50-летний мужчина с острой болью в груди, компьютерная «нормальная» ЭКГ и оценка HEART 3 (низкий риск)

Оригинал: A 50-something with acute chest pain, a computer "Normal" ECG, and a HEART score of 3 (low risk)

Мужчина 50 лет без сердечного анамнеза и факторов риска поступил в отделение неотложной помощи с острой возникшей давящей болью в груди, которая иррадиировала в левую руку.

Сразу же была записана ЭКГ:

Компьютер: нормальная ЭКГ

Что  думаете вы?

Имеется депрессия ST в V1-V3. Мы показали, что это изменения диагностические для ИМО задней стенки.

Кроме того, в V6 имеется элевация ST (которая приближается к расположению заднего отведения V7). Также отсутствует зубец S в V6, что не является полностью аномальным, но позволяет предположить наличие ИМО (когда выявляется в V2 или V3 при элевации там же), мы называем это «терминальной деформацией комплекса QRS», и это исключает нормальную элевацию ST)

Позже лечащий врач запросил бот PM Cardio AI («Королева червей», глубокая нейронная сеть, обученная Пенделлом и мной), и его диагноз был «ИМ с высокой достоверностью».

Продолжение

Дежурный врач в приемном очень подозрительно отнесся к ИМО и направил пациента в отделение интенсивной терапии. Другой очень проницательный врач отделения сразу понял, что ЭКГ позволяет диагностировать задний и боковой ИМО, и активировал катетеризацию.

В отделение неотложной помощи был вызван кардиолог. Еще одна ЭКГ была записана по мере того, как боль у пациента уменьшалась.

Здесь нарушения гораздо тоньше, и если бы это была единственная ЭКГ, ее было бы трудно назвать диагностической.

«Королева Червей» не знает, что были другие ЭКГ, и не знает пациента.
Тем не менее, она написала: «ИМО со средней уверенностью» Удивительно!

Кардиолог скептически отнесся к необходимости катетеризации, но принял пациента.

Первый тропонин I оказался на уровне 34 нг/л (URL = 35 нг/л).

Оценка HEART = 3 (Но это только в том случае, если вы думаете, что ЭКГ нормальная, как это делает компьютер)/

Отчет о катетеризации: находки в левой огибающей:

• ОА: крупная, но не доминантная. Отдает очень большую АТК1. Стеноза в проксимальном отделе ОА и АТК1 нет, но продолжение ОА в среднем сегменте малого и среднего размера, отдает левую заднелатеральную артерию (ЛЗБА), имеет стеноз 99% с кровотоком по TIMI II.
• Поток, вероятно, был TIMI 0/1 во время начальной ЭКГ, но был некоторый спонтанный лизис, и он частично открылся до TIMI-2 (все еще недостаточный, вызывая продолжающийся инфаркт).

Артерия была стентирована с хорошими результатами.

Стандартное эхо на следующее утро:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 44%.
• Регионарное нарушение движения стенки от средней до базальной нижнебоковой.
• Регионарное нарушение движения стенок — базально-переднебоковая.

Пиковый уровень тропонина I более 36 000 нг/л (слишком высокий для измерения, ОЧЕНЬ большой инфаркт)

Уроки

1. У пациента с низким показателем шкалы HEART и «нормальной» ЭКГ может быть ОЧЕНЬ большой инфаркт.

2. Если вы не распознаете тонкий ИМО на ЭКГ, у вашего пациента может произойти значительная потеря миокарда или даже смерть.

3. ВЫ должны распознать это. Ваш кардиолог может этого не увидеть.

4. Наша программа искусственного интеллекта от PM Cardio, обученная Пенделлом и мной, потрясающая, и когда она будет одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), вы сможете использовать ее для принятия этого важного и трудного решения об активации рентгеноперационной.

Комментарий от КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай подтверждает необходимость добавления острого заднего ИМО в список «Обязательных для распознавания» ЭКГ-паттернов  для специалистов неотложной помощи. Как мы неоднократно подчеркивали, у пациента с впервые появившейся болью в груди депрессия ST, максимальная в одном или нескольких отведениях между V2-V4, является диагностическим признаком острого заднего ИМО, пока не доказано обратное! Это именно та картина, которая видна на исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ № 1 на рис. 1) — и — эту ЭКГ-картину необходимо распознать мгновенно.

• Больше, чем просто обнаружение максимальной депрессии ST в V2-V4 — это форма депрессии сегмента ST в этих отведениях. В норме в передних отведениях V2 и V3 часто наблюдается плавно восходящая элевация ST на 1-2 мм. Если вместо этого у пациента с впервые появившейся болью в груди наблюдается «полкообразная» депрессия ST, похожая на уплощенный сегмент ST с депрессией, наблюдаемый в отведениях V2 и V3, но не далее отведения V4 (как в случае на ЭКГ №1) — это должно послужить мгновенной «наводкой» на задний ИМО.
• В качестве наглядного пособия для облегчения распознавания изменений ST-T, характерных для острого заднего ИМ, я предпочитаю зеркальный тест (см. мой комментарий в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»). Просто переворачивая ЭКГ и поднося ее к свету, вы видите зеркальное отображение комплексов QRST в одном или нескольких передних отведениях, что дает представление о картине ST-T в задней стенке ЛЖ.
• Разве зеркальный тест не облегчает оценку аномальной формы полкообразной депрессии ST в отведениях V2 и V3 на ЭКГ №1? (внутри КРАСНОГО прямоугольника, показывающего это зеркальное отображение в отведениях V2 и V3).
• Согласно приведенному выше обсуждению доктора Смита, на ЭКГ № 1 есть и другие аномалии (т. е. небольшая, но реальная элевация ST в отведении V6 с выпрямленным, острейшим сегментом ST в этом отведении). Кроме того, имеется небольшая элевация ST в высоких боковых отведениях I и aVL с зубцом Q в aVL, который выглядит непропорционально широким. Но даже без этих дополнительных находок — этот «Обязательный к распознаванию» ЭКГ-паттерн пациента с новой болью в груди — это безошибочная форма депрессии ST в отведениях V2 и V3!

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

2-я ЭКГ в сегодняшнем случае:

Я добавил повторную ЭКГ к рисунку 1, чтобы подчеркнуть, как много можно узнать из этой второй записи:

• Как отмечает доктор Смит, повторная ЭКГ в сегодняшнем случае более тонкая, чем исходная ЭКГ. Тем не менее, если пациент с новой болью в груди представляет ЭКГ № 2 как единственную доступную запись — я все равно буду очень подозрительно относиться к острому заднему ИМО по тем же причинам, что и описанные выше для ЭКГ № 1. То есть, вместо небольшой, нормальной амплитуды плавно восходящей элевации ST в передних отведениях - в отведениях V2 и V3 наблюдается тонкая, но настоящая «полкообразная» депрессия ST. Уплощение сегмента ST сохраняется в отведении V4, но отсутствует в боковых грудных отведениях V5 и V6. Хотя сама по себе она не является окончательной, у пациента с впервые появившейся болью в груди аномальная форма ST-T в отведениях V2, V3, V4 на ЭКГ № 2 должна побудить к своевременному повторению записи, серийным тропонинам, быстрой эхокардиографии — с высокой вероятностью подтверждения ИМО.

Сценарий в сегодняшнем случае:

Нам сказали, что пациент в сегодняшнем случае отметил уменьшение боли в груди во время записи ЭКГ № 2. Как это коррелирует с изменениями ЭКГ, которые мы видим между этими двумя записями?

• Сравнение картины отведений ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 на рисунке 1 является достоверным, потому что морфология QRS, ось во фронтальной плоскости и прогрессия зубца R практически не изменились между этими двумя записями.
• В сочетании с уменьшением боли в груди — теперь начинается инверсия зубца Т в отведении III на ЭКГ № 2 — и небольшое, но реальное увеличение амплитуды зубца Т в обоих отведениях V2 и V3 на этой повторной записи. Я интерпретировал эти изменения ST-T как тонкие признаки, свидетельствующие о реперфузионных зубцах T (которые в распределении по задней стенке проявляются как увеличение амплитуды зубцов T в передних отведениях). Клинически — это согласуется с неполной окклюзией коронарных артерий, наблюдаемой при рентгенографии.

Редакторская статья: перетаскивание сегмента ST инвертированным Т

Это случайная ЭКГ внешне здорового 50-летнего руководителя фирмы, записанная при рассмотрении вопроса возможности посещать фитнес-центр.

Как бы вы описали эту ЭКГ?

Фрагмент ЭКГ 50-летнего предпринимателя.

Я увеличу то, что меня более всего заинтересовало:

Как лучше всего описать эту ЭКГ?

• Косонисходящая депрессия ST
• Депрессия ST с инверсией T
• Изолированная инверсия зубца Т
• Смещение сегмента ST значимой инверсией T
• Я не уверен, что это какая-то комбинированная депрессия ST/T

Подумайте и попробуйте ответить.

Почему вокруг таких ЭКГ почти всегда возникает такая шумиха?

