пятница, 30 октября 2020 г.

Это перегородочный ИМпST/ИМО? Много примеров септальных ИМпST/ИМО

Это перегородочный ИМпST/ИМО? Много примеров септальных ИМпST/ИМО

Оригинал: Is this Septal STEMI/OMI? Many examples of Septal STEMI/OMI

Мне прислали эту ЭКГ с предполагаемым вопросом «Это ИМпST?»:

Что вы думаете?

Я ответил, что ИМпST маловероятен. 

Почему?

  1. Есть элевация ST в виде «седла». Я видел только 2 «седла» при окклюзией ПМЖВ. Ссылки на эти два случая приведены ниже.
  2. Высокие амплитуды. Он не совсем соответствует критериям ГЛЖ, но все, что я могу сказать, что это «похоже».
  3. Комплекс QS в V2 следует после двухфазного зубца Р. Этот зубец P указывает на то, что электроды отведений были расположены слишком высоко. Когда отведения V1, V2 расположены слишком высоко, частым результатом является зубец QS в V2.
  4. QT короткий. Вы можете приблизительно оценить его в 0,28 с. Компьютер получил 0,284, а QTc (с коррекцией по Ходжесу, которая заложена в наш компьютер) 0,352 с. Если бы коррекция проводилась по Базетту, то это мы получили бы 0,393 с, что является весьма коротким для окклюзии ПМЖВ (хотя отнюдь не невозможным).
  5. ИМпST часто приводит к депрессии ST в V5, V6, реципрокной V1.

Потом выяснилось, что у 32-летнего пациента лихорадка и головная боль.

Я предложил записать серийные ЭКГ и оценить тропонины.

Серийные ЭКГ остались без изменений. Оба высокочувствительных тропонина были равны 4 нг/л (LoD менее 4). Это исключает острый ИМ, как ИМО, так и не ИМ.

Баллы обучения:

Как уже было сказано ранее, подумайте о следующем:
1. Седловидная картина элевации ST.
2. Интервал QT.
3. Электроды расположены слишком высоко.
4. Высокие амплитуды.
5. Ищете где-нибудь депрессию ST, особенно в V5, V6.
6. Затем объедините с клинической картиной и низкой претестовой вероятностью.

2 ИМпST с седловидной элевацией

A Very Subtle LAD Occlusion....T-wave in V1?? (Очень тонкая окклюзия ПМЖВ .... Зубец T в V1 ??)

Anatomy of a Missed LAD Occlusion (classified as a NonSTEMI) [Анатомия пропущенной окклюзии ПМЖВ (классифицируется как ИМпST)]

Примеры септальных ИМпST

Мужчина 50 лет с «вздутием живота»

Женщина 70 лет с болью в груди

Боль в груди и БПНПГ. Что вы думаете?

Chest pain in a patient with previous inferior STEMI. Scrutinize both the ECG and the history!

Septal STEMI with lateral ST depression, then has collateral reperfusion resulting in Wellens' waves

Septal STEMI with ST elevation in V1 and V4R, and reciprocal ST depression in V5, V6

Комментарий Кена Грауера, MD

Нам сообщили, что доктору Смиту отправили СМС-сообщение с ЭКГ, которую я воспроизвел на Рисунке 1. Клинической информации предоставлено не было.

ПОЖАЛУЙСТА, ВЗГЛЯНИЕ на эту ЭКГ на Рисунке 1 еще раз.

  • Что бы сказали ВЫ, если бы получили такое сообщение?

Рисунок 1: ЭКГ, отправленная доктору Смиту в сегодняшнем случае. Никакой клинической информации предоставлено не было (см. текст).

МОИ мысли по ЭКГ №1:

Я бы начал с систематической интерпретации этой записи. Мой описательный анализ ЭКГ №1 (последовательно рассматривая частоту - ритм - интервалы - ось - увеличение камер и изменения QRST) выглядит следующим образом:

  • Комплекс QRS узкий. Ритм регулярный и быстрый. Это синусовая тахикардия с частотой ~ 115 в минуту.
  • Все интервалы в норме (т. е. интервал PR составляет не более 1 большой клетки по продолжительности, QRS составляет не более половины большой клетки и QTc не удлинен, хотя его труднее оценить на такой высокой частоте).
  • Электрическая ось сердца во фронтальной плоскости заметно отклонена влево. Поскольку комплекс QRS в отведении II явно более отрицательный, чем положительный, то ось более отрицательна, чем -30° (вероятно, около -45°), что удовлетворяет критериям блокады передней ветви.

По поводу увеличения камер:

  • Зубец P в отведении V1 имеет глубокий отрицательный компонент. Это говорит о том, что могут быть изменения левого предсердия (гипертрофия ЛП).
  • Хотя зубец P в отведении II довольно заметен, он не совсем заострен и не совсем 2,5 мм в высоту, поэтому я бы не стал говорить об изменениях правого предсердия. Тем не менее, похоже, что в удивительном количестве отведений (например, в отведениях II, III, aVR, aVF; и V2-6) наблюдается тонкая, но реальная засечка на зубце P.
  • ЕСЛИ пациент является взрослым, и старше 35 лет, тогда будут выполняться несколько амплитудных критериев ГЛЖ: i) R в отведении aVL ≥12 мм; ii) Выполняется Корнелльский критерий будут, поскольку сумма R в aVL + S в V3 составляет ≥20 мм (для женщин) и / или> 28 мм (для мужчин); и, iii) Выполняется критерий Пегуэро, поскольку самый глубокий S в любом грудном отведении + S в V4 составляет> 23 мм (для женщин) и / или> 28 мм (для мужчин).
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Для обзора ЭКГ-критериев ГЛЖ, которые предпочитаю я сам (включая удобную для пользователя таблицу амплитудных критериев ГЛЖ), ищите внизу сообщения в комментарии Кена - Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ.

Что касается изменений Q-R-S-T:

  • В высоких боковых отведениях I и aVL видны небольшие и узкие (вероятно, септальные) зубцы Q. Кроме того, в обоих отведениях V1 и V2 наблюдается необычная картина в виде Qr (с очень глубоким и широким начальным зубцом Q).
  • После первоначального комплекса Qr в отведениях V1 и V2, по мере того, как мы перемещаемся по прекардиальным отведениям, зубец R прогрессирует, хотя и с немного задержанной переходной зоной (при этом зубец R становится выше, чем зубец S далеко между V4 и V5). Зубцы S сохраняются в грудных отведениях вплоть до отведения V6.
  • Что касается изменений ST-T - есть несколько отклонений от нормы. К ним относятся: i) элевация ST в отведении V2 не менее 2–3 мм, хотя и седловидной формы (в виде восходящей вогнутости); ii) В отведении V3 в точке J имеется подъем ST по крайней мере, 2 мм с некоторым выпрямлением сегмента ST и меньшей степенью подъема ST в отведении V4 (хотя небольшая депрессия PR в отведениях V3 и V4 затрудняет оценку степени подъема ST); iii) Также имеется небольшая элевация ST в отведении V1; iv) неглубокая инверсия зубца T в отведении aVL, что потенциально согласуется с «перегрузкой» ЛЖ; и v) неспецифические нарушения ST-T в нижних отведениях (т.е. выпрямление / выпуклость ST в отведениях II и aVF) - со своеобразной выемкой того, что, по-видимому, является конечным сегментом зубца T в боковых отведениях I, V5, V6.

Клиническое ВПЕЧАТЛЕНИЕ ЭКГ №1: На этой записи есть много описательных ЭКГ-находок! В результате нам абсолютно необходим анамнез, чтобы клинически интерпретировать многочисленные изменения ЭКГ, указанные выше.

  • ЕСЛИ поднимается вопрос, следует ли настаивать на экстренной ангиографии на основании элевации ST, которая наиболее выражена в отведении V2 (но также наблюдается в отведениях V1, V3 и V4), то я согласен с доктором Смитом, который говорил ранее, что достаточно редко седловидная элевация ST связана с острой окклюзией ПМЖВ. Тем не менее, ЕСЛИ в анамнезе был бы пожилой пациент с тревожащей новой болью в груди, я был бы менее уверен в исключении острого ИМО на основе этой единственной ЭКГ.
  • Если присмотреться, то можно заметить, что хотя форма ST-T в отведении V2 (и, в меньшей степени, в отведении V1) и похожа на форму Brugada Tип 2 или «Седловидную», угол ß недостаточно широк, чтобы его можно было квалифицировать как паттерн Brugada Тип-2. (Подробнее о седловидной форме и различных картинах ЭКГ при Бругада - СМОТРИТЕ мой комментарий в сообщении: Пациент с болью в груди и элевацией ST в V1 и V2).
  • Д-р Смит поднял вопрос о возможном неправильном положении электродов V1 и V2 (слишком высоко на груди) как о причине необычной картины Qr, наблюдаемой в этих отведениях. Когда электроды отведений V1 и V2 расположены слишком высоко на груди, я , как правило, ожидаю увидеть rSr' (а не морфологиию Qr с такими широкими зубцами Q) в сочетании с отрицательными зубцами P и отрицательными зубцами T (которые напоминают картину QRST в отведении aVR) - к. Тем не менее, комбинация ГЛЖ и вышеупомянутой седловидной морфологии ST-T + неправильное расположение электродов V1 и V2, безусловно, может вызвать картину, представленную здесь. (Подробнее об изменениях ЭКГ, когда отведения V1 и V2 расположены слишком высоко на груди - СМОТРИТЕ комментарий Кена в конце сообщения Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ? от 6 ноября 2018 г.).
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Довольно ЛЕГКО определить, были ли электроды отведений V1 и V2 расположены слишком высоко на груди. Просто повторите ЭКГ после проверки правильности размещения электродов. Это имеет клиническое значение, потому что, если отведения V1 и V2 расположены правильно, нам придется объяснить увеличение левого предсердия и 2 широких зубца Q в этих отведениях.

