70-летняя женщина с дискомфортом в груди без иррадиаци без нагрузки

70-летняя женщина с дискомфортом в груди без иррадиаци без нагрузки

Этот случай был прислан читателем (оригинал - 70 year old woman with non-exertional non-radiating chest discomfort):
«Я был бы очень признателен за ваши мысли по этой динамике ЭКГ. Женщина 71 года, единственный фактор риска - гиперлипидемия, без физического напряжения появился изолированный дискомфорт в груди без иррадиации».

Синусовый ритм с единственной ЖЭ.

Что вы думаете?

Смит ответил:

На этой ЭКГ имеются симметричные (острейшие) зубцы T в V2-V4. Эти изменения -  диагностические для окклюзии ПМЖВ.

Если вы не уверены, используйте формулу: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ.

Я оценил QTc в 440 мс и посчитал:

Значение достигает 19,73 (больше 18,2, что очень хорошо для диагностики окклюзии ПМЖВ).

Даже если вы возьмете QT как 411 мс, значение все равно превышает 18,2.

Читатель продолжил:

«Я увидел небольшую элевацию в avL и небольшую депрессию, что побудило повторить ЭКГ через час».

Теперь это передний ИмпST, очевидный для всех...

Баллы обучения:

Используйте формулу для дифференцирования тонкой окклюзии ПМЖВ от нормальной элевации ST.

Комментарий Кена Грауера, MD

Этот случай короткий. Пациент - женщина в 71 года с дискомфортом в груди. Краткий ответ Смита суммирует основные моменты: «На этой ЭКГ имеются симметричные (острейшие) зубцы Т в V2-V4. Это диагностические для окклюзии ПМЖВ изменения».

• Я добавлю 3 мысли о первоначальной ЭКГ, которую я продублировал на рисунке 1.

Рисунок 1: На начальной ЭКГ я пронумеровал комплексы (см. текст).
МЫСЛЬ №1: С этой записью усть некоторые технические проблемы. Мы видим 10 комплексов QRST (т. е. по 3 точки зрения на каждый из 10 комплексов), но, к сожалению, НЕТ НИКАКОЙ длинной полосы ритма в каком-либо отведении ниже записи 12 отведений. Это означает, что НЕТ способа попытаться сопоставить то, что мы видим в 12 отведениях, с записанной одновременно длинной полосой ритма, в которой все наджелудочковые комплексы QRS должны выглядеть одинаково, если только они не изменены аберрантной проводимостью или артефактом.

• Основным ритмом ЭКГ № 1 является синусовая аритмия (т. е. видна некоторая вариация интервалов R-R синусовых комплексов).
• Комплекс № 6 возникает очень рано. Этот 6-й комплекс в отведении V1 выглядит как ЖЭ.
• Комплекс №6 больше похож на суправентрикулярный комплекс в отведении V3. В этом отведении он узок - и зубец Т выглядит аналогично картине зубца Т, который можно ожидать в отведении V3.
• Я не могу понять, как выглядит комплекс № 6 в отведении V2... Комплекс QRS имеет небольшую амплитуду и не выглядит для меня широким, но QRS комплекса № 6 в отведении V2 явно отличается от комплекса QRS № 7 в том же V2. И на выбор в отведениях V1, V2, V3 есть только по 2 комплекса...
• Мне кажется, что в отведении V1 может быть артефакт, наслоившийся на начальную часть комплекса № 6 (и, возможно, также в отведении V2). Но что-то мне подсказывает, что мы не сможем ничего доказать, потому что нет одновременно записанной длинной полосы ритма.
• Причина, по которой я сосредотачиваюсь на комплексе № 6, заключается в том, что 2/3 КЛЮЧЕВЫХ изменений КЛЮЧ на этой сосредоточены в отведениях V2 и V3 и всегда предпочтительнее основывать критические суждения на более чем одном комплексе QRS. Если действительно ранний комплекс № 6 является предсердной экстрасистолой, деформированной артефактом, а не ЖЭ - тогда ST-T комплекса № 6 в отведении V3 выглядела бы намного менее тревожными.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 1-й пункт обучения, который я хотел бы сформулировать по этой записи, это то, что когда ваши данные технически неполноценны - ЗАПИШИТЕ ЛУЧШУЮ по качеству ЭКГ. Я бы сразу повторил ЭКГ. В идеале повторная ЭКГ дала бы и длинную полосу ритма II отведения под 12 отведениями, но даже если бы и не было одновременно записанной длинной полосы ритма, то по крайней мере, критические решения могли быть основаны на более чем одном комплексе.

МЫСЛЬ №2: Независимо от технических проблем, которые я поднимаю в «пункте № 1» - нужно предположить (согласно доктору Смиту), что зубцы Т синусового комплекса № 7 в отведениях V2 и V3 являются острейшими, пока не доказано обратное у этой 71-летней женщины с дискомфортом в груди.

• Численно. Можно оценить эту запись по формуле доктора Смита (как он обсуждал выше).
• Субъективно - зубцы Т как в отведении V2, так и в отведении V3 непропорционально выше, чем они должны быть + толще, чем они должны быть на вершине + шире, чем они должны быть в своем основании, что у пациента, испытывающего дискомфорт в груди, эти зубцы T определяются как острейшие, пока вы не докажете обратное.

МЫСЛЬ №3: При более внимательном рассмотрении отведения V4 - снова возникает техническая проблема. Здесь у нас на выбор есть по крайней мере 3 комплекса (то есть, комплексы № 8, 9 и 10) - но есть проблема с 1-м из 3-х комплексов (= комплекс № 8), который мы видим в отведении V4.

• Резкий наклон вниз, который мы видим в коротком сегменте ST (до зубца Т) комплекса № 8 в отведении V4, не является реальным (БЕЛАЯ стрелка). То, что этот 1-й комплекс QRST в отведении V4 изменен артефактом, подтверждается выявлением подъема изолинии для комплекса № 8 в отведении V5. Второй пункт обучения, который я хотел бы отметить, заключается в том, что оценка морфологии волны ST-T для комплекса № 8 в отведении V4 может быть ненадежной.
• Тем не менее, мы все еще имеем право оценить 2 комплекса QRST в отведении V4, которые реальны (то есть, комплексы № 9 и 10) - и не должно быть никаких сомнений в том, что необычно прямой и короткий сегмент ST (синие стрелки в отведении V4) приподнят на ~ 1 мм над изолинией с острым углом на стыке сегмента ST и зубца Т, за которым следуют зубцы Т комплексов № 9 и 10 в отведении V4, которые непропорционально выше, чем они должны быть + жирнее «чем они должны быть на вершине» + «шире, чем они должны быть в своем основании» - острейшие, пока вы не докажете обратное. (Да, сегмент ST и зубец T в комплексе № 10 частично обрезаны - но я думаю, что мы видим достаточно, чтобы подтвердить, что картина ST-T в комплексе № 9 в отведении V4 реальна).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.  Важно выявить технические дефекты записи, которые могут ухудшить оценку морфологии ST-T на наличие острых изменений.

• Когда вы такое увидите - немедленно повторите ЭКГ, если посчитали, что технические проблемы могут ухудшить интерпретацию.
• Тем не менее, несмотря на технические недостатки, ЭКГ №1 более чем достаточно для диагностики острой окклюзии ПМЖВ (согласно интерпретации доктора Смита, которая была подтверждена при проведении второй ЭКГ через 1 час).

Выпуклая элевация ST с реципрокной депрессией ST: Ваш диагноз?

Выпуклая элевация ST с реципрокной депрессией ST: Ваш диагноз?

Оригинал: Coved ST elevation with reciprocal ST depression: what is the diagnosis?
Эту 82-летнюю женщину беспокоила нетипичная боль в груди:

Наблюдается медленная фибрилляция предсердий и несколько расширенный QRS (109 мс) с высокими амплитудами в прекардиальных отведениях (ГЛЖ). Имеется элевация ST во II, III и aVF, с реципрокной депрессией ST в I и aVL.

Есть одна очень важная особенность ЭКГ, которую я не упомянул. Что это? Какой бы Вы сформулировали диагноз? См. ниже.
Интервал QT очень короткий (QTc = 0,32 с). Это, наряду со странной ковшеобразной депрессией ST и куполообразным подъемом ST, а также мерцательной аритмией, должно предупреждать о возможном эффекте приема ДИГОКСИНА. Это не ИмпST. Действительно, она принимала дигоксин.

Диагноз: Эффект дигоксина. При обследовании никакого ИМпST выявлено не было. ИМпST приводит к более длинному интервалу QTc.

Насколько ненадежны компьютерные алгоритмы в диагностике ИМпST?

Насколько ненадежны компьютерные алгоритмы в диагностике ИМпST?