Такие ЭКГ очень распространены. Глядя на сегмент ST, мы должны думать о значимой КБС (коронарной болезни сердца), ГЛЖ, аортальном стенозе или вариантах кардиомиопатии, а иногда и об электролитных нарушениях. Тот факт, что она регистрируется в состоянии покоя, а у больного совершенно нет симптомов, делает очень маловероятным наличие продолжающейся ишемии. Такие изменения могут быть миокардиального происхождение или неизвестный паттерн реполяризации. Но ясно одно, мы не можем повесить на этого мужчину ярлык неспецифических изменений ST/T.

Было проведено УЗИ сердца, которое оказалось нормальным. Нет локальных нарушений движения стенок, ГЛЖ. Аортальный клапан был в полном порядке.

Показана ли в данном случае коронароангиография (КАГ)?

Три разных кардиолога дали разные ответы. Все согласились, что нагрузочный тест бесполезен, так как имеются выраженные изменения на ЭКГ покоя.

1. Абсолютно не Показан, так как пациент бессимптомен. Я доверяю анамнезу и Эхо.
2. Определенно показана. (Будучи научным специалистом, не исключив ИБС, я не могу быть спокоен. Сделаю хотя бы КТ-ангиограмму)
3. Третий кардиолог сказал, что КТ-ангиограмма — это пустая трата времени, и лучше всего направить пациента в столицу, где помимо КАГ, есть разнообразная изотопная диагностика и продвинутые МРТ исследования.

Что случилось потом?

Не знаю, решился ли он на КАГ или нет. Но я могу с уверенностью сказать, что у него будет нормальная ангиограмма коронарных артерий. Почему я могу быть так уверен? Уверенность не означает, что я прав. Посмотрите еще раз на сегмент ST. Это не настоящая ишемическая депрессия. Он не подходит под определение ни горизонтального, ни косонисходящего*. Это можно назвать первичной инверсией зубца Т смещающей сегмент ST. Что касается ведения такого пациента, то первый ответ, как по мне, идеален.

_____________________________________________________________

*Классический наклон должен начинаться в точке J. Поздний спад, как на этой ЭКГ, имеет небольшую прогностическую ценность.

Достаточно ли хороша эхокардиография, чтобы исключить структурное заболевание сердца?

Даже после того, как эхо было расценено как нормальное, некоторые подвергали сомнению качество эхокардиограммы и пояснили, что необходимо контрастное исследование (пузырьковое контрастирование) и современные методы постобработки (такие как отслеживание поперечных и продольных спеклов), а рутинное ЭХО имеет низкую чувствительность к нарушениям кинетики в области верхушки. (Я знаю, что МРТ в настоящее время является обязательным для исключения структурного заболевания сердца, поскольку эхокардиография не может исключить внутреннюю дисфункцию миокарда, инфильтрацию и т. д.)

Чем смещение сегмента ST инвертированным зубцом Т отличается от депрессии сегмента ST?

Классическая горизонтальная депрессия ST в грудных отведениях V3-6, а также I, II, III и aVF.

Смещение ST из-за инверсии зубца T

Чтобы произошла депрессия ST, точка соединения (точка J) должна быть ниже изолинии. Обратите внимание, что здесь точка J расположена  достаточно высоко (хотя без сомнений ниже изолинии), сразу переходя в глубокий асимметричный отрицательный зубец Т и только дистальная половина сегмента ST заметно опускается в результате фазы 3 реполяризации, который соответствует проксимальной части зубца T. По нашим наблюдениям, этот тип «перетаскивания» ST зубцом Т менее опасен и обычно указывает на миокардиальный дефект ST, а не на ишемический (возникает из-за заметной разницы скорости деполяризации в эндокарде и эпикарде). (Примеры: скрытая ГЛЖ или вариантах ГКМП, а также при инфильтративных процессах).

Последнее замечание

Цель демонстрации этой ЭКГ состоит в том, что картина некоторых сегментов ST вызывает непропорциональную панику, чем она того заслуживает. Здесь рассматривается концепция зубца T, «перетаскивающего» вниз дистальную часть сегмента ST, что можно назвать смещением сегмента ST за счет зубца Т.

Немного провокативных размышлений для продвинутых читателей

Я всегда приветствую возвращение к основам электрофизиологии. Стоит еще раз углубиться в загадочную терминологию неспецифических изменений ST/T.

Сегмент ST на ЭКГ соответствует наиболее напряженному периоду, так как отражает активную часть механического сокращения (систолу желудочков). Любопытно, что он включает в себя всю электрическую (реполяризацию) и большую часть механической релаксации. Мы не можем быть уверены в истинном начале механической релаксации миокарда ЛЖ. Это происходит где-то в поздней фазе 2. Я думаю, что очень сложно выделить это время. Но мы можем предположить, что поведение сегмента ST в его дистальной половине менее специфично как для ишемического, так и для гемодинамического стресса.

Электромеханическая непрерывность сегмента ST настолько тесна, что граница между ними невидима во многих клинических ситуациях. Неудивительно, что мы в значительной степени остаемся в неведении относительно истинного влияния сегмента ST на морфологию зубца Т и наоборот. (т. е. дистальная депрессия ST тянет вниз зубец T). Хотя хронологически T должен следовать за S, для «T» кажется невозможным обратить время вспять и сместить ST вниз. Однако, если рассматривать ситуацию в современном аспекте, то зубец Т не является самостоятельной «фигурой», а появляется исключительно из-за разницы продолжительности потенциала действия в разных слоях миокарда (хотя бы эндокарда и эпикарда). Т.е. ST и T - непрерывное действо, отражающее неодновременность окончания систолы и начала расслабления в разных участках миокарда. Это мы его сами поделили на ST и Т якобы для удобства.

Кроме того, мы очень хорошо знаем, рубцы миокарда вызывают фрагментарную деполяризацию комплекса QRS. Кто-нибудь может предположить влияние этих рубцов на векторы реполяризации? (Фрагментация сегмента ST?) Я думаю, кому-то стоит заняться этим явлением. Пусть молодой Эйтховен нового века изучит это явление.

Дьявол в деталях

Хотя традиционное эмпирическое правило делает смещение сегмента ST более зловещим, изменения зубца T в основном доброкачественные. Отделить доброкачественные изменения от более серьезных форм изменений зубца T непросто. Изолированная НОВАЯ инверсия зубца Т может быть столь же неприятным маркером, особенно в средней части грудных отведений у мужчин.

Интересно отметить, что не каждая инверсия зубца T способна тянуть сегмент ST вниз. Я не знаю почему. Это как-то связано с наклоном перехода реполяризации фазы 2 в 3 потенциала действия. Возможно, дело в объеме измененной реполяризации относительно эндокард/эпикард. В этом контексте «перетаскивание» ST может быть важной концепцией для изучения.

Пример изолированной инверсии T без влияния на сегмент ST. Попробуйте сравнить эту ЭКГ с той, что показана для «перетаскивания» сегмента ST.

Диастолическая перегрузка и зубец T

Еще один вопрос, в котором мы еще «плаваем», - это синхронизация 2-го тона (напоминаю, это закрытие АК) по отношению к зубцу Т. Фактом является то, что значительная часть зубца Т также будет представлять ранний диастолический гемодинамический стресс.

20-летний молодой человек с прерывистой, а затем острой болью в груди.

Этот случай (A 20-something with intermittent then acute chest pain) прислал коллега:

«Любопытно, что вы думаете об этом пациенте, которого мы наблюдали ночью. Прежде здоровый мужчина где-то до 25 лет с довольно хорошим анамнезом острой давящей боли в груди, стихающей после нитратов. У него был еще один эпизод накануне после физической нагрузки. На УЗИ перикардиального выпота нет».

Что вы думаете?

Сначала многие в Твиттере написали «Перикардит». Это НЕ перикардит, который практически НИКОГДА не вызывает депрессии ST где-либо, кроме aVR. Когда имеется депрессия сегмента ST (как в aVL, V2, V3), то первым в дифференциальной диагностике является ИМО или миокардит.

См. нашу публикацию: Депрессия сегмента ST в отведении aVL позволяет дифференцировать инфаркт миокарда с нижним подъемом сегмента ST от перикардита.

Имеется элевация ST в нижних отведениях, высоких боковых отведениях и V4-V6. И есть депрессия ST в V2 и V3, почти диагностическая для заднего ИМО.

Мой ответ был: «ИМО, пока не доказано обратное».

#PMCardio AI Bot (также известный как «Королева червей»): ИМО

Молодой возраст всегда вызывает подозрение на миокардит. Элевация ST в II > III также указывает на миокардит. Но перемежающаяся боль и внезапное начало предполагают острую коронарную окклюзию (окклюзионный ИМ или ИМО). И было бы опасно предполагать, что это миокардит.

Поэтому показана неотложная катетеризация, и она была активирована.

Ангиограмма:

«Остро начавшееся давление в груди с потоотделением».

«На ЭКГ диффузная элевация ST, но без признаков перикардита, что очень важно для острого повреждения».

«Активация катетеризации в отделении неотложной помощи, и я согласен с коронарной ангиографией в экстренном порядке».

Результат: отсутствие ангиографически значимой обструктивной болезни коронарных артерий.

Медицинский совет. Агрессивная модификация факторов риска.

Исходный уровень тропонина высокой чувствительности был на уровне 6700 нг/л. Он достиг пика в 21000 нг/л.

