четверг, 30 августа 2018 г.

Что нам дает обзор всех отведений фронтальной плоскости при ишемии?

Что нам дает обзор всех отведений фронтальной плоскости при ишемии?

Или взгляд на сердце через 360°.

Гексагональная система координат.

Если бы я попросил вас продемонстрировать, как отведения от конечностей «видят» сердце, то вы, вероятно, нарисуете мне что-то вроде такого:


Приблизительно так видят сердце 6 отведений от конечностей.

Рисунок любезно предоставлен Dawn Altman.

Обратили внимание на эти пробелы между отведениями? В действительности их не существует; это иллюзия.

Это то, что обычно не акцентируется при обучении ЭКГ, но специалисту совершенно необходимо осознавать, что в дополнение к каждому «положительному» электроду, собственно отражающемуся на записи и показанному выше, имеется соответствующий «отрицательный» электрод отведения, «смотрящий» в противоположном направлении. Эти «отрицательные» отведения, которые я обозначаю «минусом» [символом (-)], в буквальном смысле являются не чем иным, как оригинальным электродом стандартной ЭКГ с 12 отведениями, которые просто инвертированы (перевернуты в обратном направлении).
Дорисованные в вышеприведенную гексаксагональную систему координат, они теперь равномерно «закрывают» ее всю, без пробелов:

Гексагональная система координат или «часики» функционалиста.

Теперь у нас есть 12 направлений, соответствующих 6 основным отведениям, причем имеются как «положительные», так и «отрицательные» стрелки этих часов.
Теперь, теоретически, мы имеем полное 360-градусное представление сердца во фронтальной плоскости, но как это работает в реальной жизни? Рассмотрим ЭКГ ниже, имеющую все 12 отведений, на этой ЭКГ имеется нижне-задний ИМПST:

ЭКГ c нижним и задним ИМпST.

Все, что нас действительно интересует - это отведения от конечностей, поэтому давайте сосредоточимся на них и проигнорируем остальную часть записи:

Отведения от конечностей.

Давайте возьмем про одному электрокардиографическому комплексу от каждого отведения от конечностей и расположим их на первой диаграмме:

Я расположил по одному комплексу на 6 стрелках первой диаграмы.

Обратите внимание на пробел между отведениями I и II? Кроме того, aVR явно выбивается из общего «правого» расположения других отведений и явно не соседствует с какими либо остальными отведениями от конечностей. Теперь я добавлю инвертированные комплексы в остальные стрелки отведений (диаграмма 2):

Записанные и соответствующие им инвертированные электокардиографические комплексы (изображены бледнее) расположенные на 12 стрелках наших фронтальных «часов». 

Я буквально перевернул каждый комплекс соответствующих отведений, показанных выше, чтобы он являлся точным инвертированным изображением того, что мы изначально зарегистрировали на ЭКГ. Потом я поместил перевернутые комплексы на наших часиках прямо напротив их исходных положений.

На приведенной выше диаграмме больше нет информации, которую мы видим только в шести отведениях от конечностей, но получается, что мы удвоили количество доступных отведений. Эта часть красоты гексаксагональной системы координат, которая, по моему мнению, акцентируется явно недостаточно.

Потратьте несколько минут на изучение и постарайтесь оценить, как теперь происходит приятное, плавное прогрессирование комплексов QRS при движении по часовой стрелке по кругу. реально, пожалуйста проделайте следующее:

Начните с отведения I (выгодно начинать с самого положительного комплекса QRS), а далее следуйте по кругу по часовой стрелке. Оцените, как комплекс QRS уменьшается по мере перехода с (-)aVR ко II, а далее к aVF, III и к (-)aVL. Затем, когда вы достигли (-)I, QRS - максимально отрицательный. Продолжая далее по часовой стрелке, вы видите, как комплекс QRS начинает набирать амплитуду, пока вы снова не вернетесь к I отведению.

Теперь изучим зубец Т. Начните с III отведения, где он максимально высокий. Когда вы движетесь взглядом по часовой стрелке, то подобно комплексу QRS, зубец T становится все более инвертированным, пока не достигнет своей самой отрицательной точки в (-)III. Продолжая по часовой стрелке, он снова начинает увеличиваться, пока мы не вернемся к III отведению.

Наконец, вы сможете сами догадаться, как ведет себя сегмент ST?
Так как это классический нижний ИМпST вследствие окклюзии правой коронарной артерии (ПКА), элевация ST максимальна в отведении III. Поскольку не имеет значения, в каком направлении мы движемся, давайте на этот раз пойдем против часовой стрелки, начиная также с III отведения. Следите за тем, как уменьшается степень элевации ST переходе к aVF, II и (-)aVR и затем превращается в депрессию ST в I и aVL. Вот так возникает реципрокная депрессия ST! Она связана не с «боковой ишемией», а с зеркальным отражением элевации ST, фокуссирующейся в отведении III.

Пока мы обсуждаем эту тему, вы можете понять, почему aVL - наилучшее отведение для оценки реципрокных изменений при нижних ИМпST. В действительности (-)III показывает большую депрессию ST, но на стандартной ЭКГ нет (-)III отведения, а имеется единственное отведение aVL, максимально близкое к аппроксимированному нами (-)III, поэтому мы всегда ищем именно в aVL реципрокные изменения ST/T.

В качестве итогового упражнения посмотрите, как происходит такая же круговая эволюция зубцов P.

Теперь мы рассмотрим еще один случай, который покажет, как простые понятия, лежащие в основе такого «360° обзора сердца», могут развить ваше понимание ЭКГ.

Большое спасибо Рому Дакуорту за представленную ЭКГ для нашего маленького учебного процесса. Ром - пожарный спасатель и является редактором Rescue Digest, плюс он выкладывает интересные ЭКГ в ЭКГ-клубе.
Итак ЭКГ:

На этой ЭКГ - тонкий острый задне-боковой ИМпST.

