Пациентка 87 лет с одышкой и эпизодами тахикардии с широкими комплексами

Автор: Магнус Носсен: An 87-year-old with dyspnea and intermittent WCT

В данном случае речь идёт о пациентке 87 лет с двухкамерным кардиостимулятором и мерцательной аритмией. Она обратилась в связи со слабостью и одышкой, которые прогрессировали в течение нескольких недель. При поступлении у пациентки отмечалась тахикардия с частотой сердечных сокращений около 120 уд/мин. Другие жизненно важные показатели были без особенностей. Была передана догоспитальная ЭКГ, представленная ниже. Что вы думаете об этой ЭКГ?

Догоспитальная ЭКГ

Изначально ЭКГ была записана со скоростью 50 мм/с. Здесь она «сжата» по оси X, поэтому кажется, что она записана со скоростью 25 мм/с. ЭКГ записана в формате Кабрера (см. комментарий доктора Грауэра в публикации Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?, где представлен обзор формата Кабрера).

Эта ЭКГ демонстрирует регулярный ритм с двумя различными морфологиями QRS. В формате Кабрера отведения от конечностей и прекардиальных отведений регистрируются одновременно. Первые три комплекса демонстрируют узкие комплексы QRS, а четвертый комплекс имеет морфологию QRS, промежуточную между предыдущим и последующим комплексами, которые являются широкими. Ось QRS во фронтальной плоскости нормальна в течение первых трёх комплексов, но затем смещается вверх и влево.

Я привык смотреть ЭКГ на скорости 50 мм/с. Такая более высокая скорость может быть полезна, особенно для интерпретации ритма. Изображение ниже показывает прекардиальные отведения со скоростью 50 мм/с и имеет лучшее разрешение/качество, чем сжатое изображение выше. Что за ритм и чем объясняется изменение морфологии QRS?

Прекардиальные отведения со скоростью 50 мм/с

Эта ЭКГ демонстрирует регулярный предсердный ритм с частотой около 240 ударов в минуту. Частота желудочковых сокращений составляет половину частоты предсердий. Таким образом, это трепетание предсердий 2:1. Но что насчёт комплекса № 4? Чем объясняется изменение морфологии этого комплекса и последующих комплексов QRS?

Давайте подробнее рассмотрим последние комплексы QRS в отведениях V1–V3. Ниже я увеличил эти отведения.

Оранжевыми маркерами обведена предсердная активность. Синие стрелки указывают на импульсы, генерируемые желудочковым пейсмейкером (ЭКС).

Итак, эта ЭКГ показывает исходное трепетание предсердий 2:1, а затем - желудочковую стимуляцию. Это объясняет смещение оси, отмеченное на исходной ЭКГ (вверх и влево, совместимое со стимуляцией правого желудочка). Комплекс № 4 на исходной ЭКГ — это сливной комплекс (желудочки частично деполяризованы как собственными силами, так и кардиостимулятором).

Но почему стимуляция осуществляется с частотой 120 в минуту? Кардиостимулятор неисправен? Это тахикардия, опосредованная кардиостимулятором?

См. этот случай тахикардии, опосредованной кардиостимулятором: Фибрилляция желудочков, ИКД, БЛНПГ, QRS длительностью 210 мс, положительные модифицированные критерии Смита-Сгарбосса и кардиостимулятор-опосредованная тахикардия

Нет, это не типичный случай тахикардии, опосредованной кардиостимулятором (pacemaker-mediated tachycardia или PMT), также известной как тахикардия бесконечной петли (ELT). При PMT стимулированное желудочком событие приводит к ретроградному проведению импульса через АВ-узел, вызывая деполяризацию предсердий. Этот ретроградный зубец P затем воспринимается кардиостимулятором как собственное предсердное событие, которое впоследствии запускает другой стимулированный желудочком эпизод, за которым следует еще один ретроградный зубец P, создавая самовоспроизводящийся «бесконечный цикл» стимуляции. Это явление было более распространено в кардиостимуляторах предыдущих поколений. Современные устройства теперь оснащены эффективными алгоритмами, которые значительно снижают риск развития PMT.

То, что мы наблюдаем на этих записях – это функциональный гипосенсинг 2:1. Это происходит, когда кардиостимулятор «не может» обнаружить каждый второй зубец P, поскольку предсердная активность происходит в поствентрикулярный период гашения предсердий (PVAB).

Поствентрикулярный период гашения предсердий (PVAB) относится к временному интервалу кардиостимулятора после стимулированного или детектированного желудочкового события, при котором электрокардиостимулятор полностью игнорирует сигналы на предсердном канале.

Поствентрикулярный период гашения предсердий (PVAB)— это функция двухкамерных кардиостимуляторов, предназначенная для предотвращения обнаружения и считывания предсердным каналом желудочковых стимулированных сокращений, зубцов R в дальнем поле, собственных желудочковых событий и ретроградных зубцов P. Как PVAB, так и постжелудочковый предсердный рефрактерный период (PVARP) — это запрограммированные временные интервалы, предназначенные для снижения риска тахикардии, опосредованной кардиостимулятором. PVAB временно блокирует кардиостимулятор от считывания любых предсердных сигналов сразу после желудочкового события, как стимулированного, так и детектированного.

Однако, если во время PVAB происходит деполяризация предсердий вследствие тахиаритмии, например, предсердной тахикардии или трепетания предсердий, она не будет обнаружена кардиостимулятором. Это приводит к тому, что кардиостимулятор регистрирует только каждое второе предсердное событие, что называется гашением предсердий 2:1. Например, при фактической частоте предсердных сокращений 240 ударов в минуту гашение предсердий 2:1 приводит к тому, что кардиостимулятор воспринимает только 120 ударов в минуту, что потенциально приводит к стимуляции желудочков, как при синусовой тахикардии. Это объясняет, что происходит в данном случае. Кардиостимулятор «видит» синусовую тахикардию и стимулирует желудочки с частотой 120 ударов в минуту.

Это наблюдение было подтверждено опросом кардиостимулятора. Следующий снимок экрана с отчётом об опросе кардиостимулятора иллюстрирует это явление.

Распечатка телеметрических данных

Распечатка телеметрических данных, показывающая желудочковую стимуляцию с частотой, равной половине частоты трепетания предсердий.

Исход

Статистика кардиостимулятора показала, что с момента последнего опроса устройства тахикардия с частотой сердечных сокращений около 120 ударов в минуту присутствовала примерно в 75% случаев, при этом желудочковая стимуляция наблюдалась более чем в 80% желудочковых сокращений. Таким образом, гашение 2:1 было серьезной проблемой для этой пациентки. Кардиостимулятор был перепрограммирован в режим VVIR на частоту 70 ударов в минуту. В режиме VVI кардиостимулятор полностью игнорирует предсердный канал (и, следовательно, не отслеживает активность предсердий). Эта функция программирования фактически превращает двухкамерный кардиостимулятор в однокамерный желудочковый. У данной пациентки это изменение не сразу повлияло на частоту сердечных сокращений, поскольку у пациентки сохранялось блокированное трепетание предсердий 2:1 из-за внутренней АВ-блокады 2:1.

После увеличения дозы бета-блокатора была достигнута более выраженная АВ-блокада, а частота желудочковых сокращений хорошо контролировалась. Если бы доза бета-блокатора была увеличена без изменения настроек кардиостимулятора, вероятно, у этой пациентки продолжилась бы стимуляция с частотой, вдвое меньшей частоты предсердий, из-за гашения 2:1. Это создало бы риск развития сердечной недостаточности как вследствие тахикардии, так и вследствие кардиостимуляции.

Если бы пациентка была моложе и имела меньше сопутствующих заболеваний, была бы целесообразна иная стратегия ведения. В таких случаях контроль ритма с помощью кардиоверсии с последующей аблацией при трепетании является предпочтительным вариантом. Однако эта пациентка была очень пожилой и ослабленной, при этом эхокардиография выявила выраженное расширение как правого, так и левого предсердий; эти факторы сделали контроль частоты более подходящим терапевтическим подходом.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицинских наук

Спасибо доктору Носсену за его объяснение в сегодняшней публикации о PVAB (поствентрикулярном гашении предсердий) — это лишь одна из постоянно растущего числа сложных концепций кардиостимуляторов, на которые способны эти удивительные устройства. Прошли времена, когда было легко определить, работает ли кардиостимулятор должным образом. К счастью, теперь есть возможность обратиться к кардиологу для формального опроса кардиостимулятора, чтобы получить точный ответ.