ЭКГ после ангиограммы:

Тот факт, что наблюдается почти нормализация, предполагает, что это мог быть тромб с полным лизисом.
Но как ЭКГ-признаки миокардита могут исчезнуть быстро и почти полностью?

Стандартное эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 47%.
• Регионарная аномалия движения стенок — дистальная часть передней и верхушки перегородки.
• Регионарная аномалия движения стенки — дистальная нижняя стенка.
• Возможна стресс-индуцированная кардиомиопатия (такоцубо-подобная дисфункция ЛЖ)
• Появление аномалий движения стенок в некоторых апикальных проекциях предполагает возможность опосредованной стрессом кардиомиопатии.

Нормальная ангиограмма не обязательно означает отсутствие ИМО. Возможны необструктивные поражения, фиссуры и тромбозы с полным лизисом тромба. Поэтому МРТ необходима для подтверждения миокардита. Особенно при разрешении изменений ЭКГ ИМО более вероятен, чем в противном случае.

МРТ подтвердила миокардит. Вирусные исследования дали положительный результат на ротавирус.

Итог МРТ:

1) Незначительное снижение функции ЛЖ без нарушений движения стенки.
2) Нормальные размеры всех камер сердца
3) Очаговое отсроченное усиление в середине миокарда и эпикарде в некоронарном распространении, соответствующее миокардиту.

Не думайте, что у молодых людей нет ИМО!! 2 случая здесь:

Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией»

Или здесь: Блог

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай иллюстрирует диагностический путь для определения этиологии впервые возникшей сильной боли в груди у молодого человека возрастом 20 лет. Даже после повторной ЭКГ, ЭхоКГ, определения тропонинов и катетеризации сердца — окончательный диагноз еще не был поставлен — с учетом следующих соображений: i) Острый ИМО (с быстрой спонтанной реперфузией, объясняющей неспособность катетеризации выявить обструктивную коронарную болезнь у этого молодого человека); ii) Такоцубо (стресс-кардиомиопатия; или, iii) острый миокардит.

ЖЕМЧУЖИНА: Большинству пациентов с новой болью в груди + изменениями на ЭКГ + положительным тропонином — МРТ сердца не требуется. Тем не менее, сегодняшний случай служит напоминанием о важном выборочном меньшинстве случаев, в которых МРТ сердца дает нам ответ, который мы подозревали до назначения этого теста.

• Ранее мы обсуждали слишком часто игнорируемую сущность, известную как MINOCA (MI with Non-Obstructive Coronary Arteries= ИМ с коронарными артериями без обструктции), которую мы подробно описали в сообщении «По прибытии в отделение неотложной помощи старший врач неотложной помощи посмотрел на ЭКГ и сказал: «Ничего особенного». Но МРТ сердца исключила MINOCA в сегодняшнем случае, потому что МРТ сердца не показала инфаркт.
• В сегодняшнем случае МРТ сердца подтвердила наличие острого миокардита — обнаружив предполагаемый острый воспалительный паттерн на LGE (позднее усиление гадолиния).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Подробный обзор использования МРТ сердца при оценке острой боли в груди — см. обширную статью Бронкано и др. (RadioGraphics 41:8-31, 2021).

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Для ясности и простоты сравнения я объединил две ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 1.

• В блоге мы неоднократно показывали, как иногда может быть сложно отличить острый миокардит от острого ИМО на основе данных ЭКГ и истории болезни (см. Мои комментарии в сообщениях «О чем говорит эта ЭКГ со значительным подъемом ST?» и «Вирусные симптомы, затем острая боль в груди и такая ЭКГ. Что бы вы предприняли?»).
• Подчеркнем: окончательный диагноз в сегодняшнем случае не был поставлен до проведения МРТ сердца. Тем не менее, на начальной записи есть некоторые находки на ЭКГ, о которых стоит упомянуть. К ним относятся: i) необычное распределение изменений ST-T (т. е. в то время как элевация ST в нижних и боковых грудных отведениях с депрессией ST в V1-V3 предполагает острую окклюзию ОА - при остром ИМО необычно видеть большую элевацию ST в отведении I, чем в отведении III, при этом элевация ST в aVL отсутствует); и, ii) отношение ST/T в отведении V6 намного превышает 0,25, что соответствует тому, что можно наблюдать при перикардите (см. мой комментарий в публикации «Перикардит» снова поражает). Данные ЭКГ, несколько нетипичные для острого ИМО у взрослого 20-летнего человека, повышают подозрение на острый миокардит.

ЭКГ после катетеризации:

Несмотря на то, что первоначальная картина ЭКГ соответствовала острому миокардиту, неопределенность распространилась и на повторную ЭКГ, выполненную после катетеризации сердца.

• По словам доктора Смита, столь быстрое выраженное снижение подъема сегмента ST и депрессия на ЭКГ после катетеризации было явно неожиданным для этого пациента, у которого оказался миокардит! Хотя имело место изменение оси во фронтальной плоскости (которое на ЭКГ № 2 теперь согласуется с БЗВЛН, с преобладающей отрицательностью в отведении I) — я не думаю, что этого смещения оси достаточно, чтобы объяснить разрешение элевации ST в отведения конечностей.
• Я не знаю значения (если таковые имеются) новых зубцов Q в нижних отведениях на ЭКГ № 2.
• В грудных отведениях больше нет депрессии ST в передних отведениях.
• Боковые грудные отведения теперь показывают узкие зубцы Q, которых раньше не было, и аномальное соотношение ST-T больше не присутствует.

Заключение по сегодняшнему случаю:

• МРТ сердца оказалась неоценимой для определения диагноза в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходные ЭКГ с помощью PMcardio).

Окклюзия огибающей может быть едва заметной или невидимой на ЭКГ

Оригинал: Circumflex Occlusion May be Subtle or Invisible on the ECG

Ниже приведены 2 случая окклюзии огибающей или артерии тупого края (ветвь огибающей), показывающие, насколько тонкими они могут быть.

Случай 1

52 летний мужчина обратился за помощью, потому что он «решил, что у него может быть сердечный приступ». Он рассказал о перемежающейся боли в груди и одышке в течение 2-3 дней. Боль усиливалась и становилась острой после подъема по лестнице книжного шкафа. У него продолжали усиливаться боль и потоотделение, а также боль в левой руке вплоть до пальцев. Пациент сообщил об ИМ в 2001 г. со стентом, установленным в «краевой» артерии. Боль аналогична, но связана с меньшей одышкой. Физикальное исследование ничем не примечательно. Вот его ЭКГ в 18:10:

Имеется незначительная элевация ST в отведениях II, III и aVF. Это не 1 мм. Имеется едва уловимая реципрокная депрессия ST (но отсутствие инверсии зубца T) в aVL, что указывает на острый нижний ИМ. Также имеются зубцы Q во II, III и aVF, но это может быть связано с перенесенным ИМ. Нет депрессии ST в прекардиальных отведениях или значительной элевации ST в боковых отведениях, что могло бы подтвердить диагноз нижнего ИМ. Это недиагностическая, но наводящая на размышления ЭКГ.

Повторная ЭКГ через 1 час претерпела некоторые изменения, с небольшой развивающейся инверсией зубца T, лучше всего наблюдаемой в V5 и V6.

Стандартная эхокардиограмма помогла бы поставить этот диагноз и облегчить своевременную реперфузию. Ангиография и ЧКВ были проведены только через 8 часов после первоначальной ЭКГ и показали полную окклюзию 1-й артерии тупого края. Эхокардиография выявила аномалии движения нижней и задней стенок, а тропонин достиг пика в 100 000 нг/л!

Нередко окклюзии огибающей артерии или ее ветвей мало проявляются на ЭКГ, даже если они представляют собой большое количество ишемизированного миокарда с риском трансмурального инфаркта. Территория огибающей известна как «электрокардиографически немая».

Как можно поставить диагноз? Во-первых, у этого пациента был известный стент в «краевой» артерии, и он решил, что у него сердечный приступ. В такой ситуации, когда вы знаете, что вероятным виновником является огибающая артерия, вы можете подозревать, что на ЭКГ ИМ не будет очевиден. В этом случае ЭКГ была очень подозрительной на ИМ, но не диагностической. Поэтому необходима дополнительная диагностика. Возможности включают: серийные ЭКГ (которые были сделаны, но все еще не являются диагностическими), стандартная эхокардиограмма или задние отведения ЭКГ.

По определению, это не ИМпST, потому что в 2 последовательных отведениях нет подъема сегмента ST на 1 мм. Однако подъем сегмента ST является лишь несовершенным суррогатным признаком полной острой стойкой окклюзии эпикардиальной коронарной артерии без коллатерального кровообращения. Он не является ни полностью чувствительным, ни специфичным. Несмотря на то, что ЭКГ пациента не соответствовала критериям ИМпST, у него был огромный инфаркт вследствие коронарной окклюзии (ИМО).

Случай 2

38-летний курящий мужчина, в течение нескольких часов ощущал сильную загрудинную боль; он «догадался», что у него сердечный приступ. Боль очень хорошо стихала после нитроглицерина. Первая ЭКГ с болью (нет данных) показала уплощение зубца Т в V2 и V3. После купирования боли сублингвальным приемом нитроглицерина вторая ЭКГ изменилась почти до нормы:

Имеются недиагностические нарушения T в I и aVL, но мало что указывает на ишемию, за исключением того, что прекардиальные зубцы T нормализовались. У меня были подозрения на окклюзию ПМЖВ.