Один взгляд на эту ЭКГ и я вижу, что у этого пациента имеется острая окклюзия левой огибающей коронарной артерии (ОА). Несмотря на то, что эта ЭКГ не соответствует формальным критериям ИМпST, часто называемыми «миллиметровыми критериями» в виде элевации ST в 1 мм или более в двух смежных отведениях, это реальный эквивалент ИМпST. Я даже назову его более привычно для себя и многих моих читателей - ИМО (инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии). Имеется острая окклюзия или почти окклюзия крупной коронарной артерии, и этому пациенту для наилучших шансов оптимального исхода требуется немедленное вмешательство.

Почему я могу так уверенно это утверждать? Возможно, вы заметили депрессию ST в V2-V4, в данному случае - диагностическую для заднего ИМ. Это пректасно (и это - одна из моих любимых находок на ЭКГ), но мы можем серьезно «усилить» диагноз и доказать, что большая область миокарда подвержена риску, просто внимательно изучив отведения от конечностей.

Тонкая элевация ST ограничена отведением aVL.

Значимая элевация ST имеется только в одном отведении, aVL, а в II, III и aVF имеется депрессия ST. Эта ЭКГ демонстрирует одну из причин, почему «высокий боковой» ИМ при окклюзии ОА являются наиболее «электрокардиографически немым» инфарктом: в отличие от нижней и боковой стенок, ЭКГ непосредственно не «смотрит» на высокую боковую стенку. Большинство «высоких боковых» ИМ демонстрируют максимальную элевацию ST в диапазоне от -45° до -90°, но aVL, направлено в -30° и является единственным стандартным отведением, близким к искомой области.

Вместо этого давайте, рассмотрим сейчас эту запись в нашем формате «360°».

Начнем как обычно, расположив реальные комплексы QRS на самой первой диаграмме.

Теперь добавим их инвертированные эквиваленты.

Диаграмма, представляющая 360° делает очевидным тот факт, что в реальности имеется элевация ST «смежная» к той, что мы изначально заметили в aVL, просто, мы не были настроены его увидеть! Элевация ST фактически максимальна в отведениях (-)III и (-)aVF, несколько уменьшаясь в (-)II.

Теперь, когда вы видите на ЭКГ депрессию ST, то Вы знаете, что в противоположном направлении имеется элевация ST, а такая особенность элевации ST достоверно коррелирует с окклюзией ОА. Если бы элевация ST была бы более очевидной далее «вправо», в направлении aVR, тогда мы, наверняка, имели бы дело с морфологией субэндокардиальной ишемии (ИМбпST).

Чтобы закончить обсуждение, я хотел бы обратить Ваше внимание на вектор ST.

В данном случае хорошо видно, что сегмент ST, отклоняясь при ишемии, смещается в особом «направлении». Он в некоторых отведениях смещается выше изолинии, а в других - ниже. Вектор ST своей стрелкой указывает на смещение сегмента вверх - элевацию. При нижнем ИМпST он направлен в сторону отведений III и aVF. При переднем ИМпST - направлен в сторону V2-V4. В принципе, это и есть те самые основные понятия, которые мы используем для «локализации» ИМпST.

В данном случае, сегмент ST отклонен в сторону (-)III и (-)aVF и от (+)III и (+)aVF.
Мы можем упростить демонстрацию этих особенностей и показать общее распределение отклонения ST как одну стрелку, собственно и отражающую «вектор ST», как я показываю ниже.

Стрелка указывает на точку максимального подъема сегмента ST и направлен из точки максимальной депрессии ST.

Я не ставлю целью, чтобы Вы все сразу поняли, я просто хочу, чтобы вы знали, что существует понятие вектора ST. Я и далее буду стараться демонстрировать его в будущих сообщениях.

Кстати, я уже приводил Вам клинический с похожим обсуждением. Вам, вероятно может быть весьма полезным к нему вернуться: 50-летний мужчина: боль в груди, гипотония, отек легких.

вторник, 28 августа 2018 г.

Отведение V3

Отведение V3

Сегодня мы обсудим отведение V3, где поговорим о весьма необычной теме - об изолированном заднем инфаркте миокарда. Из всех электрокардиографических отведений, изменения, возникающие при ИМ, в отведении V3 регистрируются наиболее часто. Это касается как прямых, так и реципрокных нарушений. Какой бы набор отведений вы не взяли, из двенадцати, пятнадцати, восемнадцати или даже двадцати, о время изолированного заднего ИМпST в V3, как правило, имеются наиболее заметные нарушения ST/T . Иногда более драматичные изменения наблюдаются в V2 или, что реже в V4, но по большому счету депрессия ST, которую мы видим во время острого ишемического повреждения задней стенки, как правило, наиболее демонстративна именно в V3.

Хорошей новостью является то, что о заднем ИМпST вообще вспоминают. Благодаря работе таких специалистов как Боб Пейдж, Амал Матту, Стив Смит и многих, многих других, большинство врачей кардиологов и специалистов по неотложной медицинской помощи знают о таком диагнозе, а также о необходимости регистрировать задние отведения V7-V9.

Я предполагаю, что вы знаете, как дифференцировать острые (депрессия ST в V2 - V4) и старые (высокие зубцы R в V1-V3) задние ИМ. Если Вы чувствуете, что плаваете в этой теме, я предлагаю изучить ресурсы, например подборку статей из моего блога по ЭКГ (задний ИМ). Это уже достаточно продвинутая тема, нацеленная на врачей, достаточно неплохо владеющих ЭКГ.

Итак, изолированный задний ИМпST обычно проявляется депрессией ST, максимально выраженной в V3, а наша реальная цель - изучить причины появления соответствующих изменений на стандартной ЭКГ при изолированном заднем ИМпSTEMI.

Хочу сразу предупредить, что это - достаточно длинное и сложное сообщение, чем я обычно предлагаю своим читателям, но я знаю наверняка, что Вам на чтение потребуется меньше времени, чем годы, которые я потратил на изучение этой темы.
Начинаем.

Задняя стенка

Однако, прежде чем смотреть ЭКГ, давайте определим, что представляет собой задняя стенка сердца.