Оригинал: How unreliable are computer algorithms in the Diagnosis of STEMI?
61-летний пациент с болью в груди был доставлен в отделение скорой помощи, к моменту прибытия боль разрешилась. Вот его ЭКГ при поступлении:

Компьютер интерпретировал эту ЭКГ как «нормальную»...

А что думаете Вы?

Если эта ЭКГ НЕ нормальна, указывает ли она на острый процесс?
Эта ЭКГ НЕ нормальная.
Зубцы Т в V2-V4 очень велики по отношению к QRS. Они подозрительны в плане их острейшей формы. К тому же, значимо низкая амплитуда QRS.

Можете ли вы доверять «нормальной» компьютерной интерпретации?
- В большинстве случаев, но, очевидно, не всегда.

Hughes KE et al. Safety of Computer Interpretation of Normal Triage Electrocardiograms. Acad Emerg Med 2017; 24(1): 120 – 24. PMID: 27519772

Это недавнее исследование, рассмотренное на прекрасном сайте Салима Резаи REBEL EM, подразумевает, что вы можете доверять компьютерной интерпретации как «нормальная ЭКГ». (http://rebelem.com/triage-ecgs-reducing-interruptions-busy-ed/)

Что делать?

Очень помогла бы запись серийных ЭКГ. Боль в груди разрешается, следовательно,должны разрешаться и острейшие зубцы T и на ЭКГ при наблюдении должно наблюдаться уменьшение их размера.

Однако, когда я увидел этого пациента, я знал, что он доставлен скорой помощью и где-то должна быть записана догоспитальная ЭКГ. Я пошел и нашел ее.

И увидел это:

Нужно ли говорить что-то еще?

Но, я скажу больше (см. Компьютерную интерпретацию):
«Нормальный вариант подъема ST, соответствует ранней (реполяризации)»
Увидели ли это врачи, я не уверен.

Пациент был экстренно взят в рентгеноперационную, как и должно быть при преходящем ИМпST.

Ангиограмма: 80% стеноз ПМЖВ с большим тромбом и потоком TIMI-2; тромб был убран отсосом.

Все серийные тропонины были необнаружимы!

Комментарий:

Если бы мы не видели эти тонкие острейшие зубцы T и НЕ искали догоспитальную ЭКГ, ИМ у пациента был бы исключен с одним из трех исходов:

1. 1. Последующее распространение тромба с повторной окклюзией, периодической болью в груди и поставленным диагнозом (хотя, возможно, поздно и, возможно, только после неблагоприятного исхода).
   2. Пациент выполнил бы стресс-тест с неопределенными результатами.
   3. Выписан домой с потенциальным катастрофическим исходом.

Баллы обучения

1. Компьютерные алгоритмы, которые ставят диагноз «нормальная ЭКГ», обычно точны, но обычно НЕ достаточно хороши?
2. Компьютерные алгоритмы абсолютно ненадежны при диагностике ИМпST, как вследствие низкой чувствительности, так и низкой специфичности. Вот две последние статьи, подтверждающие это:

 a. The Comparison of Physician to Computer Interpreted Electrocardiograms on ST-elevation Myocardial Infarction Door-to-balloon Times.
 b. Electrocardiographic diagnosis of ST segment elevation myocardial infarction: An evaluation of three automated interpretation algorithms

3. Всегда обращайте внимание на догоспитальную ЭКГ.
4. Острейшие зубцы T возникают не только вскоре после появления боли в груди (когда сегмент ST собирается нарастать или «на пути вверх»), но также вскоре после реперфузии (когда элевация сегмента ST уходит после реперфузии или «на пути вниз»).
5. При очень коротких окклюзиях тропонины могут быть отрицательными. Что показали бы высокочувствительные тропонины? Мы не знаем...

Комментарий АЛЦ

В блоге уже не раз обсуждалась тема, что компьютеризированная интерпретация ЭКГ пока не демонстрировала достаточно высокой чувствительности для оценки тонких инфарктов и что можно было бы использовать ее в качестве «отдельного» инструмента.

Стив Смит изящно иллюстрирует эту концепцию - поскольку зубцы T в V2-V4 не только непропорционально высоки и заострены, но также хорошо видно распрямление и уплощение сегмента ST в отведениях V5 и V6, что явно ненормально (также как совершенно неуместные пикообразные зубцы Т в этих отведениях), так же как и едва заметные, но реальные изменения ST и T в каждом из нижних отведений, что у пациента, доставленного «скорой» из-за боли в груди, говорит: «Я острейший или очень недавний ИМпST, пока вы НЕ докажете обратное!»

Любой, кто хоть раз изучал компьютерные интерпретации ЭКГ, не будет удивлен тем фактом, что эти явно ненормальные изменения ЭКГ были полностью пропущены в компьютерном отчете. Ни один специалист (на мой взгляд) не должен знакомиться с компьютеризированной интерпретацией ДО того, как он проведет свою самостоятельную беспристрастную оценку ЭКГ. Следование этому простому совету значительно уменьшит вероятность пропустить едва заметные, но реальные отклонения, которые явно присутствуют на этой ЭКГ.
С другой стороны, я вижу, что врачи вообще не смотрят (либо отключают) компьютерную интерпретацию.

Если Вы НЕ ЭКСПЕРТ, никогда не отключайте интерпретацию компьютера!
Это гарантирует вам еще одни беспристрастные глаза и УМ при оценке конкретной ЭКГ, еще одного спорщика, который поможет вам не пропустить тонкое, либо нечто очевидное, но заслоненное, например, другой патологией...

Что это за широкие комплексы? Если объяснение непонятно, лестничная диаграмма поможет

Что это за широкие комплексы? Если объяснение непонятно, лестничная диаграмма поможет

Оригинал: What are these wide complexes? If unclear by explanation, the laddergram helps to understand.

18 летняя девушка обратилась в клинику из-за боли в груди. Пациентка рассказала о продуктивном кашле и головной боли в течение последних 4 дней. Она отмечает постоянные боли за грудиной, усиливающиеся ночью до такой степени, что она просыпается. Она также отмечает периодические боли в животе, описываемые как «тяжесть».

«Синусовая аритмия с политопными правожелудочковыми ЖЭ»...
Это точно?

Нет.

Это синусовая брадикардия с несколько ускоренными выскальзывающими комплексами/ритмом из правого желудочка, таким образом, что:

1. Синусовый ритм проводится на желудочки (комплекс 7).
2. Желудочковый ритм возникает почти в то же время, что и зубец Р, поэтому зубец Р не проводится (комплексы 6 и 9)
3. Желудочковые комплексы возникают слишком рано после зубца Р, так что зубец Р не проводит (комплексы 2, 3, 5)
4. Деполяризация желудочков несколько по разному сливается с проведенными комплексами (комплексы 1, 3, 4, 8)

Это АВ-диссоциация (не АВ-блокада).

Её прикроватное эхо было нормальным, а тропонины были отрицательными.

Смотрите подробное обсуждение д-ра Грауэра ниже.

Это не патология и не проблема.

Если вы встречаете пациента с таким ритмом, просто попросите его подвигаться, следя за монитором, чтобы увеличить частоту синусового ритма. Тогда синусовый узел захватит ритм желудочков и при большей ЧСС ЭКГ нормализуется. Если нет, тогда это проблема.

Пациентке было проведено Холтеровсккое мониторирование, оказавшееся нормальным.

Комментарий Кена Грауера, MD

В этом случае, относительно ЭКГ, есть масса моментов для обучения. Для ясности объяснения - я пронумеровал комплексы (Рисунок 1).

• Цитата по случаю. Как когда-то сказал Розенбаум: «У каждого уважающего себя ритма есть как минимум 3 возможных объяснения». Есть некоторые детали относительно этой интересной аритмии, в которых я не уверен. Тем не менее, я не думаю, что кто-то может быть абсолютно уверен в этих деталях без дополнительного мониторинга.

Рисунок 1: В данном случае записаны 12 отведений и полоса ритма - длинное отведение II (см. текст).

ПЕРВОЕ - я полностью согласен с интерпретацией д-ра Смита (приведенной выше) - относительно наиболее важных клинических моментов. Я добавлю несколько дополнительных мыслей.

• В образовательных целях, наилучший способ проиллюстрировать точки обучения по этому ритму, это ответить на следующие клинические вопросы. Пожалуйста, посмотрите еще раз на ритм на рисунке 1, и ответьте на следующие вопросы:

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ БАЗОВОГО УРОВНЯ:

• Имеется ли АВ-диссоциация?
• Является ли интервал P-P постоянным?
• Имеется ли АВ-блокада?
• Пациент - 18-летняя женщина. Является ли УИВР (т.е. Ускоренный ИдиоВентрикулярный Ритм) распространенным явлением в этой возрастной группе?
• ПОЧЕМУ на этой ЭКГ имеются желудочковые комплексы?
• Имеются ли сливные комплексы?
• Как бы вы определили ритм на рисунке 1?