Ряд других изменений был отмечен выше на ЭКГ №1, которые могут указывать на имеющееся органическое  заболевание сердца, если клинические условия были «правильными». Они включают:

  • Засечка на зубце P в нескольких отведениях (что может отражать дефект внутрипредсердной проводимости, который обычно наблюдается у пациентов с органическим заболеванием сердца).
  • ГЛЖ (в этом случае неглубокая инверсия зубца Т в отведении aVL может отражать перегрузку ЛЖ).
  • Блокаду передней ветви.
  • Нарушения ST-T в нескольких отведениях, которые могут быть ишемическими.

ПРОДОЛЖЕНИЕ сегодняшнего случая: Согласно доктору Смиту, оказалось, что пациентом в сегодняшнем случае был 32-летний мужчина, который обратился в отделение неотложной помощи с головной болью и лихорадкой. Были записаны серийные ЭКГ и нам сказали, что они не изменились по сравнению с ЭКГ №1. Два высокочувствительных тропонина были отрицательными.

  • Знание этого анамнеза важно для клинической интерпретации ЭКГ в этом случае. Отрицательные тропонины и отсутствие изменений на серийных ЭКГ по существу исключают ИМО.
  • Увеличенная амплитуда QRS с меньшей вероятностью отражает истинное увеличение камеры ЛЖ, учитывая молодой возраст этого пациента. Засечка на зубце P менее вероятно, является значимой находкой, а также возникает вопрос, какое влияние синусовая тахикардия может иметь на морфологию ST-T.
  • P.S. Тот факт, что серийные ЭКГ были «без изменений», заставляет меня сомневаться, поняли ли медики возможность смещения электродов отведений V1, V2?

вторник, 27 октября 2020 г.

Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?

Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?

Случай представлен Магнусом Носсеном, доктором медицины из Норвегии, автор - Пенделл Мейерс. Оригинал: Fascinating case of dynamic shark fin morphology - what is going on?

Мужчина 50 лет без соответствующего анамнеза перенес остановку сердца при свидетелях. «Скорая» нашла пациента с фибрилляцией желудочков и в течение 26 минут проводилась сердечно-легочная реанимация, затем получила ROSC. 12 минут спустя у пациента снова была остановка VFib, и ему была проведена еще 15 минут реанимации с последующей успешной дефибрилляцией и устойчивым восстановлением собственного кровообращения. В общей сложности, реанимация проводилась примерно 40 минут и было выполнено 7 попыток дефибрилляции.

Вот его первая ЭКГ, записанная после стабильного восстановления сердечного ритма:

Первоначально ЭКГ записана на скорости 50 мм/с (стандарт в Норвегии), здесь преобразовано в 25 мм/с. Имеется синусовый ритм с относительно нормальным комплексом QRS, за которым следует намек на депрессию ST, которая максимальна в V4-V6, что, как мне кажется, является ожидаемой величиной при ишемии несоответствия спроса и предложения в состоянии после сердечно-легочной реанимации. В настоящее время я не вижу явных свидетельств ИМО или реперфузии.

Пациент был немедленно взят на ангиографию, которая не выявила значительной ИБС, и никаких вмешательств не выполнялось. Пациент получил лечебную гипотермию при 33° в течение 24 часов. Эхо показало морфологически нормальные левый и правый желудочки с нормальной фракцией выброса и без нарушений движения стенки. Тропонин Т достиг максимального значения 330 нг/л, затем снизился. После согревания он был неврологически сохранен. Из-за подозрения на первичную аритмию был установлен имплантируемый дефибриллятор-кардиовертер (ИКД). МРТ показала небольшой участок боковой стенки, который потенциально может представлять собой инфаркт.

Через несколько недель пациент обратился с жалобой на боль в эпигастрии и головокружение. Просмотр записей ИКД показал эпизоды полиморфной ЖТ. После прекращения ЖТ была отмечена причудливая морфология QRS, которая показана ниже. Повторное эхо не показало нарушений движения стенок. Ему назначили амиодарон и госпитализировали для телеметрии.


Пока по телеметрии пациент оставался бессимптомным на записи повторялись эпизоды отклонений ЭКГ. Эти эпизоды характеризуются быстрыми отклонениями сегмента ST и зубца T, которые менялись от нормального до острейшего зубца T, к морфологии плавника акулы и обратно к норме. Эти изменения, по телеметрии, происходят и разрешаются быстро, в течение нескольких секунд с четкими изменениями между комплексами. Телеметрический сигнал тревоги сообщает о «желудочковом ритме», но это явно выраженный подъем сегмента ST. Все эти эпизоды возникали без каких-либо симптомов, о которых мог сообщить пациент, даже после целенаправленного расспроса во время телеметрических событий.

Вот записи телеметрии (каждая строка представляет собой длинную полосу ритма, за которой сразу следует строка под ней):

Это событие длится две минуты и демонстрирует быструю эволюцию от нормального зубца Т к острейшему, к деформации конечной части QRS, к элевации ST, к прогрессивно измененной конечной части QRS и элевации ST с одновременным ухудшением морфологии QRS. К середине этих двух минут полоса ритма показывает полную морфологию «плавника акулы», которая затем резко разрешается в последней полосе ритма в течение нескольких секунд. Это буквально прогрессия ИМО, пойманная в развитии, но с добавлением к классической прогрессии ИМО морфологии «плавника акулы».

Это событие  начинается аналогично, с прогрессирования от нормального зубца T к увеличенному с одновременным нарастанием элевации ST. В этом случае QRS сохраняет более нормальный, узкий вид до более длительного периода прогрессии, что позволяет нам видеть очевидную огромную элевацию ST и деформацию конечной части QRS при еще узком QRS. В четвертой строке записи телеметрии снова появляется картина «плавника акулы». В пятой строке ритм меняется, вероятно, на кратковременную полиморфную ЖТ, а затем быстро возвращается к синусовому с быстрым разрешением всех изменений.


Ему было записано много ЭКГ в 12 отведениях во время различных эпизодов (имейте в виду, что эти ЭКГ записываются со скоростью 50 мм/с):

Доктор Носсен комментирует свои размышления на этом этапе: «При таком быстром развитии элевации ST и ее разрешении в моем сознании было только одно правдоподобное объяснение. Коронарный спазм, вызывающий развитие массивного ишемического повреждения на ЭКГ в виде «плавника акулы». Я подозреваю, что ПМЖВ или огибающей. Я не ожидал, что элевация ST исчезнет за четыре сокращения при лизировании тромба (также мы знаем, что коронарные артерии были чистыми). Очень быстрое восстановление кровотока вследствие прекращения спазма, как я полагал, является единственным объяснением быстрого разрешения. Пациент не испытывал типичной коронарной боли в груди во время этих коротких эпизодов элевации ST. Насколько я понимаю, трансмуральная ишемия является внезапной, массивной и вызывает выраженное проаритмическое действие еще до появления ишемических симптомов. Таким образом, клинически - спазм проявляется злокачественной аритмией без классических ишемических симптомов».

На основании этих данных пациенту был выполнен провокационный тест на коронарный спазм. В ожидании обследования пациент был повторно госпитализирован из-за кратковременных эпизодов давления в груди. Телеметрия снова показала один и тот же вид плавника акулы несколько раз. Из-за поводу подозрения на коронарный спазм ему начали лечение. Один случай осложнился многофокусными ЖЭ и коротким эпизодом полиморфной ЖТ, который спонтанно саморазрешился с регрессом элевации ST.

Пациента отправили на провокационный ангиографический тест, который выявил значительный спазм ПМЖВ, показанный на видео ниже.

Вот ПМЖВ до провокационного тестирования:

Вот спазм средней части ПМЖВ, вызванный во время процедуры:

Вот неподвижное изображение спазма ПМЖВ:

Пациент на нитратах длительного действия и дилтиаземе чувствует себя хорошо. Просмотры записей ИКД ничем не примечательны. Пациенту была проведена еще одна амбулаторная 48-часовая холтеровская ЭКГ, которая показала только спорадические ЖЭ без признаков морфологии акульего плавника или элевации ST. У него нет симптомов и с тех пор пациент чувствует себя хорошо.