Через 73 минуты у пациента снова появилась боль:

Прекардиальные зубцы T снова уплощены, минимальная элевация ST в нижних отведениях + реципрокность в aVL.

Нитроглицерин снова в конце концов снял боль, и в 22:34 была записана следующая ЭКГ:

Теперь ЭКГ выглядит более нормально, в III и aVF появились отрицательные Т, свидетельствующие за реперфузию. Т aVL теперь положительны, а передние зубцы T увеличились. Эти зубцы T отражают реперфузию задней стенки, т.е. то, что я называю «задними зубцами T реперфузии».

Уровень тропонина был на уровне 0,81 нг/мл, поэтому пациенту начали терапию гепарином и эптифибатидом в дополнение к внутривенному введению нитроглицерина и метопролола (и, конечно же, аспирина).

Его ангиограмма на следующий день выявила 100% срединную окклюзию доминантной огибающей, которая кровоснабжала нижнюю и заднюю стенки. Была большая ПМЖВ, которая побочно снабжала часть нижней стенки. Эхо показало аномалию движения нижне-задней стенки. Пик тропонина достиг только 13, вероятно, из-за коллатерального кровообращения из ПМЖВ.

Как мы могли быстрее провести пациенту ангиографию и ЧКВ? Пациентам с объективными признаками острого коронарного синдрома (положительный тропонин или ЭКГ) И неконтролируемой болью следует провести экстренное ЧКВ, даже если у них нет подъема сегмента ST. Этот пациент избавился от болей при максимальной медикаментозной терапии, поэтому ЧКВ не было показано.

К счастью, его ИМ не был большим по биомаркерам. Хотя у него была аномалия движения стенок, со временем это может пройти.

Пациент 50 лет с острой болью в груди, с «нормальной» ЭКГ и падением тропонина...

Написано Джесси Макларен с комментариями Смита: 50 year old with acute chest pain, with ‘normal’ ECG and falling troponin

У 50-летнего пациента, находившегося в клинике, развилась острая боль в груди, с ЭКГ, которая была расценена (см. компьютерную интерпретацию вверху) и подтверждена врачом как нормальная. Что вы думаете?

Имеется нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Отведение aVL выглядит как ненормальное из-за дискордантной инверсии зубца T и легкой депрессии ST. Это реципрокно  к нижней умеренной элевации ST и острейшим зубцам T (с широким основанием, объемным и симметричным, а в III выше, чем комплекс QRS). Нижним изменениям сопутствует депрессия ST в V2.

ЭКГ, диагностическая для нижнего и заднего ИМО.

Я отправил ЭКГ доктору Мейерс без какой-либо другой информации. Он предсказал окклюзию ПКА и протестировал ИИ, который он и доктор Смит обучают определять ИМО:

У пациента действительно была 100% окклюзия ПКА с пиковым уровнем тропонина I более 10 000 нг/л. Таким образом, в соответствии с парадигмой ИМО обученный экспертами ИИ помог бы врачам идентифицировать ИМО, и у этого пациента была бы немедленная активация рентгеноперационной, без необходимости ждать повторных ЭКГ или уровней тропонина. Теперь давайте сравним это с существующей парадигмой, чтобы определить несколько предотвратимых задержек до реперфузии, которые можно убрать за счет смены парадигмы от ИМпST к ИМО.

1. ЭКГ с пометкой «нормальная».

Первоначально пациент находился в онкологическом отделении, и у него были отмечены приступы рецидивирующей боли в грудной клетке при умеренном повышении уровня тропонина I в диапазоне около 300 нг/л. За день до ЭКГ выше исходная ЭКГ, показанная ниже (ЭКГ № 1) выявила минимальную инверсию нижнего зубца Т:

Таким образом, пациент лечился от «ИМпST» антиагрегантами и гепарином, и ему измеряли уровень тропонина каждые 6 часов. На следующий день у пациента повторно развилась боль в груди, сопровождаемая тошнотой, и ему записали ЭКГ (ЭКГ № 2, это ЭКГ, показанная в начале сообщения, приводим ее для сравнения с 1-й):

По сравнению с предыдущей ЭКГ, ЭКГ при активной боли в груди теперь имеет нижние зубцы T, которые являются положительными (псевдонормализация) и острейшими, а реципрокные изменения в aVL и депрессии ST в V2 также являются новыми. Это подтверждает нижне-задний ИМО с еще большей уверенностью.

Многие люди хотят верить, что ЭКГ, помеченные как «нормальные» при традиционной компьютерной интерпретации, вряд ли будут иметь клиническое значение, и редко используют окончательную интерпретацию кардиолога (а не исходы пациента) в качестве эталонного стандарта.

Но это один из многих случаев, подчеркивающих это опасное предположение. Эта ЭКГ была диагностической для ИМО, но была отрицательной для ИМпST, т.е. ИМпST(-)ИМО, и была подтверждена и подписана кардиологом как «нормальная», поэтому пациенту дали нитраты и провели повторную оценку.

Комментарий Смита: Кардиологи, как и все медицинские работники, интерпретирующие ЭКГ, представляют собой очень разнородную группу, когда дело доходит до интерпретации ЭКГ. Некоторые превосходны, некоторые не очень. Кардиологи действительно очень умны и опытны, имеют огромную базу знаний и делают все возможное для своих пациентов. Но кардиология — обширная специальность, и интерпретация ЭКГ при ИМО — крошечная ее часть. Он настолько мал, что большинство кардиологов никогда не слышали об «ИМО», даже несмотря на то, что он теперь есть в их литературе (см. хронологию литературы по ИМО здесь). Оценка ЭКГ при ИМО в основном представляет собой распознавание образов. Нет достоверных измерений. Люди, обладающие хорошими навыками распознавания паттернов, знающие об ИМО и посвятившие много времени изучению паттернов у пациентов с известным исходом, хорошо владеют этим навыком, будь то специалисты по ЭКГ, такие как Винс ДиДжулио или это редкие интервенционисты, такие как Эмре Аслангер, которые знают о многих тонких ЭКГ-признаках острого ИМО.

Поэтому кардиологов в целом не следует использовать в качестве эталона для интерпретации ИМО на ЭКГ ни в клинической практике, ни в научных работах.

2. Серийные ЭКГ

Через час, при сохраняющейся боли в груди, повторили ЭКГ (ЭКГ №3), а также повторили тропонин:

Эта ЭКГ по-прежнему не соответствует критериям ИМпST и теперь интерпретируется компьютером как «неспецифическая» и снова подтверждается кардиологом, но она по-прежнему очень специфична для нижнезаднего ИМО. В парадигме ИМпST пациентам с симптомами ишемии и ЭКГ, которые не соответствуют критериям ИМпST, регистрируют серийные ЭКГ. Но критерии ИМпST имеют низкую чувствительность для острой коронарной окклюзии. В результате у пациентов с ИМпST (-) ИМО могут быть записаны серийные ЭКГ, которые неоднократно диагностируют ИМО, но неоднократно не соответствуют критериям ИМпST.

Часто эти ЭКГ НИКОГДА не эволюционируют, чтобы соответствовать критериям ИМпST; ВСЕГДА они развиваются слишком поздно для оптимального времени вмешательства. Это приводит к предотвратимым задержкам реперфузии: пациент ждал еще час результатов определения тропонина.

3. Исходный тропонин

Но уровень тропонина снизился с 357 до 179 нг/л, так как предыдущий умеренный уровень тропонина снижался к моменту окклюзии, а повторный тропонин был измерен только через час после появления симптомов.

Тропонин подобен зеркалу заднего вида, показывающему ущерб из прошлого. Как и исходный уровень гемоглобина при острой кровопотере, исходный тропонин при острой коронарной окклюзии может быть ложно обнадеживающим. Это часто проявляется у пациентов с острой коронарной окклюзией, у которых первый уровень тропонина находится в пределах нормы, но в этом случае тропонин ранее был слегка повышен и снижался к моменту окклюзии.

Смит: определение ИМ основано на клинических критериях и тропонине. Элемент тропонина представляет собой по меньшей мере один тропонин выше 99-го процентиля URL с повышением и/или понижением. Таким образом, у пациента может быть диагностирован острый ИМ и рецидивирующая боль в груди. Одних этих двух элементов достаточно для активации катетеризации, даже если ЭКГ не показывает ИМО (или если он есть, но вы его не видите - или компьютер его не видит)!!!

Согласно парадигме ИМпST, пациенту с серийными ЭКГ, помеченными как «нормальные» и «неспецифические», реперфузии не требуется, особенно при падении тропонина. Но в соответствии с парадигмой ИМО у пациента были диагностические ЭКГ и рефрактерная боль в груди, два показания к неотложной реперфузии, несмотря на ранний и ненадежный тропонин.