• Многие из нас (включая меня) не являются экспертами в диагностике неисправностей кардиостимулятора (за исключением знания часто забываемой, но очень полезной истины: в большинстве случаев кардиостимулятор работает правильно!). В результате — в большинстве случаев наша главная задача — выяснить, почему, несмотря на любые необычные изменения ЭКГ, кардиостимулятор, скорее всего, функционирует правильно.
• Как подчеркнул доктор Носсен, даже прежний враг кардиостимуляторов (тахикардия, опосредованная кардиостимулятором) был в значительной степени устранен благодаря сложным алгоритмам, разработанным для противодействия ретроградному предсердному проведению, которое так часто провоцировало PMT в прошлом.

=======================================

Cегодняшняя первоначальная ЭКГ:

Итак, я не сразу понял, что происходит с сегодняшней начальной ЭКГ (которую для ясности я воспроизвёл и разметил на рисунке 1). Нам сообщили, что у 87-летней пациентки в анамнезе была фибрилляция предсердий (ФП) и имплантирован двухкамерный кардиостимулятор по неизвестному показанию.

ВОПРОСЫ:

• Если у этой пациентки есть кардиостимулятор, почему мы не видим импульсов кардиостимулятора на начальной ЭКГ?
• И если у пациента есть кардиостимулятор, правильно ли он функционирует?

=======================================

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ РАЗМЫШЛЕНИЯ:

Глядя на рисунок 1, я бы не сказал, что у сегодняшней пациентки установлен постоянный кардиостимулятор, потому что я просто не вижу импульсов кардиостимулятора.

• На ЭКГ №1 не отображаются настройки фильтра. Подчеркну: возможно, причина отсутствия указания настроек фильтра, использованных для записи этой ЭКГ, заключается в том, что запись о настройках фильтра была удалена во время компрессии этой ЭКГ, изначально записанной со скоростью 50 мм/с. Как бы то ни было, дело в том, что слишком часто потенциальное влияние настроек фильтра на особенности регистрации ЭКГ игнорируется!
• Мы периодически анализировали потенциальную роль настроек фильтра в блоге доктора Смита по ЭКГ (см., среди прочего, комментарии Кена к записям по фильтрации). Импульсы стимуляции представляют собой высокочастотный сигнал. В результате импульсы стимуляции могут быть отфильтрованы (и, следовательно, не видны на ЭКГ), если фильтр нижних частот установлен на слишком низкое значение (например, ниже 150 Гц). В этом случае может наблюдаться широкий ритм QRS без зубцов P (который легко может быть ошибочно принят либо за узловой ритм с блокировкой левой ножки пучка Гиса, либо за желудочковый ритм). 

=======================================

Итак, что происходит на ЭКГ №1?

По словам доктора Носсена, одни и те же 10 комплексов видны как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях. Мне было полезно осознать этот факт, поскольку ни одно отведение не давало всех ответов, поэтому наблюдение всех 10 комплексов в каждом из 12 отведений позволило мне оптимально проанализировать различные взаимосвязи.

• Как и доктор Носсен, мой «взгляд» сразу же привлекло наличие двух совершенно разных морфологий QRS (лучше всего это было видно в отведении aVL). QRS выглядит узким в первых трёх комплексах на записи. QRS расширяется в комплексах №5–10.
• По словам доктора Носсена, комплекс №4 имеет морфологию QRS и зубца T, промежуточную между первыми тремя узкими комплексами и последними шестью более широкими. Следовательно, комплекс №4 является сливным комплексом («F»). Но что «сливается»?
• Значительный артефакт изолинии (особенно в отведениях от конечностей) затрудняет определение активности предсердий. В результате мой «взгляд» привлёк отведение V1, как наиболее подходящее отведение на ЭКГ №1 для оценки активности предсердий. КРАСНЫЕ стрелки в этом отведении указывают на активность предсердий с частотой 2:1 (т.е. основной ритм — трепетание предсердий с частотой ~240 волн трепетания в минуту).
• Распознавание регулярной активности трепетания в отведении V1 позволило мне вернуться назад и ещё раз взглянуть на потенциальную активность предсердий в отведениях от конечностей. Судя по СИНИМ стрелкам, я считаю, что теперь вижу регулярную активность предсердий с частотой 2:1, по крайней мере, для части отведения II (хотя артефакт изолинии только что подсказал мне, что активность предсердий не была одинаковой на протяжении всей этой 10-комплексной полосы ритма).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Я тщательно измерил все интервалы с помощью циркуля. Все интервалы остаются постоянными на протяжении всей записи. Несмотря на изменение морфологии комплекса QRS, интервал R-R не меняется на протяжении этой полосы ритма из 10 ударов. В одном отведении, в котором явно присутствует предсердная активность 2:1 (= отведение V1), как интервал P-P, так и интервал PR, предшествующий каждому комплексу QRS, остаются постоянными. Этого не было бы, если бы эти широкие комплексы имели желудочковую этиологию. Следовательно, несмотря на мою неспособность убедить себя в наличии импульсов стимуляции, слияние комплексов и расширение QRS в комплексах № 5–10 должно быть результатом стимулированных комплексов QRS.
• ГЛАВНОЕ: Хотя я не был знаком с концепцией PVAB до прочтения обсуждения доктора Носсена, мой «мыслительный процесс» выше позволил мне с уверенностью предположить, что расширение комплекса QRS (начинающегося с 5-го комплекса) — но без каких-либо изменений интервалов R-R, P-P и PR — должно быть признаком активности кардиостимулятора, с вероятной его нормальной функцией, учитывая поддержание постоянной (хотя и высокой) частоты желудочковых сокращений.
• К счастью, формальный опрос кардиостимулятора в сегодняшнем случае позволило подтвердить его нормальную функцию. Увеличение дозы ß-блокатора вместе с перепрограммированием кардиостимулятора в режим VVIR восстановило нормальную частоту желудочковых сокращений.
• Как это часто бывает, кардиостимулятор выполнял именно то, что было заложено в его гениальной программе.

Пациент среднего возраста с одышкой, слабостью и начинающимся отеком легких

Пациент среднего возраста с одышкой, слабостью и начинающимся отеком легких

Пациентка среднего возраста поступила с жалобой на одышку и слабость и у нее был выявлен начинающийся отек легких. Оригинал: This middle-aged patient presented with SOB, weakness, and mild pulmonary edema.

Ранее у нее была диагностирована мерцательная аритмия и блокада левой ножки.

Вот ее ЭКГ при поступлении:

Становится ли ясным происхождение ее симптомов?

• Имеется мерцательная аритмия. Присутствует регулярный, медленный ответ желудочков.
• Тот факт, что ответ является регулярным, доказывает, что мерцательная аритмия НЕ проводится. Когда фибрилляция предсердий проводится и является причиной ритма желудочков, ритм желудочков всегда должен быть нерегулярным.
• Это мерцательная аритмия с полной (3-й степени) АВ-блокадой [или синдром Фредерика дистального типа, т.е. с широкими комплексами... АЛЦ].
• Морфология QRS - блокада правой ножки с вертикальной осью. Это говорит о выскальзывающем ритме из ЛЖ, возможно, из левой передней ветви левой ножки.

Было известно, что ранее у пациентки «находили» БЛНПГ, поэтому ей вообще повезло, что левые выскальзывающие комплексы смогли «выбраться» из ЛЖ через левые же проводящие пути и осуществить деполяризацию слева-направо. В принципе, могли сформироваться выскальзывающие комплексы, которые вообще не смогли бы использовать проводящую систему [с гораздо более низкой локализацией источника (из волокон Пуркинье или свободной стенки желудочка) - АЛЦ]; такой выскальзывающий/замещающий ритм будет с очень широкими и причудливыми комплексами, гораздо более медленный и с неопределенной эффективностью. Даже могла развиться асистолия.

