Боль в груди прошла. Реперфузионные зубцы T. Следует ли пациента срочно направить в рентгеноперационную?

Автор: Эмили Давра, один из наших замечательных ординаторов отделения неотложной помощи G3, с несколькими правками Смита (Chest pain, resolved. Reperfusion T-waves. Should the patient go emergently to the cath lab?)

Клинический случай: Пациент поступил в отделение неотложной помощи из клиники с диагнозом «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». Он жаловался на прерывистую боль в груди при физической нагрузке почти каждый раз в течение недели. Однако он был за границей и сказал нам, что «не хотел ехать в больницу», поэтому дождался удобного приема у своего лечащего врача в клинике в Миннесоте. Врач внимательно изучил анамнез, сделал первичную ЭКГ, которая показалась ему очень тревожной, и перевел пациента в отделение неотложной помощи, дав ему 324 мг аспирина.

Вот эта ЭКГ, записанная в клинике, когда боли не было:

Что вы думаете?

Имеются диагностические признаки острого или подострого ИМО, почти наверняка реперфузируемого. Отмечается подъём сегмента ST в нижней стенке (II, III, aVF) и депрессия сегмента ST в передней прекардиальной области (V2, V3), что свидетельствует о нижнезадней окклюзии. Также обратите внимание на инверсию зубца T в нижней стенке, что убедительно свидетельствует о наличии реперфузии, особенно в условиях стихания боли в груди (без боли). Также наблюдаются хорошо сформированные зубцы Q, что свидетельствует о подострой стадии инфаркта (несколько часов назад) на момент реперфузии.

Вот интерпретация PMCardio Queen of Hearts:

PMCardio for Individuals теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts, объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты) и процентную фракцию выброса ЛЖ. Скачайте сейчас для iOS или Android: https://individuals.pmcardio.com/app/promo?code=DRSMITH20. Как участник нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки.

Примечание: PMcardio сертифицировано для продажи в Европейском Союзе и Великобритании. Технология PMcardio пока не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

=========================================

Смит: Удивлён, что она не написала «реперфузированный ИМО».

К моменту прибытия доктора Смита кардиолог уже был в отделении неотложной помощи. Он посмотрел ЭКГ и сказал: «Это реперфузированный ИМО. Пациента следует немедленно взять в рентгеноперационную, поскольку риск повторной окклюзии очень высок».

Ординатор поговорила с интервенционистом, который сказал: «Это ИМбпST, и пациент может подождать с вмешательством».

В этот момент, когда боль у пациента ещё полностью не прошла, мы записали ещё одну ЭКГ:

Теперь наблюдается значительное нарастание элевации сегмента ST в нижних отделах и депрессии ST в прекардиальных отведениях. Соответственно, наблюдается усиление реципрокной депрессии ST в aVL. Теперь это явно острейший окклюзионный инфаркт миокарда.

Артерия активно реокклюзируется без боли!

Через 5 минут мы записали правостороннюю ЭКГ:

Отведения от конечностей на правосторонней ЭКГ не изменились (реверсируются только грудные отведения). В отведениях от конечностей теперь наблюдается псевдонормализация нижних зубцов T [реокклюзия приводит к тому, что ранее инвертированные реперфузионные зубцы T становятся положительными («псевдонормализация»)].

Отведения V4-6 теперь должны быть помечены как V4R, V5R, V6R, располагаясь на правой стороне грудной клетки.

Комментарий к правосторонним ЭКГ: все отведения на правосторонней ЭКГ реверсированы [V1 = V2R справа от грудины; V2 = V2R слева от грудины и т.д.] Зубцы Q в правых грудных отведениях нормальные, поскольку они противоположны электрически доминирующему ЛЖ. Обратите внимание на небольшой подъём сегмента ST в V4R, V5R и V6R, что весьма вероятно указывает на инфаркт ПЖ.

Учитывая прогрессирование изменений на ЭКГ и соответствующий анамнез, даже без боли в груди в тот момент, пациент был успешно доставлен в рентгеноперационную.

Ангиограмма:

• 90% поражение дистального отдела левой главной
• 90% поражение остиального проксимального отдела ПМЖВ
• Субтотальная окклюзия 1-й и 2-й ветвей ПМЖВ
• Субтотальная окклюзия 1-й артерии тупого края
• 70–80% поражение среднего и дистального отделов ПКА

Вероятным виновником была артерия тупого края. Поскольку проксимальный отдел ПКА не был поражен, подъём сегмента ST в правых отведениях, вероятно, является ложноположительным.

ЭхоКГ:

• Расчётная фракция выброса ЛЖ (нижняя граница нормы) – 51%.
• Регионарные нарушения движения стенок: средневерхушечные, нижние и нижние отделы. Дискинезия и вероятно аневризма перегородки.
• Размеры и функция правого желудочка в пределах нормы. (Это подтверждает крайне низкую вероятность инфаркта миокарда ПЖ).

Лечение

В связи с тяжёлым многососудистым поражением, включая проксимальный отдел ЛПНА, была установлена временная внутриаортальная баллонная контрпульсация, пока на следующий день планировалось аортокоронарное шунтирование (АКШ) для повышения коронарного перфузионного давления и обеспечения более безопасной индукции анестезии на следующий день.

Чрескожное вмешательство на 1-й артерии тупого края  не проводилось. Мы часто сталкиваемся с таким явлением: когда пациенту требуется аортокоронарное шунтирование (АКШ), поражение не подвергается вмешательству, даже при плохом кровотоке. Не понимаю, почему это происходит.

Первый уровень тропонина I был 3443 нг/л. Следующий уровень тропонина был измерен только через 6 часов и составил 2987 нг/л. Подозреваю, что он немного поднялся, а затем упал, достигнув пика где-то в этом промежутке.

Напоминания и выводы Эмили:

• Не позволяйте, чтобы исчезновение боли в груди само по себе помешало вам направить пациента в рентгеноперационную – ЭКГ имеет решающее значение! Особенно, если ЭКГ вызывает опасения или анамнез в значительной степени указывает на коронарную окклюзию.
• По оценкам, более 20% инфарктов миокарда протекают бессимптомно [1]. Хотя «бессимптомный инфаркт миокарда» — это инфаркт миокарда, который обнаруживается только при последующем посещении врача, он подчёркивает тот факт, что ишемия сердца может протекать совершенно бессимптомно. Ждать, пока пациент сам расскажет о рецидиве боли в груди, опасно.
• Повторные ЭКГ спасают жизни!
• Королева Червей может отличить активный острый окклюзионный инфаркт миокарда от реперфузионного инфаркта миокарда.

Ссылки:

[1]  Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2023 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2023;147:e93–e621.

Дополнительные рекомендации Смита:

• У любого пациента с ИМО, у которого развилась реперфузия, может возникнуть реокклюзия в любой момент.
• Реокклюзия не всегда сопровождается болью в груди.
• По моему мнению, таким пациентам следует провести экстренную ангиографию. Это  «транзиторный ИМО». Лемкес изучал транзиторный ИМпST, рандомизируя пациентов на экстренное и отсроченное вмешательство. Смертность была одинаковой, но у многих пациентов в группе отсроченного вмешательства наблюдалась реокклюзия, и им требовалась экстренная госпитализация в палату катетеризации посреди ночи.
• Ознакомьтесь с этими случаями, чтобы понять, что если не обратиться к врачу в экстренном порядке, у пациента может развиться безболезненная повторная окклюзия. Поэтому следует использовать непрерывный мониторинг сегмента ST. См. этот случай: Почему при синдроме Wellens необходим непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях. Вот начальная ЭКГ этого случая, записанная после разрешения боли в груди на догоспитальном этапе:

=========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины

Доктор Смит задаёт важный вопрос в сегодняшнем случае: нужна ли экстренная катетеризация сердца пациенту, у которого недавно разивался инфаркт миокарда, но сейчас у пациента боли нет и имеются реперфузионные зубцв T на ЭКГ?