Несмотря на уровень тропонина, у пациента была рефрактерная боль, поэтому была повторена еще одна ЭКГ (ЭКГ № 4):

Диагноз нижне-заднего ИМО в третий раз, и теперь, через два часа, впервые соответствует критериям ИМпST. Итак, катетеризация была активирована и обнаружила 100% окклюзию ПКА, как и предполагалось по первой ЭКГ. Уровень тропонина после ангиограммы поднялся выше 10 000 нг/л, но пик не оценивался.

Ниже представлен 22-часовой период вокруг острой коронарной окклюзии, показывающий отставание тропонина по сравнению с симптомами и ЭКГ:

Время до окклюзии включало ЭКГ № 1 и серийные тропонины от 284 до 269 и 357. Когда у пациента развилась острая коронарная окклюзия, регистрировали ЭКГ № 2-4, последняя из которых привела к активации катетеризации, несмотря на падение тропонина - а повторный тропонин после реперфузии был выше 10 000.

ЭКГ после ангиограммы (ЭКГ № 5) показала нижние зубцы Q, зубцы T сдулись и начали инвертироваться, а реципрокное изменение aVL исчезло:

ЭКГ через несколько дней показала нижнюю реперфузионную инверсию зубца Т:

Уроки

1. ЭКГ, помеченные обычными аппаратами как «нормальные» (и перечитанные и подтвержденные специалистами), по-прежнему могут быть диагностическими для ИМО и идентифицированы экспертами по ИМО и ИИ, которых они обучают.

2. Ищущие критерии ИМпST на серийных ЭКГ, могут постоянно пропускать ИМпST(-)ИМО, что приводит к предотвратимым задержкам реперфузии.

3. Уровни тропонина отстают и могут быть ложно обнадеживающими сразу после окклюзии.

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Я бы добавил следующее замечание к прекрасному обсуждению сегодняшнего случая доктором Маклареном:

• ЖЕМЧУЖИНА: До сих пор слишком часто игнорируется потенциальная польза, получаемая от корреляции наличия и относительной тяжести боли в груди с каждой синхронно записанной серийной ЭКГ. ЛЕГКО установить, что эта бесценная информация так часто игнорируется — просто по отсутствию записи ни на каждой серийной ЭКГ, ни в медицинской карте того, была ли у пациента (или не была) боль в груди (и если да, то насколько тяжелая?) — в момент записи каждой ЭКГ.

Рисунок 1 служит лучшим способом проиллюстрировать вышеупомянутую Жемчужину — взглянув еще раз и сравнив первые 2 ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае:

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае. ВЕРХНЯЯ запись (= ЭКГ №2) — это 1-я первая ЭКГ, показанная выше доктором Маклареном. НИЖНЯЯ запись (= ЭКГ №1) — записана за день до ЭКГ №2. Боль в груди пациента во время записи ЭКГ №1 периодически стихала и возникала  (см. текст).

Еще раз взглянем на ЭКГ на рисунке 1:

• Сегодняшний случай начался с того, что нам сначала показали ЭКГ №2. Даже при отсутствии клинической информации эту запись следует рассматривать как весьма подозрительную в отношении продолжающегося острого события (точно так же, как она была немедленно интерпретирована доктором Мейерсом и программой искусственного интеллекта Queen of Hearts). Просто невозможно, чтобы уплощенный (если не слегка наклоненный) сегмент ST в отведении V2 когда-либо был «нормальным» (т. е. сегмент ST в отведениях V2, V3 как нормальная находка, должен быть направлен слегка косовосходяще — и часто слегка приподнят).
• Как показано на первой иллюстрации обсуждения доктора Макларена, компьютерная интерпретация ЭКГ № 2 была «нормальной ЭКГ». До разработки программы искусственного интеллекта «Королева червей» я никогда не видел, чтобы компьютеризированная программа ЭКГ была чувствительна к обнаружению тонких ИМО, не связанных с ИМпST. В таких случаях: i) клиницисты всегда должны перечитывать компьютерные интерпретации в контексте клинической ситуации; и, ii) Учитывая, что у пациента в сегодняшнем случае была тяжелая боль в груди на момент записи ЭКГ № 2, необходимо в качестве окончательного заключения считать это острым нижне-задним ИМО (согласно доктору Макларену)!
• НО — накануне, когда была записана ЭКГ №1 этот пациент находился в общей палате некардиологического отделения. Причиной поступления этого пациента в больницу накануне было лечение рака. Его симптомы в то время были в виде «рецидивов» боли в груди — и у него было некоторое повышение тропонина в связи с ЭКГ № 1.
• СЕЙЧАС — Представьте, что сегодняшний случай начался с того, что нам показали ЭКГ № 1, зная, что у пациента была «рецидивирующая» боль в груди — и что исходное значение тропонина уже показало некоторое повышение. Несмотря на то, что на ЭКГ №1 нет подъема сегмента ST — сочетание перемежающейся боли в груди (стихающей на момент записи ЭКГ №1) — в сочетании с неглубокой инверсией зубца Т во всех 3 нижних отведениях — должно, по крайней мере, повышать вероятность спонтанной реперфузии — ЕСЛИ лечащие врачи коррелировали анамнез с этими малозаметными, но реальными находками на ЭКГ №1.
• Подчеркну: хотя ЭКГ № 1 сама по себе не является диагностической для острого ИМО — ЕСЛИ лечащая бригада коррелировала данные ЭКГ на этой записи с перемежающейся болью в груди в анамнезе и с тем фактом, что уже было повышение тропонина — тогда последующее наблюдение будет явно оправданным (вероятно, уже НЕ в общей медицинской палате) с повторением по крайней мере нескольких ЭКГ, чтобы гарантировать отсутствие активного продолжающегося процесса.

Как только была записана ЭКГ №2...

• Все, что необходимо сделать, это: i) принять во внимание, что причина, по которой была записана ЭКГ № 2, заключалась в том, что у пациента теперь вновь возникла боль в груди; и, ii) сравнить картину ЭКГ № 2 с ЭКГ № 1 по отведениям (что должно быть легко сделать, когда вы сложите эти две записи вместе — как показано на рисунке 1). По словам доктора Макларена, сравнение этих двух записей подтверждает острые динамические изменения ЭКГ, которые коррелируют с текущим анамнезом тяжелой боли в груди и требуют немедленной катетеризации.
• Патофизиология развития острого ИМО часто включает период спонтанной реперфузии, который иногда является лишь временным, прежде чем произойдет спонтанная реокклюзия. ЕСЛИ клиницисты тщательно соотнесут наличие (и относительную тяжесть) боли в груди со временем записи каждой серийной ЭКГ — то обычно могут определить, когда произошла спонтанная реперфузия, потому что: i) Это чаще всего сопровождается уменьшением (если не полным исчезновением боли в груди); и, ii) острые изменения ЭКГ (т. е. элевация и депрессия сегмента ST) уменьшаются, если не нормализуются на пути к развитию типичного паттерна реперфузионных зубцов Т (т. е. инверсия зубца Т в отведениях, которые ранее демонстрировали подъем сегмента ST). Все, что должен сделать лечащий врач (клиницисты), — это сопоставить наличие (и относительную тяжесть) симптомов в виде боли в груди с серийными ЭКГ. Это часто делает диагноз острого ИМО очевидным.

Имеются 3 ключевых для диагноза находки...

ЭКГ на рис. 1 была записана у 50-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди.

ВОПРОСЫ:

• На этой ЭКГ есть как минимум 3 основных признака, которые связаны с возможной «виновной» артерией и/или локализацией того, что происходит. Сколько из этих признаков ВЫ можете найти?
• ПОДСКАЗКА: Является ли ритм синусовым?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у 50-летнего мужчины с новой болью в груди. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Как всегда, мне нравится начинать интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях с оценки ритма (согласно моему систематическому подходу). Поскольку нет длинной полосы ритма какого-либо отведения, я сосредоточил свое внимание на 3 комплексах, которые мы видим в отведении II на этой ЭКГ, показанной на рисунке 1.

• Комплекс QRS узкий, поэтому ритм суправентрикулярный.
• Хотя нам не хватает длинной полосы отведений ритма, похоже, что в целом ритм на Рисунке 1 является Регулярным — с частотой примерно 80-85 в минуту (т. е. с интервалом R-R продолжительностью от 3 до 4 больших клеток сетки).
• Положительные зубцы P присутствуют в отведении II, но есть что-то необычное в этих зубцах P в отведении II. Вы заметили эту необычную находку, которая обычно не наблюдается при нормальном синусовом ритме?

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Потому что общее направление движения электрического импульса при синусовом ритме (при его прохождении от СА-узла к АВ-узлу) наиболее близко ориентировано к расположению отведения II во фронтальной плоскости (отведение II расположено во фронтальной плоскости под углом +60°) — зубец Р при нормальном синусовом ритме должен быть не только положительным во II отведении, но и больше во II отведении, чем в I (которое во фронтальной плоскости ориентировано в направлении 0°).

• Обратите внимание на рисунок 1: положительный зубец P в отведении II явно меньше, чем положительный зубец P в отведении I. Хотя возможно, что это несоответствие в относительном размере зубца P между отведениями I и II может наблюдаться либо при эктопическом предсердном ритме или некоторых вариантах декстрокардии - это несоответствие размера зубца P должно натолкнуть на мысль о наиболее часто упускаемой из виду форме перепутанных электродов отведений на ЛР (левая рука) и ЛН (левая нога).