Есть 3 причины, которые всегда следует вспомнить при брадикардии и АВ-блокаде:

1. Лекарства - пациентка ​​принимала метопролол в течение 4 лет в одной и той же дозе, так что это вряд ли является этиологией
2. Гиперкалиемия. К⁺ была нормальным.
3. Ишемия. Однако, никаких доказательств ишемии НЕ было.

Таким образом, получается, что проблема в АВ-узле.

Был имплантирован постоянный электрический кардиостимулятор.

После стимуляции И восстановления синусового ритма:

Компьютер сообщил следующее:

***ВПЕЧАТЛЕНИЕ***
***ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ***
***НАРУШЕНИЕ РИТМА***

Чего не хватает в этой интерпретации?

Замечания:

Множество компьютерных алгоритмов при ЭКС желудочков вообще не диагностируют ритм предсердий. Это меня озадачивает, потому что это очень важно!
В такой ситуации и врачи часто игнорируют предсердия и забывают о риске инсульта.

Комментарий Кена Грауера, MD

Мы благодарим доктора Смита за обсуждение этого чрезвычайно интересного случая. В интересах академической дискуссии - я представлю другой взгляд на отдельные аспекты этой ситуации.

• Среди деталей случая, которые нам предоставлены, не упоминается соответствующая информация для принятия клинических решений... В иллюстративных целях - я «пройдусь» по своему мыслительному процессу при анализе этих 2-х ЭКГ (рис. 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ, записанная при поступлении (см. текст).
Клинические точки относительно ЭКГ № 1:
Нам сообщили, что пациентка - женщина среднего возраста, и что у нее ранее была диагностирована фибрилляция предсердий (ФП) и блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

• ЖЕМЧУЖИНА - Понимая, что полная информация не всегда доступна (и, возможно, она не и была доступна в этом случае) - я всегда стараюсь посмотреть старые материалы пациента и реальные ЭКГ за то время, когда, как говорили, у пациентки были выявлены фибрилляция предсердий и БЛНПГ. Я осознал важность этого благодаря неудачному личному опыту, в котором, независимо от возможностей направляющей бригады специалистов, которые предоставляли интерпретацию ЭКГ, я много раз обнаруживал изменения, не упомянутые (или ошибочно интерпретированные) в письменном описании. КЛЮЧ - ВАМ ЛУЧШЕ всегда смотреть фактическую ЭКГ САМОМУ, прежде чем принимать как действительное чье-то письменное толкование.
• Это актуально и в данном случае. Если у этой пациентки ранее выявляли БЛНПГ, а сейчас мы видим БПНПГ - тогда у нас есть альтернирующая блокада ножек, который является ситуацией чрезвычайно высокого риска для внезапного развития остановки желудочков. Тогда, явно была бы необходима постоянная стимуляция.
• На ЭКГ № 1 мы видим комбинацию артефактов изолинии + предполагаемые «волны фибрилляции». Из-за дрожания изолинии предсердная активность может быть легко потеряна во всех отведениях, которые мы видим. Поэтому - знание того, что у этой пациентки ранее реально была ФП, помогло бы мне ощущать себя более комфортно, зная, что на ЭКГ № 1 мы действительно имеем дело с «регуляризацией ФП», а не с простым узловым выскальзывающим ритмом без ФП (или даже чего-то еще)...
• По словам доктора Смита - ритм на ЭКГ № 1 - регулярный, за исключением 1 ЖЭ (= комплекс № 5). Имейте в виду, что феномен «регуляризации ФП» (до такой степени регулярности) довольно необычен! Безусловно (!!!) - наиболее распространенной причиной этого явления является дигиталисная токсичность, да такая, что стоит поискать все таблетки, которые попадают в рот этой пациентки (мы все встречали пациентов, которые забывают о некоторых лекарствах, которые принимают, особенно тех, что они не взяли с собой в больницу). Хотя я согласен с тем, что полная АВ-блокада + ФП является наиболее вероятным диагнозом для ритма, хотя мне хотелось бы увидеть полосу ритма подлиннее, чтобы быть совсем уверенным...

Предполагая, что мы имеем дело с ФП + регуляризацией желудочкового ответа из-за полной АВ-блокады, я не думаю, что источник выскальзывающего ритма находится в желудочках (= мое мнение). Я говорю так потому, что: 1) морфология QRS точно соответствует типичной полной БПНПГ (т. е. трехфазный rSR' с более высоким правым ухом кролика и зубцом S, который опускается ниже изолинии в отведении V1 + широкие терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6, с трехфазной противоположностью морфологии qRS в отведении V6). В отличие от этого, фасцикулярный выскальзывающий ритм [из ножек и ветвей, АЛЦ] имеет тенденцию демонстрировать менее типичную «чистую» морфологию БПНПГ, к тому же, выскальзывание из ножек должно демонстрировать сходство с бифасцикулярной блокадой (либо БПНПГ /левая передняя, либо БПНПГ / левая задняя), которой в данном случае НЕТ; и, 2) Частота выскальзывания водителя ритма составляет ровно 50 в минуту, что наиболее согласуется с узловым выскальзывающим фокусом.

• Это актуально - потому что узловой выскальзывающий ритм с БПНПГ (вместо того, чтобы принимать водитель ритма в желудочке) подтвердил бы альтернирующую блокаду ножек, что является сильным показанием для постоянной стимуляции.
• Это также актуально - потому что оценка морфологии ST-T явно более достоверна в случаях наджелудочковой морфологии QRS (см. ниже).

Тогда возникает вопрос: имеется ли у этой пациентки СССУ (= синдром слабости синусового узла) и было ли проведено достаточное исследование для подтверждения этого диагноза.

• СССУ является, безусловно, самой распространенной причиной постоянной стимуляции в США. Синдром характеризуется длительным «продромным» периодом (часто 10-20 лет), в течение которого развивается ряд наводящих на данную патологию нарушений ритма. К ним относятся синусовая брадикардия и аритмия - синусовые паузы / остановка СУ; заболевания «ассоциированные со слабым АВ-узлом» -СА- блокады / АВ-блокады различной степени - медленная ФП - медленные узловые выскальзывающие ритмы - и часто периоды «тахиаритмии» (т. е. «синдром тахи-бради»), включая быструю ФП, предсердную тахикардию, reentry СВТ - в конечном счете, с увеличенным временем восстановления синусового узла (приводящим к длительным паузам) после прекращения тахиаритмии.
• Хотя диагноз СССУ может стать очевидным на и раннем этапе у многих пациентов, четкие показания для стимуляции обычно не появляются до тех пор, пока не возникнет глубокая симптомная брадикардия, обычно сопровождающаяся паузами, продолжительностью не менее 3,0 секунд.
• Хотя СССУ можно встретить в любом возрасте - это (!!!) чаще всего наблюдается в более старшей возрастной популяции (пациенты, по крайней мере около 60 и часто намного старше). ПРИМЕЧАНИЕ. Пациентка в этом случае была только «среднего возраста», поэтому у большинства пациентов этой возрастной группы мы не ожидаем СССУ... что заставляет задуматься, НЕ происходит ли что-то еще (т. е. заболевание коронарных артерий) ?
• Наконец, СССУ - это диагноз исключения. Конечно же, как потенциальные причины причины брадиаритмий прежде следует исключить прием «замедляющих» препаратов, электролитные нарушения - и/или ишемию/инфаркт, а также исключить гипотиреоз + сонные апноэ.

Ишемическая болезнь сердца может быть недавней или давней. Нам не говорят, была ли в этом случае исключена «ишемия»...

