Мужчина за 30 с болью в груди

Мужчина за 30 с болью в груди

Автор Пенделл Мейерс, случай прислал Том Фиеро. Оригинал: A man in his 30s with chest pain.

Мужчина 30 лет пришел в приемное, жалуясь на боль в груди. В 11:30 ему была записана кардиограмма (предварительная информация не была доступна):

Что вы думаете?

• Cинусовая тахикардия
• Нормальная морфология комплекса QRS с погранично низкими амплитудами
• Очень слабая элевация ST в отведениях V2-V5
• Пропорционально большие и толстые зубцы T в V4-5 с распрямлением сегментов ST
• То же в отношении зубцов Т, видимых в отведениях II, III, aVF, с неуместно отрицательными зубцами Т в aVL.

Используя формулу ПМЖВ ИМО против доброкачественной ранней реполяризации:

3-х Переменная: 27,34 (положительно для ИМ, используя STE60V3 = 1,5 мм, QTc = 444, RWV4 = 2,0 мм)

4-х Переменная: 23,01 (положительно для ИМО, с использованием амплитуды QRS V2 = 7,5 мм) (> 18,2 является наиболее точным отсечением;> 19,0 - 97%)

Эта ЭКГ была передана ​​Майерсу, Смиту и Грауэру. Все сразу диагностировали окклюзию ПМЖВ.

Такая ЭКГ-картина в целом чрезвычайно специфична для трансмуральной, полной ишемии передней, боковой и нижней/верхушечной стенок. Имеется несколько причин для таких изменений (в том числе кардиомиопатия Такоцубо, коронарный спазм и т. д.), Однако наиболее вероятной, наиболее важной и наиболее излечимой этиологией является острый ИМ вследствие окклюзии (ИМО), в этом случае, скорее всего, ПМЖВ III типа, перегибающейся, которая кровоснабжает переднюю стенку и перегибается на верхушку (задействуя нижние отведения). Единственный способ отличить ИМО от других, менее поддающихся лечению причин - это ангиограмма.
Эта ЭКГ была интерпретирована как «отсутствие ИМпST», и врач начал рутинное обследование для недифференцированной боли в груди.

Примерно через час или два первоначальный тропонин I оказался положительным, где-то 0,8 нг/мл.

После этого тропонина была назначена вторая ЭКГ:

Очевидный ИМО, отвечающий критериям ИМпST и показывающий дальнейшее прогрессирование ЭКГ «вниз» по ИМО со значительными зубцами Q в передних отведениях. Конечно, при многих окклюзиях ПМЖВ в течение первого часа после появления симптомов могут сформироваться зубцы Q и по ЭКГ еще остается много миокарда для сохранения.

Третья ЭКГ была зарегистрирована перед транспортировкой:

Аналогично предыдущей, развивающийс ИМО (ИМаST).

Пациенту дали АСК, гепаринй болюсом и тромболитики. Он был переведен в региональный центр с ЧКВ, однако получить точный результат катетеризации оказалось очень трудно. Тем не менее, полученные данные включали 3-х сосудистое заболевание со сложными поражениями ПМЖВ и ОА, которые потребовали срочного шунтирования и баллонного насоса вследствие развития кардиогенного шока. Конечный результат недоступен.

Баллы обучения:

1. Никогда не исключайте ИМО из-за возраста. Молодые люди могут иметь ИМО.
2. Вы должны научиться распознавать такую картину окклюзии ПМЖВ, включая тонкие, но диагностические острейшие зубцы T в V4 начальной ЭКГ.
3. Этот молодой пациент, вероятно, получил бы намного лучший результат, если бы необходимость в неотложной реперфузии стала ясна ​​на 1-2 часа раньше.

Посмотрите другой случай ИМО у молодой женщины:
20-летняя женщина с болью в груди
Посмотрите другие похожие случаи:
Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ - «нормальной»
Посмотрите, что произойдет, когда пропущен острейший зубец T

Комментарий Кена Грауера, MD

Иногда диагноз острого ИМО (окклюзионного ИМ) достаточно очевиден и по начальной ЭКГ. Тем не менее, в большинстве случаев это не так. 100% уверенность в том, что пациент, который обращается за помощью из-за новой боли в грудной клетке, имеет острый ОИМО и, следовательно, заслуживает быстрой катетеризации, во многих случаях просто не реалистично.