Что происходит при перестановке электродов ЛР и ЛН?

Мой любимый онлайн-справочник «Quick GO-TO» для наиболее распространенных типов неправильного размещения отведений взят от LITFL (= Life-In-The-Fast-Lane). Я использую превосходную веб-страницу, которую они публикуют на своем веб-сайте по этой теме в течение многих лет. Ее ЛЕГКО найти — просто введите «LITFL Lead Reversal» в строке поиска — и ссылка появится мгновенно.

• На этой веб-странице LITFL описываются 7 наиболее распространенных инверсий отведений. Существуют и другие возможности (т. е. неправильное размещение нескольких отведений), но они менее распространены и их труднее предсказать.
• На сегодняшний день (!) наиболее частая инверсия отведений — это перепутанные электроды с ЛР (левая рука) и ПР (правая рука). Эту перестановку отведения обычно ЛЕГКО обнаружить, потому что оно обычно вызывает глобальную негативность зубца P, QRS и зубца T в отведении I, что в норме практически никогда не наблюдается.
• Напротив, ЛЕГКО не заметить перестановку электродов ЛР и ЛН, потому что ЭКГ-картина, наблюдаемая при этом типе инверсии отведений, не сразу распознается как физиологически «невозможная». Для ясности — я воспроизвел с небольшими изменениями иллюстрацию, отражающую перестановку ЛР-ЛН на Рисунке 2.

Рисунок 2: Перестановка электродов отведений ЛР и ЛН (адаптировано из LITFL).

Как должна выглядеть исходная ЭКГ в сегодняшнем случае?

Для ясности — я взял отведения от конечностей из исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1) — и инвертировал отведение III — поменял местами отведения I и II — и поменял местами отведения aVL и aVF. Результатом является ЭКГ № 1а, показанная в правой части рисунка 3.

• Обратите внимание, что грудные отведения на ЭКГ №1а на Рисунке 3 не изменились по сравнению с тем, что было на Рисунке 1.

ВОПРОСЫ:

Глядя на ЭКГ № 1a на рисунке 3:

• Больше ли зубец P в отведении II на ЭКГ №1а, чем зубец P в отведении I (как и должно быть при нормальном синусовом ритме)?
• Теперь, когда мы установили, что 1-я КЛЮЧЕВАЯ находка в сегодняшнем случае заключается в том, что произошла инверсия отведений ЛР-ЛН — как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ № 1а, которая показывает, как выглядела бы сегодняшняя ЭКГ в 12 отведениях, ЕСЛИ размещение отведений было правильным?

МОЯ интерпретация ЭКГ №1а:

Принимая во внимание то, как выглядела бы сегодняшняя первоначальная запись, если бы размещение отведений было правильным, я вижу следующее на ЭКГ № 1а:

• Ритм синусовый, ~80-85 в мин.
• Резкая элевация ST в каждом из нижних отведений. В отведении II формируется зубец Q.
• В отведении aVL наблюдается столь же выраженная реципрокная депрессия ST (которая демонстрирует зеркально противоположную картину ST-T, как видно в отведении III).
• Значительная реципрокная депрессия ST также наблюдается в другом высоком боковом отведении (= отведение I).
• В грудных отведениях — значительная элевация ST с выпрямленным подъемом сегмента ST в отведении V1.
• Имеется резкий переход к удивительно высокому зубцу R (около 10 мм) уже в отведении V2. Имеется значительная депрессия ST с положительным «Зеркальным» тестом на острый задний инфаркт в отведении V2. Депрессия ST в грудном отведении ограничивается отведением V2.
• Выраженное перекрытие комплексов QRS практически во всех грудных отведениях. Глубокие передние зубцы S и высокие зубцы R в боковых грудных отведениях указывают на значительную ГЛЖ.

Собираем все вместе:

После коррекции переставленных электродов ЛР-ЛН - ЭКГ № 1а показывает синусовый ритм - ГЛЖ - и острый нижне-задний ИМпST с острым поражением правого желудочка.

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: «виновная» артерия в сегодняшнем случае — почти наверняка будет проксимальная ПКА (правая коронарная артерия). Особенности ЭКГ на рисунке 3, которые убедительно подтверждают вероятность того, что ПКА является «виновной артерией», следующие: i) элевация ST в отведении III>II; ii) выраженная реципрокная депрессия ST в отведении aVL; iii) Относительно меньшая боковая элевация ST (или ее отсутствие) с величиной элевации ST в отведении III > V6; и, iv) Доказательства острого вовлечения правого желудочка.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: При отсутствии переднего ИМпST — острый нижний ИМ является результатом острой коронарной окклюзии ПКА или ОА (левой огибающей артерии). ОА не снабжает кровью правый желудочек. Таким образом, если есть данные ЭКГ, указывающие на острое поражение правого желудочка в сочетании с нижним ИМпST, это фактически является диагностическим признаком того, что проксимальный отдел ПКА является артерией-виновником.

• Элевация ST в правосторонних отведениях (особенно в отведении V4R) явно является лучшим индикатором острого ИМ ПЖ. Тем не менее, отведение V1 является правосторонним отведением, и иногда оно может дать представление о том, есть ли вероятность наличия значительного ассоциированного инфаркта правого желудочка.
• В норме сегмент ST в отведении V1 плоский или с  минимальной депрессией. При остром нижнем ИМпST — в сегментах ST в отведениях V1, V2 и V3 часто наблюдается депрессия ST из-за сопутствующего заднего инфаркта и/или реципрокные изменения из-за нижнего ИМпST. Как правило, такая депрессия ST максимальна в отведении V2, но она также должна присутствовать в отведении V1. Если когда-либо имеется выпуклость сегмента ST (особенно если она сопровождается некоторой элевацией ST) в отведении V1 — это почти наверняка острое поражение правого желудочка. Это именно то, что мы видим в отведении V1 на ЭКГ №1а.

Рисунок 3: Сравнение отведений от конечностей из первоначальной записи в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1) — с тем, как выглядела бы исходная ЭКГ в 12 отведениях (= ЭКГ №1a) после коррекции с учетом отведения ЛР-ЛН. Разворот. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

==========================================

Благодарность: моя признательность Адему Ахмеду (из Нуакшота, Мавритания) за этот случай и эту запись. Огромная благодарность Кену Грауеру за демонстрацию этого поучительного случая!

Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?

Один случай, присланный доктором медицины Шоном Рисом, написанный Пенделлом Мейерсом, другой случай Сэмом Гали и Стивом Смитом: Compare these two ECGs. Do either, neither, or both show anything important?

Взгляните на эти две ЭКГ ниже двух пациентов в отделении неотложной помощи, сначала без какого-либо клинического контекста. Полная информация о случае и результаты ниже.

Случай 1:

Случай 2:

Случай 1:

Что вы думаете?

Эта запись была отправлена доктору Смиту от Сэма Гали (@EM_RESUS) без какой-либо другой информации.

Ответ Смита был: «Имитация ИМО».

Позже вот такая информация была предоставлена Сэмом:

Эта ЭКГ была записана у 23-летнего афроамериканца с психическими заболеваниями в анамнезе, острой алкогольной/наркотической интоксикацией, доставленного сотрудниками полиции в состоянии после применения электрошокера. У него не было симптомов ОКС. Этот паттерн был признан имитацией ИМО, и дальнейшая оценка не проводилась. Дальнейшее пребывание в отделении неотложной помощи прошло без происшествий.

Королева червей говорит правильно:

Не ИМО с высокой достоверностью.

Смит: Почему эта ЭКГ, на которой так много подъема сегмента ST, НЕ является ИМпST (даже если это 60-летний мужчина с болью в груди)?
-В отведении V3 есть даже выпуклый сегмент ST!! (при наличии элевации ST выпуклость в любом из отведений V2-V6 является довольно специфическим признаком окклюзии ПМЖВ).

Причины:

1) слишком высокий вольтаж комплекса QRS (особенно глубокий зубец S в V3).
2) Отношение T(объем)/QRS недостаточно велико, чтобы зубцы T можно было считать острейшими.
3) Форма зубца Т просто «неправильная». Этому трудно научить, но с сотнями таких случаев мы научили алгоритм искусственного интеллекта распознавать это.
4) Имеется хорошо сформированная засечка в виде точки J.

Случай 2:

Что вы думаете? В дополнение к синусовой тахикардии единственными аномалиями, перечисленными компьютером, были «низкий вольтаж в прекардиальных отведениях» и «передне-перегородочный инфаркт, старый... Q V1-V2 шире 0,04 с».

Интерпретация Мейерса: мне прислали эту ЭКГ без какой-либо клинической информации, и я ответил: «Легко диагностируется острая окклюзия ПМЖВ». Острейшие зубцы Т в V2-V5, I, II, aVL. Депрессия ST, также присутствующая в V2, завершает описание зубца T deWinter (острейший зубец T с косовосходящей депрессией ST).

Вот клиническая информация по ЭКГ 2:

Мужчина 50 лет поступил в отделение неотложной помощи с острой болью в груди, которая началась в течение последних нескольких часов. Он также заявил, что «просто плохо себя чувствовал» примерно за 14 часов до обращения, но боль в груди была им отмечена только примерно за 2 часа до поступления. По прибытии у него была легкая тахикардия (105-110 в минуту) и гипертония (157/92 мм рт.ст.).