• Выполнялась ли этой пациентке катетеризация? Учитывая сердечную недостаточность и явно ненормальные ЭКГ, я бы ожидал, что в какой-то момент будет выполнена ангиография.
• На мой взгляд, на ЭКГ № 1 имеются ишемические изменения. Это не острые изменения, но считаю, что на ЭКГ имеются вполне определенные находки, не ожидаемые при простой БПНПГ.
• При типичной БПНПГ, сегмент ST и зубец T должны быть направлены ​​противоположно последнему сегменту QRS в отведениях I, V1 и V6. Хотя зубец Т в V1 и инвертирован, что и ожидалось при БПНПГ, сегмент ST как в V1, так и в V2 вообще не снижен (КРАСНЫЕ стрелки). Это не то, чего следует ожидать при «просто БПНПГ»...
• Как правило, наибольшая депрессия ST в точке J при БПНПГ наблюдается рано (т.е. в отведениях V1, V2). Вместо этого мы видим наибольшую депрессию в точке J в отведении V3 (выделено темными СИНИМИ стрелками), чем в отведениях V1 и V2.
• Депрессия точки J сохраняется в отведениях V4, V5 и V6 (светлые синие стрелки).
• Сегмент ST в отведении I нехарактерно распрямлен (угловая КРАСНАЯ линия в этом отведении).

Заключение. Выше приведены все тонкие, но реальные изменения ST-T, которые нельзя встретить при простой БПНПГ. Они явно не предполагают острой коронарной окклюзии, но они согласуются с ишемией. Мне хотелось бы иметь больше информации (т. е., предшествующие записи, больше анамнеза, исследовались ли тропонины, последующие ЭКГ, результаты катетеризации сердца) - прежде чем подтвердить необходимость постоянной ЭКС, и прежде, чем исключить потенциально поддающуюся лечению ишемическую болезнь сердца в качестве причины.
Клинические точки относительно ЭКГ № 2:
Затем нам показали ЭКГ № 2, на которой имеется восстановленный синусовый ритм и имплантирован постоянный кардиостимулятор (Рисунок 2).

Рисунок 2: 2-я ЭКГ в этом случае, которая была записана через некоторое время после восстановления синусового ритма и после имплантации постоянного кардиостимулятора (см. текст).

Ниже приведены соображения, которые следует учитывать в отношении ограниченной информации, которую мы получили в этом случае.

• КОГДА была записана ЭКГ № 2? Через день после ЭКГ № 1? Или много дней спустя? Клинически - Что случилось между этими 2-я ЭКГ?
• КАК у этой пациентки был восстановлен синусовый ритм? ПРИМЕЧАНИЕ. - Учитывая очевидную давнюю ФП у этой пациентки с тяжелым заболеванием проводящей системы, восстановление синусового ритма далеко не тривиальная задача (т. е. чем дольше у пациента сохраняется ФП, тем труднее становится кардиоверсия пациента и сохранение затем синусового ритма) = все больше причин искать дополнительные записи ритма перед тем, как имплантировать кардиостимулятор, чтобы убедиться, что начальный регулярный ритм (который был смазан артефактом) на ЭКГ №1 действительно был ФП...

Относительно ЭКГ № 2:

Меня как-то не особо тревожит отсутствие компьютерных алгоритмов, комментирующих основной ритм на фоне кардиостимуляции. По моему опыту, область интерпретации, которую компьютерные алгоритмы выполняют хуже всего, это интерпретация сложных аритмий. У меня вообще мало надежд на то, что компьютерные алгоритмы будут давать полезную информацию, учитывая тонкости сложных ЭКГ при кардиостимуляции.

• ПРИМЕЧАНИЕ - Несмотря на восстановление синусового ритма на ЭКГ № 2, остаются значительные колебания изолинии. Это актуально, поскольку по ЭКГ № 1 я поднял важный вопрос о том, сколько волн, которые мы видели на той ЭКГ, были результатом «волн фибрилляции» (вследствие предполагаемой ФП с регуляризацией желудочкового ответа) по сравнению с артефактами изолинии. Глядя на ЭКГ № 2, можно предположить, что значительная часть волнистости, которые мы видели на ЭКГ № 1, вероятно, были артефактами, а не «волнами фибрилляции».
• Я полагаю, что мы видим основной синусовый ритм на ЭКГ № 2 (со спонтанными/собственными зубцами Р), за которыми ~ 0,24 секунды следует спайк желудочковой стимуляции. Я добавил темные синие стрелки в некоторых местах, где мы ясно видим спайки желудочковой стимуляции. Но обратите внимание, что мы не видим их повсюду, и что четкость этих спайков иногда меняется в последовательных комплексах в ряде отведений. Тем не менее, я полагаю, что все комплексы QRS (кроме ЖЭ = комплекс № 11) - стимулированные.
• Интересно, что QRS стимулированных комплексов на длинной полосе ритма II отведения выглядит узкими. Однако рассмотрение одновременно записанных других отведений подтверждает, что эти стимулированные желудочковые комплексы действительно широкие.
• Вслед за ЖЭ (комплекс № 11) следует короткая пауза. КРАСНАЯ стрелка указывает на то, что эта пауза была достаточно продолжительной, чтобы инициировать предсердный стимул и зубец Р перед комплексом № 12.
• Хотя я не вижу никакого спайка желудочковой стимуляции перед комплексом № 12 - тот факт, что этот QRS выглядит идентично всем остальным комплексам на длинной полосе ритма отведения II, говорит нам о том, что комплекс № 12 также является стимулированным.

Заключение. Похоже, что установлен кардиостимулятор DDD, который функционирует правильно (т. е. воспринимает и стимулирует предсердия и желудочки). Детали могут быть подтверждены, в зависимости от заданных характеристик кардиостимулятора (т. е. частот, интервалов), в которые мы не посвящены.

Постскриптум. Я думаю, нет НИ ЕДИНОГО компьютерного алгоритма, который смог бы разобраться с ЭКГ такой степени сложности, как например ЭКГ №2, в которой так много путаницы, вызванной артефактами.

Пожилой пациент с ритмом кардиостимулятора, возможными ишемическими симптомами и измененной ЭКГ в соответствии с Sgarbossa

Пожилой пациент с ритмом кардиостимулятора, возможными ишемическими симптомами и измененной ЭКГ в соответствии с Sgarbossa

Оригинал: Elderly with Paced Rhythm, Possible Ischemic symptoms, and an Equivocal Smith Modified Sgarbossa ECG.

80-летний пациент поступил после двух дней одышки, слабости и потливости. Боли в груди не было.

Вот его первоначальная ЭКГ:

А что думаете Вы?

• Ритм ЭКС.
• В V5 и V6 есть некоторая конкордантная элевация ST.
• Имеется депрессия ST в V2.
• Минимальная конкордантная депрессия ST в V3 (помните, во всяком случае, должна быть, соответствующая дискордантная элевация ST).

Лечащий врач не согласился с тем, что в V5 и V6 имеется достаточный уровень конкордантной элевации ST. Он отметил депрессию ST в V2, но не оценил ее как конкордантную или чрезмерно дискордантную, потому что зубцы R и S были равны.
Однако, если QRS является изоэлектричным при БЛНПГ или ритме ЭКС, должно быть нулевое смещение ST!

Неишемическое (исходно нормальное) смещение ST при ритме ЭКС и БЛНПГ обусловлено соответствующей дискордантностью. Если нет доминирования зубца R или S, не может быть и соответствующей дискордантности. Любое смещение ST в этих случаях является ненормальным (с высокой вероятностью - ишемическим).
Так что это явно ишемическая депрессия ST.

Кроме того: хотя конкордантная элевация ST в V5 и V6 не достигает 1 мм, любая конкордантная элевация является весьма подозрительной. Более того, это относится и к зубцам R с очень низкой амплитудой, поэтому даже небольшая конкордантная элевация ST гораздо более значима.

Эта ЭКГ - диагностическая для ИМО (ИМ вследствие окклюзии).
Лечащий врач не сразу направил больную на ангиографию.

Перед ангиограммой была пара последующих ЭКГ, которые покали некоторую эволюцию (ухудшение):

• Увеличение депрессии ST в V2

Дальнейшее развитие клинической ситуации:

Исходный тропонин Т оказался на уровне 2,1 нг/мл. Это очень высоко для начального тропонина и почти диагностический уровень для ИМО, но для подострой его стадии, что соответствует длительности симптомов у этого пациента.
Позже, пациента все таки взяли на катетеризацию (неясно, насколько позже), во время процедуры ее пришлось интубировать и установить баллонный насос.
Как и ожидалось, огибающая была виновником.