=========================================

Как узнать?

Как узнать, является ли инфаркт миокарда, который только что был у этого пациента, «завершённым» — или инфаркт на мгновение преровался, но сейчас продолжается?

• Простой ответ на этот вопрос: «Вы не знаете…», который, к счастью, в сегодняшнем случае был быстро решён повторной ЭКГ сразу после обращения к консультанту, настроенному скептически.
• Но что, если повторная ЭКГ не показала никаких изменений? Ответ в том, что мы просто не знаем, может ли при недавнем инфаркте миокарда спонтанно повториться окклюзия и когда это произойдет…
• Важным указанием в сегодняшней истории болезни на то, что этот острый инфаркт миокарда может всё ещё продолжаться, является то, что симптомы у этого пациента «перемежались» в течение последних нескольких дней. Это связано с тем, что частой причиной «перемежающихся симптомов» являются продолжающиеся эпизоды спонтанной реперфузии, которые перемежаются эпизодами преходящей спонтанной реокклюзии. В конце концов, артерия-«виновница» достигнет своего конечного состояния, но мы не знаем, будет ли это состояние проходимости или полной окклюзии.

=========================================

Что показывают рассматриваемые ЭКГ?

Для наглядности и удобства сравнения на рисунке 1 я совместил исходную и повторную ЭКГ.

• ЭКГ №1 — синусовый ритм с явными признаками нижнего инфаркта миокарда. В каждом из 3 нижних отведений (II, III, aVF) наблюдаются большие зубцы Q, но с остаточной элевацией ST и инверсией терминального зубца T в отведениях III и aVF (СИНИЕ стрелки на рисунке 1).
• Подтверждает инфаркт уплощение сегмента ST с небольшой депрессией ST в отведении aVL и положительный терминальныйу зубец T (практически зеркально противоположная картина в отведении aVL по отношению ST-T в отведении III).
• Более высокий, чем ожидалось, зубец T в отведении V2 и очень незначительная депрессия ST в этом отведении соответствуют заднему ИМ. Как и в случае с тремя отведениями от конечностей (СИНИЕ стрелки), это дополнительно подтверждает впечатление нижнезаднего ИМО, теперь с реперфузионными зубцами T.
• ЖЕМЧУЖИНА: Обратите внимание, что, несмотря на признаки заднего ИМО, нет депрессии сегмента ST в отведении V1. Это говорит о том, что «что-то еще» должно ослаблять степень депрессии сегмента ST, которую мы обычно ожидаем увидеть в отведении V1 в результате заднего ИМО, и этим «чем-то другим», скорее всего, является острый инфаркт миокарда правого желудочка (который в сочетании с острым/недавним нижним инфарктом миокарда настоятельно указывает на проксимальную часть правой коронарной артерии как на «виновную» артерию).

=========================================

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

=========================================

Что показывает ЭКГ №2?

Сравнение отведений на рисунке 1 между повторной и исходной ЭКГ показывает, что в течение нескольких минут наблюдаются «динамические» изменения ST-T.

• Частота сердечных сокращений увеличивается.
• Элевация сегмента ST выражена в каждом из нижних отведений. Зубцы ST-T в отведениях III и aVF теперь острейшие!
• Реципрокная депрессия сегмента ST значительно более выражена в верхних боковых отведениях I и aVL.
• Наблюдается резкое изменение формы и увеличение выраженности депрессии сегмента ST в отведениях V2, V3, V4.
• В заключение: Вероятно, «виновная» правая коронарная артерия спонтанно открылась во время регистрации ЭКГ №1, но теперь спонтанно закрылась. У этого пациента продолжается нижне-задний инфаркт миокарда! Поскольку не существует способа точно предсказать, произойдет ли спонтанное повторное закрытие сосуда или когда это произойдет, оптимальное лечение острого ИМО чаще всего подразумевает немедленную катетеризацию сердца с чрескожным коронарным вмешательством, даже если у пациента прекратились боли и появились реперфузионные зубцы Т.

Что происходит, когда вы даете морфин при боли в груди вследствие ОКС? И что такое псевдонормализация зубцов T?

Автор: Магнус Носсен, под редакцией Смита (What happens when you give morphine for chest pain in ACS? And what is pseudo-normalization of T-waves?)

Пациент в сегодняшнем случае — 70-летний фермер. У него в анамнезе ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST два года назад, который лечили первичным ЧКВ. Он обратился в службу неотложной помощи из-за острой боли в груди, плохого самочувствия и усталости. Ему дали АСК и сублингвально нитроглицерин и доставили в отделение неотложной помощи.

Во время этой первой ЭКГ в отделении неотложной помощи он чувствовал себя лучше:

ЭКГ № 1 при поступлении в отделение неотложной помощи

Пациента не сразу осмотрели в отделении неотложной помощи, так как была загруженная смена, и ЭКГ не соответствовала критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Впоследствии у него заметно усилились боли в груди.

Была записана ЭКГ, показанная ниже. Проливает ли эта повторная ЭКГ свет на то, что происходит?

Повторная ЭКГ № 2 в отделении неотложной помощи.

Эти две ЭКГ на первый взгляд выглядят похожими.

Однако между двумя записями наблюдаются очень важные динамические изменения.

Первая ЭКГ, записанная после НТГ и при стихании боли, показывает признаки, соответствующие реперфузируемому боковому и заднему ИМО. В отведениях I и aVL наблюдаются инверсии зубцов T. Также следует отметить высокие зубцы T в правых прекардиальных отведениях. Эти передние зубцы T не являются острейшими, а скорее результатом реперфузии задней стенки. (Задние реперфузионные зубцы T). Нижние зубцы T также большие, поскольку они являются обратными боковой реперфузии.

Если внимательно посмотреть на две ЭКГ рядом, можно увидеть динамические изменения. Ниже я разместил ЭКГ рядом для сравнения

На повторной ЭКГ зубцы T в aVL не такие отрицательные, как на ЭКГ при поступлении. Амплитуда зубцов T в нижних и передних отведениях уменьшается. Это, в контексте ухудшения боли в груди, является свидетельством повторной окклюзии инфаркт-связанной артерии и активного развития ИМО.

Боль в груди усиливалась во время записи ЭКГ № 2, что побудило лечащего врача провести оценку состояния пациента.

Пациенту была назначена капельница с нитратами и введен морфин.

Незначительные изменения ЭКГ не были распознаны.

После нитратов и морфина самочувствие пациента улучшилось. Была записана ЭКГ ниже. Что вы думаете?

ЭКГ № 3 во время капельницы с нитратами и после морфина

В этот момент пациент сообщил о менее выраженных симптомах, хотя у него все еще была боль в груди. Улучшение симптомов было приписано нитратам. В карте пациента было отмечено следующее: «Боль уменьшается, и ишемическая инверсия зубца T больше не присутствует».

Эта оценка неверна. ЭКГ четко показывает ухудшение ишемических изменений. ЭКГ №3 показывает развитие реокклюзии, теперь с положительными зубцами T в I и aVL (это называется псевдонормализацией), реципрокной депрессией ST в нижних отведениях (с зубцами T вниз-вверх) и увеличением депрессии ST в прекардиальных отведениях с уменьшением амплитуды зубца T (также из-за реокклюзии задней стенки). Все это является диагностическим признаком активного (а не реперфузируемого) острого заднего ИМО.

Это очевидные изменения при ИМО, которые не соответствуют критериям ИМ с подъемом сегмента ST.

Судя по вышеуказанной ЭКГ, уменьшение боли не может быть связано с НТГ.

Это должно быть результатом введенного морфина.

Эти находки не были распознаны, и поскольку пациент (после морфина) сообщил об улучшении симптомов, срочная коронарная ангиография не проводилась.