Похоже, что это - простая задача, так как задняя стенка должна быть частью миокарда точно напротив передней грудной клетки... но если Вы внимательно ознакомились с моим сообщением о V2, то поняли, что терминология, используемая для описания областей сердца, мягко говоря, не совсем точна. Фактически, само существование «истинной задней стенки» горячо обсуждается «великими» во главе с незабвенным Antoni Bayés de Luna (например "за" здесь / или "против" здесь).
Наша человеческая навязчивая идея представлять природу в качестве упрощенных моделей никогда не бывает такой гладкой, как нам хотелось бы.

Преподавание физики
Ссылка на оригинальное сообщение на xkcd.

Напомню, что когда мы обсуждаем локализацию ИМ с использованием стандартной ЭКГ с 12 отведениями, то единственные стенки сердца, которые нам действительно нужны, это те, которые представляют левый желудочек (ЛЖ). Правый желудочек (ПЖ) и предсердия из этого обсуждения я исключил, потому что они обычно оказывают незначительное влияние на изменения ST и T в структурно нормальном сердце. Убрав эти подробности, мы остаемся с уже знакомым нам вытянутым сфероидом (похожим на мяч для американского футболу или для регби) с одним концом.

Уже знакомая нам аналогия, ЛЖ в виде вытянутого сфероида (к великому сожалению, оригинал уже не доступен!).

Как показано на вышеприведенной gif-ке, имеются всего пять основных областей сердца: передняя (ANT), перегородочная (SEPT), нижняя (INF) и боковые (LAT) стенки ... и, разумеется, верхушка (APEX).

Было бы просто отлично, если бы сердце было ориентировано под прямыми углами к грудной клетке, но, к сожалению, реальность такова, что это не так. Вместо этого сфероид расположен под значительным наклоном, его основание обычно смотрит прямо на правую лопатку, а верхушка направлена вниз к V4 или V5 - хотя положение может варьироваться в зависимости от индивидуальной анатомии.

Источник также недоступен. Взято из свободного доступа. Иллюстратор Patrick J. Lynch.

Проблема с положением сердца под углом заключается в том, что теперь приятная и совершенно простая система наименований, которую мы применили для нашего «мячика», уже совершенно не интуитивна).

Вместо того, чтобы смотреть прямо, верхушка смотрит налево и несколько вниз. Это достаточно просто.


Нижняя стенка - единственная истинная стенка, которая сохраняет примерно ту же ориентацию (вот почему я люблю порассуждать о нижних ИМ :). В обоих наших вариантах она является наиболее нижней (каудальной) и лежит на диафрагме.



[Слева] Поперечный разрез грудной клетки, красная линия показывает направление длинной оси сердца в горизонтальной плоскости.
[Средняя] Вертикальный вид длинной оси сердца.
[Правая] Нижняя стенка сердца выделена зеленым цветом.

Изображение с изменениями взято из этого источника.
Передняя стенка сердца в реальности расположена выше всех и, ко всему прочему, наклонена как крыша дома. Мне одному кажется, что жизнь функционалиста будет намного проще, если мы просто назовем ее верхней стенкой. К тому же, она расположена практически напротив нижней стенки, где то так...
[Слева] Поперечное сечение грудной клетки, красная линия указывает положение длинной оси сердца.
[Средняя] Вертикальный вид длинной оси сердца.
[Правая] Передняя стенка сердца выделена зеленым цветом.

Перегородка по-прежнему разделяет полость ЛЖ от области ПЖ (шутка юмора), но вы можете заметить, что она также довольно передняя, хотя и направлена к правой части грудной клетки. Можно было бы догадаться, что она так же «передняя», как и «настоящая» передняя стенка, но я не хочу менять названия стенок, так что мы можем оставить все как есть.

4-камерное (квазипоперечное) сечение сердца с выделенной перегородкой.
И, наконец, боковая стенка. Вы уже обратили внимание, что она не смотрит прямо вбок и совсем не перпендикулярна передней стенке грудной клетки, как можно было бы предложить  из названия. Она, скорее, смотрит немного назад. И это оказалось весьма важным...

4-камерное сечение сердца с выделенной боковой стенкой.

Перечислив все основные стенки сердца, мы так и не увидели, а где же находится задняя стенка? Здорово, как я уже ранее сказал, этот вопрос активно обсуждается. Задняя стенка не входит в число семнадцати сегментов сердца, которые в настоящее время стандартно описываются, но поскольку это термин, который мы обычно легчайше используем, особенно в электрокардиографии, и не похоже, что ситуация скоро изменится, нам, вероятно, следует выяснить, куда она делась.

Сегменты ЛЖ, впервые стандартизированные AHA. Взгляд по оси ЛЖ от основания «мяча» в сторону верхушки, расположенной в центре (сегмент 17).

B этом беспорядке виноват безумный научный прогресс.

Мой обзор далек от совершенства, но, насколько я могу судить, электрокардиография была единственным методом локализации ишемии на протяжении большей части 20-го века. В результате, регионы миокарда сердца были описаны на основе того, как распределялись на ЭКГ зубцы Q при инфаркте миокарда. Отведения II, III и aVF «смотрят» вниз, поэтому инфаркт в этих отведениях был назван нижним. Аналогично, электроды в области V2-V4 расположены на передней части туловища, поэтому зубцы Q в этих отведениях, как считалось, коррелируют с передним ИМ. Наконец, поскольку I, aVL, V5 и V6 имеют тенденцию «смотреть» на боковую часть туловища, то зубцы Q в этой области считаются соответствующими боковым ИМ.

В этом «простом» ортогональном мире (сердце представлялось в виде прямоугольного ящика!!! где передняя его стенка параллельна передней стенки грудной клетки) совершенно последовательным было инфаркт на «задней части сердца», напротив передней стенки, называть задним инфарктом. И поэтому высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях, обратные к зубцам Q на противоположной области, как считается, соответствуют заднему ИМ.

Мне кажется, что теперь обсуждать Q-инфаркты просто неприлично. Мы с этого начинали, потому что большая часть литературы, которая развила нашу современную терминологию, была издана даже до 80-х и тем более 90-х, и поэтому она касалась только Q-ИМ. Элевация ST также считалась проявлением ишемии, но поскольку тромболитики, коронарная ангиография и ЧКВ (наши варианты ведения больных с ИМпST) - это все относительно современные разработки, хронические зубцы Qпри ИМ были главной проблемой большей части 20-го века.