Были изменены и ПКА и ПМЖВ (трех сосудистое поражение).
Они решили выполнить шунтирование или ЧКВ, если сохранится высокий риск.
Затем у нее развился кардиогенный шок, и ее повторно взяли в рентгеноперационную для оценки состояния стента в огибающей.

Доктор также написал в комментарии:

В итоге, ее состояние оставалось неустойчивым, боль сохранялась, но в конце концов ее выписали.

«Я пытаюсь извлечь уроки из этого случая. Глядя на случай объективно - были ли действительно критерии для экстренной ангиографии или это был ИМбпST. Я не могу определиться с V5 V6, но я не думаю, что есть какие-то иные критерии в другие отведениях.

«Из отчета о катетеризации и клинических данных я также не думаю, что у нее был ИМО, но я могу ошибаться...»

Комментарий Смита:

Это позднее поступление ИМ, и маловероятно, что более раннее начало терапии имело бы большое влияние.

Баллы обучения:

При БЛНПГ и ритме ЭКС, если зубец S и зубец R имеют одинаковую амплитуду, то должен быть нулевое смещение ST, так как нет «соответствующей дискордантности». Таким образом, любое смещение ST может быть ишемией.

Комментарий Кена Грауера, MD

Прекрасный пример доктора Смита, демонстрирующий изменения ЭКГ на фоне ритма кардиостимулятора. Эти изменения является диагностическими для недавнего инфаркта у пациента с новой болью в груди. Я кратко прокомментирую и предложу несколько иную точку зрения на превосходную дискуссию доктора Смита.

• Для ясности - я собрал первые 2 записи из этого случая и обозначил некоторые КЛЮЧЕВЫЕ находки (Рисунок 1).

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ, записанные в этом случае (см. Текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Оценка ЭКГ с кардиостимулятором при острых изменениях ST-T является сложной задачей. Я нахожу это даже более сложным, чем оценка изменений ST-T при полной БПНПГ из-за огромной изменчивости ЭКГ-картины при нормальной кардиостимуляции. Часто, если все комплексы ЭКГ являются стимулированными, вообще бывает трудно (если не невозможно) обнаружить острый инфаркт миокарда. Тем не менее, иногда ФОРМА ST-T в одном или нескольких отведениях будет выглядеть явно ненормально. Я предпочитаю выявление именно такой явно ненормальной морфологии ST-T.

• На ЭКГ № 1 в основе - синусовый ритм. После интервала PR ~ 0,20 секунды - все комплексы QRS являются ситимулированными. По большей части, морфология QRS напоминает картину полной блокады левой ножки.

На ЭКГ № 1 есть 3 отведения, которые демонстрируют явно ненормальные ST-T:

• В отведениях V5 и V6 видны изогнутые (выпуклостью вниз) сегменты ST, которые кажутся поднятыми как минимум на 1 мм (изогнутые красные линии в этих отведениях - с горизонтальными красными линиями, указывающими базовую линию сегмента PR). Это первичные изменения ST-T, потому что форма и направление этих приподнятых сегментов ST противоположны ожидаемой морфологии ST-T в боковых отведениях с подобной БЛНПГ морфологией (т. е., ST-T в отведениях I и aVL указывают на ожидаемую форму ST-T в боковых отведениях).
• Отведение V2 также демонстрирует первичное изменение ST-T, потому что форма депрессивного сегмента ST в этом отведении явно ненормальна (изогнутая КРАСНАЯ линия в V2).
• Учитывая определенную ненормальность ST-T отведений V2, V5 и V6 ЭКГ №1 мы можем подозревать, что изогнутые и слегка вдавленные сегменты ST в соседних отведениях V1 и V3, а также сводчатый ST (хотя и без элевации ST), которые мы видим в отведении V4, также являются ненормальными. Тем не менее, изолированно (т. е., без явных нарушений ST-T в отведениях V2, V5 и V6), я не смог бы «увидеть» недавний ИМ по тонким нарушениям в отведениях V1, V3 и V4.
• На ЭКГ №1 я не вижу острых изменений в отведениях от конечностей.

Следует отметить, что у этого пожилого пациента в течение пары дней наблюдалась одышка, слабость и потливость, но без болей в груди. В результате - я не имею никакого представления о взаимосвязи ЭКГ № 1 с тем, КОГДА могло произойти коронарное событие...

• Очевидно, что описанные выше изменения ЭКГ в грудных отведениях могут быть очень недавними, если не все еще активно продолжающимися. С другой стороны, инфаркт миокарда мог возникнуть при появлении симптомов или даже за несколько дней до этого. У пациента не было болей в груди, а одышка из-за сердечной недостаточности, вызванной инфарктом миокарда, иногда развивалась в течение нескольких дней.
• Своевременная катетеризация сердца поможет прояснить ситуацию - хотя, исходя из предоставленной информации и картины на ЭКГ №1, катетеризация сердца может и не требоваться незамедлительно. «Я должен был быть там...».

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 2: Через некоторое время после ЭКГ № 1 была записана и повторная ЭКГ (ЭКГ № 2). Детали этого случая, в том числе, когда была записана ЭКГ № 2 и как она была интерпретирована, отсутствуют.

• Следует подчеркнуть, что если решение проводить катетеризацию сердца не было принято после просмотра ЭКГ № 1, оно определенно должно было быть принято после того, как была записана ЭКГ № 2. Форма и степень депрессии ST в отведении V2 драматически ухудшились. Вероятно, на ЭКГ №2 также имеется немного больше депрессии ST в отведениях V1 и V3, но картина в отведенияи V2 на этой ЭКГ (№2) говорит нам о том, что острый ИМО продолжается, пока мы не докажем обратное.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На фоне ЭКГ при кардиостимуляции оценка острых изменений ST-T часто довольно трудна. Этот случай полезен для иллюстрации того, как отведения V2, V5 и V6 в ЭКГ № 1 должны были способствовать более быстрому распознаванию потенциальных острых изменений.

• ИМХО - ФОРМА изменений ST-T часто более важна, чем величина отклонения ST.

Острая боль в груди у больного с кардиомиопатией и ритмом ЭКС

Острая боль в груди у больного с кардиомиопатией и ритмом ЭКС

Оригинал.
70-летняя пациентка с кардиомиопатией, ИБС, ГЛЖ проснулась с острой болью в груди, интенсивностью 8/10, без иррадиации. К утру самочувствие  ухудшилось, и в итоге, ее доставили в больницу.

Была записана такая ЭКГ:

Что Вы думаете?

Ниже ее ЭКГ 3-я годами ранее:

Во всех 12 отведениях присутствует виден ритм постоянной электрической кардиостимуляции. Новая ЭКГ имеет «новую» элевацию ST, которая в отведениях I, aVL и V2 соответствует модифицированным критериям Смита-Sgarbossa. (Элевация ST в точке J составляет не менее 25% глубины предшествующего ей зубца S). Соответствие критериям только в одном отведении очень характерно для ИМО на фоне ритма ЭКС.

АЛЦ: обратите внимание на некий парадокс - аритмичный ритм ЭКС! Хорошо видно, что не спонтанные/собственные, а именно спайки ЭКС следуют нерегулярно. Из этого можно сделать следующие выводы: 1) стимулируются ОБА желудочка и предсердия (2 спайка рядом с интервалом менее 0,04 с, хорошо видимые на предыдущей ЭКГ в V4-6 - QRS № 10 и 11 и предсердный спайк в 1-м комплексе на этой ЭКГ и во многих - на самой последней); 2) имеется предсердная детекция, реагирующая на неритмичную электрическую деятельность предсердий (местами хороши видны собственные зубцы P); 3) Причина имплантации ЭКС - НЕ мерцательная аритмия; 4) учитывая разную морфологию P, причиной аритмии могут быть частые суправентрикулярные (предсердные) экстрасистолы.

Ей дали аспирин, тикагрелор и гепарин, и пациентка была взята в рентгеноперационную на экстренную ангиографию.

Исходный тропонин составлял 0,138 нг/мл. Предыдущие значения были приблизительно 0,030 нг/мл (хроническое повреждение миокарда при кардиомиопатии).