Тропонин I при поступлении составил 54 нг/л. Повторный тропонин I на следующее утро показал 27,890 нг/л. Это был очень большой инфаркт.

Ниже приведена интерпретация Королевы Червей (QoH) для каждой из ЭКГ в сегодняшнем случае. Для ЭКГ № 1 она видит реперфузированный ИМО, для ЭКГ № 2 она видит реперфузированный ИМО, но с низкой достоверностью (так как артерия повторно закупоривается). ЭКГ № 3 легко распознается как ИМО, и модель ИИ рекомендует немедленную реваскуляризацию

Пациент в сегодняшнем случае получил недостаточную помощь и перенес серьезный инфаркт миокарда. В конечном итоге ему провели КАГ, где была стентирована окклюзия огибающей. Несмотря на отсроченную терапию, пациент клинически чувствовал себя хорошо.

Этот случай подчеркивает, насколько важны зубцы T в оценке ишемии и динамических изменений при остром коронарном синдроме.

Инверсия зубцов T в острой фазе ОКС обычно являются желанным признаком, указывающим на реперфузию.

Если инверсия T исчезает или наблюдается реверсия Т, всегда рассматривайте повторную окклюзию (псевдонормализацию)!

Я часто видел, как коллеги беспокоятся об инверсии зубцов T как о признаке продолжающейся ишемии. Но инверсия зубцов T в отведениях, над территорией инфаркта, является хорошим признаком: признаком реперфузии.

Если наблюдается постоянная (не уменьшающаяся) боль в груди и инверсия зубца T, обычно есть какая-то вторичная причина инвертированных зубцов T, например, ГЛЖ или широкие комплексы QRS.

Основные моменты обучения:

• Зубцы T  при ОКС часто динамичны и могут указывать на реперфузию и повторную окклюзию до того, как это произойдет с сегментом ST.
• У пациента с исчезновением симптомов ОКС инверсию зубца T следует рассматривать как повторную окклюзию артерии, связанной с инфарктом.
• Будьте осторожны перед введением морфина, так как он облегчит боль.
• Инверсия зубца T часто вызывается реперфузией.

Смит: Никогда не давайте обезболивающие опиаты, если вы не собираетесь направить пациента на экстренную катетеризацию!! Вы скроете симптомы и подумаете, что ваше медикаментозное лечение облегчило ишемию, тогда как оно только снимает боль!!

Вот доказательства этого:

Опиаты связаны с худшими исходами инфаркта миокарда.

См. этот случай: Мужчина 50 лет с болью в груди. Что происходит, если вы лечите морфином, а не реперфузией?

-См. это исследование, показывающее связь между морфином и смертностью при ОКС: Use of Morphine in ACS is independently associated with mortality, at odds ratio of 1.4. Meine TJ, Roe M, Chen A, Patel M, Washam J, Ohman E, Peacock W, Pollack C, Gibler W, Peterson E. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043–1049.

И еще одно, что написали мы сами:

-Bracey, A. Meyers HP. Smith SW. Wei L. Singer DD. Singer A. Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020. Abstract 556.

Основной результат: Пациенты с ИМСПST(-) ИМО

У 65 (23,9%) пациентов был выявлен инфаркт миокарда ИМпST(-) окклюзионной этиологии во время катетеризации сердца. У 45 пациентов с ИМпST(-) ИМО без опиоидов до катетеризации время от двери до баллона составило 75 минут, против 684 минут у 25 пациентов с ИМпST(-) ИМО с опиоидами до катетеризации.

Рекомендации по лечению ОКС высокого риска соблюдаются только у 6% пациентов:

-Lupu L, Taha L, Banai A, Shmueli H, Borohovitz A, Matetzky S, Gabarin M, Shuvy M, Beigel R, Orvin K, Minha S ’ar, Shacham Y, Banai S, Glikson M, Asher E. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet]. 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшний случай указывает на важное и фундаментальное упущение, которое значительно задержало оптимальное лечение.

• Это слишком часто встречающееся упущение проистекает из неспособности оценить последовательные изменения ЭКГ, которые следует ожидать в ходе острого развивающегося инфаркта.
• Теория проста: в зависимости от области сердца, затронутой патологией, сегмент ST будет подниматься при нижнем, боковом или переднем ИМО, когда «виновная» артерия закупоривается, и возвращаться к исходному уровню на пути к инверсии зубца T, когда виновная артерия снова открывается (независимо от того, реперфузируется ли артерия с помощью ЧКВ или тромболизиса, или открывается спонтанно).
• Противоположное происходит при заднем ИМО (т. е. наблюдается депрессия ST при острой окклюзии, которая максимальна в отведениях V2, V3, V4 — с возвращением сегмента ST к исходному уровню на пути к развитию высоких зубцов T в грудных отведениях, которые максимальны в отведениях V2, V3, V4, в случае если окклюдированная ПКА или ОА снова открывается).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Сопоставление каждой серийной ЭКГ с наличием и относительной тяжестью боли в груди в момент регистрации каждой из них (т. е. по «шкале» боли от 1 до 10, которая должна быть отмечена в записях) — дает важную подсказку о состоянии (открыта или закрыта) «виновной» артерии. Например, если задние реперфузионные зубцы T становятся менее высокими и менее заостренными при внезапном увеличении тяжести боли в груди — это может быть тревожным признаком того, что «виновная» ПКА или ОА снова закрылась (и что вскоре последует ишемическая депрессия ST). Эта фундаментальная оплошность произошла в сегодняшнем случае.

Обзор анамнеза:

Анамнез в сегодняшнем случае сразу помещает этого 70-летнего мужчину в группу повышенного риска острого события просто потому, что: i) у пациента была ишемическая болезнь сердца; и ii) у него случился новый приступ боли в груди, достаточно серьезный, чтобы вызвать скорую помощь.

• Хотя в загруженном отделении неотложной помощи задержки случаются, если острых пациентов больше, чем врачей, способных их лечить, задержки не должны происходить у пациента с более высоким риском, только из-за того, что «критерии ИМпST не выполняются».
• Попутно — морфин не следует использовать для определения того, показана ли срочная катетеризация сердца (как это, по-видимому, было в этом случае). В сегодняшнем случае морфин можно было бы назначить на ранней стадии — потому что внезапное начало новой боли в груди у пациента с известной ишемической болезнью сердца и явно ненормальной начальной ЭКГ уже является показанием для срочной катетеризации.
• Как только вы узнаете, что необходима срочная катетеризация (потому что анамнез, изменения ЭКГ и тропонин указывают на острую коронарную окклюзию), облегчение боли в груди становится первоочередным. Но облегчение боли в груди до того, как вы установите диагноз острого ИМО, маскирует симптомы и только отсрочит необходимое ЧКВ (как это произошло в сегодняшнем случае).

Обзор серийных ЭКГ:

Для ясности и простоты сравнения — я поместил репрезентативные комплексы из каждой из 3 записей в сегодняшнем случай вместе на рисунке 1.

• Как отметил доктор Носсен, хотя начальная ЭКГ не удовлетворяет миллиметровым критериям ИМпST — эта запись конкретно ненормальна. Она диагностирует острый задне-боковой ИМО. В соответствии с информацией о стихании боли в груди во время записи ЭКГ № 1 — эта начальная запись уже предполагает спонтанную реперфузию, потому что: i) В отведении aVL наблюдается глубокая инверсия зубца T; ii) реципрокная картина этого отведения aVL наблюдается в виде терминальной положительности зубца T в каждом из нижних отведений; и, iii) Грудные отведения показывают чрезмерно высокую вершину зубца T, которая максимальна в отведениях V2, V3, V4.