Затем на сцену вышла эхокардиография (и нуклидная визуализация ... и КТ ... и МРТ ... и другие совершенные методы визуализации), которые и испортили нашу простую систему именований. Предлагая множество взглядов на сердце, стало ясно, что для полного описания стенок левого желудочка требуется более трех или четырех основных областей. И, с этими новыми методами визуализации, точка отсчета смещается от косвенных ориентиров на грудной клетке к маркерам, основанным на прямой визуализации сердца.

Когда вы смотрите эхокардиограмму, вы не думаете в терминах сагиттальной, фронтальной и поперечной плоскостей, которые мы обычно используем, изучая медицину, а вместо этого рассматриваем ось, образованную «трубой» левого желудочка, а стенки, как связанные с ней.

Как я рассказал раньше, сердце в груди расположено наискось - реально не соответствуя областям грудной клетки. Теперь, когда сердце может быть исследовано изолированно, а исследование больше не ограничено анатомией туловища или ориентирами на туловище, то используя свою собственную анатомию в качестве системы координат, передняя стенка уже не является действительно передней, а боковая стенка действительно боковая. Но мы здесь, чтобы поговорить о задней стене, и что там появилось в связи с этим?

Задняя стенка была интегрирована.

Большинство кардиологов считали классической задней стенкой, иногда называемой «истинной задней стенкой», (и до сих пор считают) нижне-базальную часть ЛЖ (сегмент № 4 на «бычьем глазе» диаграммы, приведенной выше). Я буду далее называть эту область «классической задней стенкой».

Нижне-боковой вид на сердце. ВОПЖ - выходной отдел ПЖ, остальные обозначения стандартны.

Нижне-боковой вид на сердце (представьте, что вы смотрите из отведения V7) с нижне-базальной (классической задней) стенкой, выделенной на поперечном разрезе. Иллюстратор Патрик Дж. Линч.

Вид длинной оси сердца в поперечном сечении при МРТ. Зеленая стрелка указывает на нижне-базальную (классическую заднюю) стену.

В то время как центральное и правое изображения создают впечатление, что этот сегмент расположен непосредственно напротив передней грудной клетки (и, следовательно, действительно является «задним»), изображение слева показывает, что эти сечения сердца фактически получены под углом. Красная линия соответствует центральной оси сердца и представляет собой плоскость изображений по «длинной оси», которые мы видим посредине и справа.

Парастернальная позиция по длинной оси сердца, стандартное для эхокардиографических сечений. Выделена нижняя базальная (классическая задняя) стенка. Иллюстратор Патрик Дж. Линч.

Есть, однако, несколько вопросов относительно «настоящей задней стенки».
Везде говорят, что высокие зубцы R в V1 и V2 являются признаком старого заднего инфаркта; будучи обратными/реципрокными к «задним» зубцам Q. Когда так говорят, то обычно подразумевают, что имеется инфаркт нижне-базальной стенки, который мы только что описали. Профессор Антонио Байес-де-Луна, настоящий мастер электрокардиографии (и я не ни сколько не преувеличиваю), опубликовал пару статей, которые разбирают, почему это может быть и не так. [Примечание: и еще одна статья с совершенно логичным, на мой взгляд, заголовком - только вдумайтесь: Конец электрокардиографической догмы: выраженные зубцы R в V1 вызваны боковым, а не задним инфарктом миокарда - новые данные, основанные на корреляциях с контрастным МРТ сердца и ЭКГ]. Он смело утверждает, что V1 является реципрокным к боковой стенке, а не к «классической задней стенке», и в его работах корреляции с МРТ показали, что находка на ЭКГ в виде высоких зубцов R в V1 очень специфична для инфаркта боковой стенки (исключая другие, неинфарктные причины высоких R, конечно).

Он считает, что мы должны называть «задней стенкой» базальную-боковую стенку, а не нижне-базальную.

4-камерное сечение сердца. Стрелка указывает на базальный сегмент боковой стенки (поэтому - это базально-боковая стенка).

Подспудно, я всегда так считал. Если у вас есть зубцы Q, локализующиеся в классической задней стенке (так называемая нижне-базальная стенка), проведя вектор из этой области через «электрический центр» сердца, вы попадете рядом с V3 или V4. Согласно логике и исследованиям Байеса де Луны, инфаркт этой задней стенки также дает вам высокие реципрокные зубцы R, за исключением того, что они лучше всего видны в V3.
МРТ и нижне-базальный Q-ИМ. Вектор зубцов R при инфаркте нижне-базальной стенки.

Рисунок 3 из вышеприведенной статьи Байеса-де-Луны по терминологии задней стенки. Имеется нижне-базальный («классический задний») инфаркт с высокими зубцами R в V2-V3, но в V1 нет высоких зубцов  R.

Однако, с другой стороны, вы Вы нарисуете линию (вектор зубцов R) от базального участка боковой стенки через «электрический центр» сердца, вы окажетесь вблизи отведения V1. Аналогичным образом, в исследовании Баеса-де-Луны пациенты с инфарктом этой базально-боковой стенки на МРТ чаще давали высокие R-волну в V1.
Вектор зубцов R при инфарктах базально-боковой стенки.

Рисунок 4 из статьи Байеса-де-Луны по терминологии задней стенки. Обратите внимание на высокие зубцы R в V1, соответствующие инфаркту базально-боковой стенки.

Но все его факты связаны с завершенными инфарктами с формированием зубцов Q; как это соотносится с острыми ИМпSTEMI, которые, в настоящее время, беспокоят нас больше всего?

На данный момент это весьма важный поворот.

Видите ли, независимо от того, имеется ли «настоящая задняя стенка», электрокардиографическое лицо острого заднего ИМпST все еще существует. Я даже думаю, что это реальный «синдром» с определенным набором признаков (депрессия ST в правых прекардиальных отведениях среди них), которые совместно и создают синдром заднего ИМпST. Даже если и нет консенсуса относительно точной анатомии по эхо или МРТ, все равно встречаются пациенты, у которых депрессия ST ограничена правыми прекардиальными отведениями и элевацией ST в задних отведениях V7-V9. У них определенно имеется острая окклюзия коронарной артерии.