• Тем не менее, мы не должны быть уверены на 100%. Все, что необходимо для оправдания быстрой катетризации у пациента с новой болью в груди - это ЭКГ-признаки, предполагающие острый ИМО, пока не доказано обратное.

В этом случае я фокусирую свой комментарий на исходной ЭКГ. Для ясности - я снова покажу эту начальную запись на рисунке 1.

• Пожалуйста, посмотрите на начальную ЭКГ еще раз (= ЭКГ №1). Затем попробуйте ответить на вопросы после рисунка 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ 12 отведениях в этом случае (см. текст).
ВОПРОСЫ: Учитывая, что пациент в этом случае обратился за экстренной помощью из-за развившейся боли в груди:

• Какое из 12 отведений на ЭКГ № 1 в наибольшей степени убедительно?
• Как только вы определили отведение с наиболее тревожной картиной ST-T - Являются ли «соседние отведения» к этому наиболее тревожному отведению ненормальными?
• Рассматривая всю запись на рисунке 1 - КАК МНОГО из 12 отведений показывают ненормальную картину ST-T?
• У этого пациента с новой болью в груди - Достаточно ли общего количества этих  отведений с патологическими проявлениями для того, чтобы назначить быструю катетеризацию сердца? (т.е., посмотрев на эту ЭКГ - будет ли ваш диагноз острым ИМО, пока не доказано обратное?).
• ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ВОПРОС: Какие 2 отведения на ЭКГ №1 наиболее вероятно являются следствием неправильного размещения электродов? Как этот технический сбой может повлиять на ваше решение о назначении экстренной катетеризации?

МЫСЛИ: Как всегда, я предпочитаю начать интерпретацию ЭКГ № 1 с Системного подхода:

• Ритм - синусовая тахикардия с частотой чуть более 100 в минуту. Интервал PR и продолжительность QRS в норме. Я подозреваю, что интервал QTc не больше, чем верхняя граница нормы, хотя QTc при тахикардии оценить заметно труднее, как в этом случае. Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +20°). Нет увеличения полостей.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• По-видимому, в отведении III имеется большой зубец Q - по крайней мере, в 3 из 4 комплексов QRS в этом отведении. Если присмотреться поближе, то в морфологии QRS в отведении III наблюдается небольшое изменение, возможно, с крошечной начальным зубцом r в 1-м комплексе и, возможно, небольшим терминальным r во 2-м и 4-м комплексах в этом отведении. Маленькие и узкие зубцы q, по-видимому, присутствуют, по крайней мере, в некоторых комплексах в нескольких отведениях. Тем не менее, я подозреваю, что наличие каких-либо зубцов Q, которые мы видим на этой записи, не являются клинически значимым.
• Прогрессия зубцов R несколько задерживается (переходная зона, т.е. отведение, в котором зубец R становится по амплитуде больше зубца S не происходит до отведений V4-V5). ПРИМЕЧАНИЕ. Понимание того, что амплитуда зубца R остается умеренной вплоть до отведения V4 в ЭКГ №1, является важным выводом при рассмотрении возможности острой окклюзии ПМЖВ (и к тому же - амплитуда зубца R уменьшается от отведения V3 к отведению V4 на этой записи).
• Изменения сегмента ST и зубцов T на ЭКГ № 1 явно вызывают беспокойство! Что я рассматриваю и иллюстрирую на рисунке 2 ниже:

Рисунок 2: Я разметил ЭКГ №1, чтобы проиллюстрировать КЛЮЧЕВЫЕ находки (см. текст).