Его ЭКГ при поступлении в 01:27 показана выше.

Основываясь примерно на 18 000 тренировочных ЭКГ с экспертной интерпретацией и результатами (обученных Смитом и Мейерсом), ИИ Queen of Hearts от PM Cardio мгновенно ставит этот диагноз на любом смартфоне, даже просто делая скриншот распечатки в неоптимальных условиях:

ЭКГ была интерпретирована клиницистами как «отсутствие ИМпST».

Его оценка по шкале HEART (до определения тропонина) была задокументирована на уровне 3 с заключением, указывающим на «низкое подозрение на ОКС».

Повторная в 01:57 ЭКГ при продолжающейся боли в груди:

В основном те же особенности, диагностирующие окклюзию ПМЖВ. QOH: «Высокая достоверность ИМО». Интерпретация врача: «ИМпST отсутствует».

Первоначальный уровень тропонина I оказался повышенным до 350 нг/л (не знаю точно, какой это высокочувствительный анализ тропонина I, но многие из них имеют верхнюю границу нормы для мужчин около 20-35 нг/л). Такой высокий уровень тропонина у пациента с неизвестным хроническим повышением тропонина и активными симптомами острого ОКС имеет очень высокую вероятность ОКС 1 типа независимо от ЭКГ.

Повторная ЭКГ в 02:21:

В основном без изменений. QOH: «ИМО, уверенность средняя». Врач: «Нет ИМпST».

При продолжающейся боли в груди и положительном тропонине врач проконсультировался с кардиологом в ближайшем центре ЧКВ, который ответил, что нет показаний для активации ИМпST и нет показаний для тромболитиков. Пациент был переведен в центр ЧКВ в экстренном порядке в течение следующих нескольких часов.

По прибытии в центр ЧКВ повторный уровень тропонина оказался на уровне 13 962 нг/л. Боль в груди документирована как постоянная.

Повторная ЭКГ в 16:24 (незадолго до катетеризации):

Теперь присутствуют зубцы QS в V2-V3 с небольшой элевацией ST, демонстрируя паттерн морфологии аневризмы левого желудочка. Нет значимых признаков терминальной инверсии зубца Т, чтобы предположить какую-либо реперфузию; этот ИМ находится в процессе завершения. Только по этой ЭКГ и без клинического контекста мне было бы трудно сказать, является ли этот ИМО подострым или старым. QOH: «Не ИМО, высокая достоверность» (вероятно, потому, что QOH еще не прошел достаточную подготовку, чтобы дифференцировать подострый ИМО от старой морфологии аневризмы ЛЖ, что очень сложно).

Интерпретация кардиолога: «Технически не соответствует критериям ИМпST, но имеет отношение к ишемии».

Катетеризация примерно в 17:30:

• Левая главная: нормальная
• ПМЖВ: 30% стеноз проксимальной части ПМЖВ, сразу после чего следует «окклюзия, заполненная тромбом на 99-100%», включающая проксимальную и среднюю ПМЖВ, а также большую диагональную ветвь, с предварительным предпроцедурным потоком TIMI 1.
• ОА: минимальные нарушения просвета
• ПКА: минимальные нарушения просвета
• Аспирационная тромбэктомия и ЧКВ выполнены с результирующим потоком TIMI 3 в ПМЖВ и D1.

Следующий тропонин был 85 528 нг/л (соответствует массивному инфаркту миокарда), больше не измеряли.

18:24 после катетеризации:

Не сильно отличается от приведенной выше ЭКГ, но QOH: «ИМО, низкая достоверность».

Эхо: ФВ 40-45%, передняя и верхушечная аномалии движения стенки.

Пациент был выписан через 3 дня, и долгосрочное наблюдение недоступно. Но вы можете себе представить разницу в долгосрочном прогнозе между этим пациентом и тем, кто получил реперфузионную терапию сразу после диагностики ИМО по прибытии в первичное отделение неотложной помощи.

Окончательный диагноз: «ИМбпST».

Смит: подумайте об этом: у пациента была окклюзия ПМЖВ, и он потерял всю переднюю стенку, и все же ему поставили диагноз «ИМбпST».

ИМбпST - бесполезный мусорный диагноз!

Диагноз должен быть либо ИМО, либо не ИМО. В данном случае это ИМО.

Уроки

ИМО - это не только ЭКГ-диагноз, но экспертная интерпретация ЭКГ может значительно помочь улучшить распознавание ИМпST(-) ИМО и, наоборот, распознать ложноположительные критерии ИМпST.

Кажется, близок день, когда интерпретация ЭКГ с помощью ИИ станет надежным и объективным решением для любогоспециалиста, позволяющим быстро отличить малозаметный ИМО от имитации ИМО.

Продолжающаяся ишемия, несмотря на медикаментозное лечение, всегда была показанием для экстренной катетеризации, которая часто игнорируется, как это было в этом случае.

Согласно Пути принятия экспертного консенсуса ACC 2022 года по оценке и лечению острой боли в груди в отделении неотложной помощи (ссылка ниже), острейшие зубцы T и симптом deWinter теперь считаются «эквивалентами ИМпST» и требуют такого же лечения, что и ИМпST.

Комментарий от КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Сегодняшняя публикация доктора Мейерса (при участии докторов Риса, Гали и Смита) — служит отличным уроком распознавания острого ИМО — дифференциальный диагноз от одного из наиболее часто встречающихся «имитаторов ИМО».

Как и доктор Смит, я сначала просмотрел 2 ЭКГ из случая № 1 и случая № 2 без какого-либо анамнеза. Главный вывод из этих двух случаев заключается в том, как сразу же распознать, что случай № 1 является «имитацией ИМО», тогда как случай № 2 показывает, что мы должны легко распознать на ЭКГ зубцы T deWinter, которые у пациента с новой боль в груди должны привести к быстрой катетеризации.

• Для ясности на Рисунке 1 я воспроизвел эти две записи сегодняшнего дня. Я сосредоточу свои комментарии на нескольких дополнительных моментах к вышеприведенному превосходному обсуждению д-ра Мейерса.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в случае №1 и №2.

СЛУЧАЙ 1:

Мы представили множество примеров ГЛЖ, которые маскируются под ИМО (см. Мой комментарий в сообщении «Я читал ЭКГ в системе и наткнулся на эту....» и в сообщении «Мужчина 60 лет с острой болью в груди и высокими амплитудами QRS», чтобы назвать только самые свежие примеры). Хотя существует «много вариаций на эту тему» — основная предпосылка состоит в том, что, хотя изменения ST-T при «перегрузке» ЛЖ чаще всего проявляются в одном или нескольких боковых отведениях, у некоторых пациентов наблюдается «зеркальное отражение» перегрузки в передних отведениях.

• Первый признак того, что рассматриваемая ЭКГ вряд ли представляет собой острый ИМО, заключается в том, что один или несколько передних зубцов S непропорционально глубоки. В то время как в большинстве случаев ЭКГ диагноз ГЛЖ ставится по высоким боковым зубцам R - «зеркальным отражением» этого увеличения амплитуды зубцов R в боковых отведениях являются неожиданно глубокие зубцы S в одном или нескольких передних отведениях. Например, в случае № 1 зубец S в отведении V3 имеет глубину 33 мм!
• Разве КРАСНАЯ вставка зеркального отображения отведения V3 не показывает точно то, что вы могли бы ожидать увидеть для ST-T с «перегрузкой» ЛЖ в боковом грудном отведении?
• Другим признаком того, что элевация ST, наблюдаемая в нескольких других отведениях на ЭКГ случая № 1, вряд ли является следствием острого ИМО, является заметная засечка в точке J в отведениях II, III, aVF; и в отведениях V5,V6. В сочетании с восходящими (т. е. конфигурацией «смайлик») сегментом ST в этих отведениях эта картина очень характерна для варианта реполяризации (и очень маловероятно указывает на острый ИМО).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: я подозреваю, что ЭКГ в случае № 1 представляет собой как доброкачественные изменения реполяризации (засечка в точке J в отведениях с восходящей элевацией ST), так и — вероятную ГЛЖ (т. е. чрезвычайно увеличенные амплитуды, которые превосходят ожидаемые даже для более молодого взрослого человека + «перегрузка» ЛЖ, как видно на КРАСНОЙ вставке в отведении V3 в отведении с экстремальной амплитудой зубца S). Оказывается, что пациент, ЭКГ которого показана в Случае № 1, был молодым чернокожим мужчиной с известным злоупотреблением алкоголем (т. е. предрасположенностью к алкогольной кардиомиопатии) — и ЕСЛИ у этого молодого чернокожего мужчины была значительная длительная гипертония (распространенная в этой демографической группе) — мы тогда у него будет объяснение его аномальной ЭКГ.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Возможно, вас изначально беспокоила не только выпуклая элевация ST, которую мы видим в отведении V3 на ЭКГ случая № 1, но также элевация ST и выпрямление подъема сегмента ST в отведении V4? Если да, то я сильно подозреваю, что эта элевация и выпрямление ST в отведении V4 просто отражают «переходное» отведение между изогнутой элевацией ST в отведении V3 (изогнутая КРАСНАЯ линия в этом отведении) и восходящей элевацией ST в отведении V5 (изогнутая СИНЯЯ линия в этом отведении).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Как только вы узнаете, насколько часто ГЛЖ и варианты реполяризации являются «имитаторами ИМО» — комбинация изменений, наблюдаемых в этом случае на ЭКГ №1, сразу же предполагает, что эта запись является «имитацией ИМО». Это впечатление затем укрепится, как только вы узнаете, что рассматриваемый пациент — молодой чернокожий мужчина, предрасположенный как к вариантам реполяризации, так и к ГЛЖ, и у которого нет сердечной боли в груди.