КЛЮЧЕВОЙ момент: Как подчеркнул доктор Носсен — если вы не размещаете серийные ЭКГ, которые вы оцениваете, бок о бок — очень легко пропустить «значимые» динамические изменения ST-T, которые становятся очевидными при взгляде на рисунок 1.

• Докажите себе, что произошли динамические изменения ST-T. Посмотрите от отведения к отведению и сравните относительный размер ST-T на ЭКГ № 1 и на ЭКГ № 2.
• Если смотрели внимательно — нет ли разницы в картине ST-T не менее чем в 10/12 отведений?
• Хотя степень изменения ST-T между этими 2 записями может быть невелика в некоторых отведениях — последовательность в направлении этих изменений несомненна (т. е. инверсия зубца T и заостренность зубца T явно более выражены на ЭКГ № 1 в то время, когда пациент прибыл в отделение неотложной помощи, а боль в груди стихала после НТГ).

Теперь посмотрите отведение за отведением и сравните вид ST-T на ЭКГ № 2 (когда выраженность боли в груди увеличилась) — с ЭКГ № 3 (когда боль в груди стала стихать после внутривенного введения НТГ и морфина).

• Разве нет разницы в картине ST-T практически во всех отведениях?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сравнение отведений за отведением сегодняшних 3-х серийных записей, с корреляцией появления и исчезновения боли в груди у этого пациента — убедительно рассказывает историю острой окклюзии огибающей.

• Облегчение боли в груди у этого пациента во время записи ЭКГ № 1 — согласуется с вышеописанными ЭКГ-признаками спонтанной реперфузии этого заднебокового ИМО.
• Эти реперфузионные изменения ST-T уменьшились на ЭКГ № 2 — потому что эта повторная запись была выполнена в тот момент, когда боль в груди вернулась (т. е. на пути к развитию элевации ST в высоком боковом отведении и депрессии ST в переднем отведении из заднебокового ИМО).
• ЭКГ №3 отражает дальнейшее прогрессирование реокклюзии «виновной» артерии — с подъемом ST, который теперь четко начинается в отведении aVL — с более острой реципрокной депрессией ST в нижних отведениях — и более острыми изменениями в грудных отведениях.
• Даже допуская нераспознавание острого ИМО по данным ЭКГ №1 — и нераспознавание острого ИМО на ЭКГ №2 — понимание фундаментальной концепции последовательных изменений ЭКГ, обсуждавшихся выше, имеет важное значение для цели оптимизации спасения жизнеспособного миокарда (и, по крайней мере, распознавания острого ИМО и необходимости своевременной катетеризации по ЭКГ №3).
• Необходимо извлечь урок из сегодняшних упущений.

Рисунок 1: Сравнение 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

Пациент 40 лет с головокружением и недавним стентом из-за нижнего ОИМ

Оригинал: Dizziness in a 40-something with recent stent for inferior OMI

Головокружение из-за ОИМ без очевидной ЭКГ настолдко маловероятно, что я сделаю вид, что у этого пациента была боль в груди.

Приложение PMCardio Queen of Hearts спрашивает вас, прежде чем дать интерпретацию ИМО («эквивалент ИМпSTI»), указывает ли клиническая картина пациента на высокий риск ИМО. Если нет, то она скажет вам, что случай выходит за рамки предполагаемой группы для использования.

Итак, давайте представим, что у пациента остро возникала боль в груди. (У любого может возникнуть кислотный рефлюкс и появиться боль в груди, независимо от ЭКГ-картины, верно?)

Эта ЭКГ была интерпретирована как острейшие зубцы T в нижних отведениях.

Что вы думаете?

Для сравнения имелась предыдущая ЭКГ от госпитализации с нижнезаднебоковым ОИМ (см., в частности, ЭКГ перед выпиской ниже):

Предыдущий активный ОИМ

ЭКГ перед выпиской при предыдущем активном ОИМ

Обратите внимание, что зубцы T в III и aVF инвертированы. Это еще больше встревожило врачей и заставило их поверить, что эти нижние зубцы T являются псевдонормализованными и острейшими.

Что вы думаете? Сравните с нижними отведениями на ЭКГ при поступлении:

Эти зубцы T действительно кажутся большими и снова положительными.

Однако они НЕ острейшие

Я сразу вижу, что они не острейшие, и Пенделл тоже. Но я не могу назвать объективную причину, почему нет.

Мы с Пенделлом пытались количественно определить острейшие зубцы T, и хотя мы добились большого прогресса, наша система пока не может сравниться с нашей субъективной точностью (точностью, определяемой результатами ангиографии/тропонина/эхо). На самом деле, наша система ошибочно назвала многие зубцы T на этой ЭКГ острейшими.

Королева Червей также знает, какие большие зубцы T являются острейшими, а какие нет:

Она знает, что это не ИМО
(К сожалению, большинство врачей больше не имеют доступа к Королеве Червей, потому что i) она еще не одобрена FDA и ii) поэтому врач может использовать ее только в контексте обследования.)

Почему нижние зубцы T положительные, когда они были инвертированы на последней ЭКГ? Почему это не псевдонормализация (которая подразумевает повторную окклюзию)?

Последняя ЭКГ была записана 6 месяцев назад. В течение недель или месяцев после острого ОИМ зубцы T нормализуются. Если зубцы T становятся положительными в течение часов или дней после реперфузии (спонтанной или из-за вмешательства), то это признак повторной окклюзии! Но вы ожидаете нормализации, если период времени составляет от недель до месяцев.

Продолжение случая

Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, и была проведена консультация кардиолога. Кардиолог правильно интерпретировал ЭКГ и не захотел активировать лабораторию катетеризации. Конечно, все остальные оценки возможного острого ИМ показаны и были проведены, особенно серийные тропонины.

Были записаны дополнительные ЭКГ:

25 минут

Эти зубцы T немного меньше? Возможно, но все же первая ЭКГ НЕ острая.

47 минут

Может быть, еще меньше?

На следующий день

Теперь они явно меньше.

ИМ у пациента был исключен по серийным тропонинам < 3 нг/л.

Почему зубцы Т стали меньше? Это была нестабильная стенокардия? (Ну, на самом деле, в этом случае не было стенокардии, только «головокружение»)

Я так не думаю. Я думаю, что зубцы T могут иметь некоторую эволюцию даже без инфаркта.

Но будьте осторожны, потому что в эпоху тропонинов высокой чувствительности нестабильная стенокардия все еще существует.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я нашел сегодняшний случай интересным, потому что он затрагивает тему различения «острейших» зубцов T (т. е. указывающих на продолжающийся острый ИМО) — от эволюции зубцов T, не связанной с острым сердечным событием.

В Сообщении «Что делает зубец Т острейшим? И: 30 примеров острейших зубцов Т, по 10 в каждой из 3 областей миокарда» — доктора Смит и Мейерс описывают свою текущую работу совместно с врачами-исследователями из Powerful Medical по разработке объективного, математически выверенного и клинически коррелированного определения «острейших» зубцов T. КЛЮЧЕВЫЕ переменные, интегрированные в формулу логистической регрессии, включают:

• AUC (площадь под кривой) рассматриваемых зубцов T.
• Повышенная симметрия (определяемая по времени от начала зубца T до пика — по сравнению со временем от пика зубца T до конца зубца T).
• Восходящая вогнутость сегмента ST (объективно измеренная — с уменьшенной вогнутостью, коррелирующей с повышенной вероятностью острейших изменений).

Итак, я нашел информативным, что и доктор Смит, и Майерс сразу поняли, что, несмотря на изменения ST-T между сегодняшней начальной ЭКГ по сравнению с ЭКГ перед выпиской этого пациента, которая была записана после обширного острого нижне-задне-бокового ИМпST, — зубцы T на ЭКГ № 1 (которую я воспроизвел на рисунке 1) не являются острейшими!