Результаты ангиографии:

«Чтобы объяснить боль в груди, изменения сегмента ST в передних отведениях на фоне морфологии БЛНПГ и повышения уровня тропонина не обнаружено никаких доказательств разрыва бляшки, коронарной окклюзии или тяжелой болезни перикарда».

«Проходимый стент в среднем сегменте правой КА и другие умеренные диффузные признаки коронарной патологии».

«Рассмотрите возможность эмболии в КА, разрешение тромба при медикаментозной терапии или некардиальную этиологию повреждения миокарда».

После ангиограммы:

Изменения все еще присутствуют.

Это говорит о том, что причина, вызвавшая эту новую элевацию ST, все еще присутствует, поэтому трудно отнести это к преходящему тромбозу или лизированной эмболии.

Профиль тропонина:

Базальный уровень был около 0,030 нг/мл.

Эхо на следующий день:

• • Увеличенный размер левого желудочка с тяжелой систолической дисфункцией.
  • Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 18%.
  • Не выявлено аномалий движения стенки левого желудочка.
  • Асинхронное движение межжелудочковой перегородки из-за стимуляции правого желудочка.

Затем у пациента развилась суправентрикулярная тахикардия, и в течение недели у него не было еще одной ЭКГ с ритмичным ЭКС.
Была только БЛНПГ:

Синусовая тахикардия, морфология блокады левой ножки.

Нет доказательств ишемии. НЕТ конкордантности или избыточной дискорантности.

АЛЦ: Эта ЭКГ не так проста и за нее «зацепился» и Кен Грауер (см. далее).

Через несколько дней на очередной ЭКГ - вновь ритм ЭКС:

ЭКГ вернулась к исходной.

Что случилось?

Для меня это загадка:
Почему она предъявляла боль в груди, у нее был ритм ЭКС с чрезмерно дискордантной элевацией ST (ИМО на ЭКГ) и повышенный и динамический меняющийся уровень тропонина, ДО и ПОСЛЕ ангиограммы, показывающей хороший кровоток в коронарных артериях. И нет аномалий движения стенок на эхо?
У меня нет хорошего объяснения.

Тем не менее, я знаю, что если такая же ситуация повторится (боль в груди и положительные критерии модификация Смита-Sgarbossa при ритме ЭКС), я все равно направлю пациента на экстренную катетеризацию.

Комментарий Кена Грауера, MD

Это очень интересный случай 70-летней женщины с кардиомиопатией в анамнезе + ИБС, которая обратилась в «неотложку» по поводу сильной новой боли в груди продолжительностью в несколько часов.

• Я ограничиваю свои Комментарии 2-я из 5-и ЭКГ, представленных в этом случае. Для ясности - я на рис. 1 воспроизвел исходную ЭКГ, записанную в ОИТ и четвертую ЭКГ, записанную через какое-то время после катетеризации сердца (то есть через несколько дней?).
• Интерпретация этих ЭКГ далеко не проста. Пациент имеет бивентрикулярный кардиостимулятор - и, по крайней мере, на 2-й и 5-й представленных записях (ни одна из которых не показана на рисунке 1) имелись признаки предсердной стимуляции.
• Комментарий: Не зная конкретных параметров установок ЭКС - я полностью признаю, что не понимал нюансы ритма на длинной полосе ритма в V1, показанной в нижней части 5-й ЭКГ. Кардиостимуляторы - удивительные устройства и большую часть времени они работают так, как запрограммировано. Осведомленность о программировании конкретного ЭКС обычно дает основания для практически всех видимых событий. Добро пожаловать читателям, которые имеют опыт работы с кардиостимуляторами!

Рисунок 1: 1-я и 4-я ЭКГ из этого случая (см. текст).

=================

Мои мысли по ЭКГ № 1:

• Интерпретация возможных острых ишемических изменений на фоне ритма ЭКС является сложной задачей! Применение критериев Смита-Sgarbossa помогает, давая удобную для пользователя прогностическую оценку. По словам доктора Смита - эти критерии четко положительны для ЭКГ № 1 (ВЕРХНЯЯ ЭКГ рисунке 1).
• Комментарий. В комплексах ритма ЭКС имеются большие различия в морфологии QRS, особенно при бивентрикулярной стимуляции. Это может затруднить сравнение изменений сегмента ST и зубца T на серийных ЭКГ (а также сравнение с предыдущими ЭКГ данного пациента). В данном случае эта проблема очевидна - поскольку изучение морфологии QRS в каждом из 12 отведений для каждой из 4 записей ЭКГ с работающим ЭКС (= ЭКГ №1, 2, 3 и 5) показывает, что морфология QRS стимулированных комплексов в определенных отведениях не одинаковы на всех записях! Тем не менее, я полностью согласен с общими выводами, подробно описанными доктором Смитом для этих четырех шагов. Заключение: когда морфология QRS отличается в ряде  отведений необходимо тщательно изучить картину, сравнивая изменения ST-T на последовательных ЭКГ (и при сравнении с предыдущими ЭКГ пациента).
• В дополнение к оценке критериев Смита-Сгарбосса - я также обычно использую качественный подход. Понимая, что нарушения проводимости (БЛНПГ, БПНПГB, неспецифические в/ж нарушения проводимости) и желудочковая стимуляция могут изменять ожидаемую морфологию ST-T, я ищу те отведения, которые отчетливо показывают изменения ST-T, которых там не должно быть. Таким образом, ЭКГ №1 показывает отчетливую элевацию  ST в точке J с острым углом (указано ЗЕЛЕНЫМИ стрелками) в отведениях I, aVL и V2. Из оставшихся отведений - ФИОЛЕТОВАЯ стрелка в отведении III показывает такой же острый угол в точке J депрессии сегмента ST в этом отведении. Таким образом, хорошо видна «волшебная» реципрокная взаимосвязь между отведениями III и aVL (т. е. элевация ST с острым углом в aVL является зеркальным отражением депрессии ST с острыми углами в отведении III) - и эта реципрокная взаимосвязь отведений III и aVL, предполагает острый ИМпST, пока не доказано обратное. Такой формы сегмента ST и зубца T в этих 4 отведениях просто не должно быть ...
• Наконец, несмотря на минимальную величину депрессии ST в отведении V1 - ФИОЛЕТОВАЯ стрелка в V1 указывает плоскую «полку» такой депрессии ST, которой также просто не должно быть.
• Независимо от того, что показывают числовые критерии Смита-Сгарбосса на ЭКГ №1 - именно форма вышеуказанных аномальных ST-T в этих 5 отведениях говорит мне, что этой пациентке с впервые возникшей болью в грудной клетке необходима экстренная катетеризация.

=================

Мои мысли по поводу ЭКГ № 4

В соответствии с д-ром Смитом - после экстренной катетеризации у этой пациентки развилась целая серия суправентрикулярных пароксизмов (СВТ), один из которых показан на 4-й ЭКГ этого случая (НИЖНЯЯ на рисунке 1).

• Я подозреваю, что регулярная тахикардия с широкими комплексами, которая показана на ЭКГ №4, не является синусовой тахикардией. Оценка активности предсердий во всех 12 отведениях позволяет предположить, что в ряде отведений видны регулярно возникающие зубцы Р-волны с частотой ~ 210 в мин (КРАСНЫЕ стрелки).
• Предсердную активность ЛУЧШЕ, оценивать в отведении V1. Причины, по которым я считаю, что это предсердная активность 2:1: 1) КРАСНЫЕ стрелки при точном измерении циркулем следуют регулярно точно, а остренькая вершина зубца Р в V1 повторяется с идентичной картиной и наклоном в конце QRS в этом отведении V1; 2) Я вижу похожую 2:1 точно соответствующую предсердную активность в отведении V2; 3) Регулярная предсердная активность имеется в одновременно записанных отведениях I, II и III, несмотря на «разрыв» (ЖЭ=PVC) в ритме (КРАСНЫЕ стрелки в этих 3-[ отведениях); 4) амплитуда зубца Р во II отведении очень мала (намного меньше, чем предсердная активность, наблюдаемая в отведении I) - и это необычно для синусового ритма; и, 5) Всякий раз, когда то, что первоначально рассматривается как синусовая Р при тахикардии, имеет «длинный» интервал PR, имеется высокий шанс, что вместо «синусовой тахикардии» в действительности есть предсердная активность 2:1 (т.е., в целом, интервал PR обычно немного сокращается при синусовой тахикардии).
• Я подозреваю, что ритм на ЭКГ №4 был предсердной тахикардией с блокадой 2:1.