СЛУЧАЙ № 2:

Меня больше беспокоит то, что я узнал о событиях, связанных с ЭКГ, в случае № 2. Как отметил д-р Мейерс в приведенном выше обсуждении, д-р Мейерс сразу же распознал на ЭКГ случая № 2 полную характеристику зубца T deWinter, который у пациента с новой болью в груди должен быть немедленно быть признан симптомом острого ИМО ПМЖВ до тех пор, пока доказано обратное.

• Существуют определенные закономерности в интерпретации ЭКГ, которые врачи неотложной помощи должны уметь мгновенно распознавать. Среди этих паттернов - зубцы deWinter. Точно так же, как ЭКГ-паттерны Бругада-1 — синдром Wellens — острые ИМпST и желудочковая тахикардия — которые должны быть немедленно распознаны специалистами службы неотложной помощи (это лишь некоторые из этих паттернов «немедленного распознавания») — так и ЭКГ пациента №2 с новой болью в груди. Тем не менее, несколько медиков (в том числе, по крайней мере, 1 кардиолог) не смогли у этого остро больного пациента с новой, сильной и постоянной болью в груди распознать паттерн зубца Т deWinter.

Мы продолжим демонстрировать вариации на «тему» зубцов Т deWinter. Для ознакомления — я скопировал ниже свое краткое изложение этой нозологии из «Моего комментария» в сообщении «Патогномоничная ЭКГ: все же, каков диагноз?». Особенности зубца T deWinter, наблюдаемые на ЭКГ случая № 2, включают следующее:

• Непропорционально высокие зубцы Т в нескольких прекардиальных отведениях (наиболее выражены в отведениях V2 и V3, но также наблюдаются в отведениях V4 и V5). Эти зубцы Т проявляют «острейшие» характеристики: они не только выше, чем ожидалось (учитывая относительную амплитуду комплекса QRS в соответствующем отведении), но и «толще» на пике и шире у основания, чем оможно ожидать. Например, зубец T в отведении V3 более чем в два раза превышает высоту крошечного зубца R в этом отведении.
• Депрессия ST в точке J в начале сегмента ST в отведениях с высокими зубцами Т deWinter (т. е. наиболее выражена в отведениях V2 и V3, но также предполагается в боковых грудных отведениях).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: на этой исходной ЭКГ в случае № 2 легко не заметить не только комплекс QS в отведениях V1, V2, но и тот факт, что зубец S в отведении V2 фрагментирован (зазубрен) в начальной нисходящей его части, убедительно предполагая (намного больше, чем простой QS в этом отведении) — что инфаркт уже был. Это также подтверждается обнаружением небольшого, но присутствующего зубца Q в обоих отведениях V3 и V4! Хотя эти зубцы Q действительно крошечные, тот факт, что они следуют за комплексами QS в отведениях V1, V2 в сочетании с зубцами T deWinter и, при отсутствии перегородочных зубцов q в более боковых грудных отведениях V5, V6, указывает на то, что инфаркт уже развился.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4. В отведениях от конечностей ST-T также ненормальны. Хотя комплекс QRS в обоих отведениях I и aVL крошечный, зубец T в этих отведениях явно острейший (т. е. непропорционально выше и «толще», чем должен быть, учитывая крошечный размер комплекса QRS). Незначительное уплощение сегмента ST с небольшой депрессией ST также наблюдается в нижних отведениях. В контексте зубцов T deWinter в грудных отведениях эти более тонкие аномалии ST-T в отведениях от конечностей подтверждают остроту этой записи.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: согласно д-ру Мейерсу — в путь принятия консенсусного решения экспертов ACC 2022 года для лечения острой боли в груди (на странице 1933 в J Am Coll Cardiol 2022 manuscript) — теперь специально включен зубец Т deWinter — как потенциальное указание на «проксимальную окклюзию ПМЖВ, которая требует немедленной ангиографии». Специалисты неотложной помощи должны буквально «влет» распознавать этот паттерн ЭКГ у пациента с новой болью в груди!

=======================================

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ относительно зубцов T De Winter:

В 2008 г. Робберт Дж. де Винтер и его коллеги (доктор Вероуден, Велленс и Уайлд) представили письмо редактору Медицинского журнала Новой Англии (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008), в котором они описали «новый паттерн ЭКГ» без подъема сегмента ST, что указывает на острую окклюзию проксимальной части ПМЖВ.

• Авторы выявили эту закономерность у 30 из 1532 (~2%) пациентов с острым передним ИМ. Катетеризация сердца подтвердила окклюзию ПМЖВ во всех случаях — примерно у 50% пациентов была обнаружена «перегибающаяся» ПМЖВ. Окклюзия ствола левой КА отсутствовала.
• Это было первоначальное описание авторами новой картины ЭКГ: «Вместо характерной элевации сегмента ST сегмент ST показал восходящую депрессию ST на 1-3 мм в точке J в отведениях V1-V6, которая продолжалась в высокие положительные симметричные зубцы T».
• Комплекс QRS обычно не расширен (или не более чем минимально расширен).
• У большинства пациентов также наблюдалась элевация ST на 1-2 мм в отведении aVR.

ПРИМЕЧАНИЕ. В иллюстративных целях я адаптировал рисунок 1 из оригинальной рукописи де Винтера и др., опубликованной в этой цитате NEJM 2008 года.

Рисунок 2: Паттерн зубца T де Винтера, впервые описанный Роббертом Дж. де Винтером и др. в N Engl J Med 359:2071-2073, 2008. ЭКГ для 8 пациентов, показанных здесь, были записаны между 26 и 141 минутами после появление симптомов (см. текст).

В своей оригинальной рукописи 2008 года deWinter и др. продолжили описание следующих дополнительных характеристик:

• «Хотя высокие симметричные зубцы T были признаны преходящим ранним признаком, который переходит в явную элевацию ST в прекардиальных отведениях, в этой группе пациентов этот новый паттерн был статичным, сохраняясь с момента 1-й ЭКГ до проведения катетеризации ЭКГ»
• Гиперкалиемия не была фактором, влияющим на эту картину ЭКГ (т. е. уровни К⁺ в сыворотке при поступлении были нормальными для этих пациентов).

ПРИМЕЧАНИЕ. С технической точки зрения — форма зубца T deWinter, описанная в 2008 году deWinter et al., отличается от картины простых «острейших» передних зубцов T — потому что изменения ЭКГ со строгой формой зубца T де Винтера сохраняются в течение часа или более до тех пор, пока «виновный» сосуд ПМЖВ не будет реперфузирован.

• Как я отметил выше, при строгой модели deWinter (и как показано в примере ЭКГ, взятом из рукописи де Винтера и показанном на рис. 2), должны быть задействованы все 6 грудных отведений, а в большинстве отведений наблюдается восходящая депрессия ST в точке J на несколько мм и гигантские зубцы T.

МОИ НАБЛЮДЕНИЯ относительно зубцов T deWinter: За последнее десятилетие я наблюдал на многочисленных международных ЭКГ-интернет-форумах буквально сотни случаев зубцов T, похожих на deWinter, у пациентов с новыми сердечными симптомами.

• Многие (большинство) из этих случаев не соответствуют строгому определению «зубцов Т deWinter» — в этом может быть задействовано меньше, чем все 6 грудных отведений — во многих грудных отведениях депрессия ST в точке J часто минимальна (если вообще присутствует)  - и количество отведений, в которых проявляются гигантские зубцы Т, ограничено.
• Изменения ЭКГ во многих случаях, которые я наблюдал, не являются «статическими» до реперфузии (как первоначально сообщалось в 2008 году deWinter et al.). Тем не менее, катетеризация обычно подтверждала окклюзию ПМЖВ почти во всех случаях.

НАШ «ВЗГЛЯД» на феномен зубцов Т deWinter:

Мы полагаем, что существует целый спектр находок на ЭКГ, которые в условиях впервые возникших сердечных симптомов позволяют предсказать острую окклюзию ПМЖВ как их причину. Мы подозреваем, что то, что видно на ЭКГ, во многом зависит от того, когда во время процесса была записана ЭКГ.

• Хотя у многих из этих пациентов не обнаруживаются «истинные» зубцы Т deWinter (поскольку картина их ЭКГ не остается статичной до реперфузии с помощью коронарной ангиопластики) — для практической цели быстрого распознавания острого ИМО — мы не считаем, что это имеет значение (= наше мнение) присутствует ли «настоящий» паттерн зубца Т де Винтера или же имеют место простые «острейшие» зубцы Т (похожие на deWinter).