• Как показал доктор Смит в своем обсуждении выше, серийные ЭКГ у сегодняшнего пациента в течение дня показали изменения внешнего вида ST-T. Тем не менее, клиническое наблюдение, подтверждающее отсутствие острого ИМО, также подтвердило, что зубцы T на сегодняшней начальной ЭКГ не были острейшими.

Как я уже сказал — я подумал, что стоит еще раз ПОСМОТРЕТЬ на 2 ключевые ЭКГ в сегодняшнем случае.

• Когда я впервые увидел ЭКГ № 1 в сегодняшнем случае, мне сказали рассмотреть клиническую картину с точки зрения возникновения боли в груди, —и  я был явно обеспокоен.
• Зубцы T в нижних отведениях сегодняшней начальной ЭКГ явно непропорционально выше, чем ожидалось, учитывая скромную амплитуду QRS в этих соответствующих отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1). При этом сегмент ST в этих нижних отведениях не приподнят, и этот сегмент ST в нижних отведениях демонстрирует своеобразный восходящую вогнутость.
• При этом крошечный, нагруженный артефактами комплекс QRS в отведении aVL демонстрирует очень маленькую амплитуду зеркально противоположной картины по сравнению с картиной ST-T в нижних отведениях.
• Отведение V1 на ЭКГ № 1 также ненормально — с небольшой амплитудой и паттерном неполной БПНПГ, проявляющегося непропорционально увеличенным изгибом сегмента ST и инверсией зубца T, которая разрешается в отведении V2.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Хотя я могу понять, как своеобразный подъем сегмента ST в нижних отведениях может помешать назвать эти зубцы T «острейшими» — с предложением рассмотреть ЭКГ №1 в контексте анамнеза новой боли в груди — серийные тропонины с повторными ЭКГ явно показаны! (несмотря на соответствующее решение кардиологов не активировать катетеризационную лабораторию в это время).

Сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3:

Наличие предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента (как показано на рисунке 1) — при сравнении ЭКГ № 1 с ЭКГ № 3 дополнительно проясняет, что есть разница в картине ST-T практически во всех 12 отведениях.

• Я нашел интерпретацию доктора Смита проницательной, что, несмотря на очевидные различия в картине ST-T между двумя записями, показанными на рисунке 1, зубцы T на сегодняшней первоначальной ЭКГ вовсе не «острейшие» (особенно учитывая, что их вид не является результатом текущего или недавнего сердечного события).
• Оказывается, ЭКГ № 3 была записана примерно за 6 месяцев до ЭКГ № 1. Хотелось бы, чтобы мы могли увидеть эволюцию изменений ST-T на ЭКГ № 3 в различные моменты в течение этих промежуточных 6 месяцев.
• Несмотря на это — серийные ЭКГ, показанные выше доктором Смитом, все еще демонстрируют некоторую эволюцию морфологии ST-T в течение дня, когда этот пациент находился в больнице.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Согласно доктору Смиту, «зубцы T могут немного эволюционировать даже без инфаркта». Тем не менее — благоразумие подсказывает, что даже в тех случаях, когда зубцы T могут не соответствовать определению «острых» — анамнез новой боли в груди и четкие изменения внешнего вида ST-T (по сравнению с последней предыдущей ЭКГ в стационарной карте) — требует исключения острого события (хотя это не обязательно требует активации катетеризации).

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ и ЭКГ перед выпиской в ​​сегодняшнем случае.

Окклюзионный инфаркт миокарда – клинический диагноз

Автор Вилли Фрик (@Willyhfrick) Occlusion myocardial infarction is a clinical diagnosis. Вилли — научный сотрудник-кардиолог, проявляющий большой интерес к ЭКГ при ИМО.

Женщина далеко за 70 обратилась с жалобами на боль в левой руке. Боль в руке началась накануне, когда она была в кабинете стоматолога по поводу корневого канала. Систолическое артериальное давление у стоматолога было более 200 мм рт. ст. Ей дали нитроглицерин, который снизил давление и ей завершили процедуру. Боль в руке утихла. Боль возобновилась в тот же вечер и разбудила ее. В конце концов она снова заснула и на следующий день (день поступления) проснулась с нормальным самочувствием. После ужина в день обращения у нее появились боли в шее и локте слева, которые она описала как тупые, ноющие и усиливающиеся при нагрузке. За помощью она обратилась к своей соседке, медсестре. Соседка снова зафиксировала систолическое артериальное давление выше 200 мм рт. ст. и посоветовала ей обратиться в отделение неотложной помощи для обследования и лечения.

Пациентка поступила около 22:00. В приемном задокументировали жалобу на боль в левом плече. Пациентка рассказала: «Я просто плохо себя чувствую». Если и была записана ЭКГ, то она не сохранилась в медицинских документах. У пациентки первый анализ hsTnI был взят в 22:30, результат которого составил 202 нг/л (URL <14). Первая доступная ЭКГ была записана сразу после полуночи, предположительно примерно в то время, когда результаты анализа тропонина привлекли клиническое внимание. Неизвестно, какие у нее были жалобы на самочувствие в это время, но разумно предположить, что имевшиеся у нее ранее симптомы сохранялись, тем более что до того момента она не получила никакого лечения.

ЭКГ №1

Что вы думаете?

Дама червей с большой уверенностью не видит ИМО. Кажется, ее немного беспокоит некая очень незаметная депрессия в высоких боковых отведениях, но в остальном она видит довольно благоприятную запись. Вспомним этот сообщение (Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?) со ссылкой на это исследование, что «реципрокное депрессия ST в aVL очень чувствительна к нижнему ИМО (гораздо лучше, чем критерии ИМпST) и исключает перикардит, но не специфично для ИМО». Есть ли на записи что-нибудь еще, подтверждающее нижний ИМО?

Смит: тонкая нижняя элевация ST с малозаметной реципрокной депрессией ST в I и aVL весьма подозрительна для нижнего ИМО, но с инвертированным зубцом Т в III, вероятно, реперфузионным ИМО. Когда я вижу такое, я всегда смотрю на V2 на наличие каких-либо признаков заднего ИМО (депрессию ST, или потерю или инверсию зубца T, или косонисходящий сегмент ST: в данном случае имеется отрицательный зубец T), а в V6 — на любую элевацию ST (нормальная). Поэтому я бы беспокоился о нижнем ИМО. Более того, у пациентки сохраняются симптомы и необъясненный повышенный уровень тропонина, поэтому у нее ИМ, и единственный вопрос заключается в том, является ли он типом 1 или типом 2 из-за гипертонии.

Смит снова: Всякий раз, когда кто-то присылает мне ЭКГ для решения ИМО или не ИМО, я говорю: «У любого пациента с ИМО может быть ЭКГ, которая не показывает ИМО. Пациент с ИМО может иметь совершенно нормальную ЭКГ!» Особенно это касается окклюзии огибающей.

Продолжение

Ей дали 325 мг аспирина, и повторный анализ тропонина примерно во время ЭКГ 1 показал уровень 267 нг/л.

Что бы вы сделали сейчас при такой информации?

Примерно через час пациентке ввели лабеталол 20 мг внутривенно и начали постоянную инфузию гепарина. Был взят третий тропонин, который в конечном итоге составил 450 нг/л, что является явным повышением в динамике. Была проведена консультация кардиолога, и около 2:30 ночи была записана повторная ЭКГ. Неизвестно, какие симптомы были у пациентки в это время.

ЭКГ №2

Что вы думаете?

Дама червей снова уверенно не видит ИМО. Незначительная депрессия ST в высоких боковых отведениях разрешилась. Вы можете заметить еще несколько очень тонких различий, но трудно понять, что с ними делать. Так зубцы Т в I/aVL немного более положительные и симметричные, а зубцы Т в V1-2, которые ранее были инвертированы, теперь по существу плоские. Это нормальное изменение исходной ЭКГ или динамическое ишемическое изменение? Наличие повышения тропонина и симптомов стенокардии, безусловно, свидетельствует в пользу последнего, но изменения чрезвычайно незначительны. Разрешение депрессии ST в высоких боковых отведениях и появление более симметричных, положительных зубцов T повышает вероятность реперфузии нижнего ИМО. Эти изменения показаны ниже рядом друг с другом.