Это факты.

Изолированный задний ИМпST при острой тромботической окклюзии огибающей КА.

а самом деле не имеет значения, является ли область ишемии «классической» нижне-базальной стенкой или базально-боковой стенкой по Байес-де-Луна - в чисто электрокардиографическом смысле пациент переносит изолированный задний ИМпST. ЭКГ даже не «озабочена» фактом, имеется ли вообще у пациента задняя стенка или нет; фактически выявляется «вектор повреждения» (элевации ST), направленный к спине пациента, и мы решили назвать это событие задним ИМ.
Но я все же напишу, почему Байес-де-Луна, вероятнее всего, прав...

Распределение

Мне кажется, есть три основные причины «синдрома заднего инфаркта». На самом деле, не называйте его так, хотя бы потому, что никто не поймет, о чем вы говорите:
  1. Окклюзия доминирующей правой коронарной артерии (ПКА) или доминирующей левой огибающей артерии (ОА). Оба выглядят довольно похоже с точки зрения левого желудочка и часто неотличимы по стандартной ЭКГ с 12 отведениями, поэтому я включил их в одну причину.
  2. Окклюзия недоминирующей ОА.
  3. Окклюзия ветвей ОА - независимо от доминирования.
По моему опыту, задний ИМпST вследствие доминирующей ПКА или доминирующей ОА (ситуация № 1) почти всегда сопровождается признаками нижнего ИМпST.

Типичный нижне-задний ИМпST при проксимальной окклюзии правой коронарной артерии.

Нижне-задний ИМпST вследствие острой окклюзии доминантной левой огибающей артерии.

Можете ли вы отличить признаки поражения левой, а не правой КА на предыдущей ЭКГ? Возможно...

Иногда это действительно тонкие изменения - просто немного выпрямленный сегмент ST со слегка ранним подъемом ST от точки J в III и aVF, как видно ниже - весьма необычно найти, что окклюзия ПКА действительно приводит к «изолированнуому» заднему ИМпST.

Тонкий нижне-задний ИМпSTI при острой окклюзии ПКА.

Тонкий нижне-задний ИМпST при острой окклюзии ПКА. Обратите внимание на выпрямление сегмента ST в III и aVF с ранним взлетом и заметной депрессией ST в aVL.

Тот же пациент, что и на предыдущей ЭКГ, но на этот раз нижнее и заднее ишемическое повреждение более очевидны.

Последовательные ЭКГ у одного и того же пациента, но на этот раз более тяжелое ишемическое повреждение делает ситуацию очевидной.
Причина, по которой вы почти всегда при окклюзии доминирующей артерии видите нижний ИМпST связана с анатомией: «доминирующая» артерия - это такая артерия, которая дает начало задней нисходящей артерии; также называемой задней межжелудочковой коронарной артерией.



Рисунки из Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice.

Хотя индивидуальная анатомия варьируется, задняя нисходящая коронарная артерия предназначена снабжать кровью нижнюю часть перегородки - особенно базальную область межжелудочковой перегородки.

Области кровоснабжения передней и задней межжелудочковых (нисходящих) артерий.
Изображение и этой статьи (PDF).

Ключевое понятие: несмотря на название, задняя нисходящая артерия не кровоснабжает заднюю стенку о которой мы говорили ранее. Его главная задача - перегородка, и она не настолько развита, чтобы достичь нижне-базальных или базально-боковых отделов. Изолированная окклюзия задней нисходящей КА будет приводить к картине, которая выглядит как чистый нижний ИМпST (или, как правило, нижне-передний ИМпST), а не нижне-задний или изолированный задний ИМпST.

Нижне-передний ИМпST при изолированной окклюзии «перегибающейся» задней нисходящей артерии. Источник - из статьи выше.

Таким образом, задняя стенка не кровоснабжается задней нисходящей артерией.
При доминирующем правом типе кровообращении по крайней мере часть туманной «задней» территории может кровоснабжаться окончанием ПКА, называемого правой задне-боковой артерией; также известной как ретровентрикулярная артерия. Иногда это просто хвостик, проходящий рядом с правой задней нисходящей артерией, она может вообще отсутствовать, но иногда может быть достаточно развита. Эта артерия обычно кровоснабжает часть нижней стенки и иногда может даже проходить заходить на обычную территорию ОА на боковой стенке.

Задний вид сердца при правом типе кровообращения. «Задняя» территория сердца выделена желтым.

Чтобы посредством окклюзии ПКА развился задний ИМпST при правом доминирующем типе кровообращения (показано выше), необходима изолированая окклюзия задне-боковой артерии (редкое событие), либо любого сегмента ПКА, от которой она ответвляется (обычная ситуация). Однако, как я только что рассказал, если произойдет окклюзия ПКА, которая и дает задне-боковую артерию, это также приведет к прекращению кровотока в задней нисходящей артерии и нижнему инфаркту!

Кроме того, поскольку хорошо развитая задне-боковая КА часто кровоснабжает большую область нижней стенки - не только нижне-базальный сегмент,  даже изолированная окклюзия правой задне-боковой артерии может по-прежнему приводить к смешанному нижне-заднему ИМпST.
Как вы уже поняли, довольно сложно «свести все звезды вместе», чтобы развился изолированный задний инфаркт вследствие окклюзии ПКА, так что в огромном количестве случаев можно исключить правую коронарную артерию в качестве виновника наиболее изолированных задних ИМпST.

А как насчет левой доминирующей КА?

Задний вид сердца при левом типе кровообращения сердца. «Задняя» территория сердца выделена желтым.

Если при левом типе кровообращения разовьется окклюзия ОА, это может вызвать ишемию «задней территории», но так же, как и при окклюзии ПКА при правом доминировании, это также будет влиять на заднюю нисходящую артерию ниже по течению и ветви перед ней, которые кровоснабжают нижнюю стенку; и снова разовьется нижне-задний ИМпST.

Итак, это также нечастая причина изолированных задних ИМпST.