Баллы обучения:

Миокард не знает причины ИМО (ОКС, спазм, расслоение, эмбол и т. д.), И все причины острой коронарной окклюзии могут вызывать одни и те же изменения ЭКГ и прогрессирование ИМО. Это напоминает нам, что ЭКГ является суррогатом того, что мы на самом деле пытаемся выяснить, и нельзя ожидать, что она поможет дифференцировать этиологию ИМО. Тем не менее, ОКС является наиболее частой и излечимой причиной.

Последовательные ЭКГ и непрерывная телеметрия в 12 отведениях могут быть очень полезны как для диагностики, так и для изучения ЭКГ.

Когда ИМО очень короткий, во время коротких эпизодов может не быть каких-либо явных ишемических симптомов, и может не быть измеряемого большого тропонина, а ЭКГ может не показывать классическую реперфузионную последовательность после эпизодов, как это было бы для ИМО, который был бы более выраженным, продолжительным и вызвал значительный ИМ.

Комментарий Кена Грауера, MD

Великолепное обсуждение доктором Мейерсом этого увлекательного случая, подробно описанного доктором Магнусом Носсеном.

ВОПРОС: Кто из ВАС распознал формат ЭКГ, используемый для первой записи, показанной выше в этом случае? ПОСМОТРИТЕ на нее еще раз (Рисунок 1):

  • Это была первая ЭКГ, записанная после восстановления собственного кровообращения после длительной СЛР. Нам говорят, что эта ЭКГ изначально была записана со скоростью 50 мм/с, но была преобразована в 25 мм/с. Но! Что по поводу расположения отведений от конечностей?

Рисунок 1. Первоначальная ЭКГ, показанная выше в сегодняшнем случае (см. текст).

ПУНКТ №1: ЭКГ, показанная на рисунке 1, была записана с использованием формата Кабрера. Электрокардиография - это международный инструмент. В то время как стандартный формат ЭКГ (с незначительными вариациями) используется в большинстве стран, в некоторых других странах используются вариации данного формата.

  • Некоторые параметры ЭКГ могут отличаться в этих других форматах регистрации ЭКГ. Чаще всего к ним относятся скорость записи (т. е. может быть использована скорость 50 мм/с, вместо стандартной скорости 25 мм/с, используемой в большинстве стран мира) и последовательность отображения отведений от конечностей (которая отличается в формате Cabrera - как и показано на Рисунке 1).
  • Поскольку мы привыкли к любому формату ЭКГ, используемому в своей стране, другие форматы ЭКГ могут быть нам незнакомы. В результате, расположение отведений от конечностей для ЭКГ, показанной на Рисунке 1 в сегодняшнем случае, могло кому-то показаться на первый взгляд странным. Это связано с тем, что первое отведение от конечности, показанное на Рисунке 1, является отведением aVL, а отведение aVR расположено между отведениями I и II.

Формат Кабрера:

Первоначальное описание формата последовательных отведений от конечностей, показанного на Рисунке 1, было сделано Fumagalli в 1949 году. Несмотря на это, заслуга во внедрении этого формата приписывается Кабрере. Система Cabrera широко используется в Швеции с 1977 года. Ряд других стран также используют формат Cabrera (т. е. что мы можем видеть в сегодняшнем случае, предоставленном доктором Носсеном из Норвегии). В формате Cabrera есть 2 изменения по сравнению со стандартным форматом, используемым в большинстве других стран: i) в формате Cabrera используется скорость записи 50 мм/сек; и, ii) используется другая последовательность отведений от конечностей.

  • Как я «признался» ранее, мой мозг «запрограммирован» на интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях и полос ритма со скоростью 25 мм/с, которая является стандартной в большинстве стран. После более чем 4-х десятилетий интерпретации десятков тысяч записей, в моем мозгу происходит мгновенный (автоматический) процесс «распознавания образов», даже до того, как я начну систематическую интерпретацию любой записи. Этот процесс сводится на нет из-за незнакомого вида комплексов иного размера, которые записываются при использовании скорости записи 50 мм / с.
  • ПУНКТ №2: В других странах (например, в Германии) часто используется иная скорость записи в 50 мм/с. Обычно, использование скорости 50 мм/с весьма очевидно, но иногда это не так. Это особенно верно при оценке ритмов с узкими QRS и частоты сердечных сокращений (т. е. ритм с узкими QRS может казаться расширенным и чрезмерно медленным, если вы не распознали скорость записи 50 мм/с). Поэтому важно знать скорость записи (и уточнить, если ЭКГ, которую вы интерпретируете, присходит из другой страны, особенно если скорость записи не отмечена на самой ЭКГ).

Измененная последовательности отведений от конечностей в формате Кабрера:

Вставка в нижней правой части рисунка 2 показывает обоснование измененной последовательности отведений от конечностей в формате Кабреры.

  • Вместо использования отведения aVR, в формате Cabrera используется отрицательный aVR (= отведение -aVR), который направлен по оси отведения aVR, но прямо противоположно (т. е. на 180°) от положительного aVR. Как показано на вставке к рисунку 2 , отведение -aVR находится под углом +30° (внутри СИНЕГО прямоугольника) стандартной системы координат.
  • Во многих отношениях формат Кабреры предлагает гораздо более логичное отображение последовательности отведений от конечностей. В отличие от традиционного формата (в котором отведения от конечностей сгруппированы в стандартные отведения I, II, III - и дополненные отведения aVR, aVL, aVF) - в формате Кабрера происходит постепенная (равномерная) прогрессия, начиная с точка зрения наивысшего отведения = отведение aVL (под углом -30°) и постепенное двигаясь вправо (с интервалом в 30°) - до достижения крайнего правого отведения = отведение III (под углом +120°).
  • Формат Cabrera увеличивает клиническую ценность aVR - эффективно добавляя отведение –aVR в качестве переходного отведения между боковой и нижней фронтальной локацией. Это обеспечивает большую специфичность в определении ишемии или инфаркта в высоких боковых и нижних отведениях. Это также упрощает вычисление как оси, так и вектора ST-T во фронтальной плоскости -, поскольку теперь требуется лишь взглянуть на 6 последовательных отведений Кабреры для мгновенного определения того, какое отведение (-я) демонстрирует наибольший суммарный QRS и/или ST/T. Например, на Рисунке 2 - обратите внимание на постепенный переход выпрямления сегмента ST с небольшой депрессией, который фактически начинается с отведения -aVR, а не с отведения II, как было бы предложено в стандартном формате отведений.
  • Еще одно потенциальное преимущество формата Cabrera для оценивания отведений от конечностей - это то, что сравнение в серийных записях у данного пациента проще. Это связано с тем, что более постепенная прогрессия в формате Cabrera отведений от конечностей соответственно делает последовательные вариации зубца Q, амплитуды QRS и смещения зубца ST-T гораздо более очевидными в отношении того, что они представляют собой вероятное «реальное изменение», по сравнению с изменением форм зубцов ЭКГ, которое является скорее всего, это результататом некоторого изменения в размещении электродов.
  • РЕЗЮМЕ: Несмотря на вышеупомянутые потенциальные преимущества, которые могут быть получены от использования более логичной последовательности отведений от конечностей в формате Кабреры, маловероятно, что он заменит непоследовательный традиционный формат, по крайней мере, в ближайшем будущем. От старых устоявшихся привычек трудно избавиться... даже когда новый подход кажется технически простым для реализации и клинически выгодным.

Рисунок 2: Вставка, которую я добавил на Рисунок 1 (в нижней правой части этого рисунка), показывает обоснование последовательности отведений от конечностей, используемой в формате Кабреры (см. текст).

Как я интерпретирую ЭКГ, записанные со скоростью 50 мм/с:

Постоянно растущее использование Интернета изменило медицину, не говоря уже о нашей жизни. Буквально сотни тысяч специалистов часто посещают многочисленные форумы ЭКГ, доступные в Интернете, а это означает, что всякий раз, когда мы участвуем в интернет-обсуждениях записанных ЭКГ, мы общаемся с коллегами-врачами со всего мира. Вы встретите записи со скоростью записи 25 и 50 мм/сек, а также Cabrera и другие форматы. Поэтому важно знать, что мы можем столкнуться с множеством форматов ЭКГ.

  • Когда я впервые получил данные пациента от доктора Носсена в сегодняшнем случае, я заметил, что многие из отправленных им записей телеметрии по нескольким отведениям и записи в 12 отведениях были в формате Кабреры со скоростью записи 50 мм/с (ЭКГ № 1 была единственным из исключений, ее доктор Носсен уже преобразовал для нас в скорость 25 мм/с).

Из-за трудностей, которые я признаю при интерпретации аритмий и ЭКГ в 12 отведениях, записанных со скоростью 50 мм/с, я хотел поделиться быстрым и простым способом, который я разработал для «визуальной коррекции» более широкого изображения, произведенного удвоением скорости записи до 50 мм/сек.