ВОПРОСЫ ПРОДВИНУТОГО УРОВНЯ: Эти вопросы немного выходят за рамки обсуждаемого. Ответы на них не меняют ведение этой пациентки, но я думаю, что ответы являются довольно сложными и помогают отточить ваши навыки интерпретации ЭКГ выше базового уровня.

• Все ли зубцы P ЭКГ на рисунке 1 одинаковы?
• Это действительно синусовый ритм?
• КАКИЕ комплексы на рисунке 1 являются сливными? Мы действительно знаем, сколько имеется сливных комплексов?
• ПОЧЕМУ изменяется морфология QRS проведенных комплексов (то есть комплексов № 1, 4, 7, 8)?

СОВЕТ: Если вы не пользуетесь измерительным циркулем, то вы не сможете ответить на многие из поставленных выше вопросов ...

Имеется ли АВ-диссоциация?

По определению, на рисунке 1 имеется преходящая АВ-диссоциация. Это потому, что, по крайней мере, в течение некоторого короткого периода времени - имеются зубцы P, которые не связаны с соседними комплексами QRS!

• Я пометил зубцы P на длинной полосе ритма второго отведения на рисунке 2 (синие стрелки). Похоже, что комплексы №1, 4, 7 и 8 являются проведенными, потому что им всем предшествуют зубцы P с одинаковым и нормальным интервалом PR.
• Поскольку интервал PR, предшествующий комплексам № 2, 3, 5, 6 и 9 явно намного короче, чем интервал PR проведенных QRS? это означает, что комплексы № 2, 3, 5, 6 и 9 не проведены нормально. Следовательно имеется диссоциация этих ритмов (т.е. АВ-диссоциация)!

Рисунок 2: зубцы Р на длинной полосе ритма второго отведения помечены СИНИМИ стрелками (см. текст).

Является ли интервал P-P постоянным?

Тщательное наблюдение за СИНИМИ стрелками на рисунке 2 должно сказать вам, что интервал P-P не является постоянным. (ЕСЛИ сомневаетесь - циркуль подтвердит это за вас буквально за пару секунд).

• Как минимум, имеется синусовая аритмия ...

Имеется ли АВ-блокада?

На рисунке 2 нет доказательств АВ-блокады. Это потому, что хотя некоторые из зубцов P на этой полосе ритма не проведены, зубцы P в этих случаях нигде не имеют возможности провестись, потому что интервал PR, предшествующий комплексам № 2, 3, 5, 6 и 9 явно слишком короткий, чтобы обеспечить нормальную проводимость.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Помните, что есть 3 потенциальные причины АВ-диссоциации*: I) АВ-диссоциация вследствие некоторой формы АВ-блокады 2 или 3 степени; II) АВ-диссоциация вследствие «доминирования» - когда зубцы P временно не проводятся, потому что ускоренный узловой или желудочковый центр берет на себя функцию водителя ритма (потому что он быстрее, чем основной синусовый ритм); и / или, III) АВ-диссоциация по «молчанию», когда замещающий ритм из АВ-соединения или желудочков является пейсмейкером «из-за молчания» (т. е. из-за замедления функции СУ).

______________________________________
* - В России, как АВ-диссоциация расценивается только ситуация III -молчания. Ни АВ-блокады, ни большинство случаев доминирования (например, пароксизмальная или непароксизмальная ЖТ) к «классической АВ-диссоциации» не относятся.

Является ли УИВР распространенной находкой в 18 лет?

Желудочковые комплексы на рисунке 2 - это QRS № 2, 3, 5, 6 и 9. Обычная частота идиовентрикулярного выскальзывающего ритма у взрослых составляет 20-40 в минуту. Поскольку частота сокращений желудочков в этом случае немного выше, чем эта (т.е. ~ 55-60 в минуту), то согласно доктору Смиту  - это несколько ускоренный идиовентриркулярный ритм (= УИВР).

• Общие клинические условия, при которых может возникнуть УИВР, включают: 1) ритм во время остановки сердца; 2) при мониторинге ритма во время острого инфаркта миокарда (особенно при нижнем ИМ); или 3) в качестве реперфузионной аритмии (после тромболизиса, экстренной ангиопластики или спонтанной реперфузии). УИВР может также возникать у пациентов с коронарным заболеванием, кардиомиопатией и с токсичностью дигиталиса.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2 - В редких случаях УИВР может периодически возникать у в целом здоровых субъектов без органических заболеваний сердца. В таких случаях, этот ритм часто связан с повышением тонуса блуждающего нерва. Если таких лиц нет симптомов - то такой ритм, как правило, доброкачественный и лечения не требует. Предполагая, что Эхо у этой 18-летней барышни является нормальным и при условии, что «боль в груди», сообщаемая этой пациенткой, не связана с ритмом, который мы видим на Рисунке 2, то скорее всего, дополнительного обследования не потребуется.

Рисунок 3: На длинной полосе ритма второго отведения я измерил интервалы R-R в миллисекундах (см. текст).

ПОЧЕМУ появляются желудочковые комплексы?

Чтобы объективно ответить на этот вопрос, я тщательно измерил интервалы R-R на длинной полосе ритма отведения II (Рисунок 3).

• ЖЕМЧУЖИНА № 3. Когда сталкиваешься с полосой ритма, на которой наблюдается кратковременная АВ-диссоциация, и вы не уверены в том, какой комплекс(ы) может быть проведен - ищите неожиданное укорочения интервала R-R. Такое укорочение обычно указывает, какой комплекс(ы) проведен. И наоборот, удлинение интервала R-R часто говорит вам, какие комплексы происходят из другого фокуса.
• Комплексу № 4 на рисунке 3 предшествует кратчайший интервал R-R (865 мс) и мы знаем, что этот комплекс является проведенным.
• Следующие кратчайшие интервалы R-R на рисунке 3 предшествуют комплексам № 7 и 8 (1045 мс), которые, как мы знаем, являются проведенными зубцами Р, которые им предшествуют.
• Причина, по которой все остальные комплексы (т. е.QRS № 2, 3, 5, 6 и 9), по крайней мере, в части являются желудочковыми, заключается в том, что всем им предшествуют более длинные интервалы R-R. Именно из-за того, что появление зубцов Р задерживается, слегка ускоренный желудочковый фокус «устает ждать» и выпускает желудочковый комплекс.

Есть ли сливные комплексы?

Чтобы помочь ответить на этот вопрос - я нарисовал лестничную диаграмму ритма (рис. 4).

• ЖЕМЧУЖИНА № 4. Хотя построение лестничных диаграмм требует времени (мне потребовалось буквально несколько десятилетий, чтобы овладеть этим навыком!) - научиться читать лестничные диаграммы ЛЕГКО и это занимает не более нескольких минут.
• На рисунке 4 зубцы Р предшествуют каждому из 9 комплексов на длинной полосе ритма второго отведения. Разве теперь не намного легче увидеть неравномерность в интервале P-P глядя на уровень предсердий (верхний уровень)?
• Комплексы № 1, 4, 7 и 8 проведенные.
• Я нарисовал КРАСНЫЕ круги в нижней части лестничной диаграммы, которые указывают на желудочковое происхождение комплексов № 2, 3, 5, 6 и 9.
• Мое обоснованное предположение состоит в том, что зубцы P, предшествующие комплексам № 6 и 9, возникают слишком рано, прежде чем они могут быть проведены на  желудочки.
• С другой стороны , интервал PR, предшествующий комплексам № 2, 3 и 5, немного длиннее, чем предшествующие комплексам № 6 и 9, так что, возможно, было время для некоторой проводимости из предсердий на желудочки. Хотя трудно сказать однозначно, но QRS комплексов № 2, 3 и 5 выглядит немного меньше и уже, чем комплексов № 6 и 9, поэтому комплексы № 2, 3 и 5 выглядят как сливные комплексы (схематично представлены на лестничной диаграмме одновременным проведением в желудочковый уровень сверху и снизу).

Рисунок 4: Лестничная диаграмма длинной полосы ритма второго отведения (см. текст).

Как можно описать ритм?

Ответ на этот вопрос приводит нас к ЖЕМЧУЖИНЕ № 5. Термин «АВ-диссоциация» никогда не следует использовать в качестве «диагноза» как такового. Вместо этого, оптимальная интерпретация ритма указывает на АВ-диссоциацию АВ, которая возникает вследствие одной или двух из трех потенциальных причин АВ-диссоциации, обсуждавшихся в ЖЕМЧУЖИНЕ № 1.