Настоящий виновник

Если говорить по сути дела, есть два основных острых поражения, которые приводят к появлению морфологии изолированного заднего ИМпST на ЭКГ:
  1. Острая окклюзия недоминирующей ОА.
  2. Острая окклюзия артерии тупого края (ветви ОА) или аналогичной артерии.
Фиолетовая стрелка указывает на острую окклюзию ОА, а желтая территория - ишемию ниже по течению.

Фиолетовая стрелка указывает на острую окклюзию ОА, а желтая территория - ишемия ниже по течению. Как вы можете заметить, окклюзия влияет главным образом на середину и базальные части боковой стенки, возможно, также достигая немного нижне-базальной стенки.

Фиолетовая стрелка указывает на острую окклюзию артерии тупого края сердца, тогда как желтая территория - ишемия вниз по течению.

Как показано выше, эти области, как правило, соответствуют базально-боковой стенке левого желудочка. Однако существует много перекрытий между искусственно сегментированными «стенками» и различными артериями. ОА и ее ветви также могут кровоснабжать другие территории - «классический» нижне-базальный сегмент, среднюю переднюю стенку, даже верхушку (между прочим) - но мы говорим об общих признаках, и общая желтая область на рисунках выше - эта та зона, которая беспокоит нас при изолированном заднем ИМпST.

Теперь я постараюсь объяснит, почему вся эта «муть», изложенная Выше, практически не имеет значения. Все знание можно упаковать в одно утверждение: изолированный острый задний ИМпST почти всегда вызван окклюзией либо самой недоминирующей огибающей КА, либо артерии тупого края как при доминирующей, так и при недоминирующей ОА.

Доказательства

В дополнение к многочисленным тематическим исследованиям, есть несколько работ, которые оценивал инфаркт-связанную артерию при изолированном заднем ИМпST, и все исследования показали, что в преобладающем числе случаев виновницей является либо ОА, либо одна из ее ветвей (артерии тупого края, или ОМ).

  • Острый инфаркт миокарда с изолированным подъемом сегмента ST в задних отведениях V7-9: 80% из-за ОА, 20% из-за OM-1, 0% из-за ПКА.
  • При изолированной передней депрессии сегмента ST: 48,4% из-за ОА, 17,8% из-за ПКА (вторичный анализ большого исследования, вероятно, был испорчен неспособностью оценивать по-настоящему изолированный задний ИМпST).
  • Перспективный электрокардиографический анализ при коронарной окклюзии: окклюзия ПКА всегда приводила к сопутствующим нижним изменениям (n = 34).
  • Важность задних отведений у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда, но недиагностической ЭКГ: из 16 пациентов с подозрением на задний ИМ в 100% случаев виновницей была ОА.

PS. Я предупреждал, что пост очень длинный.
PPS. Когда нибудь, я доберу материал и соберясь с духом, напишу последние главы!

воскресенье, 26 августа 2018 г.

Деформация конечной части QRS при окклюзии ПМЖВ

Деформация конечной части QRS при окклюзии ПМЖВ

Оригинал - см. здесь.
Мужчина в 30 лет почувствовал боль в груди. Вот его исходная ЭКГ:

Исходная ЭКГ 30-летнего мужчины.

На ЭКГ имеется синусовый ритм с нормальным QRS и прекардиальной элевацией ST.
  • Во всех отведениях V2-V5 ST вогнутый [выпуклостью вниз].
  • Ни в одном отведении нет массивной элевации ST [если измерять в точке J, то в V2 она 2 мм и 3 мм в V3; для мужчин до 40 лет рекомендуемые граничные значения элевации ST составляют 2,5 мм в 2 последовательных отведениях, поэтому эти находки не соответствует «критерию».
  • В нижних или передних отведениях нет реципрокной депрессии ST, нет инверсии зубцов T.
  • В V3 и V4 видны очень узкие зубцы Q-волны, и хотя они могут (редко) быть и в норме, особенно у лиц в до 40 лет, следует подозревать, что зубцы Q, в данном случае, патологические, а еще более важно, что их не должно быть при ранней реполяризации.
  • Наконец, существует деформация конечной части комплекса QRS (см. далее).
Таким образом, единственными правдоподобными причинами элевации ST являются передний ИМпST вследствие острой коронарной окклюзии (ИМО) или ранняя реполяризация. Возникнет соблазн использовать наши формулы, которая помогут дифференцировать эти два состояния. Однако, когда мы изучали такие ЭКГ, мы исключали пациентов с находками, которые делают ИМпST «очевидным» или, по крайней мере, не «тонким». Эти находки включали наличие зубцов Q и деформацию конечной части комплекса QRS. В этом случае зубцы Q не делают ОМИ очевидным, но деформация конечной части комплекса QRS, в противоположность, очень характерная для ИМО находка.

Напомню, что согласно Yochai Birnbaum, деформация конечной части комплекса QRS определяется как: «Наличие элевации точки J ≥50% зубца R в отведениях с конфигурацией qR или исчезновение зубцов S в отведениях с конфигурацией Rs)». Я добавил к этому еще один пункт - если в этих отведениях имеются зубцы J (положительное отклонение в точке J) более 0,5 мм, то ранняя реполяризация все еще вероятна. В этом случае в V2 или V3 нет четких зубцов J (хотя в V4 что-то похожее имеется).

Таким образом, эти изменения следует рассматривать как диагностические для переднего ИМпST. Если бы мы все-таки использовали формулу с 3-я переменными, взяв следующие значения значения [1,196 x 3.5] + [0,059 x 402] - [0,326 x 17] = 22,362 (что меньше 23,4 и, следовательно, соответствует ранней реполяризации). Формула дала бы ложно отрицательный результат, потому что реально это была окклюзия ПМЖВ.

Напротив, формула с 4-я переменными (добавим амплитуду QRS V2=6,5 мм)], более чувствительна и специфична и дает значение 19,08, что заметно выше границы, поддерживая окклюзию ПМЖВ [прим. АЛЦ].