  • Я пометил 6-ю ЭКГ, показанную выше в сегодняшнем случае, как ЭКГ №6. Эта запись на мониторе с несколькими отведениями использует последовательность Кабреры в отведениях от конечностей и скорость записи 50 мм/секЕВАЯ панель на Рисунке 3). Особенно из-за искажения сегмента ST в виде плавника акулы в первой половине записи, у меня изначально были проблемы с концептуальным представлением того, что я видел.
  • ЖЕМЧУЖИНА: Чтобы компенсировать скорость записи 50 мм/секунду, я загрузил эту запись в Power Point и: i) уменьшил ширину этой ЭКГ на 50% (т.е. с 25 до 12,5 см); и, ii) Я снял флажок «Сохранить пропорции» (= «Заблокировать соотношение сторон») на панели формата в разделе «Параметры размера» в Power Point. Это сужает ширину ЭКГ на 50%, не влияя на высоту. Как видно на ПРАВОЙ панели на Рисунке 3, вы получите вдвое больше маленьких прямоугольников (которые необходимо учитывать при оценке частоты и интервалов), но комплексы QRS и зубцы ST-T теперь кажутся мне «нормальными».

Рисунок 3: Я воспроизвел 6-ю кривую, показанную выше в сегодняшнем случае, сначала в формате Cabrera, записанном со скоростью 50 мм/с (ЛЕВАЯ панель), а затем на ПРАВОЙ панели после «компенсации» скорости 50 мм/с за счет уменьшения ширины записи вдвое без изменения высоты (полное объяснение см. в тексте).

================

ПРИМЕЧАНИЕ: Я искренне БЛАГОДАРЮ доктора Магнуса Бергеру Носсена (Норвегия) за то, что поделился с нами записями и этим случаем!

================

воскресенье, 25 октября 2020 г.

Мужчина 40 лет жалуется на беспокоящую боль в груди и возможную «лихорадку»

Мужчина 40 лет жалуется на беспокоящую боль в груди и возможную «лихорадку»

Это сообщение было прислано коллегой из отделения неотложной терапии Highland Hospital в Окленде.  Оригинал: A 40-something male complains of worrisome chest pain and possible "fever".

Мужчина 40 лет пожаловался на боль в груди и одышку, которые начались за 2 часа до работы и становились все хуже. Кроме того, у него были тошнота и рвота, и он жаловался на лихорадку. Боль была постоянной, давящей, загрудинной, без иррадиации, интенсивностью 10/10.

Он рассказал, что за 3 месяца до этого его жене был поставлен диагноз Covid, и что он тоже прошел тестирование, но так и не получил результатов.

АД было 213/128. Очевидно, температура не регистрировалась, так как пациент выглядел крайне неважно. Температура не регистрировалась довольно долго, а когда ее все же измерили, она составила 36,5°С.

Вот его ЭКГ в приемном:

Элевация сегмента ST в V2 и V3 соответствует критериям ИМпST.

Что думаете Вы?

Исходный уровень тропонина I 4-го поколения был менее 0,010 нг/мл (неопределяемый).

ЭКГ очень похожа на раннюю реполяризацию, потому что:

1. Имеются асимметричные зубцы T (более медленный подъем, более быстрый спуск) 2. Имеется восходящая вогнутость во всех отведениях из V2-V6 (в данном случае даже в V1) 3. Нет реципрокной депрессии ST 4. Нет деформации конечной части QRS (есть зубцы S как в V2, так и в V3) 5. Нет зубцов Q

Тем не менее, в V1 имеется заметная элевация ST и положительный зубец T: (В нашем исследовании положительный зубец T в V1 был обнаружен у 46% здоровых и 73% при окклюзии ПМЖВ. Признак «зубец T в V1 больше, чем зубец Т в V6» был обнаружен у 15% здоровых и 39% при окклюзии ПМЖВ. Обе находки были очень значимыми, но не добавляли ценности формуле многомерной логистической регрессии.

Из-за V1, а также из-за клинической картины пациента, доктор был уверен, что это ИМпST, но потому, что также имеется масса признаков доброкачественной элевации ST (также часто называемой «ранней реполяризацией»), которая также приводит к элевации ST в V2-V4, он использовал относительно новую формулу с четырьмя переменными, которая используется для дифференциации тонкой окклюзии ПМЖВ (в том смысле, что она выглядит нормально) от нормального варианта элевации ST.

См. использование формулы здесь12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ

ВНИМАНИЕ: формула не идеальна. Остерегайтесь использовать ее, чтобы изменить свое прежнее мнение о том, что ЭКГ указывает на окклюзию ПМЖВ. Я рекомендую использовать ее, если вы беспокоитесь, что ЭКГ с очевидной нормальной элевацией сегмента ST может быть окклюзией ПМЖВ. Чувствительность не идеальна.

Используя такие значения этих 4 переменных, он рассчитал формулу: QTc-Bazett = 418, QRSV2 = 33, зубец R V4 = 12,5, STE (60 мс после точки J) = 4. Значение = 17,65. 18,2 - самая точная точка отсечения.

В этой внешней проверке «опубликованная точка отсечения 18,2 имела чувствительность, специфичность и диагностическую точность 83,3%, 87,7% и 85,9% соответственно». История двух формул: дифференциация тонкого переднего ИМ от доброкачественной элевации сегмента ST.

Помните, что изучалась только «тонкие» окклюзии ПМЖВ, поэтому чувствительность для всех окклюзий ПМЖВ значительно выше.

По нашим данным Hennepin, чувствительность в точке отсечения 17,0 составила 97% (только 3% окклюзий ПМЖВ имели значение менее 17,0).

Дальнейшее развитие случая

Врач догадался понял, что это ложноотрицательное значение формулы, и назначил экстренную ангиографию. Обнаружена 100% окклюзия ПМЖВ, которая открыта и стентирована.

Вот записанная после ЧКВ ЭКГ:

Классический паттерн Wellens. Зубцы Т, диагностические для реперфузии.
Примечательно, что амплитуда зубца R невелика, что указывает на значимую потерю миокарда.

(Паттерн Wellens тип А: зубцы Т двухфазные, с терминальной инверсией зубца Т - вверх-вниз). Зубцы Т всегда будут эволюционировать в Паттерн В Wellens через несколько часов (Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов).

Пик тропонина составил 19,9 нг/мл, что типично для ИМпST, но находится на нижней границе пика тропонинов при переднем ИМпST.

Комментарий Кена Грауера, MD

Круто! В такой ситуации я честно признаю, что совсем не был уверен в своем ответе после просмотра первоначальной ЭКГ. Причины, по которым этот случай настолько сложен, включают:

  • Причина №1: исходная ЭКГ очень похожа на вариант реполяризации (из-за 5 находок, отмеченных выше доктором Смитом).
  • Причина №2: имеется амплитудный критерий ГЛЖ (по критериям Пегуэро) и, учитывая, насколько заметно повышалось АД у этого пациента при поступлении (т. е. 213/128 мм рт. ст.!) - наиболее вероятно истинное увеличение полости ЛЖ.

==========================

ПРИМЕЧАНИЕ. Среди ЭКГ-критериев диагностики ГЛЖ, которые я предпочитаю, имеется и критерий Пегуэро, которые звучит таким образом: ГЛЖ присутствует, ЕСЛИ сумма самых глубоких S в любом грудном отведении + S в V4 ≥23 мм (женщины) или ≥28 мм (мужчины). Если самый глубокий зубец S находится в отведении V4 - удвойте это значение.

  • Применяя критерий Пегуэро к ЭКГ № 1 в сегодняшнем случае (рисунок 1 ниже) - получим, что самый глубокий зубец S составляет ~ 21 мм в отведении V2 + зубец S ~ 11 мм в отведении V4 = 32 мм, что соответствует амплитудным критериям ГЛЖ.
  • Для тех, кому интересно мое мнение об удобном для пользователя подходе к ЭКГ-диагностике ГЛЖ - СМОТРИТЕ мой комментарий внизу сообщения от 22 июня 2020 г. - Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ.

==========================

ЖЕМЧУЖИНА №1: Хотя врач отделения неотложной помощи в этом случае знал, что нужна немедленная ангиография - вам не нужно абсолютно точно решать, имеется или нет острый ИМО только на основании этой единственной ЭКГ!

  • В блоге доктора Смита по ЭКГ мы показали многочисленные случаи быстро развивающихся ИМО, при которых вторая ЭКГ, записанная не более чем через несколько минут, показывала очевидные острейшие изменения или явную элевацию сегмента ST. Поэтому - повторите ЭКГ ~ 5-15 минут спустя (и, если необходимо, часто в дальнейшем) и велика вероятность того, что «ответ» скоро станет очевидным.
  • Другие подходы (например, высокочувствительный тропонин, стандартное эхо во время боли в груди, поиск предыдущих ЭКГ для сравнения) могут помочь уточнить, продолжает ли развиваться ИМО.
  • Тем не менее, даже без окончательного диагноза ИМО на ЭКГ - стойкая боли в груди + изменения ЭКГ, которые мы видим на ЭКГ №1, достаточно, чтобы оправдать немедленную катетеризацию.