• Основной проблемой ритма, показанного на рисунке 4, является брадикардия. Именно из-за синусовой брадикардии и синусовой аритмии наблюдается АВ-диссоциация, с несколькими комплексами слегка ускоренного желудочкового фокуса.
• Таким образом, ритм не является «АВ-диссоциацией». Вместо этого мы видим АВ-диссоциацию из-за молчания синусового пейсмейкера, который замедляется достаточно медленно, чтобы позволить слегка ускоренному желудочковому фокусу произвести несколько желудочковых сокращений. ПРИМЕЧАНИЕ: Семантически - это не чистая АВ-диссоциация по молчанию, поскольку вместо простого желудочкового «выскальзывания», желудочковый фокус быстрее, чем физиологическая частота желудочкового выскальзывающего ритма 20-40 в минуту.

ОТВЕТЫ НА РАСШИРЕННЫЕ ВОПРОСЫ: Ранее - я задал следующие вопросы «За пределами обсуждения».

• Все ли зубцы P ритма одинаковы?
• Это действительно синусовый ритм?
• КАКИЕ комплексы в ритме - сливные? Мы действительно знаем, сколько имеется сливных комплексов?
• ПОЧЕМУ изменяется морфология QRS проведенных комплексов (т. е. QRS №1, 4, 7, 8)?

Рисунок 5: Я пометил все зубцы P буквами (см. текст).

Мои ОТВЕТЫ:

• Я считаю, что морфология зубца Р во всех зубцах Р на рис. 5 не одинакова! Хотя верно и то, что всегда будет небольшое «естественное» изменение морфологии зубца Р - ВЫ НЕ СЧИТАЕТЕ, что зубцы Р a, с, d и g явно более заостренные, чем зубцы Р е, f и i? (Я не уверен насчет b, который, кажется, демонстрирует промежуточную морфологию).
• Если есть сомнения - ПЕРЕЙТИ НАЗАД к записи 12 отведений на рисунке 1 и посмотрите на морфологию зубца Р во всех 12 отведениях. Я считаю, что есть некоторые тонкие различия, которые реальны.
• Обратите внимание, что зубцам P круглой формы (т. е. e, f и i), по-видимому, предшествует несколько более длинный интервал R-R. Клинически - я подозреваю, что вместо синусовой аритмии у этой 18-летней девушки, вероятно, имеется миграция водителя ритма с заметным изменением интервала P-P (а также ее УИВР), а все это - проявления исходно повышенного тонуса вагуса. «Перемещение» водителя ритма в предсердиях может происходить при постоянном изменении тонуса блуждающего нерва. Тем не менее, чтобы точно знать, был ли ритм миграцией водителя ритма, нам потребовался бы более длительный период мониторинга и нам нужно было бы убедиться, что мы видим по крайней мере 3 различных морфологии зубца Р.
• Обратите внимание, что на рисунке 5 мы нигде не видим желудочковый ритм, которому не предшествует зубец Р. В результате - мы понятия не имеем, как выглядит «чистый» желудочковый ритм. Поэтому возможно, что даже комплексы № 6 и 9 могут демонстрировать какую-то степень слияния (т. е., мы не имеем представления о том, сколько РЕАЛЬНО сливных комплексов мы видим на этой полосе ритма).
• Наконец, обратите внимание, что зубец S самого раннего проведенного комплекса (то есть, комплекса № 4) немного шире, чем зубец S проведенных комплексов № 7 и 8. Я не думаю, что комплекс № 4 является сливным - потому что интервал PR идентичен таковому других проведенных комплексов, и только конечный зубец S выглядит немного шире. Вместо этого - более картина более раннего комплекса № 4, вероятно, является результатом некоторой неполной аберрации по типу блокады правой ножки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Предполагая, что у этой 18-летней «пациентки» нет органического заболевания сердца, ее интересный ритм почти наверняка доброкачественный. При отслеживании 12 отведений нет резких изменений ST-T в проведенных комплексах.

• Я надеюсь, что внимание к некоторым из вышеупомянутых деталей, к которым мы «придрались» в сложной интерпретации ритма являются интересным и полезным.

Мы благодарим доктора Смита за представление этого дела!

Некто 32 лет с правосторонней болью в груди. Нулевая элевация ST, но это не имеет значения

Некто 32 лет с правосторонней болью в груди. Нулевая элевация ST, но это не имеет значения

Случай прислан читателем. Оригинал: 32 yo with right sided chest pain. Zero ST Elevation, but that does not matter.

Он проделал хорошую работу по изучению всех материалов, поэтому я описываю происходящее (в основном) его словами.

Мужчина 32 лет. Внезапная локализованная, «острая» боль в груди справа в течение 1 часа. Максимальная 7/10, при поступлении 4/10 с некоторой иррадиацией в обе руки. Сопутствующих симптомов нет.

Анамнез: рассеянный склероз, повышенный холестерин, курильщик.
Семейный анамнез - ИМ у отца в 45 лет.

Объективно - АД 133/83, ЧДД 20, SpO₂ 95%, осмотр ничем не примечателен. Анализ крови в работе.

Читательская интерпретация:

ЭКГ 1

• Синусовый ритм около 65 в минуту
• Нормальная ось
• Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости vs неполная БПНПГ. QRS 0,1 с
• Тонкая «провисающая» депрессия ST I, aVL, V6. Подъема ST НЕТ.
• Очень высокие передние зубцы T V1-5, выглядящие являются симметричными и непропорционально большими (особенно в V4), но не очень остроконечными или притупленными.
• QTc нормальной продолжительности, около 0,4 с
• Прогрессия зубца R медленная с потенциальными патологическими зубцами Q V3, I, aVL

Комментарий читателя:

Хотя я чувствовал, что передние зубцы Т могут быть острейшими, что указывает на эквивалент ИМпST (ИМО), в то время я не чувствовал, что это было бы диагностическим. Принимая во внимание атипичную боль и хорошо выглядящего пациента, первоначальный план был следующим: серийные ЭКГ, рентген грудной клетки, морфин и повторный анализ крови через час. Направить на ангиографию, если только будет развивается ST. Этот план был согласован с дежурным кардиологом.

Вскоре была записана эта ЭКГ (читатель не сообщает точного времени):

Читательская интерпретация:

• В целом пленки очень похожи.
• В отведении aVL наблюдается уменьшение амплитуды зубца T и его инверсия.
• В V3 уменьшена амплитуда зубца R, а в V4 - новый узкий зубец Q.
• Возможно, элевация около 0,5-1 мм только в V1.

Я чувствовал, что эти изменения были связаны с расположением электродов на грудной клетке, электроды V1-2 были размещены слишком высоко по сравнению с начальной ЭКГ.

Клинический курс

Последующие ЭКГ в течение 2 часов были похожими. Пациент выглядел хорошо, а боль теперь была слабой 1/10 (комментарий Смита: из-за морфина?). R-графия грудной клетки дала ничем не примечательный результат, как и кровь, за исключением тропонина I высокой чувствительности - 0,11 нг/мл (99-й процентиль 0,034 нг/мл). (Комментарий Смита: эти данные диагностические для острого инфаркта миокарда даже при отрицательной ЭКГ, и это причина экстренно выполнить ангиографию при продолжающейся боли, которая, конечно, может быть купирована морфином).

Я лечил его как ИМбпST клопидогрелем (уже загруженным аспирином), фондапаринуксом и дал аторвастатин и бисопролол. Его положили в кардиологическое отделение и обеспечили мониторный контроль.

Когда я вернулся, чтобы посмотреть его немного позже, пациент спал, а другие ЭКГ более не записывались.

На следующее утро была записана ЭКГ (показана ниже). На этой записи имеются комплексы QS во всех передних т боковых отведениях, что свидетельствует о завершенном обширном переднем ИМпST. Повторный тропонин дал больше 100,0 нг/мл (огромный ИМ, но пиковый уровень остался неизвестен).

Ангиограмма

Пациент был доставлен в рентгеноперационную, где была найдена полная окклюзия ПМЖВ в средней трети (после большой диагональной ветви), которая и была успешно пролечена баллоном и стентирована. Были также найдены и другие изменения и запланирована поэтапная ЧКВ проксимального сегмента ПКА. Пациент чувствовал себя хорошо и был выписан без значительной дисфункции ЛЖ или других осложнений.