Вскоре после записи этой ЭКГ пациентке ввели морфин в дозе 2 мг внутривенно и симптомы у нее улучшились. К тому времени, когда ее посмотрел кардиолог, боль у нее уменьшилась, но неясно, исчезла ли. В записи кардиолога указан диагноз «подозрения на ИМбST 1 типа» и план катетеризации сердца в тот же день.

Несколько примечаний:

1. Морфин лечит ВСЕ формы боли. Пациенты будут чувствовать себя лучше после введения морфина. Но боль является важным сигналом при ИМ и информирует врача о срочности. Вы не стали бы откладывать операцию по поводу разрыва аппендикса, потому что  после морфина боль исчезла. По той же причине не следует откладывать коронарографию, поскольку боль проходит под действием морфина. Он отличается от нитроглицерина, который вызывает расширение сосудов и может облегчить боль, улучшая перфузию миокарда.
2. И устаревшие рекомендации AHA/ACC 2014 г., и обновленные рекомендации ESC 2023 г. рекомендуют немедленное инвазивное лечение пациентов с неконтролируемой болью в груди. Помните, что ИМО — это клинический диагноз, который обычно, но не всегда, вызывает диагностические изменения ЭКГ.
3. Напомним, что в исследование RIDDLE-NSTEMI были включены аналогичные пациенты, и было показано снижение смертности или ИМ на 68% за один месяц у пациентов, которым проводилось немедленное инвазивное (<2 часов) лечение по сравнению с отсроченным инвазивным (2-72 часа). Результаты сохранялись в течение года наблюдения.

Смит: Как утверждает Вилли, ОКС с персистирующими симптомами является рекомендуемым показанием для ангиокардии длительностью менее 2 часов (как ACC/AHA, так и ESC). ESC заявляет, что пациенты с подозрением на ОКС должны идти в рентгеноперационную через <2 часа «независимо от ЭКГ или биомаркеров, свидетельствующих об ИМ!!» К сожалению, единственное исследование соблюдения этого руководства по ОКС с высоким риском показало, что оно соблюдается только в 6% случаев. Мы показали, что морфин связан с худшими исходами (см. обучающие материалы ниже), и публиковали много сообщений в блогах об этом, хотя бы, это: «Еще одна стенка миокарда принесена в жертву массовому бреду ИМпST/непST (и обезболиванию опиатами)».

Продолжение...

Повторный тропонин через четыре часа увеличился с 450 нг/л до 1366 нг/л. Третья ЭКГ была записана около 8 утра:

ЭКГ 3

Что вы думаете?

Дама Червей вновь совершенно уверенно не видит ИМО. Трудно заметить разницу между ЭКГ 2 и 3. Зубцы Т в I/aVL немного выше, что может свидетельствовать о стойкой реперфузии нижнего ИМО. Четыре часа спустя, около полудня, симптомы у пациентки вернулись и стали серьезными. Была записана четвертая ЭКГ.

ЭКГ 4

Что вы думаете?

Червовая дама опять с большой уверенностью не видит ИМО. Обратите внимание, что по мере ухудшения симптомов пациента площадь под изгибом зубца Т в II внезапно становится намного больше (возможно, острейшей), а ранее плоские зубцы Т в V2-3 теперь слегка инвертируются. Это настолько тонко, что даже не видно четко в каждом комплексе. Это может соответствовать повторной окклюзии нижнего-заднего ИМ. Сравнение показано ниже.

Через несколько часов пациентке была проведена коронарография, которая показала полную окклюзию среднего сегмента левой огибающей артерии.

Вы можете увидеть признаки тромба. В тромбе остается так называемое «зависание» контраста, оставшееся от предыдущей инфузиии, причем на этом конкретном клипсе оно видно еще до введения контраста. Тромб обведен красным ниже.

Вот ангиограмма после установки стента:

После возвращения из рентгеноперационной повторный анализ тропонина составил 20 380 нг/л, а вечером того же дня тропонины достигли максимума в 29 571 нг/л, а затем начали снижаться. Пациентка перенесла обширный инфаркт. Ее эхокардиограмма с контрастным усилением показана ниже в парастернальной проекции по короткой оси. Обратите внимание, что между красными линиями на нижне-боковой стенке (по другому «задней») утолщение гораздо меньше. Участок сильно гипокинетичен или даже акинетичен.

На следующее утро была записана последняя ЭКГ, показанная ниже.

ЭКГ 5

Теперь, когда мы знаем диагноз, мы можем отметить следующие изменения:

• Зубцы Т во II стадии больше не являются острейшими.
• Зубцы Т в III более глубоко инвертированы, что соответствует реперфузии.
• Зубцы Т в aVF слегка инвертированы, что соответствует реперфузии.
• Зубцы Т в V2-3 изменились с инвертированных/плоских на вертикальные, реципрокные на инвертированные задние реперфузионные зубцы Т.

Уроки

• • ИМО – клинический диагноз. Обычно имеются диагностические данные ЭКГ, но не всегда. Данные ЭКГ могут быть настолько тонкими, что их может пропустить даже хорошо обученный и высокоточный искусственный интеллект.
  • «На пути от окклюзии к реперфузии (или наоборот) ЭКГ может быть нормальной или почти нормальной».
  • Вам не нужно быть лучше Королевы Червей в искусстве оценки ЭКГ, чтобы понять, что при рефрактерной боли в груди НЕОБХОДИМО КАТЕТЕРИЗИРОВАТЬ ПРЯМО СЕЙЧАС. Медицина постоянно напоминает нам о первостепенной важности сбора анамнеза, необходимого человеческого навыка для совместной работы с ИИ.
  • В контексте боли в груди или ее эквивалента медленно повышающийся уровень тропонина может вызвать у врача ложное чувство безопасности. У этой пациентки было несколько повышенных показателей тропонина, но не столь резко. В конце концов она перенесла обширный инфаркт, который можно было предотвратить с помощью более раннего вмешательства. Если вы подождете, пока тропонин не станет «действительно убедительным», вы уже потеряете много миокарда. Это все равно что наблюдать затопление вашего подвала и терпеливо наблюдать, пока ваша гостиная не окажется под водой, в качестве подтверждения проблемы, прежде чем окончательно активировать водоотливной насос.
  • Морфин нейтрализует боль. Но боль является критическим сигналом к неотложной помощи в контексте острого коронарного синдрома. Если вы при боли, не поддающейся лечению нитратами,  даете морфин, пациент должен быть уже на пути в рентгеноперационную!
  • Иногда реципрокные изменения более очевидны, чем первичное изменение. В этом случае, пожалуй, на ЭКГ 1 проще всего оценить депрессию ST в I и aVL. Помните, что депрессия ST в aVL очень чувствительна к нижнему ИМО, хотя и не является специфичной.

