ли элевация ST в этих же передних отведениях на то, что инфаркт может быть острым?
  • Отражает ли депрессия ST-T в отведении V6 (в синем круге) и в меньшей степени в I, aVL и V5 ишемию или реципрокные изменения?
  • Указывают ли зубцы Q волны в нижних отведениях III и aVF (в зеленых прямоугольниках) на старый нижний инфаркт?

ЗАМЕЧАНИЕ. Я намеренно выбрал ЭКГ на рисунке выше, чтобы проиллюстрировать важность использования последовательного систематического подхода. Я признаю, что намеренно указал на разные изменения на ЭКГ, пытаясь отвлечь вас и заставить ответить на вопросы еще ДО выполнения систематического анализа.

Вы попались в эту «ловушку»?
__________________________________________

ОТВЕТЫ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ К ЭКГ (рис. 3): Как любая ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь или столкнетесь в будущем - эта запись должна интерпретироваться систематическим последовательным подходом. Мы будем следовать нашему контрольному списку из 6 пунктов, представленному на рисунке 2.

КЛЮЧЕВОЙ ПУНКТ: ЭКГ на рисунке 3 иллюстрирует, почему мы выносим оценку интервалов на ранний этап нашего систематического подхода. Критерии электрической оси, расширения камер и ишемии/инфаркта меняются в случае расширения комплекса QRS вследствие блокады ножек пучка Гиса или неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости. Поэтому мы выполним следующее:

• • ЧАСТОТА и РИТМ: ритм регулярный с частотой чуть более 100 в мин (интервал R-R составляет чуть более 15 мм или 0,6 с). Источник ритма - синусовый узел, что определяется по наличию положительных зубцов Р в II отведении (красная стрелка) с постоянным интервалом PR.
  • Интервалы: интервал PR нормальный (длительность не более 5 мм или 0,2 с). Однако комплекс QRS - широкий (очевидно, более чем 2,5 мм или 0,1 с). Морфология QRS согласуется с полной блокадой левой ножки (пучка  Гиса), подтверждаясь также тем, что в отведениях I и V6 имеется монофазный зубец R и преимущественно отрицательный QRS в V1.

КОММЕНТАРИЙ: Следует подчеркнуть, что наша интерпретация такова, что у пациента имеется полная блокада левой ножки (БЛНПГ). Выявление этого дефекта проводимости на ранней стадии процесса (сразу после определения частоты и ритма) - подсказывает нам, как оценить находки на ЭКГ, которые Я выделил выше:

Комплексы QS в передних отведениях - общая и ожидаемая находка при БЛНПГ.
Вторичные изменения ST-T при таком нарушении проводимости часто направлены противоположно основному отклонению комплекса QRS (особенно в 3 ключевых отведениях = I, V1, V6). Поэтому - передняя элевация ST, которую мы видим в V1, V2 и депрессия ST-T, которую мы видим в боковых отведениях,  ожидаемые изменения при БЛНПГ.

• • БЛНПГ изменяет направление деполяризации межжелудочковой перегородки. Так как деполяризация межжелудочковой перегородки развивается раньше всего - это изменение направления активации перегородки при БЛНПГ влияет на формирование зубцов Q (так как зубцы Q являются самым первым зубцом комплекса QRS). Поэтому нет никаких находок, подтверждающих возможный предшествующий нижний Q-инфаркт миокарда, которые мы определяем по наличию зубцов Q  в отведениях III и aVF этой записи.
  • Исключения возникают при возможности диагностировать старый и/или новый инфаркт несмотря на наличие БЛНПГ. Это достаточно сложная тема которую мы разберем в будущем. Ни одного из этих исключений не в этом случае не имеется. Все, что можно сказать об этой записи - «Синусовая тахикардия; полная БЛНПГ; острых изменений нет - согласовать с клиникой».
  • ХОЧЕТСЯ ПОДЧЕРКНУТЬ: отказ от использования последовательного систематического подхода, который предлагает оценивать интервалы ЭКГ на ранней стадии анализа на рисунке 3, скорее всего, приведет к неправильному пониманию изменений ЭКГ и неправильной диагностике этой нарушений на этой записи.

Наша шпаргалка по ЭКГ: обзор систематического подхода

Каковы же конкретные составляющие нашего систематического подхода? На 2-х следующих рисунках (4 и 5) я воспроизвел составляющие «шпаргалки».
Я перечислил ключевые элементы для каждого из 6 параметров на следующих двух рисунках.