ПОСМОТРИТЕ еще раз на начальную ЭКГ в сегодняшнем случае (Рисунок 1).

  • СКОЛЬКО ОТВЕДЕНИЙ показывают подозрительные изменения ЭКГ? Что НЕ нормально?
  • ПОДСКАЗКА: посмотрите на отведения, в которых есть горизонтальные КРАСНЫЕ или РОЗОВЫЕ пунктирные линии.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае (см. текст).

МОИ мысли по ЭКГ №1:

Когда я впервые увидел этот случай (до того, как я прочитал, что произошло), я знал о трех типах «входной» информации, которая использовалась в моем процессе принятия решений:

  • Первое: Рассмотрение анамнеза = мужчина 40 лет, который обратился в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, которая началась всего за 2 часа до этого. Боль в груди была постоянной и давящей, с оцененной степенью тяжести 10/10. Очевидно, что такие данные при поступлении оставляют этого пациента с высокой вероятностью ИМО еще до того, как вы посмотрите на его ЭКГ!
  • Второе: рассмотрение объективных ЭКГ-находок на первоначальной записи, которые еще больше усиливают беспокойство. К ним относятся: i) элевация ST в отведении V1, которая выглядит непропорциональной при небольшой глубине зубца S в этом отведении; ii) несколько более высокая, чем ожидалось, элевация ST в следующих 2 передних отведениях (отведения V2 и V3); iii) Неожиданное уплощение ST в отведениях I, V5 и V6 (короткие КРАСНЫЕ горизонтальные линии в этих отведениях); iv) уплощение сегмента ST перед инвертированым зубцом T в отведении aVL (т. е. хотя зубец T в aVL обычно может быть инвертирован, если комплекс QRS в этом отведении преимущественно отрицательный, видимый здесь сегмент ST в отведении aVL должен быть не таким плоским) - и, v) Положительный зубец T в отведении V1 больше, чем зубец T в отведении V6.
  • Третье: Рассмотрение «вещей, которые я чувствую», но не могу выразить их объективно. Принимая во внимание тот факт, что у этого пациента впервые появилась тревожная боль в груди + первоначальная ЭКГ показывала более чем ожидаемое повышение ST в переднем отведении V1 - во всяком случае, мне показалось, что, несмотря на менее глубокие зубцы S, относительная элевация точки J в отведении V3 больше, чем в отведении V2. Мое «интуитивное» чувство беспокойства усилилось из-за подозрения на ненормальную переднюю элевацию ST (в отведениях V1, V2 и V3) в контексте необычного и аномального уплощения сегмента ST в 4 боковых отведениях (отведения I, aVL; V5 и V6).

ЖЕМЧУЖИНА №2: Недооцененный важный ключ к потенциальным острым изменениям - это отмеченное выше выявление (нового) положительного зубца T в отведении V1, который выше, чем зубец T в отведении V6. При обнаружении у пациента с новой болью в груди, у которого нет БЛНПГ (которая обычно вызывает высокие положительные передние зубцы Т), следует подозревать острую ишемию, если не надвигающийся ИМО.

  • ПРИМЕЧАНИЕ. Жемчужина №2 не означает, что высокие положительные зубцы T в отведении V1 иногда не могут быть результатом варианта реполяризации или зеркального отражения «перегрузки» ЛЖ. Вместо этого можно просто сказать, что я часто обнаруживал, что распознавание высокого положительного зубца T в отведении V1, который явно намного выше, чем зубец T в отведении V6, может быть важной подсказкой (как это было для меня в сегодняшнем случае) надвигающегося острого переднего ИМО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: далеко не так часто передний ИМО виден на ЭКГ, которая удовлетворяет критериям ГЛЖ. Сегодняшний случай является одним из таких примеров.

  • Изменения ЭКГ, предполагающие ИМО на начальной ЭКГ, чрезвычайно «тонкие». Тем не менее - подозрительные изменения ЭКГ видны в 7/12 отведениях. Могу поспорить, что повторная ЭКГ, записанная даже через небольшой промежуток времени, была бы более определенной.

суббота, 24 октября 2020 г.

Что произойдет, если вы не сразу распознаете эту ЭКГ?

Что произойдет, если вы не сразу распознаете эту ЭКГ?

Написано Пенделлом Мейерсом (What happens if you do not recognize this ECG instantly?)

Молодой человек 20 лет с диагнозом терминальная стадия почечной недостаточности и диализом обратился с жалобой на острую боль в груди. Его последний диализ был 4 дня назад. У него была значительная гипертензия и одышка, но сатурация кислорода была нормальной.

ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Патогномонично для тяжелой, опасной для жизни гиперкалиемии. Расширение QRS, удлинение интервала PR (я считаю, что это зубцы P, которые лучше всего видны в V1 и V2, но это не имеет значения) и заостренные зубцы T. Также имеется большой зубец R в aVR, что типично для тяжелой гиперкалиемии.

Предыдущая ЭКГ, записанная 12 дней назад

Исходно - ГЛЖ с нарушениями реполяризации.

Неясно, была ли на основании ЭКГ в приемном сразу диагностирована гиперкалиемия.

Через 15 минут картина на кардиомониторе изменилась, и пациент стал сонливым:

Что здесь за ритм?

Я полагаю, что это желудочковая тахикардия (с картиной синусоидальной волны и выраженным расширением QRS из-за гиперкалиемии) в течение первых двух третей записи, затем ЖТ прерывается, и мы наблюдаем один или два комплекса с относительно нормальной проводимостью (расширенных гиперкалиемией), за которыми, вероятно, следует ЖТ из другого фокуса (другая морфология по сравнению с предыдущим эпизодом ЖТ).

Пациент все еще находился в сознании, поэтому ему провели седацию этомидатом и выполнили кардиоверсию одновременно с введением кальция, инсулина, декстрозы и альбутерола.

После этой терапии была записана еще одна ЭКГ:

Резкое улучшение с сужением QRS и реорганизацией ритма.

Уровень калия в сыворотке оказался 9,3 ммоль/л.

Пациент был немедленно доставлен на диализ, и все прошло хорошо.

Баллы обучения:

  1. Тяжелую гиперкалиемию необходимо немедленно распознать на ЭКГ.
  2. Смерть от гиперкалиемии иногда сопровождается брадикардией / беспульсовой электрической активностью / асистолией, а в других случаях - желудочковой тахикардией.
  3. Для такого пациента нет максимальной дозы кальция. Проведите титрование до узкого QRS и будьте готовы к повторным введениям.

Комментарий и разбор Кена Грауера, MD

Как мы уже много раз подчеркивали в бесчисленных сообщениях в блоге, гиперкалиемия должна распознаваться немедленно! В противном случае ситуация может развиться в опасную для жизни ЖТ, как это произошло сегодня.

  • «Хорошая новость» заключается в том, что доступно быстродействующее и высокоэффективное лечение (состоящее из введения кальция, инсулина и декстрозы, альбутерола, которые спасли этого пациента в сегодняшнем случае).

ПРИМЕЧАНИЕ. В надежде дополнить клинические моменты, затронутые д-ром Мейерсом в ходе вышеупомянутого обсуждения, я сфокусирую свои комментарии ниже на ряде продвинутых моментов. Моя ЦЕЛЬ - улучшить точность и облегчить быстрое распознавание (и долгосрочное лечение) пациентов, у которых развивается опасная для жизни гиперкалиемия.

  • Я ранее рассматривал «Учебную» Последовательность изменений ЭКГ, ожидаемых при нарастании тяжести гиперкалиемии (СМОТРИТЕ мой комментарий в конце статьи от 27  января 2020 - Женщина за 50 с одышкой и брадикардией).

Что касается сегодняшнего случая, доктор Мейерс выделил патогномоничные ЭКГ-признаки опасной для жизни Гиперкалиемии, которые были замечены на первой записи, показанной выше. К ним относятся:

  • Расширение QRS.
  • Высокие заостренные зубцы T.
  • Нарушение ритма...

Тем не менее, в сегодняшнем случае мне хотелось бы подробнее обсудить первую ЭКГ. ПОСМОТРИТЕ еще раз на ЭКГ №1, которую я воспроизвел на Рисунке 1.

  • Помимо расширения QRS и пикообразного зубца T, ЧТО еще вы видите на ЭКГ №1?
  • Какой ритм на этой ЭКГ?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. Текст).