Литература:

1. Amsterdam, E. A., Wenger, N. K., Brindis, R. G., Casey, D. E., Ganiats, T. G., Holmes, D. R., Jaffe, A. S., Jneid, H., Kelly, R. F., Kontos, M. C., Levine, G. N., Liebson, P. R., Mukherjee, D., Peterson, E. D., Sabatine, M. S., Smalling, R. W., & Zieman, S. J. (2014). 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes. Circulation, 130(25). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000134 
2. Bischof, J. E., Worrall, C., Thompson, P., Marti, D., & Smith, S. W. (2016). St depression in lead AVL differentiates inferior st-elevation myocardial infarction from pericarditis. The American Journal of Emergency Medicine, 34(2), 149–154. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.09.035 
3. Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G.-A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F., … Zeppenfeld, K. (2023). 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191 
4. Milosevic, A., Vasiljevic-Pokrajcic, Z., Milasinovic, D., Marinkovic, J., Vukcevic, V., Stefanovic, B., Asanin, M., Dikic, M., Stankovic, S., & Stankovic, G. (2016). Immediate versus delayed invasive intervention for non-stemi patients. JACC: Cardiovascular Interventions, 9(6), 541–549. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2015.11.018

Опиаты связаны с худшими исходами инфаркта миокарда

Посмотрите этот случай: «Мужчина 50 лет с болью в груди. Что происходит, если вы лечите морфином, а не реперфузией?»

• См. это исследование, показывающее связь между морфином и смертностью при ОКС:
  Использование морфина при ОКС независимо связано со смертностью с отношением шансов 1,4. Use of Morphine in ACS is independently associated with mortality, at odds ratio of 1.4. Meine TJ, Roe M, Chen A, Patel M, Washam J, Ohman E, Peacock W, Pollack C, Gibler W, Peterson E. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043–1049.

И еще, что писали мы:

• Bracey, A.  Meyers HP.  Smith SW.  Wei L. Singer DD.  Singer A.  Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020.  Abstract 556.
  Основной результат: пациенты с ИОМ ИМпST(-)
  У 65 (23,9%) пациентов на момент катетеризации сердца был выявлен окклюзионный инфаркт миокарда (ИМ) с без подъема сегмента ST. У 45 пациентов с ИМО ИМпST(-) без применения опиоидов до катетеризации время от двери до баллона составило 75 минут по сравнению с 684 минутами для 25 ИМО ИМпST(-) с опиоидами до катетеризации.

• Рекомендации по ОКС высокого риска соблюдаются только у 6% пациентов: Lupu L, Taha L, Banai A, Shmueli H, Borohovitz A, Matetzky S, Gabarin M, Shuvy M, Beigel R, Orvin K, Minha S ’ar, Shacham Y, Banai S, Glikson M, Asher E. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet]. 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Среди наиболее часто игнорируемых клинических признаков недавнего (или продолжающегося) ИМО — результат неспособности коррелировать наличие и относительную тяжесть боли в груди с каждой из серийных ЭКГ в рассматриваемом вами случае.

• Сегодняшний случай иллюстрирует, как отсутствие корреляции наличия и относительной тяжести симптомов с каждой ЭКГ может легко объяснить неспособность своевременно распознать текущие ИМО.
• ЛЕГКО сопоставить наличие и тяжесть симптомов с каждой ЭКГ в ходе заболевания пациента. Просто запишите в таблице (и/или на каждой ЭКГ) —  присутствовала или отсутствовала БОЛЬ В ГРУДИ на момент записи данной ЭКГ — и, ЕСЛИ присутствовала — относительную тяжесть такой боли в груди по шкале от 1 до 10. К сожалению, в сегодняшнем случае этого сделано не было.
• Я подозреваю, что основная причина, по которой приведенная выше информация так часто опускается в рассматриваемых мной случаях, — это недостаточное понимание патофизиологии острого ИМО. Острая коронарная окклюзия обычно приводит к боли в груди и острым изменениям ST-T (подъем ST и/или другие острые изменения на ЭКГ).
• Остирая реперфузия «виновного» сосуда обычно сопровождается нормализацией аномальных показателей ЭКГ в сочетании с уменьшением или разрешением боли в груди.
• Спонтанная реперфузия «виновной» артерии не является редкостью. Клинически это распознается так же, как распознается реперфузия после ЧКВ или тромболитической терапии, т. е. по уменьшению боли в груди и улучшению картины ST-T.
• НО — если не делать записи о клиническом течении тяжести симптомов в связи с каждой сделанной ЭКГ, — спонтанная реперфузия слишком часто будет упущена из виду. Мы неоднократно иллюстрировали эту концепцию в предыдущих публикациях в блоге (см. мой комментарий в публикации «Я просматривал ЭКГ в системе, когда наткнулся на эту, которую обычный компьютерный алгоритм назвал «нормальной», в публикации «45 лет с болью в челюсти иррадиирующей в левое плечо в течение 6 часов» и в публикации «Периодическая боль в груди в течение 24 часов у мужчины 50 лет», среди многих других).
• ИТОГ: Осознание и применение вышеизложенной концепции спонтанной реперфузии, приводящей к «псевдонормализации» ЭКГ, с не более чем неспецифическими аномалиями ST-T, могло бы (должно было) привести к гораздо более ранней диагностике острого ИМО у  сегодняшней пациентки, вероятно, как только 1-й тропонин оказался значительно повышенным.

На пути от окклюзии к реперфузии (или наоборот) ЭКГ может быть нормальной или почти нормальной

Автор Пенделл Мейерс: On its way from occlusion to reperfusion (or vice versa), the ECG can be normal or near normal

Я просматривал ЭКГ в базе данных (без какой-либо клинической информации), когда наткнулся на эту:

Что вы думаете?

Увидев только эту ЭКГ без контекста, я подумал, что эта ЭКГ выглядит нормальной. Положительный и большой зубец Т в V1 необычен, но если бы он был острейшим, я должен был видеть реципрокные изменения в V6, которые могли бы иметь отношение к паттерну ИМО ПМЖВ (мы называем это «прекардиальным вихрем»).

Итак, если бы мне пришлось интерпретировать эту ЭКГ без какого-либо другого контекста, я бы сказал, что не вижу явных признаков ИМО.

Но я нашел ЭКГ непосредственно до и после ЭКГ, показанной выше.

Итак, я вернулся к первой ЭКГ в этой последовательности в нулевое время:

ЭКГ №1 (время ноль)

Совершенно понятная ЭКГ с правосторонними прекардиальными отведениями. Имеются очевидные признаки нижнего, заднего ИМО и ИМ правого желудочка, включая острейшие зубцы Т и элевацию ST.

Следующая ЭКГ была записана через 3 часа:

ЭКГ №2 (время = 3 часа) (это та же ЭКГ в начале сообщения)

Что вы думаете об этой же ЭКГ сейчас?

ЭКГ теперь показывает разрешение нижних и задних острейших зубцов T и элевации ST, вероятно, теперь с задними реперфузионными зубцами T, наблюдаемыми в V1-V2/3.

Эта ЭКГ, которая сама по себе была почти в пределах нормы, показывает, насколько может быть близка к норме ЭКГ при ИМО проходя через норму на пути от ИМО к реперфузии.

Вот обзор прогрессии изменений ЭКГ при ИМО:

Вы можете видеть, что изменения ЭКГ при ИМО должны «сдуться» и пройти через нормальный или почти нормальный уровень, чтобы получить реперфузионные изменения. Другими словами, чтобы перейти от острейшего зубца T и элевации ST к терминальной инверсии зубца T, ST и зубец T должны временно пройти через состояние, близкое к нормальному. Это называется «псевдонормализация».

ЭКГ, записанная в этот переходный период, может быть нормальной или почти нормальной, даже если обе ЭКГ до и после показывают четкую окклюзию и реперфузию.

Следующая ЭКГ была записана через 16 часов:

ЭКГ №3 (время = 16 часов)

К сожалению, в нижних отведениях по-прежнему сохраняется элевация ST с развивающимися зубцами Q. Но также и инверсия зубца T нижней реперфузии (V1 также, возможно, показывает зубцы T задней реперфузии).

Следующая доступная ЭКГ была записана через два месяца:

ЭКГ №4 (через два месяца)

По-прежнему видны зубцы T нижней и задней реперфузии.

Год спустя:

ЭКГ №5 (через год)

Нижние зубцы Q сохраняются, как и инверсии нижних зубцов Т.