Рисунок 4: 1-я Часть нашей «Шпаргалки», которая включает в себя оценку первых 4 параметров (Частота-Ритм-Интервалы-Ось). Помните, что если комплекс QRS широкий - следующий шаг должен состоять в том, чтобы определить ПОЧЕМУ QRS является широким (т. е. желудочковый ритм или блокада ножек пучка Гиса, неспецифические в/ж нарушения проводимости, WPW или какая-либо другая причина).

• Для более продвинутых специалистов: - Я бы добавил на рис. 5 к критериям увеличения/дилатации ЛЖ также и оценку левого и правого предсердия (критерии увеличения ЛП и ПП) - а также критерии гипертофии ПЖ (правого желудочка). Конкретные критерии для мы будем изучать дальше.
• КЛЮЧЕВОЙ пункт: за исключением оценки расширения/гипертрофии камер ЛП / ПП / ПЖ - составляющие нашего чек-листа ЭКГ на рисунках 4 и 5 практически соответствуют тому, что мы рекомендуем для начинающих - средних - и продвинутые специалистов по ЭКГ.

РИСУНОК 4: Первые 2 параметра: частота и ритм

Первые 2 параметра описательного анализа нашего систематического подхода - это частота и ритм. Посмотрите сначала на длинную полосу ритма, если она есть (обычно внизу). Если нет - посмотрите на запись II отведения:

Помощник: «Ищите P и Q, а также  оцените ЧРС!». Установив, что пациент гемодинамически стабилен, 5 основных параметров, которые необходимо оценить при оценке любого нарушения ритма, можно легко вспомнить с помощью этой фразы.

ПРИМЕЧАНИЕ. Неважно, в какой последовательности вы оцениваете P, Q и ЧРС - если вы всегда оцениваете их всех. Мы часто меняем последовательность, в которой мы рассматриваем эти 5 параметров - в зависимости от того, легко ли или желательно оценивать активность предсердий, продолжительность QRS или регулярность рассматриваемого ритма. ЖЕМЧУЖИНА: Помня о «Ищем P и Q, оцениваем ЧРС» - у нас есть простой способ убедиться, что мы не упускаем из виду ни один из этих 5 важных элементов. В процессе мы обычно задаем себе следующие вопросы:

• • Имеются ли зубцы P? Если ДА, то положителен ли P во II отведении?
  • Комплекс QRS широкий или узкий?
  • Какова частота сокращений желудочков?
  • Является ли ритм регулярным?
  • Если присутствуют зубцы P, то связаны ли они с QRS?

Ключевая концепция: В «реальной» жизни - до того как «потеряться» в деталях ЭКГ обязательно сначала оцените состояние пациента. Это должно занять не более нескольких секунд - определить, что пациент гемодинамически «стабилен» (т. е. в сознании и реагирует, при адекватном артериальном давлении и перфузии жизненного важных органов).

• • Например, если пациент «нестабилен» при быстром ритме, то может потребоваться немедленное лечение (например, кардиоверсия), прежде чем вы сможете установить специфический диагноз для ритма. В неотложной медицине, в начале терапии у нас часто не бывает 100% определенного диагноза ритма.
  • После того, как вы убедитесь, что пациент стабилен - в надежде установить природу ритма проведите шаги «P, Q и ЧРС» .

РИСУНОК 4: Параметр №3 = Интервалы (PR - QRS - QT)

Требуется постоянная оценка всего 3-х интервалов. Помните цифры «1» и «2», чтобы оценить верхние нормальные пределы интервалов PR / QRS / QT (для скорости 50 мм/с):

• • Интервал PR - не должен превышать 1 см (0,2 с).
  • Комплекс QRS - не должен быть больше, чем 1/2 см (не более 0,1 с).
  • Интервал QT - не должен превышать 1/2 интервала R-R.

Клинические ПРИМЕЧАНИЯ в отношении интервалов. Помните следующее:

• • Если интервал PR длинный (более 1 см = 0,2 с) при синусовом ритме - имеется АВ-блокада 1-й степени.
  • ЕслиQRS широкий, то нам обязательно нужно определить, ПОЧЕМУ он широкий (обычно либо вследствие нарушений проводимости по ножкам пучка Гиса/ неспецифической в/ж, либо это идиовентрикулярный ритм, наличие WPW, гиперкалиемии или других метаболических расстройств / передозировки лекарственных препаратов).
  • ЕслиQT длинный, то в качестве причины подумайте «препаратах / электролитах / расстройствах ЦНС». Имейте в виду, что сложнее оценить интервал QT, если скорость ритм быстрой (более 100 / мин) или при наличии широкого QRS (поскольку блокады ножек увеличивают интервал QT).