Обсуждение

Оглядываясь назад, я чувствую, что кроме острой окклюзии ПМЖВ немного других возможных причин для изменений на ЭКГ, подобных этим. Я полагаю, что это один из тех «тонких случаев ИМпST», когда ни ЭКГ, ни симптомы не являются очень очевидными или серьезными, и обычная эволюция не наблюдается.
Я думаю об этих случаях как о «коварных инфарктах», и я видел такое при всех локализациях инфарктов, и я не думаю, что они особенно редки. По сути, пациент чувствует себя довольно комфортно, и ЭКГ не очевидна, но в результате у пациента формируются зубцы Q и появляются огромные тропонины, а мы упускаем возможность произвести реперфузию артерии, когда это необходимо. Такие пациенты, как правило, молоды и неплохо себя чувствуют, но я не сомневаюсь, что в будущем их риск сердечной недостаточности, аритмий и преждевременной смерти значительно увеличился по сравнению с тем, когда они получали бы ЧКВ и своевременное лечение ИМпST. Само собой разумеется, что подобные случаи серьезно на меня повлияли и заставили меня учиться лучше выявлять тонкие ЭКГ-изменения и активнее направлять таких пациентов на неотложную ангиографию/ЧКВ.

Что можно было сделать по-другому?

Применение формулы Смита тонкого переднего ИМпST vs ранняя реполяризация (4-х переменная) к первой ЭКГ дает оценку 20,6, что указывает на ИМпST (> 18,2). Хотя это, возможно, и выходит за рамки применения формулы, поскольку в V3 есть довольно четкий зубец Q (обратите внимание, что для использования этой формулы имеется несколько предостережений). (Комментарий Смита: эти предостережения указывают на острую окклюзию ПМЖВ. Если присутствует какое-либо из 8 перечисленных, это окклюзия ПМЖВ, пока не доказано обратное. Вот ссылка на использование формулы: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ).

Прикроватное эхо (особенно при наличии спекл-трекинга, если таковое имеется) могло бы помочь выявить регионарные нарушения движения стенки.

Постоянный мониторинг 12 отведений, возможно, также помог бы.

Комментарий Смита:

1. Морфин никогда не следует давать до тех пор, пока вы не отправите пациента в рентгеноперационную. Боль была 1/10, вероятно, из-за морфина.
2. Нужно научиться распознавать острейшие зубцы Т. Они реальны и не могут быть ничем иным. Первая ЭКГ абсолютно диагностическая для острой окклюзии ПМЖВ и требовалось немедленно направить пациента на ангиографию.
3. У молодых людей также «случается» ИМ!

Вот еще 2 недавних похожих случая:

Случай 2.

Этот пациент был доставлен в «неотложку». Врачи сразу же распознали острейшие зубцы T и пациент быстро был направлен в рентгеноперационную.

Диагностические острейшие зубцы T в V2-V5. Даже маленькие являются острейшими, поскольку они огромны по отношению к QRS и являются «толстыми» и симметричными.

Это ЭКГ пациента при поступлении:

Опять же, диагностические острейшие зубцы Т в V1-V5.

Случай 3.

Вот случай, который был диагностирован и пролечен немедленно, но миокард все равно был полностью некротизирован, без какого-либо повышения ST.
Догоспитальная ЭКГ:

• Зубцы T deWinter в V2.
• Острейшие Т в V1-V6, II и aVF
• Они симметричные и толстые, а также высокие. Они возвышаются над QRS. Зубец Т в V6 отнюдь не велик в абсолютном значении, но он огромен по сравнению с QRS.

Вот ЭКГ при поступлении:

• Зубцы Т deWinter в V3,  острейшие Т в V1-V6.

И ЭКГ после реперфузии:

Примечание:

Несмотря на то, что нигде никогда не было подъема сегмента ST, и реперфузия пациенту была проведена быстр, имеются полностью развившиеся зубцы QS, свидетельствующие о глубоком инфаркте передней стенки.
Кроме того, острейшие зубцы Т не обязательно должны быть большими или даже пропорционально большими: иногда острейшие Т будут только симметричными, но не большими, как в случае 3 ниже:

Случай 4

Маленькие зубцы T, которые являются острейшими только потому, что они симметричны.

Зубцы Т во II, III и aVF острейшие только из-за их симметрии.

Я сразу же узнал эти острейшие зубцы T, так как часто встречал их в нашем исследовании, которое мы проводим. Никто из больше не заметил. Другая подсказка - это, конечно, слабая депрессия ST с инверсией зубца Т в aVL.

На следующий день ангиограмма и исчезновение изменений ЭКГ после реперфузии доказали, что это действительно были острейшие Т из-за ИМО, вызванного окклюзией ПКА.

Вот пост-реперфузионная ЭКГ:

Вот как выглядят нормальные ассиметричные нижние зубцы Т:

Острейшие Т-волны:

10 ЭКГ с острейшими Т V2-V3 при окклюзии ПМЖВ
Большие зубцы Т компьютер интерпретировал как острый ИМ
Еще коронарные зубцы Т

Комментарий Кена Грауера, MD

Мы искренне благодарим читателя, представившего этот случай. Огромный ПЛЮС ему/ей - за его/ее личный счет! Задним числом все всегда намного легче. Я сосредоточу свои комментарии на нескольких дополнительных мыслях к тем, которые высказал доктор Смит.

• Для ясности - я воспроизвел и обозначил первые 2 ЭКГ в этом случае на рисунке 1.

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ, которые были показаны выше в этом случае (см. текст).
МОИ МЫСЛИ по этому случаю. Хотя пациент в этом случае и был молод (32 года) - он курильщик - его семейный анамнез вызывает беспокойство (отец с ИМ в возрасте 45 лет) - и его симптомы являются новыми, и эти новые симптомы привели его в клинику неотложной терапии.

• В случае, когда в истории есть какие-то особенности - на нас должна лежать ответственность, чтобы исключить (а не подтвердить) возможность острого сердечного события. В результате, ЕСЛИ исходная ЭКГ не нормальная, мы должны доказать, что нарушения ЭКГ не являются острыми (а не наоборот).
• Если вы сомневаетесь, оцените пациента как можно строже. В целях безопасности: лучше провести ангиографию пациенту, которому это не нужно, чем не провести тому, кто в этом нуждается.

Относительно ЭКГ № 1 - Читатель был систематичен в своей интерпретации, и он/она выявил основные отклонения. ВНИМАТЕЛЬНО ВЗГЛЯНИТЕ НА ЭКГ № 1:

• В отведениях от конечностей I и aVL имеются большие и более широкие, чем ожидается, зубцы Q. Тем не менее, я не был убежден, что эти зубцы Q в отведениях от конечностей имеют значение для рассматриваемого случая и я думал, что в целом, изменения ST-T в отведениях от конечностей ЭКГ №1 были неспецифичными.
• Совсем НЕ ТАК в грудных отведениях. Начиная с вполне определенных нарушений - зубца R в отведении V1 (3 мм по амплитуде), потери зубцов R от V1-V2. То, что это реально, пока не доказано иное, подтверждается очень широким и глубоким зубцом Q в отведении V3 (СИНЯЯ стрелка). Это говорит о том, что в какой-то момент времени произошел передний ИМ.
• Читатель правильно определил «очень высокие передние зубцы T в V1-V5, которые являются симметричными и непропорционально большими (особенно в отведении V4)». У пациента с новыми симптомами, особенно в связи с потерей зубца R + зубец Q, очень большой и широкий зубец Т в отведении V3, как описано читателем объясняет, как я определяю острейшие передние зубцы Т.
• Я хотел бы добавить, что зубцы T толще, чем они должны быть на вершине (по крайней мере, в отведениях V1, V4 и V5), и что эти зубцы T шире, чем они должны быть в основании (по крайней мере, в отведениях V1, V3, V4 и V5), что делает понятным, что у пациента с новыми симптомами должно они выглядят слишком острыми, пока не доказано обратное.

Относительно ЭКГ № 2. Нам не сообщают, сколько времени прошло между записью ЭКГ № 1 и № 2. Важным моментом является то, что, несмотря на это, между этими двумя записями произошли последовательные изменения.