МОИ мысли по ЭКГ №1:

  • При оценке ЭКГ на наличие признаков гиперкалиемии часто забывают, что зубцы T могут быть инвертированы. Когда это происходит - эти отрицательные зубцы Т также имеют тенденцию быть заостренными, таким образом формируя зеркальное отражение такого знакомого всем нам тонкого, симметричного положительного пикообразного зубца Т.  ЭКГ № 1 идет еще дальше, демонстрируя ряд двухфазных зубцов T, которые имеют как отрицательные, так и положительные заостренные составляющие зубцов T в отведениях V4, V5 и V6. Обратите внимание, что эти заостренные отрицательные компоненты зубца T в этих боковых грудных отведениях являются ЭКГ-находками, согласующимся с выраженной гиперкалиемией.
  • Морфология QRS при выраженной гиперкалиемии может быть различной. Можно увидеть любую форму блокады ножки пучка Гиса или бифасцикулярной блокады - или - может быть очень необычная морфология QRS, не напоминающая какой-либо известный вариант нарушения проводимости. Эту последнюю возможность мы видим на рисунке 1, на котором заметен ряд особенностей, напоминающих о блокаде натриевых каналов. К ним относятся заметное расширение QRS (я получил продолжительность QRS ~ 0,20 секунды в отведении V3!) - неопределенная ось во фронтальной плоскости (почти изоэлектрические комплексы в 5/6 отведениях от конечностей) - выраженный терминальный зубец R' в отведении aVR - и - отчетливое удлинение QTc.
  • Заметное удлинение QTc, наблюдаемое на ЭКГ № 1, повышает вероятность ассоциированной гипокальциемии (которая часто сопровождает гиперкалиемию у пациентов с почечной недостаточностью). Информация об уровне Са++ в сыворотке на сегодняшний день отсутствовала.

ЧТО за ритм на ЭКГ №1?

У пациентов с выраженной гиперкалиемией часто бывает крайне сложно определить ритм. Я обнаружил это на ЭКГ №1. Некоторые из причин, по которым определение ритма может быть настолько трудным при выраженной гиперкалиемии, перечислены на Рисунке 2.

  • Я не думаю, что на ЭКГ №1 видны зубцы P. Я решил, что вместо зубцов P в отведениях V1 и V2, небольшие двухфазные отклонения в середине интервала RR в этих отведениях были зубцами T, потому что их время соответствует пику высоких зубцов T в одновременно записанных отведениях V3 и длинном отведении II. Я заподозрил синовентрикулярный ритм.
  • Учитывая другие признаки на ЭКГ № 1, которые предполагали выраженную гиперкалиемию, если бы присутствовали зубцы P, я ожидал бы, что они будут иметь меньшую амплитуду, чем отклонения посередине интервала RR, которые мы видим в отведениях V1 и V2.
  • Я не вижу положительного зубца P в отведении II. (Если небольшое невыразительное отклонение, которое мы видим на нисходящем колене зубца T в отведении II, вызвано скрытым зубцом P, амплитуда такого зубца P будет больше, чем я ожидал бы у пациента с выраженной гиперкалиемией).
  • КАК УЖЕ БЫЛО СКАЗАНО ВЫШЕ - Я полностью осознаю, что могу ошибаться в отношении отсутствия видимой предсердной активности на ЭКГ №1 (по всем причинам, которые я указал на рисунке 2).

Рисунок 2: Причины затруднения определения ритма у пациента с выраженной гиперкалиемией (см. Текст).

ЧТО мы можем узнать из предыдущей ЭКГ этого пациента?

Мы можем многое узнать о гиперкалиемии в сегодняшнем случае из ретроспективного обзора ЭКГ №1 в сравнении с ЭКГ №2, которая является предыдущей ЭКГ, записанной у этого пациента за 12 дней до ЭКГ №1 (Рисунок 3).

  • Знание краткого анамнеза сегодняшнего пациента неоценимо для оптимальной клинической интерпретации ЭКГ в этом случае: нам рассказали, что это молодой человек 20 лет с терминальной стадией почечной недостаточности, последний сеанс диализа у которого был 4 дня назад. Этот пациент обратился с жалобами на острую боль в груди и одышку (с нормальным насыщением кислородом) и с выраженной гипертонией во время осмотра.
  • ОЦЕНИВАЯ этот анамнез - даже до просмотра ЭКГ №1: i) можно ожидать выраженную гиперкалиемию, учитывая, что этот пациент опоздал на диализ как минимум на 1-2 дня; ii) У этого пациента почти наверняка была выраженная ГЛЖ, учитывая терминальную стадию почечной недостаточности и значительно повышенное АД на момент осмотра; и iii) вполне вероятно, что будет обнаружена внесердечная причина острой боли в груди этого пациента.

ВОПРОСЫ:

  • Считаете ли вы, что на момент регистрации предыдущей ЭКГ этого пациента уровень K+ в его сыворотке был нормальным (= ЭКГ №2)?
  • Какие еще наблюдения вы бы сделали из сравнения ЭКГ № 2 с ЭКГ № 1?

Рисунок 3: Сравнение ЭКГ №1 с предыдущей ЭКГ этого пациента, записанной 12 днями ранее (см. текст).

ОТВЕТЫ (Мои мысли по ЭКГ №2):

Нам не сказали, каким было значение К+ в сыворотке на момент регистрации ЭКГ №2, только то, что ЭКГ №2 была предыдущей ЭКГ, записанной за 12 дней до ЭКГ №1.

  • На ЭКГ №2 имеется синусовый ритм ~ 90 в мин. Следует отметить, что зубец P в отведении II положителен, а в отведении V1 - зубец P отрицательный. Но в отведениях V1 и V2 ЭКГ №2 амплитуда зубца P мала, что подтверждает мое подозрение, что эти двухфазные отклонения в отведениях V1 и V2 ЭКГ №1 были слишком большими, чтобы быть зубцами P (тем более, что исходное значение K+ в сыворотке = 9,3 ммоль/л на момент регистрации ЭКГ №1, а зубцы P становятся меньше, когда K+ заметно повышается).
  • Как и ожидалось - предыдущая ЭКГ подтвердила выраженную ГЛЖ. Для ясности в оценке размера перекрывающихся комплексов в грудных отведениях ЭКГ №2 - я закрасил зубец S в отведении V3 (который составляет ~ 30 мм) и зубец R в отведении V5 (который составляет ~ 31 мм) - которые документируют резко увеличенные амплитуды QRS.
  • Дополнительным подтверждением ЭКГ-диагноза выраженной ГЛЖ на ЭКГ № 2 являются: i) анамнез заболевания (у пациента терминальная стадия почечной недостаточности с выраженной гипертензией при поступлении); и, ii) наличие нарушений ST-T в боковых грудных отведениях (т. е. отведениях V5, V6), соответствующих «перегрузке» ЛЖ. Взятое вместе - эти 2 фактора резко повышают специфичность истинного увеличения полости ЛЖ.
  • Помимо отсутствия расширения QRS - ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ, насколько отличается морфология QRS между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2. В частности: i) существует заметная разница в оси во фронтальной плоскости между двумя записями (т. е. ось на ЭКГ № 1 не определенная, тогда как на предыдущей ЭКГ ось во фронтальной плоскости была +45°); ii) терминальный зубец R’ в отведении aVR на ЭКГ №1 не был виден на предыдущей ЭКГ; и iii) амплитуда комплекса QRS сильно различается в нескольких отведениях (т. е. ГЛЖ не была очевидна на ЭКГ №1). РЕЗЮМЕ: Мне показалось интересным, насколько резко (и как непредсказуемо) может измениться морфология QRS при значительном повышении уровня K+ в сыворотке.

Как вы думаете, каким был сывороточный K+ при регистрации ЭКГ № 2?

Изучив материалы этого пациента, мы получили предыдущую ЭКГ этого пациента, записанную 12 днями ранее. Но нам не сообщают обстоятельства, при которых была записана ЭКГ №2, и нам не сообщают уровень К+ в сыворотке на тот момент. Тем не менее, я очень подозреваю, что уровень K+ в сыворотке был хотя бы немного повышен в момент регистрации ЭКГ №2! Я говорю это потому, что:

  • Несмотря на скромный размер, зубец T в отведении V3 ЭКГ №2 необычно заострен! Это не нормальная картина зубца T.
  • Самая нижняя точка неглубоких инвертированных зубцов T в отведениях V5 и V6 также заострена. Нарушения ST-T исключительно из-за «перегрузки» ЛЖ к такому не приводят.
  • Обычно я ожидаю увидеть у пациента с выраженной ГЛЖ (в той степени, в которой это очевидно на ЭКГ № 2), что будут сравнимые изменения ST-T вследствие «перегрузки» ЛЖ (т. е. с косонисходящим сниженным сегментом ST - а не выпуклым сегментом ST, который мы видим в отведениях V5 и V6 ЭКГ №2). Я подозреваю, что причина такой неожиданной картины «перегрузки» в этих боковых грудных отведениях ЭКГ № 2 в том, что нисходящая депрессия ST, которая, вероятно, была бы заметна, если бы уровень K+ в сыворотке был нормальным, был деформирован изменениями зубца T вследствие нарушения уровня K+ в сыворотке (уровень которого, был хотя бы немного повышен во время регистрации предыдущей ЭКГ).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Помните, что вид ST-T на ЭКГ при наличии выраженной гиперкалиемией является чистым результатом изменений ST-T, вызванных повышенным содержанием K+ в сыворотке, наслоившимся на то, как выглядели ST-T волны до того, как уровень K+ в сыворотке стал повышенным!