Заключительная мысль: СПАСИБО доктору Смиту за обсуждение этого случая! Я полностью согласен с его заключительными комментариями = у меня нет объяснения отрицательных результатов катетеризации, выполненной после первоначальной ЭКГ в этом случае. Как уже сказано, при повторении такого же самого сценария - я также снова бы назначил экстренную катетеризацию по результатам такой же ЭКГ, как изображена на рис. 1.

=================

АЛЦ

На последней ЭКГ, на мой взгляд, имеется схожая эктопическая несинусовая предсердная активность с почти той же частотой (2 подряд эктопических P видны в конце полосы ритма, один перед ЖЭ, 2-й наслаивается на ее начало). По всей видимости, эктопические P не  лишь частично «улавливаются» кардиостимулятором и он, в основном, продолжает стимуляцию предсердий в запрограммированном режиме.

Женщина за 70 с ритмом желудочкового ЭКС и болью в груди

Женщина за 70 с ритмом желудочкового ЭКС и болью в груди

Оригинал - см. у Смита.

70-летняя женщина почувствовала перемежающуюся боль в груди в течение пары дней, незадолго до обращения в клинику боль стала постоянной.

Мне показали эту ЭКГ и спросили мое мнение:

Что вы думаете?


















Я не знал, что была предыдущая ЭКГ для сравнения (см. ниже).

Я ответил: «Очевидный ритм желудочковой стимуляции (ЭКС). В отведении V5 имеется 1 мм конкордантной элевации ST. Все остальные отведения имеют соответствующую дискордантность, либо дискордантную элевацию ST или депрессию. Когда есть хотя бы одно отведение, которое соответствует модифицированному Смитом критерию Sgarbossa - критерии выполняются полностью. Наше исследование PERFECT показало 96% специфичность этих критериев для  ИМ вследствие окклюзии коронарной артерии (ИМО)».




Был задан еще один вопрос: «Разве это не дискордантная элевация ST? Перед сегментом ST имеется зубец S». Ответ: «Мы используем преимущественный  QRS».

«Однако среди всех пациентов, которые обращаются за неотложной помощью из-за боли в груди (будь то с БЛНПГ, ритмом ЭКС или нормальной проводимостью), только около 2% имеют острую коронарную окклюзию. Таким образом, низкая претестовая вероятность приводит к гораздо более низкой положительной прогностической ценности (ППЦ), чем можно было бы подумать.»

ППЦ для чувствительности = 81%, специфичности = 96% и претестовой вероятности ИМО = 2% составляет 29,2%.

Отрицательная прогностическая ценность для чувствительности = 81%, специчности = 96% и претестовой вероятности ИМО = 2% составляет 99,6%.

Я рекомендовал экстренную ангиографию, хотя и ППЦ составляет всего ~ 30%.

После этого, доктор сообщил мне, что первый тропонин у нее был уже 6,0 нг/мл. Этот результат повышает ППЦ практически до 100%.

Откуда взялся тропонин? Оказывается, пациентка обратилась ​​почти 2 часа назад. После того, как лаборатория дала тропонин 6 нг/мл была записана 2-я ЭКГ, оказавшаяся идентичной первой.

Я не уверен, что изменения на первой ЭКГ (до тропонина) были замечены или не были приняты во внимание, но это было бы типично: на фоне ритма ЭКС ИМО часто пропускают.

Многие считают, что ОМИ нельзя диагностировать на фоне ритма ЭКС. И поэтому пациентам с имплантированным кардиостимулятором обычно отказывают в реперфузионной терапии. Rathore et al. показали, что эти пациенты получают крайне плохую терапию.

Была назначена ангиграфия.

Кардиолог выполнил прикроватное эхо, которое подтвердило дискинез верхушки.

Он также нашел предыдущую ЭКГ. Вот она:

Обратите внимание, что в нижних отведениях наблюдается только минимальная дискордантная элевация ST, и больше нигде.

Следовательно, дискордантная элевация ST, наблюдаемая на новых ЭКГ при наличии боли в груди, является новой или увеличившейся.

Наблюдается нарастание элевации ST во II, III, aVF, с увеличением реципрокной депрессии ST в aVL.

В V3-V6 появилась новая элевация ST.

Таким образом, это должна быть окклюзия перегибающейся на нижнюю стенку ПМЖВ.

Ангиограмма действительно показала окклюзию перегибающейся ПМЖВ в средней трети. ПМЖВ была стентирована.

После ЧК тропонин вырос до 78 нг/мл.

Стандартное эхо показало:

• Регионарное нарушение движения передней стенки и верхушки (акинез).
• Регионарное нарушение движения стенки - верхушечных сегментов нижней стенки.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составила 51%.

Переднее /дистальное нижнее нарушение сократимости совместимо с новым инфарктом в бассейне ПМЖВ.

Баллы обучения

1. Новая или нарастающая элевация ST по сравнению с предыдущей ЭКГ с ритмом ЭКС очень специфична для ИМО.
2.  Даже без предыдущей ЭКГ модифицированные Смитом критерии Sgarbossaимеют очень высокую чувствительность, специфичность и точность для ОМИ на фоне ритма ЭКС.

Перечислю эти критерии:

1. Любое даже одно единственное отведение с конкордантной элевацией ST в 1 мм.
2. Любое из отведений V1-V3 с конкордантной депрессией ST в 1 мм и более.
3. Любое даже одно единственное отведение с чрезмерно дискордантной элевацией ST, более 25% предшествующего зубца S по амплитуде.

Имеется ли нарушение работы ЭКС?

Имеется ли нарушение работы ЭКС?

Или интересное поведение кардиостимулятора... Меня заинтересовал один пациент:
Мужчина 30 лет с анамнезом корригированного врожденного порока сердца, легочной гипертензией, сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса, состоянием после имплантации ЭКС поступил жалобами на сердцебиение и перебои.

Во время прикроватного мониторирования в ПИНе был записан фрагмент ЭКГ, показанный ниже. Это - неисправность ЭКС?

Фрагмент ЭКГ с экрана кардиомонитора.

Что Вы думаете?

Поведение ЭКС при высокой частоте

Та же ЭКГ с размеченными зубцами  P.

Основной ритм - синусовая тахикардия, возможно, предсердная тахикардия с частотой сокращений предсердий около 136-150 в мин (синусовые зубцы P отмечены темно-синими и зелеными стрелками). Красными стрелками отмечены предсердные стимулированные комплексы. Зубцы Р, помеченные зелеными стрелками отслеживаются кардиостимулятором (ЭКС) с последующим желудочковым стимулом через 160 мс. Зубцы Р, помеченные синими стрелками не отслеживаются ЭКС и не приводят к появлению желудочковых стимулов.

Почему мы наблюдаем зубцы P, не отслеживаемые ЭКС? Это - дисфункция стимулятора?

Ответ: зубцы Р (помеченные синими стрелками) игнорируются стимулятором, потому что эти зубцы Р возникают в постжелудочковом рефрактерном периоде предсердий (postventricular atrial refractory period - PVARP). При увеличении частоты предсердий, зубцы P, в конечном итоге, попадают в зону PVARP. Это одно из проявлений поведения ЭКС при высокой частоте ритма.

Циклы синхронизации кардиостимулятора

Адаптировано из Ellenbogen K et al, 2011, Cardiac Pacing, Defirmillation and Resynchronization Therapy, 4-е изд. Циклы синхронизации кардиостимулятора и рефрактерные периоды (AP - предсердный стимул, AS - спонтанный проведенный предсердный комрлекс, VP - желудочковый стимул, VS - спонтанный проведенный желудочковый комплекс, APC - предсердный преждевременный комплекс, AV - атриовентрикулярный интервал, VA - вентрикулоатриальный интервал, LRI - нижний максимальный интервал; TARP - общий рефрактерный период предсердий, PVARP - постжелудочковый рефрактерный период предсердий, VRP - рефрактерный период желудочков, URI - верхний интервал частоты.