• Я думал, что нет существенных изменений в отведениях от конечностей между ЭКГ № 1 и № 2.
• НО - произошла дальнейшая потеря передних электрических сил, что заметно по тому, как формируется очень широкой и глубокий зубец Q в отведении V2 + зубец Q в отведении V4 (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №2, указывающие на зубцы Q).
• Как отмечает читатель, амплитуда зубца Т в нескольких отведениях действительно уменьшилась (т. е. на ЭКГ № 2 зубец Т не такой высокий, как на ЭКГ № 1 в отведениях V1, V2, V3 и V4). Дальнейшее подтверждение того, что это уменьшение амплитуды зубца Т представляет собой динамическое изменение ST-T - следует из необычно короткого прямого сегмента ST, который мы видим в отведении V1 (ПУРПУРНАЯ стрелка),  регистрирующегося вместо косовосходящего сегмента ST, который мы ранее видели в отведении V1 ЭКГ №1. Это не артефакт. Это реально.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Несмотря на то, что в зубце Р в отведениях V1 и V2 ЭКГ № 2 теперь присутствует небольшой отрицательный компонент, которого не было в ЭКГ № 1, нельзя отнести все только что описанные динамические изменения ST-T (что произошли в каждом из первых 4 грудных отведений), просто к изменению расположения 2-х отведений (т. е. V1, V2) слишком высоко на груди. ЕСЛИ считать, что эти различия между ЭКГ № 1 и 2 просто связаны со смещением электродов, тогда ЭКГ № 2 следует немедленно повторить после проверки правильности их размещения на груди. Этот клинический момент важен - поскольку ЕСЛИ сохраняются вопросы относительно того, были ли результаты ЭКГ - острыми и развивающимися или нет, выявление динамического изменения ST-T доказывает, что они есть.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Случаи для самосовершенствования - ВСЕГДА ЖЕСТКИЕ. Но это бесценная часть оптимизации нашей будущей работы с такими пациентами. Мы в долгу перед читателем, который поделился этим случаем с нами и мы все можем извлечь из него уроки.

Женщина 53 лет с кардиогенным шоком. Поверьте мне, это не то, что вы думаете

Женщина 53 лет с кардиогенным шоком. Поверьте мне, это не то, что вы думаете

Оригинал: A 53 yo woman with cardiogenic shock. Believe me, this is not what you think.

Этот случай был отправлен читателем блога.

Ранее здоровая 53-летняя женщина была доставлена в приемное отделение больницы с кардиогенным шоком.

рН был 6,9 и К⁺ был в норме.

Была записана вот такая ЭКГ:

Имеется синусовая тахикардия.

Это морфология «плавника акулы».

Плавник акулы называют по-разному

1. «Гигантский зубец R»
2. «Форма QRS-ST-T в виде треугольника»

Обычно плавник акулы локализуется в одном коронарном распределении и представляет собой массивную элевацию ST, которая настолько высока, что достигает вершины зубца R, объединяя в себе зубец R и сегмент ST.

Так что «плавник акулы» на самом деле является просто драматической картиной ИМпSTE и может локализоваться в любом коронарном распределении.
Его часто путают с широким QRS из-за таких состояний, как гиперкалиемия. Но картина «плавника» очень отличается от гиперкалиемии (и всего остального, включая ЖТ), и такая путаница может быть только из-за нехватки знаний, потому что, если вы присмотритесь внимательнее, то поймете, что его морфология очень сильно отличается от чего-либо еще.

Так что? Это ИМпST, верно?

Какая артерия поражена?

В каждом отведении, кроме aVR, есть элеация ST (депрессия ST в aVR).
А разве мы не встретим диффузного подъема ST при миоперикардите (с депрессией ST в aVR)? Может ли это быть миоперикардитом?

У пациентки была выявлена тяжелая внутренняя гипотермия с температурой 32,2° C, и у нее был положительный тест на грипп. Ее тропонин I составил 500,01 нг/мл (эквивалент высокочувствительного тропонина I составил бы 500 000 нг/л). Это один из самых высоких тропонинов, о которых я когда-либо слышал.

Фракция выброса у нее была 10%.

Она была доставлена ​​в рентгеноперационную, и ее коронарные артерии были чисты !!

МРТ не проводилась, но предполагаемый диагноз - миокардит.

Наш заведующий кардиологией, Гаутам Шрофф, интерпретирует это по-другому и считает, что это действительно ишемия. Вот что он пояснил:
«Это маркер коронарного перфузионного давления в контексте тяжелого повышения конечно-диастолического давления в ЛЖ за пределами диапазона коронарной ауторегуляции. Я видел такую картину и при тяжелой острой аортальной недостаточности». Другими словами, резко повышенное конечное диастолическое давление из-за чрезвычайно плохой функции ЛЖ, вызванной миокардитом, приводит к чрезвычайно низкому коронарному перфузионному давлению.

Комментарий Кена Грауера, MD

Что касается названия доктора Смита - этот случай так и не был тем, что я подумал. Я узнал морфологию плавника акулы, отражающего драматический подъем ST. Такая морфология уже не раз обсуждалась в блоге, в том числе:

• В сообщении от 12 июня 2018 года - «Плавник акулы»: смертоносная находка на ЭКГ, которую вы должны знать!
• 6 октября 2019 года - Морфология плавника акулы распознана только врачом неотложной терапии
• 22 ноября 2019 года - Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит.
• 24 января 2020 года - Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача.

ЖЕМЧУЖИНА - Что я не оценил, когда рассматривал этот случай, так это то, что среди многих возможных этиологий острого миокардита была гипотермия!

• Я суммировал основные этиологические категории острого миокардита и воспалительных кардиомиопатий. Более полный список конкретных этиологических агентов можно найти в источнике, который я использовал для подготовки рисунка 1 (Kühl Uwe & Schultheiss Heinz-Peter: Myocarditis - Deutsches Ärzteblatt Int. 109 (20): 361-368, 2012) ,
• Возвращаясь к рисунку 1 - эта 53-летняя женщина, которая поступила в тяжелом состоянии с кардиогенным шоком и начальным pH = 6,9, имела по крайней мере 2 потенциальные причины для развития острого миокардита: 1) Глубокая гипотермия (внутренняя температура = 90° F = 32,2° С); и, 2) положительный тест на грипп.

Рисунок 1: Потенциальные этиологические категории острого миокардита (см. текст).

Мужчина 50 лет с «вздутием живота»

Мужчина 50 лет с «вздутием живота»

Автор Пенделл Мейерс, случай прислан анонимом. Оригинал: A man in his 50s with "gas pain".

Мужчина 50 лет с анамнезом диабета 2 типа, АГ и гиперлипидемии поступил с жалобой на боль в груди/верхней части живота. Боль разбудила его рано утром, и он описал ощущение как «вздутие в верхней части живота» направленное вверх.

Жизненно важные показатели были в пределах нормы, но пациент активно жаловался на боль, был мокрым от пота и, вообще, выглядел плохо.

Вот его ЭКГ из приемного отделения (извините за качество, было невозможно получить более качественные изображение):

Ниже - ЭКГ из материалов больного для сравнения. Сначала оцените эту ЭКГ без базальной, а осмотрите «старую» и сравните. Что вы думаете?

Предыдущая ЭКГ из материалов больного (никогда не принимайте ЭКГ в качестве базальной без проверки, но я думаю, что эта пленка выглядит в соответствии с базальной ЭКГ).
ЭКГ при поступлении:

• Синусовый ритм почти 100 в минуту.
• Имеется депрессия ST в V3-V6 (максимальная в V4-5) и отведении II, aVF, I и aVL. Из-за широко распространенной депрессии ST, в aVR имеется обязательная элевация ST (усредненная реципрокность остальной части ЭКГ).

Такая картина сама по себе будет означать диффузное несоответствие потребления и доставки без полной полной окклюзии, что приводит к очень большому списку всего, что вызывает серьезное глобальное несоответствие потребности, включая ОКС и различные другие процессы. Однако в V1 имеется элевация ST с зубцом T большой площади, который является острейшим.

Это соответствует морфологии, которую мы уже много раз описывали, в том числе и в последнее время: тонкая элевация ST и острейшие T в V1 с депрессией ST в боковых прекардиальных отведениях, что указывает на окклюзию ПМЖВ (более конкретно, субтотальную окклюзию, непосредственно перед формированием полной окклюзии).

АЛЦ: такая морфология сильно напоминает «зубцы Т deWinter». Клинически она соответствует субтотальной проксимальной окклюзии ПМЖВ.

Майерс послал по электронной почте доктору Смиту только ЭКГ при поступлении, без какого-либо анамнеза, и он ответил: «ПМЖВ. Не полностью перекрыта. 99%. Поток TIMI 1».

Если вы не понимаете, почему Смит сделал такое заключение, вы должны посмотреть ссылки ниже, в которых имеется много других примеров:
Мужчина лет шестидесяти с болью в груди, тахипноэ и гипертонией
Беседуем с экспертом: 40-летний мужчина с болью в груди с прошлой ночи
Мужчина лет шестидесяти в полночь с болью в груди и с тропонинами ниже уровня обнаружения...
Как долго вы готовы ждать, пока ваш окклюзионный ИМ покажет свою суть? Иногда последовательные ЭКГ минимизируют задержку...