Уроки

На пути от окклюзии к реперфузии ЭКГ может быть нормальной или почти нормальной или наоборот. Вы должны понимать это и динамическую природу ОКС, чтобы оказывать качественную помощь таким пациентам.

Серийные ЭКГ важны для выполнения и невероятно полезны на всех этапах оценки.

Чтобы понять ЭКГ при ИМО, необходимо знать развитие изменений при ИМО и то, как он проявляется на каждой стадии в каждой крупной области миокарда. Задние реперфузионные зубцы T, например, будут инверсиями зубцов T в задних отведениях и проявляются реципрокно в V1-V3 как аномально высокие передние зубцы T.

Комментарий АЛЦ

Длительно существующие отрицательные зубцы Т  (реперфузии), которые мы видим на 3-х последних ЭКГ свидетельствуют о неполноценной реперфузии и минимальном кровотоке через артериолы в этой зоне. Такие длительно существующие отрицательные Т после окклюзии почти всегда говорят о миокарде в состоянии гибернации (патологического «сна»), где кровотока едва достаточно для сохранения жизнеспособности миокарда. Без лечения гибернирующий миокард неизбежно погибнет (обычно за 1-2 года) за счет резко ускоряющегося апоптоза. Посмотрите еще раз - на ЭКГ, записанной через год в отведениях II, III, aVF (особенно III) мы видим заметное снижение амплитуды QRS и углубление Q (III) - т.е. увеличение зоны рубца. Иногда появившиеся коллатерали спасают ситуацию, но полагаться на это не стоит.

Мое любимое правило: Чудес не бывает!

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Я резюмирую в 4 словах важное сообщение, переданное доктором Мейерсом в сегодняшнем посте = «Остерегайтесь псевдонормализации!»

• Изречение «То, что идет вверх, должно опуститься» относится не только к жизненным явлениям, но и к ходу отклонений сегмента ST во время развития острого ИМО (согласно рисунку выше, на котором д-р Мейерс анализирует изменения ЭКГ при прогрессировании ИМО).

Для ясности на рис. 1 я воспроизвел исходную ЭКГ для сегодняшнего случая, показанную выше, которую доктор Мейерс рискнул оценить без какой-либо клинической информации.

• Будучи опытными специалистами по ЭКГ, которым поручено следить за интерпретацией других, мы постоянно сталкиваемся с незавидной задачей переоценить записи без использования клинической информации. Это может быть непросто — и сегодняшний случай показывает, насколько это может быть сложно, если представленная перед нами запись была сделана в период «псевдонормализации».

Я расширю свой комментарий двумя короткими вопросами, относящимися к сегодняшнему делу:

• Что говорит Анамнез?
• Что значит «нормальная»?

ПУНКТ № 1: Полностью осознавая, что мы не всегда можем иметь такую привилегию как анамнез, я подчеркну, что оптимальная интерпретация ЭКГ невозможна без краткого соответствующего анамнеза. Задача для тех из нас, кто занимается наблюдением (и перечитыванием) ЭКГ, интерпретируемых другими, состоит в том, чтобы знать, КОГДА нам обратиться к данным пациента и/или связаться с лечащим врачом, чтобы выяснить основы истории болезни.

• КЛЮЧ: Если рассматриваемая ЭКГ была записана в центре неотложной помощи или взята из базы скорой помощи, то значительно возрастают шансы того, что анамнез  может содержать «вновь возникшую боль в груди» — и в этом случае опасения стадии  «псевдонормализации»  динамики развития ИМО должна побудить нас снизить наш порог получения данных пациента и/или немедленного обращения к соответствующему врачу. Несоблюдение этого требования может привести к тому, что тонкие изменения ST-T у пациента «в переходе» от явного ИМпST к реперфузионным изменениям могут остаться незамеченными.

ПУНКТ № 2: первоначальная запись в сегодняшнем случае не показывает острых изменений. Тем не менее, ЭКГ № 2 не является «нормальной» записью в том смысле, что тонкие (хотя и неспецифические) нарушения ST-T все же присутствуют в нескольких отведениях.

• На ЭКГ № 2 имеется значительный артефакт изолинии, особенно в отведениях от конечностей. Хотя это не мешает интерпретации этой записи, но затрудняет оценку изменений ST-T в отведениях от конечностей. Будем надеяться, что в последующих записях будут предприняты усилия, чтобы свести к минимуму (насколько это возможно) такие артефакты.
• Похоже, что в отведениях III и aVF имеется небольшая, но реальная элевация ST (т. е. относительно пунктирной КРАСНОЙ базовой линии, которую я провел в этих отведениях). Хотя это явно не является диагностическим (особенно учитывая отсутствие реципрокной депрессии ST в отведении aVL) — это может быть важно.
• Несмотря на артефакт в отведениях I и aVL, сегмент ST в этих отведениях кажется плоским (на что указывают параллельные СИНИЕ линии). Опять же — хотя это недиагностические и явно неспецифические изменения  — это не «нормальная» находка.
• Аналогичное неспецифическое (и недиагностическое) выпрямление сегмента ST присутствует в отведениях V3-V6. Это тонкое, но реальное открытие может быть актуальным, в зависимости от анамнеза. Например, сегмент ST в отведениях V2, V3 в норме должен иметь пологий подъем, пока он не перейдет в положительный зубцец Т в этих отведениях. Вместо этого параллельная СИНЯЯ линия в отведении V3 на ЭКГ № 2 показывает аномальное (хотя и слабое) выпрямление ST.

ПУНКТ № 3: когда зубцы Т в каждом из грудных отведений положительные (как на ЭКГ № 2) — зубец Т в отведении V1 обычно не выше, чем зубец Т в отведении V6. Этот «дисбаланс прекардиальных зубцов T» наблюдается не очень часто — и в «правильных» клинических условиях был связан с недавним ИМО из-за огибающей, как артерии-виновника (см. Manno et al: JACC 1:1213, 1983 — and the July 17, 2013 post Salim Rezaie in ALiEM).

• ПРИМЕЧАНИЕ. Это не означает, что высокие положительные зубцы Т в отведении V1 иногда не могут быть результатом варианта реполяризации или зеркального отражения «перегрузки» ЛЖ, которое иногда можно увидеть в передних отведениях. Вместо этого — я просто говорю, что время от времени — я обнаруживаю, что высокий положительный зубец T в отведении V1, который явно выше, чем зубец T в отведении V6, является предвестником острого коронарного синдрома, который я мог бы в другом случае и пропустить (еще 3 примера этого вывода - см. Мои комментарии в сообщениях Мужчина 40 лет жалуется на беспокоящую боль в груди и возможную «лихорадку», Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ? и Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST)).
• Подчеркну: в качестве изолированной находки я могу не придать большого значения удивительно высокому зубцу Т в отведении V1 на ЭКГ № 2 (который сам по себе у бессимптомного пациента может быть вариантом нормы). Но учитывая, что этот зубец T в отведении V1 намного выше, чем зубец T в отведении V6 (согласно СИНИМ стрелкам на рисунке 1), и учитывая тонкие изменения ST-T, которые я описал выше не менее чем в 8/12 отведений — я хотел бы узнать анамнез (и посмотреть другие записи этого пациента), прежде чем давать интерпретацию этой ЭКГ.

В сегодняшнем случае:

Доктор Мейерс, конечно же, распознал тонкие нарушения, которые я подробно описал выше. Вот почему он спросил об этом случае. В тот момент, когда он увидел резкую острую элевацию ST на 1-й ЭКГ, записанной у сегодняшнего пациента — в контексте контрольной ЭКГ, сделанной через 16 часов, — он понял, что ЭКГ № 2 представляет собой стадию «псевдонормализации» у этого пациента с  развивающимся острым ИМО.

Рисунок 1: я воспроизвел и обозначил исходную ЭКГ, показанную в сегодняшней публикации (см. текст).