  • В итоге - невозможно оценить изменения ST-T вследствие ишемии на ЭКГ №1, потому что эта запись была сделана в то время, когда сывороточный K+ = 9,3 ммоль/л. По моему опыту - никогда не знаешь, как будут выглядеть ST-T, пока не будет полностью скорректирован сывороточный K+ и не будет повторена ЭКГ.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Актуальность Жемчужины №1 заключается в том, что даже несмотря на то, что «учебная» последовательность изменений ЭКГ при повышении уровня K+ в сыворотке у всех пациентов не соблюдается строго - для любого данного пациента последовательность формирования изменений ЭКГ, которые я показал в нашем сообщении от 27 января 2020 г., как правило, на удивление последовательны (по моему опыту) на протяжении всего пребывания этого пациента в больнице.

  • Я подозреваю, что в сегодняшнем случае пациент часто «попадает в неотложку». Я говорю это, потому что у этого молодого человека терминальная стадия почечной недостаточности с драматической ГЛЖ и он обратился с опасной для жизни гиперкалиемией (предположительно в результате опоздания на последний сеанс диализа) и его предыдущая ЭКГ, записанная всего 12 днями ранее, также показывает тонкие, но реальные признаки гиперкалиемии на тот момент.
  • Я говорю на основе своего опыта оценки всех ЭКГ от 35 медработников за 30-летний период, включая частые посещения больниц. Таким образом, я узнавал многих пациентов нашей клиники по их ЭКГ. В результате, иногда у некоторых пациентов я мог сразу сказать по их ЭКГ (без необходимости сначала проводить лабораторные исследования), повысился ли опять их уровень сывороточного K+.
  • «Возьмем на заметку» - ЕСЛИ я был медработником, которому было поручено наблюдать сегодняшнего пациента, знание того, каким был уровень K+ в сыворотке на момент записи ЭКГ №2, было бы полезным. Знание этого поможет мне при повторных посещениях раньше узнать о возвращении гиперкалиемии.

среда, 21 октября 2020 г.

Острая коронарная окклюзия, видимая на ЭКГ при кардиостимуляции и без стимуляции

Острая коронарная окклюзия, видимая на ЭКГ при кардиостимуляции и без стимуляции

Это сообщение написал Брукс Уолш @BrooksWalsh, врач скорой помощи из Коннектикута (Acute coronary occlusion seen in paced *and* non-paced ECGs)

ЭКГ на фоне ритма ЭКС

Родственник очень пожилого человека позвонил в службу скорой помощи, когда у их пожилого члена семьи возникла одышка. У пациента был ряд сопутствующих заболеваний, включая имплантированный кардиостимулятор.

«Скорая» записала несколько ЭКГ, в том числе эту:

Может ли эта ЭКГ быть показанием для экстренной ангиографии?

Да, может!

Классические и модифицированные критерии Sgarbossa для выявления острого инфаркта миокарда в контексте ритма кардиостимуляции, вероятно, уже хорошо оценены читателями этого блога. Данная ЭКГ является прекрасной иллюстрацией этих правил, в частности критерия, согласно которому подъем ST, превышающий 20-25% глубины зубца S («избыточная дискордантность»), предполагает острую коронарную окклюзию.

Мы видим такую «избыточность» в отведении V3, где высота сегмента ST в первом комплексе QRS составляет около 3,6 мм, а глубина зубца S - 13,7 мм - это дает соотношение 0,26. Есть некоторые досадные отклонения изолинии, но пропорция сохраняется и в 3-м комплексе. (Второй комплекс непонятен, так как зубец S «убегает» за границу записи).

В отведении III также видная аналогичная избыточная дискордантность, причем в третьем комплексе имеется соотношение 3,5/11,7 или 0,29. Четвертый комплекс (3,5 / 10,4 = 0,33) деформирован, но является диагностическим.

Кроме того, в сегменте ST в V2 предполагается > 1 мм конкордантной элевации ST (в комплексах №2 и №3), но отклонение изолинии здесь делает это менее определенным.

Итак, верно ли эти правила предсказали коронарную окклюзию?

Хотя в этом случае ангиография не проводилась, имеется достаточно доказательств, чтобы обоснованно «доказать» острую коронарную окклюзию. Во-первых, парамедики сняли еще одну ЭКГ примерно на 10 минут раньше:

Эта ЭКГ без кардиостимуляции показывает подъем сегмента ST в нижних и переднебоковых отведениях, а также депрессию ST в aVL, что указывает на поражение ПМЖВ «перегибающегося» типа.

ЭКГ без стимуляции, записанная впоследствии в отделении неотложной помощи, была аналогичной:

Эта ЭКГ резко контрастировала с ЭКГ годичной давности:

После оценки врача неотложной помощи и интервенциониста и обсуждения с пациентом и его семьей ни ангиография, ни медикаментозный тромболизис не проводились (пациент был очень пожилым и ослабленным).

Хотя ангиография не проводилась, острая окклюзия ПМЖВ была подтверждена другими тестами. Первоначальный тропонин составлял 2,3 нг/мл (<0,01), а через 10 часов поднялся до 4 нг/мл. У пациента развилась гипотензия, появились признаки ХСН. Эхокардиограмма показала тяжелую систолическую дисфункцию с акинезом верхушки, среднего переднего, среднего переднебокового, среднего нижнеперегородочного, среднего передне-перегородочного и среднего нижнебокового сегментов (предыдущее эхо было нормальным для его возраста).

Апикальная 4-я камерная позиция в систолу

Наконец, ЭКГ, записанная на следующий день, показала развитие боковых зубцов T, дополнительно подтверждающих острую окклюзию.

Исследование PERFECT [Из исследования, проведенного группой по изучению ЭКГ с ритмом ЭКС, требующей быстрой неотложной коронарной терапии (PERFECT)]

Исследование PERFECT покажет, что острую коронарную окклюзию можно надежно предсказать по ЭКГ на фоне комплексов кардиостимуляции, несмотря на преобладающее мнение о том, что ЭКГ при кардиостимуляции «не поддаются интерпретации». В этом исследовании использовались ангиографические данные, поэтому этот случай (несмотря на хорошие косвенные доказательства) не отвечал критериям включения. Надеюсь, строгая методология может изменить устаревшие взгляды врачей неотложной помощи и кардиологов!

В настоящее время это исследование рецензируется для журнала Annals of Emergency Medicine.

Ниже приводится часть аннотации «Результаты и заключение», которая была опубликована в AEM и представлена ​​на SAEM в 2018 г. Annals требует, чтобы мы также рассмотрели пациентов с ОИМ, но без окклюзии (без ИМО). Мы не думаем, что это достаточно актуально, но верим, что это только усилит результат. Мы почти закончили с этим анализом, а затем отправим его повторно.

Мы представили исследование на SAEM 2018. Вот результаты в измененном виде. Я не публикую всю аннотацию, так как, надеюсь, она будет опубликована в будущем.

Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion in Ventricular Paced Rhythm Using the Smith Modified Sgarbossa Criteria (Электрокардиографическая диагностика острой коронарной окклюзии при желудочковом ритме с использованием модифицированных критериев Смита Сгарбосса [MSC]).

Результаты: Оценено 59 пациентов с ИМО и 102 пациента в контрольной группе (средний возраст 73 года; мужчины 103 [64%]). Чувствительность и специфичность MSC по сравнению с OSC («cтарые» критерии Сгарбосса) для ИМО составила 81% (95% ДИ 69-90) против 56% (95% ДИ 42-69; P <0,001) и 96% (95% ДИ 90-99) по сравнению с 97% (95% ДИ 92–99). Добавление конкордантной депрессии ST в V4-V6 к MSC дало чувствительность 86% (95% ДИ 75–94). Для компонента избыточной дискордантности соотношение выявило 17 пациентов с ИМО против 2 при абсолютной элевации сегмента ST на 5 мм.

Выводы. Для диагностики ИМО при наличии желудочкового ритма кардистимуляции модифицированные Смитом критерии Сгарбосса оказались более чувствительными, чем «старые» критерии Сгарбосса; специфичность была равнозначной.

Комментарий Кена Грауера, MD

Важный случай доктора Уолша, который пополняет нашу растущую коллекцию случаев, когда ИМО очевиден, несмотря на наличие кардиостимулятора (см. нашу совсем недавнюю публикацию от 6 октября 2020 г. Кардиологи должны быть непредвзятыми и уметь слушать врача скорой помощи и учиться у него).