После поступления в течение первых 15 минут боль усилилась и была записана повторная ЭКГ:

Что это?
А это уже классическая картина deWinter в V3 и V4 (косовосходящая депрессия ST с острейшими зубцами Т). V1-V4 имеют острейшие коронарные Т. Реципрокная депрессия ST в нижних отведениях. Мы считаем, что переход от ЭКГ при поступлении к такой картине ЭКГ говорит о переходе от почти полной окклюзии (~ 99% ~ поток TIMI1) к полной окклюзии.

Была назначена экстренная ангиография/ЧКВ. ЭКГ через 25 минут:

Пока ожидали готовности рентгеноперационной записали другую ЭКГ:

При катетеризации была обнаружена и открыта полная проксимальная окклюзия ПМЖВ. К сожалению, пик тропонинов и эхо оказались недоступны.

Через несколько дней пациент был выписан домой в хорошем состоянии.

Баллы обучения:

1. Вы должны помнить такую картину почти полной окклюзии ПМЖВ, а также морфологию зубцов Т deWinter. Если вы сможете выполнить вмешательство на этом раннем этапе, вы спасете массу миокарда. У некоторых пациентов не будет выраженной прогрессии (или не такая быстрая) к очевидным ИМпST, как в этом случае. Тем не менее, они также получат огромную выгоду от экстренной катетеризации из-за предупреждения прогрессии до трансмурального ИМ.
2. Даже в таком случае, когда ИМО трансформируется в очевидный ИМпST, экспертная интерпретация ЭКГ на самой ранней стадии, вне парадигмы ИМпST, приводит к более быстрой реперфузии и ограничивает степень инфаркта у такого пациента.

Комментарий Кена Грауера, MD

Я думаю, что этот случай является отличным примером того, как мы ретроспективно можем провести анализ серийных ЭКГ.

• Восхищаюсь Докторами Мейерсом и Смитом, которые мгновенно распознали надвигающуюся окклюзию ПМЖВ.
• Несмотря на то, что я полностью согласился с необходимостью быстрейшей катетеризации сосудов у мужчины 50 лет с факторами риска и новыми симптомами, я изначально не распознал «артерию-виновника».

Я подумал, что, возможно, стоит пояснить, ПОЧЕМУ мне потребовалось больше времени, чем хотелось бы, чтобы распознать «виновную артерию».

• ЖЕМЧУЖИНА: Один из лучших способов отточить свои навыки интерпретации ЭКГ - это ретроспективный анализ серийных данных по случаям, когда вы знаете анатомию. Возврат к ЭКГ, на которых вы, возможно, не распознали все изменения при просмотре в первый раз - часто негативно влияет на самооценку, но чрезвычайно полезно (особенно, когда вы знаете «ответ», например, что именно выявлено при ангиографии).
• Катетеризация в этом случае подтвердила острую проксимальную окклюзию ПМЖВ. Корреляционная эволюция симптомов этого пациента в отделении неотложной терапии с соответствующей эволюцией серийных ЭКГ говорит нам (согласно докторам Мейерсу и Смиту) - что начальная ЭКГ при поступлении (= ЭКГ №1 на Рисунке 1) отражает «почти полную» окклюзию ПМЖВ, но еще не 100%.
• Только позже (когда была записана ЭКГ № 3), произошла полная окклюзия проксимального сегмента ПМЖВ.

Рисунок 1: Первые 3 ЭКГ, которые были показаны выше в этом случае. (См. текст).
МОИ РЕТРОСПЕКТИВНЫЕ МЫСЛИ по этому случаю - я рекомендую пересмотреть случаи, на которые д-р Мейерс приводит ссылки выше - в каждом из них показана ЭКГ с острой окклюзией ПМЖВ. Нет 2-х одинаковых ЭКГ, поэтому, чем больше Вы анализируете морфологию, при которой мы «знаем» ответ, тем лучше (и быстрее) распознаются эти КЛЮЧЕВЫЕ паттерны острой окклюзии ПМЖВ.

Тем не менее, в тех случаях мне было много легче распознать «артерию виновника», чем на ЭКГ №1. Изменения ЭКГ, которые помогли мне распознать ИМО с окклюзией ПМЖВ в вышеприведенных случаях, включали:

• В дополнение к нижней депрессии ST, некоторые из этих ЭКГ демонстрировали элевацию ST в aVL (что часто является хорошим ключом к проксимальной окклюзии ПМЖВ). Обратите внимание, что на ЭКГ №1 в этом случае - подъема ST в отведении aVL НЕТ!
• Некоторые из этих ЭКГ демонстрировали тонкое, но четкое выпрямление сегмента ST и/или элевацию по крайней мере в 2-х (если не во всех 3) передних отведениях. Обратите внимание, что на ЭКГ № 1 нет подъема сегмента ST в отведениях V2, V3 или V4.
• Форма аномальной элевации ST в отведении V1 на некоторых из этих ЭКГ была выпуклостью вниз (т. е., «хмурая» конфигурация). Сегмент ST в отведении V1 ЭКГ №1 не выпуклый (т. е. он имеет вогнутый подъем = конфигурацию «улыбки»). Доктор Майерс проницательно отметил, что в отведении V1 ЭКГ №1 действительно наблюдается элевация ST с «большой площадью под зубцом Т, который выглядит острейшим». ЛОВУШКА: Возможно, из-за того, что амплитуда комплекса QRS в отведении V1 ЭКГ №1 весьма мала, легко упустить из виду, что точка J в этом отведении действительно на 1 мм выше базовой линии сегмента PR. Обычно, зубец Т в отведении V1 может быть положительным, но он не должен быть настолько непропорционально большим, как на ЭКГ №1 (а зубец Т в отведении V6 обычно должен быть больше, чем зубец Т в отведении V1 - и этого НЕТ на ЭКГ № 1!).
• Некоторые из этих ЭКГ показали, по крайней мере, один (или более) передний зубец Т, который были явно более толстым на вершине и/или более широким в основании, чем то, что мы видим на ЭКГ №1. Ясно, что зубец Т в отведении V3 ЭКГ №1 выше и более заострен, чем мы видим обычно, но он узкий на вершине и относительно узкий в основании.

МЫСЛИ по ЭКГ № 2 (Базовая ЭКГ): Согласно доктору Мейерсу - диагноз надвигающейся окклюзии ПМЖВ у этого пациента с новыми симптомами может (и должен) быть проведен только на основании ЭКГ № 1. Тем не менее, наличие доступа к базовой записи (которая соответствует ЭКГ № 2) подтверждает, что изменения ЭКГ № 1 являются острыми:

• Диффузная депрессия ST, замеченная на ЭКГ №1, отсутствовала на более ранней записи!
• Сегмент ST и зубец T в отведении V1 ЭКГ №2 были полностью плоскими. Это подтверждает, что острейшая картина ST-T в отведении V1 ЭКГ №1 является новой!
• Непропорционально высокие и удивительно заостренные зубцы Т в отведениях V2, V3 и V4 на ЭКГ №1 полностью новые!

МЫСЛИ по ЭКГ № 3: Причина, по которой ЭКГ № 3 была записана всего через 15 минут после ЭКГ № 1 - было усиление боли в груди. Согласно доктору Мейерсу, ЭКГ № 3 теперь показывает классическую морфологию Т deWinter. Обратите внимание на следующее:

• Начнем с нескольких миллиметров депрессии точки J (наиболее выраженной в отведениях V3 и V4 на ЭКГ №3) косовосходящий сегмент ST поднимается в очень заметные зубцы T (с гигантским зубцом T в отведении V3). Обратите внимание на то, как «жирные» на вершине и широкие в основании зубцы T в большинстве грудных отведений остаются похожими на то, что было на ЭКГ №1.
• Вы заметили отчетливую потерю зубца R в передних отведениях ЭКГ № 3? Зубцы R в отведениях V2, V3 и V4 были на ЭКГ №1 высокими. Фрагментированная начальная часть комплекса QRS в отведениях V2 и V3 (с начальным Q в V2) + классическая картина Т deWinter - говорят нам о том, что выраженное проксимальное сужение ПМЖВ теперь полностью закрылось.

Возвращаясь к ЭКГ № 1: С учетом того, как у этого пациента выглядела базовая ЭКГ - и теперь, зная, как будет выглядеть ЭКГ через 15 минут (т. е. ЭКГ № 3), становится намного легче увидеть:

• То, что незначительная, но реальная элевация ST с непропорционально большой зубцом T (учитывая небольшой размер QRS) в отведении V1 ЭКГ №1 является ранним признаком более очевидного острейшего выпрямления ST и «утолщения» зубца T, которое мы видим в отведении V1 ЭКГ № 3.
• Оглядываясь назад, можно сказать, что зубцы Т в отведениях V2, V3 и V4 на ЭКГ №1 явно являются острейшими и вместе с явно ненормальной депрессией точки J в отведениях V3, V4 ЭКГ №1 - являются ранним признаком конкретной морфологии T deWinter, которая вот-вот разовьется. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Вместо нелокализующейся диффузной депрессии ST с подъемом ST в aVR - общая картина на ЭКГ №1 четко указывает на надвигающуюся проксимальную окклюзию ПМЖВ. Этот случай очень поучителен относительно того, КАК может развиваться морфология зубцов Т deWinter.

Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях и диффузной депрессией ST

Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях и диффузной депрессией ST

Оригинал: ST Elevation in aVL with reciprocal ST Depression in inferior leads and DIffuse ST depression.

У пожилого мужчины с болью в груди была выявлена анемия и снижение объема (циркулирующей жидкости).

Мы записали вот такую ЭКГ:

• Зубцы Q и элевация ST в I и aVL
• Депрессия ST в нижних (реципрокные к aVL) и прекардиальных отведениях.
• Это задне-боковой ОМИ?

А что думаете Вы?
Обратите внимание, что в I и aVL есть не только зубцы Q, но и зубцы QS (зубцов R нет).

Однако в других «боковых» отведениях V5 и V6 зубцы R очень хорошо сформированы.

Эти 4 боковых отведения не всегда выглядят также, как и V5 и V6, потому что те расположены ниже, чем I и aVL, но они никогда не должны выглядеть совершенно иначе, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ, если вы записываете правостороннюю ЭКГ у кого-то с декстрокардией.

Обратите также внимание на то, что, несмотря на депрессию ST в V5, есть депрессия ST в aVR. Эффекты в этих отведениях противоположны друг другу и должны быть реципрокными.

Так что это просто перепутанные отведения. Компьютер этого НЕ увидел.
Вот как выглядела ЭКГ после того, как мы правильно разместили электроды:

Также, эта ЭКГ записана после переливания крови и восполнения жидкости, так что ишемия стала меньше.

Это субэндокардиальная ишемия несоответствия потребности и доставки, которая наконец разрешилась после полноценной терапии.

Баллы обучения:

1. Зубцы R в I/aVL не должны быть направлены противоположно V5, V6
2. Депрессия ST в V5 должна сопровождаться элевацией ST в aVR

Эти положения оказались главными ключами к распознаванию перепутанных электродов.

Комментарий Кена Грауера, MD

Курсы по ЭКГ и учебники часто уделяют слишком мало внимания распознаванию ошибок размещения электродов. В результате - в ряде необычных ситуаций смещения электродов слишком часто остается незамеченным.

• Сегодняшняя статья д-ра Смита подчеркивает ряд моментов, которые явно облегчат распознавание ошибочного положения электродов. Я добавлю к его комментариям немного другую точку зрения.

ЖЕМЧУЖИНА - имеется немало интернет-ресурсов, посвященных наиболее распространенным типам смещения электродов, например вот этот -  «LITFL Lead Reversal».

• На этой веб-странице LITFL описаны 7 наиболее распространенных вариантов перепутанных отведений. Существуют и другие варианты (например, при которых может быть неправильное размещение нескольких электродов), но они встречаются реже и их сложнее прогнозировать.
• На сегодняшний день (!) - наиболее распространенная ошибка - это перепутанные электроды двух верхних конечностей - ЛР (левая рука) и ПР (правая рука). Это путаница и произошла в сегодняшнем случае. Для ясности - я воспроизвел иллюстрацию из LITFL на рисунке 1.

Рисунок 1: Перепутанные электроды на руках - адаптировано из LITFL (см. текст).

МОЙ ПОДХОД - На протяжении многих лет я научился быстро распознавать большинство случаев неправильного размещения электродов, обращая внимание на  следующие детали:

• Отведение I - обычно демонстрирует преимущественно положительный комплекс QRS, потому что это левостороннее отведение обычно записывает электрическую активность сердца как направленное к отведению I. Конечно, возможно и отклонение электрической оси вправо, но вы практически никогда не увидите полностью отрицательный (т. е. QS) комплекс в отведении I, конечно если нет: 1) перепутанных электродов; или 2) декстрокардии.
• Также крайне редко выявляется очень глубокий и широкий зубец Q в отведении I при наличии в этом отведении комплекса QR. Конечно, есть исключения (т. е., большой боковой ИМ), но когда есть преобладающее начальное отрицательное отклонение я всегда рассматриваю возможность перепутанных электродов (т. е., большой и широкий зубец Q при наличии комплекса QR в I отведении).
• Если в отведении I имеется «глобальная отрицательность» (т. е. отрицательный зубец P, комплекс QRS и и зубец T) - тогда диагноз перепутанных электродов или декстрокардии практически гарантирован! (т. е. если I отведение выглядит так, как обычно выглядит aVR, а aVR похоже на то, что вы ожидаете, увидеть в  I отведении, тогда вы можете уверенно подозревать, что перепутаны ЛР-ПР!)
• Отведение aVR - обычно демонстрирует преимущественно отрицательный комплекс QRS, потому что это правостороннее отведение обычно записывает электрическую активность сердца как направленную от электрода (взгляд вниз от правого плеча) отведения aVR. Ясно, что встречаются ситуации, когда QRS в отведении aVR выглядит положительным, но выявление полностью отрицательного QRS в отведении I с полностью положительным QRS в отведении aVR фактически является диагностическим признаком перепутанных электрнодов или декстрокардии!
• При синусовом ритме зубец Р всегда должен быть положительным в отведении II. Единственные 2 исключения (т. е., когда может быть синусовый ритм без положительного P в отведении II) - это когда имеются перепутанные отведения или декстрокардия.
• Наконец, способ отличить на ЭКГ перепутанные электроды от декстрокардии - это посмотреть на прогрессию зубца R. При наличии декстрокардии видно обратное развитие зубца R (т. е. при перемещении по левосторонним грудным отведениям довольно скромный зубец R в отведении V1 быстро уменьшается и исчезает). Если у пациента есть декстрокардия, то повторная ЭКГ с правосторонними отведениями нормализует прогрессию зубца R.

Рисунок 2: Начальная ЭКГ при поступлении с характерными для перепутанных ЛР/ПР нарушениями, написанными под записью (см. текст).

Давайте теперь еще раз посмотрим на начальную ЭКГ из этого случая (= ЭКГ №1А) на рисунке 2:

• Для ясности, я добавил эффекты, перечисленные на рис. 1, проявляющиеся в результате перепутанных электродов отведений ЛР-ПР на эту начальную ЭКГ.
• ЗАДАЧА. В «уме» ПОПРОБУЙТЕ ПРЕДСТАВИТЬ, как бы выглядела эта первоначальная ЭКГ, если бы отведения от конечностей были размещены правильно.
• Применение МОЕГО ПОДХОДА к ЭКГ №1A: самым наглядным открытием на этой записи является полностью отрицательный комплекс QRS в отведении I. Это сразу говорит о том, что что-то не так! В сочетании с полностью положительным комплексом PQRST в отведении aVR предыдущая находка менее чем за 5 секунд сообщит вам о том, что присутствуют либо перепутанные электроды или декстрокардия. При взгляде на грудные отведения выявляется хорошая прогрессия зубца R (с переходной зоной между отведениями V2-V3), так что это не может быть декстрокардией. Это должны быть перепутанные электроды ЛР и ПР.
• ПРИМЕЧАНИЕ №1. Зубец Р в отведении II ЭКГ №1A крошечный, но положительный. Иногда зубец Р в отведении II может оставаться положительным даже при перепутанных электродах.
• ПРИМЕЧАНИЕ №2. Несмотря на то, что при перепутанных ЛР и ПР в отведении I обычно имеется «глобальная негативность» (т.е. зубец P, комплекс QRS и зубец T отрицательны), зубец T в отведении I может быть и положительным, например при значительной ишемии (т. е., большая депрессия ST) и это то, что мы видим на ЭКГ №1A.

Давайте закончим этот случай рисунком 3, на котором я: 1) инвертировал отведение I ЭКГ №1А; 2) поменял местами отведения II и III; и 3) поменял местами aVL и aVR.

• ЭКГ №1B показывает, как выглядела бы первоначальная ЭКГ, если бы все отведения были размещены правильно! Обратите внимание, что нормальные ожидаемые взаимоотношения были полностью восстановлены (т. е. QRS в отведении I положительный, а QRS в отведении aVR отрицательный).
• Согласно Смиту, ЭКГ №1B предполагает картину диффузной субэндокардиальной ишемии (с выраженной депрессией ST в нескольких отведениях + подъем ST в aVR).

Рисунок 3: Начальная ЭКГ при поступлении и повторная ЭКГ с правильным расположением электродов (см. Текст).