Записывать необходимо и значение QT коррегированного по специальным формулам.

РИСУНОК 4: Параметр №4 = Определение Оси.

Самый простой способ классификации осей - Метод Квадрантов.

• • Нормальная ось = от 0 до +90 градусов (QRS положителен в I и положителен в aVF).
  • Отклонение влево (левограмма) = от 0 до -90 градусов (QRS положителен в I, отрицателен в aVF).
  • Отклонение вправо (правограмма) = от +90 до +180 градусов (QRS отрицателен в I, положителен в aVF).
  • Неопределенная ось = в «северо-западном» квадранте (QRS отрицателен в I и отрицателен в aVF).

ПРИМЕЧАНИЕ. Точный расчет оси крайне необходим. Клинически - часто достаточно просто определить Квадрант, в котором лежит ось.

ЕСЛИ вы определяете ось с точностью до ±15-20 градусов от фактического положения оси - этого более чем достаточно точно для наших целей.

ЕСЛИ комплекс QRS изоэлектричный (его положительное и отрицательное отклонение равны) в любом из отведений от конечностей - тогда ось обычно будет перпендикулярна (~ 90 градусов от) направлению этого отведения.

Клиническая перспектива. В реальности - объем клинической информации, которую дает определение собственно электрической оси сердца весьма ограничен. Более важен сам принцип определения разнообразных векторных сил: вектора ишемии, повреждения, некроза, разницы 2-х векторов и т.д. Для начала - имейте в виду следующие общие особенности:

• • Легкое отклонение оси влево - вовсе не обязательно нарушение. С другой стороны, заметное отклонение оси влево (предполагается наличие положительных комплексов QRS в I и заметно отрицательных QRS в aVF), может указывать на нарушение проводимости, обозначаемое как блокада передней ветви левой ножки (БПВЛН).
  • Незначительное отклонение вправо также не обязательно патология. Тем не менее - отчетливая правограмма (предполагается заметно отрицательный QRS в I с положительным QRS в aVF) - может указывать на патологию легких или гипертрофию правого желудочка (ГПЖ).
  • У пациентов с патологией легких также встречается неопределенное положение оси.

«ЭКГ-шпаргалка»: Часть II

Привожу вторую часть нашей шпаргалки по ЭКГ - ниже на рисунке 5.

Рисунок 5: Часть II нашего чек-листа, которая включает в себя оценку последних 2 параметров (амплитуды (расширение камер) - изменения QRST), а также напоминание о Шаге 2 (формирование своего клинического впечатления) после завершения описательного анализа. Для более продвинутых специалистов - добавьте оценку ПП, ЛП и ПЖ при оценке увеличения камер сердца.

РИСУНОК 5: Параметр №5 = Амплитуды (Оценка наличия гипертрофии - увеличения камер)

Для «начала» - мы ограничиваем оценку увеличения камер (гипертрофию) поиском гипертрфии ЛЖ. «Магические числа» - «35» и «12».

• • Является ли сумма самого глубокого S в V1, V2 плюс самый высокий R в V5, V6  35 мм и более? Если это так - тогда выполняются вольтажные критерии гипертрофии ЛЖ (особенно, если присутствует «перегрузка»).
  • Зубец R в отведении aVL 12 мм и более?
  • ПРИМЕЧАНИЕ. для диагностики ГЛЖ вам не нужно, чтобы выполнялись оба критерия. Достаточно получить любой вольтажный критерий 35 или 12 мм.
  • КЛЮЧЕВАЯ Точка: точность ЭКГ для диагностики ГЛЖ намного меньше при наличии вольтажных критериев ГЛЖ без наличия «морфологии перегрузки» по крайней мере, в одном из боковых отведений.

РИСУНОК 5: Параметр №6 = Оценка изменений Q-R-S-T

Компоненты последнего (= 6-го) параметра лучше всего запоминаются с помощью мнемоники = Q-R-S-T. Для начала - не стоит обращать пристальное внимание на  отведение aVR, так как оно и в норме выглядит достаточно необычно (например, может выявляться глубокий зубец Q). Вместо этого сосредоточьте внимание на остальных 11 отведениях. Анализируйте каждое отведение для выявления:

• • Зубец Q - небольшие и узкие зубцы q обычно могут наблюдаться в одном или нескольких боковых отведениях ( I, aVL; V4, V5, V6). В противоположность этому, более широкие и глубокие зубцы Q, скорее всего, указывают на инфаркт. Чем больше и шире зубец Q, тем вероятнее, что в какой-то момент развился инфаркт.
  • Прогрессия зубцов R - находится ли переходная зона в нормальном месте (зубец R становится выше, чем зубец S)? Обычно она располагается между отведениями V2-V4.
  • Изменения ST-T - см. далее.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ сегмента ST: в наибольшей степени, чем любая другая находка - изменения ST-T определяют, развивается ли ИМ (инфаркт миокарда), и если да, то может ли ИМ быть острым.