Что касается ответов на ВОПРОСЫ, поднятые выше:

• Из 12 отведений на ЭКГ № 1 меня больше всего беспокоит отведение V4. Присмотритесь - точка J в отведении V4 (СИНЯЯ стрелка в этом отведении) приподнята на 2 мм выше базовой линии сегмента PR (КРАСНАЯ пунктирная линия). Согласно доктору Мейерсу, сегмент ST в этом отведении V4 распрямлен (аналогично синей линии в этом отведении).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: При оценке менее очевидных изменений ST-T у пациента с впервые появившимися симптомами , я обнаружил, что полезно идентифицировать по крайней мере 1 или 2 отведения на начальной записи 12 отведений, которые безошибочно аномальны. У этого пациента с новой болью в груди, нет никаких причин, по которым картина ST-T в отведении V4 этой записи не должно интерпретироваться как что-либо иное, кроме острейшей, пока не доказано обратное путем быстрой катетеризации сердца.
• ЖЕМЧУЖИНА №2. Подтверждение того, что явно ненормальная картина ST-T (которую мы видим в отведении V4) указывает на прогрессирующий острый коронарный синдром - обычно можно получить из оценки «соседних» отведений. Мы видим это на рисунке 2, на котором ~ подъема ST около 1 мм в точке J с выпрямлением сегмента ST в обоих отведениях, соседних к отведению V4 (наклонные ПУРПУРНЫЕ линии в отведениях V3 и V5).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Почти наверняка отведения V1 и V2 на ЭКГ №1 были расположены на груди на 1 или 2 межреберных промежутка выше, потому что: 1) в обоих отведениях имеется морфология rSr'; 2) имеется значительный отрицательный компонент зубце Р в этих отведениях у этого молодого взрослого человека без видимой причины для расширения левого предсердия; и 3) картина комплекса QRS и ST-T в отведениях V1 и V2 очень похожи на комплекс QRS и ST-T в отведениях aVR.
• КЛЮЧ: Быстрое распознавание неправильного положения V1, V2 совершенно уместно при рассмотрении возможного острого переднего ИМО. В этом конкретном случае по мне не нужно было бы немедленно повторять ЭКГ №1 потому что, независимо от того, какова истинная картина ST-T в отведениях V1 и V2, решающие изменения ЭКГ уже присутствуют (как описано выше) в отведениях V3, V4 и V5. НО в этом случае до транспортировки -  у пациента были записаны еще 2 ЭКГ и учитывая постоянство картины QRST в отведениях V1 и V2, очевидно, что эта ошибка размещения электродов осталась незамеченной. Бывают случаи, когда ЭКГ-диагноз острого переднего ИМО может зависеть от наличия ЭКГ, на которой имеется именно правильное расположение отведений V1 и V2.
• Наконец, по словам доктора Мейерса, вид ST-T в нижних отведениях и в отведении aVL явно ненормальный. Хотя небольшая амплитуда комплекса QRS в этих отведениях затрудняет оценку изменений ST-T, зубцы T в отведениях III и aVF являются острейшими. И там и там зубцы T имеют большую толщину на пике и большую ширину у их основания, чем ожидалось - зубцы T непропорционально высоки (т. е. амплитуда T в отведении aVF почти такая же высокая, как и зубец R в этом отведении). Учитывая отсутствие какого-либо заметного зубца R в отведении III - зубец Т в III также неоправданно высок. Хотя изменения зубца Т в отведении II более тонкие,  в контексте явных изменений в отведениях III и aVF, я думал, что зубец Т в отведении II также был более заметным, чем ожидалось. Подтверждение того, что эти изменения ST-T в нижних отведениях являются реальными следует из зеркального изображения, противоположной картине ST-T, которая видна в отведении aVL по сравнению с ST-T в отведении III (т. е. в отведении аVL имеются реципрокные изменения ST-T).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ, КАСАЮЩЕЕСЯ ЭКГ № 1: У этого пациента с новой болью в груди - острые изменения ST-T явно присутствуют в отведениях II, III, aVF и aVL и в отведениях V3, V4 и V5. Я подозреваю, что отведения V1 и V2 также продемонстрировали бы ненормальные ST-T, если бы ЭКГ была повторена с правильным размещением электродов отведений V1, V2.

• Выявление аномальных изменений ST-T по меньшей мере в 7 (если не в 9) из 12 отведений на начальной ЭКГ, у этого пациента с новой болью в груди должно быть более чем оправданным для быстрой катетеризации сердца.
• ПыСы: 2-я ЭКГ в этом случае была записана через 1 или 2 часа (после ЭКГ № 1). Понимая, что «ретроскопически мы все правы на 100%» - ЕСЛИ были какие-либо сомнения после оценки ЭКГ № 1 о том, были ли отмеченные выше изменения ЭКГ у этого пациента с новой болью в груди острыми - тогда вторая ЭКГ в этом случае должна была быть записана  гораздо раньше, нежели чем через 1 или 2 часа.