Баллы обучения:

  1. При наличии деформации конечной части комплекса QRS (отсутствие как зубцов S, так  и зубцов J в обоих отведениях V2 или V3), это не ранняя реполяризация.
  2. Когда в соответствующем клиническом контексте дифференциальный диагноз включает только раннюю реполяризацию и окклюзию ПМЖВ, то необходимо подтвердить наличие ранней реполяризации, т.е. это - окклюзия ПМЖВ, пока не доказано обратное!

суббота, 25 августа 2018 г.

Еще раз о заднем инфаркте

Еще раз о заднем инфаркте

Большая часть разбирающихся в ЭКГ специалистов при подозрении на нижний ИМ стараются регистрировать «дополнительные» отведения ЭКГ V7 - V9 (т.е. применяют систему из 15 отведений. Однако, это далеко не всегда необходимо, так как регистрации отведений V1 - V3 в 65-70% случаев уже дает достаточно доказательств острого ИМ. Я вижу здесь три основных проблемы:
  • Многие специалисты не знают классических критериев заднего ИМО (ИМ вследствие окклюзии).
  • Классические критерии ничего не говорят о наличии заднего ИМ...
  • И, наконец, достаточно часто, вместо заднего ИМ диагностируется диффузная субэндокардиальная ишемия, что далеко не безобидно, так как  при этих состояниях разные тактики ведения больных.

Клинический случай

Данный случай прислан мне коллегой из соседнего региона (доктор попросил не упоминать его личных данных).

Мужчина 53 лет стал замечать ноющие боли в груди при ходьбе и подъеме по лестнице. Лекарств не принимал и не обращался, но последний месяц боли не беспокоили. За день до поступления он по лестнице поднялся в свою квартиру (живет на 5 этаже) и внезапно почувствовал резкую слабость, мужчина пришел в себя лежа на полу в прихожей, обмочившийся и с умеренно интенсивной головной болью. Боли в груди, одышки он не ощущал.

Супруга вызвала скорую и пациент был госпитализирован в неврологическое отделение городской больницы. Там ему была записана ЭКГ и его осмотрел кардиолог (собственно, от его лица и идет повествование). К сожалению, сама ЭКГ недоступна, имеется лишь краткое описание - "тахикардия 105 в мин, диффузная субэндокардиальная ишемия". Пациенту были выполнены КТ и МРТ, наличие очага в ГМ не подтвердилось.

Вечером того же дня пациент, встав без разрешения в туалет, внезапно потерял сознание, дежурный врач распознал остановку сердца и вызвал помощь.
На мониторе была крупноволновая фибрилляция желудочков. Дефибрилляция оказалась успешной и был восстановлен синусовый ритм и собственная гемодинамика. Вот ЭКГ после реанимации:

ЭКГ после СЛР.

Кардиолог расценил эту картину передней депрессии ST как «передне-боковую ишемию» и высказал предположение о выраженном проксимальном стенозе ПМЖВ или стенозе левой главной КА (ствола) [т.е. не ОККЛЮЗИИ].

Переговоры с неотложной кардиологией и рентгенхирургами ни к чему не привели, так как "диффузная субэндокардиальная ишемия" не является показанием к экстренной ангиографии. Мысль об изолированном заднем ИМ была отвергнута, так как такие ИМ "чрезвычайно редкое событие". Пациента перевели в РАО, а врач отделения неотложной кардиологии "расписал" ему медикаментозную терапию.
У пациента сохранялась гипотензия и появились боли в груди 3/10, была начата в/в инфузия вазопрессоров и нитратов.

Такой подход к оценке ЭКГ - старое мышление.

В течение многих лет рекомендации по выявлению заднего ИМ подчеркивали некоторые общие элементы. Лучше всего их обобщил Brady WJ в 1998 году:
  • Горизонтальная депрессия ST в V1-V4.
  • Высокие, широкие зубцы R (> 30 мс).
  • Положительные зубцы T.
  • Доминирующие зубцы R в передних прекардиальных отведениях (в V2 отношение R/S> 1).
Согласно рекомендациям, классический задний ИМ должен выглядеть примерно так:

"Классический" задний ИМ.

Старое мышление ведет к недооценке задних ИМ?

Реальная загвоздка в диагностике - это не пропуск депрессии ST, а неверная ее интерпретация.

Самое главное, о чем нужно помнить, что из 5 случаев "передней" депресии ST, в 4-х она будет связана с наличием заднего ИМ, а не с передней ишемией.
Второе - изолированный задний ИМ не редкое событие, он встречается примерно у 8-12% пациентов с ИМ.
Третье, сама морфология депрессии ST в этих ситуациях разнится: при диффузной субэндокардиальной ишемии максимум депрессии будет наблюдаться в отведениях V4-V5 (особенно в V5), при этом депрессия часто наблюдается и в нижних отведениях, а в aVR и V1 имеется "реципрокная" элевация ST; при заднем ИМ - максимум ишемии смещается вправо, к V3, а в V1 также имеется депрессия ST.

Конечно, при наличии ИМ других локализаций (нижнего, бокового) диагноз сопутствующего заднего ИМ проблемой не является, но что делать, если подсказок нет?

Самое главное, помнить, что при наличии "локализованной" передне-боковой депрессии ST в 4-х случаях из 5 имеется задний ИМ, а не передняя ишемия.

Быстрый способ  диагностики заднего ИМ предлагает врачу просто «перевернуть ЭКГ». Идея состоит в том, что депрессия ST в передних отведениях представляет собой «зеркальную/реципрокную» картину элевации ST в задней стенке, а высокие зубцы R на самом деле являются глубокими патологическими задними Q.

Например, возьмем ЭКГ, показанную выше, с "классическим" ИМ, и «перевернем» отведения V1 - V3, теперь их морфология выглядит как стандартный ИМпST.


Перевернутые передние отведения:

Слева: не перевернуто - просто банальная депрессия ST.
Справа: "переворот" демонстрирует немалый такой ИМ. Это магия! (перевернутые или инвертированные отведения отмечены буквой «i».

Итак, наш «классический» задний ИМ, когда его перевернули, выглядит как "классический" ИМпST [соответствует критериям ИМпST].

Однако есть одна проблема.на перевернутой ЭКГ имеются глубокие зубцы Q и начальная инверсия зубцов T. Обычно такие находки на ранних стадиях ИМ не обнаруживаются.