Кардиостимуляторы (особенно двухкамерные кардиостимуляторы), имеют массу программируемых параметров, например LRI, URI, VA интервал и PVARP. «Наименьшая частота сокращений желудочков, который может обеспечить кардиостимулятор» является нижним пределом частоты, который выражается в «импульсах в минуту» или при выражении в единицах времени между стимулами (в миллисекундах) и будет наименьшим максимальным интервалом (LRI). «Самая высокая частота желудочкового ритма, которую обеспечивает кардиостимулятор» - это верхний предел частоты или если выразить его в виде интервала времени между стимулами - верхний интервал частоты (URI). ВА-интервал (также называемый интервалом выскальзывания из предсердий) - это период времени ожидания предсердной активности после спонтанного желудочкового события или желудочкового стимулированного комплекса.

Кроме того, как и биологическая проводящая система, кардиостимулятор имитирует рефрактерные периоды. Одним из них является PVARP. PVARP - это программируемый параметр, который предотвращает появление зубца P вскоре после появления зубца R, зубец P, возникающий в период PVARP, «игнорирование», что приводит к имитации АВ-блокады с периодикой Венкебаха 2:1 или 3:2. Это предотвращает явление, называемое тахикардией, опосредованной кардиостимуляром (PMT). Т.е. попросту, PVARP имитирует точку Венкебаха для предотвращения слишком высокой частоты ритма желудочков.

PMT является нежелательной быстрой стимуляцией из-за кардиостимулятора или взаимодействия кардиостимулятора с пациентом. Классическим примером PMT является re-entry тахикардия (рисунок ниже), где PMTстимулируется от преждевременным желудочковым комплексом с ретроградным проведением и захватом предсердий. Этот ретроградный P воспринимается / отслеживается кардиостимулятором, создавая цикл тахикардии.

Схема возникновения тахикардии, опосредованной ЭКС.

Другой распространенной причиной быстрой стимуляции является предсердная аритмия, такая как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий или эктопическая предсердная тахикардия. Кардиостимулятор отслеживает предсердие вплоть до до верхнего предела частоты, что вызывает быструю стимуляцию желудочков и может быть нежелательным. Это не нарушение работы кардиостимулятора.

Назад к пациенту...

В какой-то момент, прикроватный монитор зафиксировал у пациента частота сердечных сокращений, составившую приблизительно 140 в мин.

Частота сокращений желудочков 140 в мин, обратите внимание, идет только стимуляция желудочков, «отслеживающая» предсердные комплексы.

К пациенту был приглашен специалист по настройке ЭКС и им, чтобы предотвратить формирование ЭКС-опосредованной тахикардии, был увеличен PVARP. Однако, в таком подходе имеются свои НО. Основным ограничением длинного PVARP является то, что он ограничивает верхнюю скорость отслеживания активности предсердий. По мере увеличения частоты предсердных комплексов, в какой-то момент зубцы P (помечены синими стрелками) будут попадать на PVARP (черный прямоугольник на изображении ниже), и этот P будет игнорироваться кардиостимулятором. Это будет выглядеть как блокированный зубец P или классическая АВ-блокада.

ЭКГ пациента с PVARP, отмеченным черным прямоугольником.

Итак, то, что мы наблюдаем на этих полосах ритма нашего пациента - это поведение ЭКС при высокой частоте предсердного ритма.

Отведение V4

Отведение V4

Как и в случае с aVF, V4 тяжело обсуждать в отрыве от остальных отведений. V4 - часть естественного набора прекардиальных отведений и его, без сомнений, регистрировать и оценивать необходимо, но поскольку оно весьма тесно связано и с V3 и с V5, то у него почти нет каких-либо уникальных черт. Два вопроса, которые мы обсудим сегодня, касаются, но не ограничиваются только отведением V4.
Во-первых, обсуждая V4, просто невозможно не упомянуть о работах фактически моего наставника, известного блоггера, д-ра Стивена Смита, рассматривающего дифференциальную диагностику ранней реполяризации и тонких проявлений переднего ИМО (инфаркта миокарда вследствие коронарной окклюзии). Формула, которую создали он и его команда, использует амплитуду зубцов R в V4 как одну из трех  или четырех переменных в уравнениях, которые могут быть использованы в качестве решающего правила для оценки весьма сложных ЭКГ.

• Целый ряд случаев, демонстрирующих как и когда использовать формулу, можно найти здесь в моем блоге.
• Энтузиасты могут найти оригинальную статью на английском, описывающую создание и применение формул (бесплатный полный текст!).
• Простую форму для расчета значения можно найти в разделе "Правила и формулы" сайта доктора Смита.
• Имеется куча калькуляторов, в том числе и для iOS,  доступных для работы при минимальном знании английского - 

Вышло новое обновление программы Стивена Смита "Тонкий ИМпST" для iOS

Вот интересный случай, который реально демонстрирует полезность формул. Это ссылка на полное описание случая, а изображение ниже - просто пример. Для большинства постоянных читателей ответ очевиден и без формул, но проверить бывает нелишним!

Ранняя реполяризация или признаки тонкого переднего ИМО? Пройдите по ссылке выше, чтобы узнать ответ.

В другой раз V4 становится весьма полезным, когда вы видите широкие комплексы QRS на ЭКГ, но не уверены, вызваны ли они ритмом кардиостимулятора или это собственный ритм.
Частенько вы встретите спайки кардиостимулятора в нескольких отведениях и ответ будет очевиден, но, теперь, при абсолютной распространенности биполярной стимуляции и особенно при "агрессивных" настройках фильтра ЭКГ-регистратора, не редка ситуация, когда эти спайки ЭКС почти неразличимы. Поскольку большинство электродов для стимуляции желудочков проводятся в верхушку правого желудочка, оказывается, что отведения близкие к этому местоположению, являются наиболее подходящими для доказательства наличия импульсов ЭКС на ЭКГ.

Из-за вариабельности индивидуальной анатомии и позиционирования электрода для стимуляции это не всегда так, но, по опыту самых разных специалистов, спайки стимуляции желудочков обычно лучше всего видны в области V3-V5, поэтому я обычно внимательно просматриваю V4. С другой стороны, предсердные комплексы обычно лучше всего видны в V1 и V2.

Вот несколько примеров:

Они крошечные, но V4 - единственное отведение, в котором спайки стимуляции желудочков

Спайки стимуляции желудочков видны в V3 - V5, но они наиболее заметны в V4

И опять, крошечные спайки стимуляции желудочков видны только в V3 и V4

Крошечные спайки желудочковой стимуляции видны только в V4 - V6.  Интересно, что в этом случае гораздо лучше видны спайки предсердной стимуляции

Тонкие спайки стимуляции желудочков отмечены в V3 - V6, но лучше всего они видны в V4

На записи приличное количество артефактов, но есть также и спайки стимуляции желудочков, видимые в V3 и V4 (в данном случае V3> V4)

Еще один простой способ увеличить заметность спайков стимулятора - изменить настройки параметров фильтра электрокардиографа. В зависимости от конкретного аппарата, в сложных ситуациях приходится достаточно часто использовать такой прием, даже если вы практически не меняете настройки регистраторов, все равно стоит знать как это работает.

Эта ЭКГ была распечатана с включенным фильтром с полосой пропускания 0,05 - 40 Гц. 40 Гц является заметно более агрессивным фильтром нижних частот, чем предлагает большинство рекомендаций по регистрации ЭКГ (обычно рекомендуют 100 или 150 Гц), но в чрезвычайных ситуациях разборчивость записи, которую дает такая настройка, перевешивает небольшие эффекты снижения размеров комплексов QRS.

Это - точно та же самая ЭКГ, распечатанная с включенным более высокочастотным фильтром (300 Гц вместо 40 Гц). Как вы можете заметить - на ЭКГ больше артефактов, но спайки стимулятора намного более заметны. В отличие от предыдущих случаев, в данной ситуации V3 - V5 - не лучшие отведения для визуализации стимуляции желудочков.