СПАСИБО доктору Fiero и Meyers за то, что поделились этим случаем! Из него можно многому научиться.

Пациент с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом

Пациент с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом

Оригинал: A patient with abdominal pain associated with alcohol withdrawal and alcoholic ketoacidosis.

На работе один из моих коллег показал мне эту ЭКГ 50-летней женщины с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом. Не было отмечено боли в груди или одышки.

Что вы думаете?
Я сказал, что «похоже на такоцубо. Могли повлиять электролиты. Лаборатория дала ответ? (Нет). Я не думаю, что это коронарное событие».
Он спросил почему?

Я ответил: «Странные зубцы T, с их инверсией и чрезвычайно длинным QT. Компьютер оценил QT в 506 мс, но на самом деле это больше похоже на 560-580 мс, с QTc 600-620 мс. Это совсем не типично для ОКС, но очень типично для Такоцубо или стресс-кардиомиопатии».

Было выполнено прикроватное эхо:

Далее - апикальная 4-х камерная позиция:

Вы можете ясно видеть, что сокращаются только базальные отделы, а верхушка выпирает как ловушка для осьминога.

Вот парастернальная позиция по короткой оси:

Передняя стенка находится ближе всего к датчику, а боковая стенка - справа.

Снижение систолической функции и нарушение движений передней и боковой стенок.

Предыдущее стандартное эхо, проводили за 1 год до этого, ФВ была 68% и никаких отклонений в движении стенки.

«Апикальное баллонирование» поддерживает Такоцубо. Однако наличие нарушений движения стенки, которая соответствует одному коронарному распределению (проксимальная ПМЖВ, затрагивающая переднюю и боковую стенки), не является типичным и ставит при дифференциальном диагнозе коронарную этиологию немного выше.

Если это - коронарная проблема, то артерия открыта (зубцы T инвертированы), и в экстренной ангиографии нужды нет.

К+ оказался 3,2 ммоль/л, Mg - 0,59 ммоль/л (в норме 0,6-1,2), лактат 7,7 ммоль/л и тропонин I около 0,219 нг/мл (URL = 0,030 нг/мл).


Через 45 минут была зарегистрирована другая ЭКГ:

Чуть глубже инверсия зубца Т.

Вот ночной профиль тропонина:

Этот профиль не дифференцирует ИМ без окклюзии от Такоцубо.

Утром было выполнено стандартное эхо:

Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 25%.
Снижение систолической функции левого желудочка тяжелое.
Регионарные нарушения движения стенки - дистальная перегородка передняя стенка, а также верхушка, переднебоковая, боковая.

Вероятна стресс-кардиомиопатия (такоцубо-подобная дисфункция ЛЖ).

Определенные находки для очень большой регионарной аномалии движения стенки с сегментарным поражением ЛЖ c/без стресс-кардиомиопатии типа Такоцубо.

ОДНАКО в качестве одной из причин возникновения механизма региональной дисфункции ЛЖ не исключается обструктивная ИБС.

И контрольная ЭКГ:

Опять причудливые зубцы T с очень длинным QT.

Компьютер измерил QT в 498 мс, QTc 534.

Я получил как минимум 600 мс, возможно дольше, с QTc 635 мс.

Как мы можем дифференцировать ОКС от Такоцубо?

Имеется два основных типа ЭКГ при поступлении пациента с Такоцубо:
1. Элевация ST, часто диффузная и не в одном коронарном распределении.

При таком варианте часто необходимо выполнить неотложную ангиографию, потому что то, что вы считаете Такоцубо, часто действительно ИМпST/ИМО. Пациенты с окклюзией перегибающейся ПМЖВ (тип III), которая перегибается через верхушку так, что она также кровоснабжает нижнюю стенку, также дают диффузную элевацию ST и также имеют баллонирование верхушки, так что вы можете подумать, что это Такоцубо.