Эволюция ЭКГ при ИМпST.

Или известная Вам схема доктора Смита:

Эволюция изменений при острой коронарной окклюзии.

Вместо этого эта, морфология ЭКГ в виде патологических зубцов Q и инверсии T предполагает ИМ, развивающийся уже в течение нескольких часов.

Находки на ЭКГ - новое мышление

Эта проблема - классический задний ИМпST, выглядящий как подострый или старый ИМ - была описана еще в 2012 г - Common pitfalls in the interpretation of electrocardiograms from patients with acute coronary syndromes with narrow QRS: a consensus report. 13 авторов кардиологов согласились с тем, что старое определение заднего ИМ, которое базируется на наличии высоких зубцов R и положительных T в отведениях V1-V4, описывает «... поздние «реципрокные изменения» полностью развившегося ИМ с элевацией сегмента ST (ИМпST) (зубцы Q с инверсией T), а не острую фазу ИМпSTEMI».

Они не предложили более подходящего определения морфологии заднего ИМпST на ЭКГ. Тем не менее, они предлагают следующий пример ЭКГ, который лучше иллюстрирует действительно острый задний ИМпST, возникающий в результате окклюзии левой огибающей КА. Обратите внимание на депрессию ST в V1 - V3 и отсутствие выраженных зубцов R или T.

ЭКГ из вышепреведенной статьи с острым задним ИМ.

Доктор Смит в своей книге предлагает следующие опорные признаки диагностики заднего ИМ.

Небольшая элевация ST в V1-V4 имеется у 90% здоровых лиц. Поэтому, ЛЮБАЯ депрессия ST может быть значительной относительно базального уровня.
Длительная депрессия ST в V1-V4, которая может также распространяться и до V5-V6, указывает на изолированный задний ОИМ. В этой ситуации важны следующие особенности:
  • Максимальная депрессия ST 2 мм и более в V1-V3 может указывать на задний ИМ с 90% специфичностью.
    1. Депрессия ST, максимальная в V1-V3 но менее 2 мм - менее специфична.
    2. Депрессия ST только в V4-V6 гораздо менее надежна.
  • Зубец Т обычно положительный но может быть и инвертированным несимметричным.
  • Депрессия ST только в прекардиальных отведениях, без элевации ST где-либо на ЭКГ, является показанием к тромболизису в контексте существенных клинических подозрений на ОИМ.
  • Депрессия ST 1 мм и более в V1-V4 приблизительно с 65% вероятностью указывает на окклюзию огибающей КА.
    1. Депрессия ST 0,5-1,0 мм может выявлять еще больше окклюзий огибающей КА. Многие из подобных окклюзий, обычно пропускаемых, могут также быть выявлены по элевации ST 0,5 мм и более в задних отведениях.
  • Депрессия ST в V1-V4 может быть и при переднем НС/ИМбпST (передняя "субэндокардиальная ишемия/повреждение").
    1. Длительная депрессия ST появляется гораздо чаще при заднем ИМпST. Однако, транзиторная депрессия ST в этих отведениях у пациентов с тяжелой ИБС может быть следствием поражения ПМЖВ, а введение тромболитиков в такой ситуации эффекта не даст. При сопутствующей инверсии Т с симметричным и глубоким зубцом, передний НС/ИМбпST гораздо более вероятен.
    2. Депрессия ST при НС/ИМбпST обычно транзиторная, редко сопровождается узким положительным Т и часто менее 2 мм.
  • Депрессия ST, максимальная в боковых отведениях V4-V6:
    1. Может означать задний ИМ, либо изолированный, либо нет.
    2. Может обычно быть гораздо чаще связана с НС/ИМбпST (субэндокардиальная ишемия/повреждение).
Депрессия ST при заднем ИМ vs НС/ИМбпST.

Персистирующая депрессия ST, максимально выраженная в V1-V4 обычна для повреждения при заднем ИМ. Это особенно верно при наличии положительного Т (а). Если Т инвертирован и асимметричен (b), он может также появляться и вследствие переднего НС/ИМбпST. Если QRS возвращается к изолинии (с) перед косонисходящим снижением ST, более вероятен передний НС/ИМбпST, особенно при сочетании с симметричным инвертированным Т.

Вернемся к нашему клиническому случаю!

1-я ЭКГ в этом сообщении показала депрессию ST в V1 - V4, но только небольшие зубцы R и только намек на положительные T:

Повторно представляю Вам ЭКГ пациента.

Эта ЭКГ не подходит по критериям «Brady», перечисленным выше, но если мы «перевернем» ЭКГ, то увидим, что ...

Перевернутые отведения V1-V3 из клинического случая.

Слева: оригинальные V1-V3
Справа: они же, но перевернутые!
... у нас действительно есть классический, острейший ИМпST!

Баллы обучения

  • У нас пока нет хорошего «нового» определения заднего ИМпST, основанного на интерпретации изменений в передних отведениях, но, похоже, «старое» определение имеет серьезные недостатки. Будем надеяться, что в будущих исследованиях будут разъяснены наилучшие способы распознавания заднего ИМ по стандартной ЭКГ с 12 отведениями.

P.S.

Вам наверное интересно, что же было дальше с нашим пациентом?

Болевой синдром не прекращался и консилиум решил выполнить ангиографию. У пациента обнаружена окклюзия огибающей КА между 1-й и 2-й артериями тупого края, которая была успешно стентирована.

Не стеноз ПМЖВ или ствола, что ожидали специалисты. Надеюсь, сейчас, основываясь на ЭКГ, Вы сможете объяснит своему коллеге, что на самом деле произошло с его пациентом

P.P.S.

Если Вы видите подобные изменения ЭКГ, то задние отведения, на мой взгляд, НЕ нужны.

Я поддерживаю мнение, что симметричная инверсия зубцов T от умеренной до глубокой, которая локализована в определенной области отведений на ЭКГ покоя с 12 отведениями, действительно коррелирует с локализацией ишемии.

Другие статьи по диагностике задних ИМ вы найдете в моем блоге здесь.
Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.