В норме - сегмент ST изоэлектричный. Он располагается на изолинии и не смещен ни вверх  - «элевация», ни вниз - «депрессия» (рис. 6).

Рисунок 6: Краткий обзор изменений волн ST-T. Отклонение сегмента ST (либо элевация, либо депрессия) оценивается относительно базового уровня сегмента PR (зеленая стрелка справа). В качестве альтернативы может использоваться изоэлектрическая линия. Панели B и C демонстрируют смещение ST амплитудой в несколько миллиметров (маленькие клетки) - элевацию ST (B) или депрессию ST (C). Панель D демонстрирует точку J (определяемую как точка окончания QRS и начала ST). Обратите внимание, что на панели D имеется элевация ST по крайней мере 1 мм относительно точки J.
________________________________________________________

Оценка изменений волны ST-T: Оцените следующее:

• • Имеется ли элевация или депрессия ST?
  • Какова форма каждой волны ST-T? (т. е. восходящая, вогнутая (выпуклостью вниз) или в виде «смайлика», или более тревожная - выпуклая (выпуклостью вверх) или «грустный смайлик».
  • Какова локализация этих изменений?

Применяем систематический подход

Интерпретируйте 12 тведений ЭКГ, показанную на рисунке 7. Не стесняйтесь обратиться к рис. 4 и рис. 5 того, чтобы вспомнить основы описательного анализа описательного анализа (= 1-й шаг в вашей интерпретации).

ВОПРОС №1: Как изменится 2-й шаг вашей интерпретации (= ваше клиническое впечатление) - в зависимости от того, был ли пациент: а) бессимптомным молодым человеком, пришедший на медосмотр в начале занятий? - б) взрослый мужчина, доставленный "скорой" с жалобой на недавно развившуюся боль в груди? - или в) молодой мужчина с недавней инфекцией верхних дыхательных путей и новой плевритической (позиционной) болью в груди?

ВОПРОС-2: Даже если этот пациент был бы старше и имел вновь возникшую боль в груди - какие особенности ЭКГ делают менее вероятным, что элевация ST, видимая на рисунке 7, указывает на острый ИМ (инфаркт миокарда)?

Рисунок 7: Интерпретировать эту ЭКГ с помощью систематического подхода. Как может клиническая история изменить ваше клиническое впечатление от этой записи?

ОТВЕТ к Рисунку 7: Мы начинаем наш систематический подход с оценки 6 параметров, т.е. 1 шага интерпретации = описательного анализа. Затем мы формулируем наше клиническое впечатление - основанное на анамнезе (см. Ниже).

Частота и ритм: ритм довольно регулярный, комплекс QRS - узкий (не более 0,1 с). Положительный зубец P с фиксированным интервалом PR во II отведении (красная стрелка) сообщает, что это -  синусовый ритм. Интервал R-R составляет ~ 5 видимых клеток (скорость регистрации - 25 м/с, 5х5 мм=25 мм или 1 с). Поэтому частота сокращений желудочков = 1500/25 ~ 60 в мин.

Интервалы: все три интервала находятся в нормальных пределах. Интервал PR  не более 1 клетки (5 мм = 0,2 с), QRS - это не более половины видимой клетки (2,5 мм = 0,1 с), а QT - не более половины интервала R-R.

Ось. Ось - нормальная (т. е. в пределах от 0 до +90 градусов), потому что суммарная амплитуда QRS в обоих отведениях I и aVF положительна. Так как суммарная амплитуда QRS почти одинаково положительна как в I, так и в aVF (возможно, немного более положительна в aVF) - ось находится в диапазоне +40-60 градусов. Для «точного позиционирования» - отметим, что комплекс QRS в aVL изоэлектричный (равные положительные и отрицательные компоненты). Это предполагает, что ось перпендикулярна (т. е. отстоит на 90 градусов) к отведению aVL, которое указывает в направлении -30 градусов, т.е. направление осиь составляет +60 градусов. «Быстрый ответ»  - ось на рисунке 7 «нормальная» и лежит где-то около середины диапазона от 0 до +90 градусов в большей части клиницистов удовлетворяет. Точный ответ указывает на качество базовой подготовки специалиста и, в любом случае, является «вишенкой на торте».

