Мужчина примерно 50 лет с нарушенной психикой и болями в животе. Какое лечение необходимо провести немедленно и в каком объеме?

Оригинал: A man in his 50s with altered mental status and abdominal pain. What treatment must be given immediately, and how much?

50-летний мужчина с анамнезом терминальной стадии почечной недостаточности, сердечной недостаточности, панкреатита и перенесенного инфаркта миокарда поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в эпигастральной области. Состояние его было описано как «среднетяжелое», однако из-за психического состояния при поступлении удалось получить лишь ограниченную информацию. Вот его ЭКГ при поступлении:

Каковы ваши первоначальные соображения? – Эта ЭКГ выглядит синусоидальной и вызывает серьезные опасения по поводу гиперкалиемии – Широкий комплекс QRS – Частота сердечных сокращений слишком низкая для желудочковой тахикардии

Затем пациент сообщает, что он не проходил диализ в течение 5 дней, лечение гиперкалиемии началось с альбутерола, инсулина, декстрозы, локелмы и всего 2 г глюконата кальция.

(Примечание Майерса: это распространенная и важная первоначальная ошибка, 2 г глюконата кальция явно недостаточно для этой гиперкалиемии в период возможной остановки сердца).

Смит: помните, что для того, чтобы заместить 1 ампулу хлорида кальция, нужно ввести 3 ампулы глюконата кальция. Это молярный эквивалент, поскольку молекулярная масса глюконата намного больше, чем у хлорида.

Начальный уровень калия составил 8,4 ммоль/л.

Повторная ЭКГ вскоре после начала лечения:

Эта ЭКГ выглядит даже хуже, чем первая! 2 г глюконата кальция оказалось недостаточно. Это было погнято, и были введены еще 6 г глюконата кальция.

Вот ЭКГ вскоре после этого:

Как и ожидалось, комплекс QRS несколько улучшился, частота сердечных сокращений увеличилась, а зубцы P стали более четкими.

Пациенту провели диализ, и была записана следующая ЭКГ:

Комплекс QRS сузился. Вероятно, имеется гипертрофия левого желудочка, возможно, также и блокада левой передней ветви. Наиболее тревожные признаки гиперкалиемии исчезли.

Состояние пациента улучшилось.

См. этот случай остановки сердца, вызванной гиперкалиемией, при котором Пенделл ввел 13 г хлорида кальция (= 39 г глюконата кальция!!): История от Майерса: мужчина средних лет с непонятной остановкой сердца

См. этот случай желудочковой тахикардии, вызванной гиперкалиемией, для стабилизации которой потребовалось 15 граммов глюконата кальция: Слабость, длительный PR, широкий QRS, желудочковая тахикардия

В этом случае врачи посчитали, что 1 г глюконата кальция устранил гиперкалиемию. Но что произошло на самом деле? Тахикардия и гиперкалиемия. Что произойдет после терапии 1 г глюконата кальция и небольшим количеством бикарбоната?

Еще случаи (83 из почти 1600 статей) гиперкалиемии здесь.

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Майерсом, наглядно демонстрирует ряд важных моментов, касающихся ЭКГ-картины и лечения гиперкалиемии.

• Для большей ясности на Рисунке 1 я воспроизвел первую и последнюю ЭКГ, записанные в обсуждении доктора Майерса.

===============================

Рисунок 1: Первая и последняя ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае:

===============================

Необходимость немедленного распознавания и лечения:

«ЭКГ-картина» на Рисунке 1 должна мгновенно подсказать вам, что имеется какое-то токсическое воздействие. Как только вы убедитесь, что скорость записи составляет 25 мм/сек (а не 50 мм/сек), вы поймете, что эта ЭКГ-картина является результатом какого-то токсического воздействия (чаще всего это гиперкалиемия), пока не будет доказано обратное, потому что:

i) Комплекс QRS настолько широк, что я даже не знаю, как его измерить.

ii) Комплекс QRS имеет аморфную (абсолютно бесформенную) морфологию.

По словам доктора Майерса, важность мгновенного распознавания этой «картины ЭКГ» заключается не в задержке лечения из-за ожидания лабораторного подтверждения уровня калия в сыворотке, а в том, что Вы должны немедленно начать лечение внутривенным введением глюконата кальция (понимая, что 2 г внутривенного глюконата кальция может быть недостаточно для стабилизации состояния пациента в этой опасной для жизни ситуации).

• «Красота» клинического ведения этого предлетального уровня калия в сыворотке (как показано выше доктором Майерсом на последовательных ЭКГ) заключается в том, что вы в течение нескольких минут узнаете, достаточно ли вы вводите внутривенного кальция, по постепенному улучшению параметров ЭКГ.
• iii) БОНУС: Как только мы узнаем, что у сегодняшнего пациента терминальная стадия почечной недостаточности (ТС ХПН) и что он не проходил диализ в течение 5 дней, любые сомнения относительно гиперкалиемии исчезают. Но важно подчеркнуть, что даже без этой компрометирующей истории болезни показано эмпирическое лечение ЭКГ № 1 внутривенным введением необходимого количества Ca⁺⁺ для сужения комплекса QRS и возвращения исходной записи к узнаваемой морфологии ЭКГ (и это необходимо для оптимального результата).

===============================

Период после диализа:

Думаю, полезно сравнить две ЭКГ на рисунке 1:

• ЭКГ № 4 (записанная после медикаментозного лечения гиперкалиемии и после диализа) теперь показывает синусовый ритм зубцов P, узкий комплекс QRS и практически полное отсутствие признаков гиперкалиемии. Зубцы T в грудных отведениях прямые, и хотя они слегка заостренные, эти зубцы T не заостренные, а восходящая и нисходящая части этих зубцов T не симметричны (как это обычно бывает при гиперкалиемии). По этой ЭКГ № 4 я бы не узнал о наличии у этого пациента угрожающего жизни повышения уровня калия в сыворотке крови за несколько часов до этого.
• Как это часто (и ожидаемо) бывает у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, у этого пациента явно наблюдается гипертрофия левого желудочка (критерии Пегуэро, согласно которым сумма самых глубоких S-ритмов в любом грудном отведении + S-ритм в V4 значительно превышает требуемые 28 мм для гипертрофии левого желудочка).

===============================

Дополнительный важный момент:

• При наличии значительной гиперкалиемии вы часто не будете иметь представления о том, как будет выглядеть ЭКГ, пока гиперкалиемия не будет скорректирована. Это относится не только к выраженной гипертрофии левого желудочка, которая наблюдается у сегодняшнего пациента, но, что более важно, острые инфаркты миокарда могут быть замаскированы гиперкалиемией, поэтому крайне важно всегда повторять ЭКГ после коррекции гиперкалиемии.