  • Я ограничиваю свои комментарии по сегодняшнему случаю двумя записями 12 отведений, полученными командой «скорой». Я хотел начать (как и доктор Уолш) сконцентрировавшись на первой ЭКГ, показанной выше (которую я воспроизвел на рисунке 1). Доктор Уолш по этой ЭКГ задал КЛЮЧЕВОЙ вопрос  = «Может ли эта ЭКГ быть показанием для экстренной ангиографии?»

Рисунок 1: 1-я ЭКГ, показанная выше в сегодняшнем случае. Для наглядности - я пронумеровал комплексы (см. Текст).

МОИ МЫСЛИ ПО ЭКГ №1:

Согласно доктору Уолшу, учитывая наличие новых симптомов (например, острой одышки) у этого пожилого пациента, находки на ЭКГ №1, по крайней мере, оправдывают серьезное рассмотрение вопроса об экстренной ангиографии. Я бы добавил следующие мысли к пунктам, выделенным в прекрасном обсуждении доктора Уолша:

  • ПУНКТ №1: Как подчеркивается в «Жемчужине №1» в моем комментарии к сообщению от 12 октября 2020 года (Кардиолог отказался направить пациента в рентгеноперационную. Пациент умер), до 30% всех пациентов с острым инфарктом миокарда НЕ испытывают боли в груди. Среди этих пациентов с «немым инфарктом миокарда» - наиболее распространенным не-болевым симптомом, связанным с острым инфарктом миокарда (особенно среди пожилых пациентов), - является одышка (которая является причиной того, что пожилой пациент в сегодняшнем случае обратился в отделение неотложной помощи).
  • ПУНКТ № 2: Хотя на фоне ритма кардиостимуляции часто бывает труднее идентифицировать ИМО, это не всегда невозможно «только потому, что у пациента установлен кардиостимулятор». Иногда острый ИМО может быть очевиден, несмотря на наличие кардиостимулятора. (СМОТРИ ссылки ниже - среди других примеров в блоге доктора Смита по ЭКГ).
  • КЛЮЧ: В гораздо большем числе случаев, чем принято считать, модифицированные критерии Смита-Сгарбосса предоставляют объективные средства для выявления острого ИМ, несмотря на наличие кардиостимуляции. Согласно доктору Уолшу - эти модифицированные критерии Смита-Сгарбосса четко указывают на ИМО на ЭКГ №1.

Несколько других примеров диагностики острого ИМО, несмотря на кардиостимуляцию:


ПУНКТ № 3: В дополнение к модифицированным критериям Смита-Сгарбосса - ЭКГ № 1 также показывает предполагающие острый ИМО качественные критерии. Под «качественными» критериями я подразумеваю, фокус на форме ST-T и наличии отклонений ST-T, которых просто не должно быть в связи с данным нарушением проводимости (например, БЛНПГ) или при данной морфологии QRS вследствие кардиостимуляции.

  • Привычка к качественной оценке изменений ST-T дает еще один способ уверенно подозревать острый ИМО, даже если «миллиметровые» критерии не обязательно удовлетворяются.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Самый сложный аспект оценки морфологии ST-T на ЭКГ №1 - это наличие смещения изолинии, вызванных артефактами. В частности, морфология ST-T значительно варьируется от одного комплекса к другому во многих отведениях. Это затрудняет определение того, какой из 2, 3 или 4 комплексов QRST, которые мы видим в каждом из 12 отведений, следует оценивать на предмет потенциальной острой ишемии.

  • ПУНКТ №4: Не существует идеального «правила» для преодоления вышеуказанного предостережения. В результате я предпочитаю «гештальт» (= общий) подход, в котором человек «отступает» на шаг и мысленно усредняет картину ST-T для всех комплексов в каждом из отведений в данной области отведения, выполняя это  полностью в контексте общих изменений по 12 отведениям, с особым вниманием к отведениям, которые, как ожидается, покажут реципрокные изменения.
  • МОЙ ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: конкретных измеримых критериев для такого «гештальт-подхода» не существует. Напротив, это достаточно непередаваемое «чувство ощущения» диагноза, которое опытный клиницист получает при оценке пациента.

Возвращаясь к МОИМ мыслям на ЭКГ №1:

Зная, что субъектом сегодняшнего случая является пожилой пациент с новой одышкой, но без боли в груди, следующим этапом стоит оценить ЭКГ-запись во время ЭКС, показанную на Рисунке 1.

  • Ритм на ЭКГ №1 соответствует 100% кардиостимуляции. Регулярные спайки стимуляции наблюдаются во многих (не во всех) отведениях и со 100% захватом, где после них отрисовывается широкий QRS с регулярной частотой ~ 100 в минуту.
  • На ЭКГ №1 сначала посмотрите на 6 отведений от конечностей  - оценка картины ST-T в отведении I бесполезна. Слишком много изменяющихся морфологий ST-T от комплекса к комплексу.
  • Также имеется довольно большая вариабельность морфологии ST-T для каждого из 4 комплексов QRST в каждом из нижних отведений. Тем не менее, разве у ВАС не возникает «ощущения» непропорциональной (т. е. большЕй, чем должно быть) элевации ST в точке J в каждом из этих 3 нижних отведений (учитывая умеренную глубину зубцов S в этих нижних отведениях)?
  • По общему признанию - формы ST-T комплекса № 1 в отведении III - и комплексов № 5 и 7 в отведении aVF не выглядят аномальными для ритмов ЭКС. Однако, несмотря на то, что вид каждого ST-T других комплексов в этих нижних отведениях заметно отличается друг от друга, я подумал, что они выглядят подозрительно.
  • ЕСЛИ депрессия ST в точке J в комплексе № 6 отведения aVL была реальной, то это указывало бы на «контрольную» реципрокную депрессию ST. Остальные 3 комплекса в отведении aVL также предполагают несоответствующую депрессию точки J, хотя небольшая амплитуда зубца R затрудняет оценку.
  • Я обнаружил, что оценка грудных отведений еще более сложна. Мы имеем буквально проблески изменений в 5 повышенных сегментах ST в отведении V3 (комплексы № 9-13) - и каждый из 5 выглядит подозрительно.
  • Каждый из 3-х сегментов ST в отведении V4 выглядит ненормально, величина элевации ST в точке J в комплексах № 14 и 16, по-видимому, несоразмерна умеренной глубине зубца S в этом отведении.
  • Что касается других грудных отведений, то отведение V1 бесполезно - сегмент ST комплексов № 10 и 11 в отведении V2 выглядят подозрительно выгнутыми, хотя и не слишком приподнятыми, а форма сегмента ST в отведениях V5 и V6 явно ненормальна в комплексе № 15, но не впечатляет в комплексах № 14 и 16.
  • РЕЗУЛЬТАТ: По ЭКГ № 1 я не был бы уверен, что у этого пожилого пациента с новой одышкой (но без боли в груди) был острый ИМО, но я определенно подозревал бы. Я бы хотел повторить ЭКГ (надеюсь, с меньшими вариациями между комплексами).

Согласно доктору Уолшу оказалось, что бригада «неотложки» записала несколько ЭКГ этому пациенту. Та, которую они записали за ~ 10 минут до ЭКГ № 1, была абсолютно диагностической (Рисунок 2).

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ №1 в сегодняшнем случае - с записью без кардиостимуляции, записанной в полевых условиях ~ 10 минутами ранее (см. текст).

ПУНКТ № 5: Серийные ЭКГ часто является диагностическим. Это особенно верно в сегодняшнем случае, когда тяжелая одышка привела к артефактическим вариациям морфологии ST-T между комплексами.

  • Десятью минутами ранее - ритм собственный (без стимуляции). Хотя на ЭКГ №2 зубцы P трудно оценить из-за смещения изолинии, но в целом, лежащий в основе синусовый механизм сомнению не подлежит.
  • Хотя на ЭКГ №2 имеется диффузный низкий вольтаж - в каждом из нижних отведений наблюдается незначительная, но реальная элевация ST. Отведение aVL предполагает довольно тонкую реципрокную депрессию ST.
  • Очевидная острая элевация ST наблюдается в отведениях V4 и V5 на ЭКГ №2. Если присмотреться, то кажется, что элевация ST начинается в отведениях V2 и V3 и продолжается до отведения V6.
  • ЭКГ № 2 - диагностическая для острого нижне-переднебокового ИМО из-за острой окклюзии «перегибающейся» ПМЖВ.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ МОМЕНТ: ОЦЕНИТЕ ДРУГОЙ ВЗГЛЯД на обе кривые на Рисунке 2.

  • Полезно сравнить картину ST-T в отведениях (на ЭКГ №1) с тем, как выглядят ST-T в тех же отведениях, когда нет стимуляции желудочков (на ЭКГ №2). Я надеюсь, что это поможет лучше понять, какие качественные изменения ST-T нужно искать в следующий раз, когда вы столкнетесь с записью на фоне ритма ЭКС у пациента с новыми симптомами.

СПАСИБО доктору Бруксу Уолшу за представление этого очень полезного случая!

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.