Амплитуды: вольтажные критерии выполнялись бы, если бы у этого пациента сумма S и R была более 35. В данном случае вольтажных критериев гипертрофии нет.

Изменения Q-R-S-T: Небольшие и узкие зубцы q отчетливо видны в V5, V6. Переходная зона -  нормальная (зубец R становится выше, чем S между V2-V3). Наиболее примечательной находкой на этой записи можно считать элевацию ST в точке J выпуклостью вниз (т. е. в виде «улыбающегося смайлика»), которая выявляется в нескольких отведениях, включая I, II и с V3 по V6. Величина смещения ST в этих отведениях значительна - достигает, по крайней мере, 3 мм в V5. также нет реципрокной депрессии.

КЛЮЧЕВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТОЧКИ: показанный выше описательный анализ остается неизменным независимо от анамнеза. Однако наше клиническое впечатление изменится - в зависимости от того, какой из 3 сценариев, предложенных в Вопросе 1, соответствует действительности:

Сценарий 1: ЕСЛИ этот пациент был бессимптомным молодым человеком, проходящим медицинский осмотр, тогда находка изменений ST-T на рисунке 7, скорее всего, была бы доброкачественной, поскольку: 1) пациент является молодым взрослым мужчиной без симптомов; 2) зубцы q, которые видны в V5, V6, небольшие и узкие (т. е. они, скорее всего представляют собой нормальные перегородочные зубцы q, которые обычно наблюдаются в одном или нескольких боковых отведениях); 3) Элевация ST - в виде «улыбающегося смайлика» (что является обычной и часто доброкачественной находкой, если встречается у здоровых молодых людей); и 4) нет реципрокной депрессии ST. Общая картина ЭКГ типична для варианта нормы, известного как ранняя реполяризация. Никаких дальнейших действий не требуется.

Сценарий 2: ЕСЛИ вместо этого, этот пациент был взрослым мужчиной, доставленным "скорой" с жалобой на вновь возникшую боль в груди, - должен быть сделан другой вывод. Маловероятно, чтобы ЭКГ на рис. 7 указывала на острый инфаркт миокарда (ИМпST), потому что: 1) зубцы q в V5, V6 невелики; 2) Элевация ST более диффузна, чем обычно наблюдается при остром ИМ - и форма элевации ST выглядит доброкачественной («улыбающийся смайлик» - или выпуклостью вниз); 3) нет реципрокной депрессии ST; и 4) более продвинутые знания - интервал QT выглядит коротким, а амплитуда зубцов R хорошо сохранена в правых грудных отведениях. Тем не менее, на рисунке 7 имеется элевация ST, и при отсутствии более ранних записей для сравнения нельзя исключать возможности новой острой элевации ST, наслоившейся на исходную раннюю реполяризацию.  Чтобы знать, что делать дальше, остро необходимо клиническое сопоставление!

Сценарий 3: Если этот пациент был молодым взрослым мужчиной с недавней инфекцией верхних дыхательных путей и новой плевритической и позиционной болью в груди, то диффузная элевация ST в нескольких отведениях без реципрокной депрессии ST может представлять собой острый перикардит. В качестве продвинутой находки - имеется депрессия PR (в aVF и с V3 по V6), а также элевация PR в aVR. Тем не менее - депрессия PR - это неспецифическое изменение, которое может свидетельствовать в пользу диагноза острого перикардита, но которое также может наблюдаться при остром ИМ и при вариантах нормы.

Т.е. в зависимости от клинического анамнеза и результатов физического обследования (к примеру, наличия шума трения плевры?) ЭКГ на рис. 7 может соответствовать диагнозу острого перикардита (несмотря на отсутствие тахикардии). Требуется клиническое сопоставление.

РЕЗЮМЕ: Я надеюсь, что познакомив Вас с этой информации я сделал следующее:

а) Подчеркнул необходимость рутинного применения последовательного систематического подхода к интерпретации каждой ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь.
б) Подтолкнул Вас к использованию подходов, которые мы предпочитаем (см. рис. 4 и рис. 5).
и в) Проиллюстрировал, как использовать наш систематический подход - как для оценки 6 параметров (= Шаг 1), так и для интерпретации вероятного клинического значения результатов ЭКГ, которые вы выявите на шаге 1, в зависимости от клинического сценария (= Шаг 2, который является формулировкой клинического впечатления).