Смотрите этот случай:
Диффузная элевация ST и баллонообразное расширение верхушки: не является ли это кардиомиопатией Такотсубо?

Примеры Такоцубо с элевацией ST:
Стивен Смит объясняет: боль в груди, синусовая тахикардия и элевация ST
Давненько мы не вспоминали ловушку

2. Причудливые инверсии зубца Т, в этом случае это может быть ОКС, но нет необходимости выполнять экстренную ангиографию.

Смотрите эти случаи Такоцубо с инверсией зубца Т:
Причудливые инверсии T-волны, с отрицательными зубцами U и очень длинным QT. И исследование жизнеспособности миокарда
60-летняя пациентка с огромными инвертированными Т
Необычная инверсия зубцов T у пациента без боли в груди

Исход:

Кардиологи были достаточно убеждены в Такоцубо, что они и не стали делать ангиограмму.

Можно ли надежно дифференцировать подъем ST вследствие Такоцубо от подъема ST при окклюзии ПМЖВ?

Цитата ниже взята из статьи, которую мы написали в Can J Cardiol пару лет назад:

David F. Miranda, M.D, Angie Lobo, M.D, Brooks Walsh, M.D, Yader Sandoval, M.D, Stephen W. Smith, M.D.  

New Insights into the Use of the 12-lead Electrocardiogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department. 
Canadian Journal of Cardiology 34(2):132; February 2018.  Issue: Advances and Controversies in Cardiac Emergency Care.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0828282X1731173X

Кардиомиопатия Такоцубо

При Такоцубо может возникать инверсия зубца Т, также как и элевация ST, которая имитирует ИМпST. Хотя в более ранней работе предполагалось, что критерии ЭКГ могут отличать такую элевацию ST от переднего ИМпST, [57] недавняя литература не подтверждает эту мысль. [58, 59]. Хотя специфичность различных комбинаций элементов ЭКГ для Такоцубо может быть более 95%, положительная прогностическая ценность может составлять всего 67% из-за низкой распространенности Такоцубо. Многие передние ИМпST, особенно из-за перегибания ПМЖВ на нижнюю стенку, дают сходные изменения ЭКГ, а также апикальное баллонирование [60]. Поэтому для исключения острой коронарной окклюзии часто необходима коронарная ангиография, даже когда картина элевации ST и ультразвуковое исследование сердца позволяют предположить Такоцубо.

57. Kosuge M, Ebina T, Hibi K, et al. Simple and accurate electrocardiographic criteria to  differentiate takotsubo cardiomyopathy from anterior acute myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology 2010;55:2514-6.

58. Frangieh AH, Obeid S, Ghadri JR, et al. ECG Criteria to Differentiate Between Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy and Myocardial Infarction. Journal of the American Heart Association 2016;5.

59. Vervaat FE, Christensen TE, Smeijers L, et al. Is it possible to differentiate between Takotsubo cardiomyopathy and acute anterior STEMI? J Electrocardiol 2015;48:512-9.

60. Mugnai G, Pasqualin G, Benfari G, et al. Acute electrocardiographic differences between Takotsubo cardiomyopathy and anterior ST elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2015;48:79-85.

Аннотированная библиография (соответствующие цитаты из рефератов)

ИМпST против Такоцубо:
57.  Kosuge M, Ebina T, Hibi K, et al.
«Отсутствие патологических зубцов Q, отсутствие реципрокных изменений, наличие подъема сегмента ST в отведении -aVR (т. е. депрессия сегмента ST в aVR) и отсутствие подъема сегмента ST в отведении V1 идентифицировали КТ с чувствительностью 42%, 94%, 97% и 94%, со специфичностью 74%, 49%, 75% и 71%, и точностью прогнозирования 71%, 53%, 77% и 73% соответственно».
58. Frangieh et al .:
«При сравнении ИМпST и элевацией ST-КТ элевация ST в –aVR (депрессия ST в aVR) было характерно для элевации ST-КТ с чувствительностью/специфичностью 43% и 95%, положительным прогностическим значением (PPV) 91% и прогностическое значение отрицательное (NPV) 62%. 0,001 = депрессия ST в aVR сопровождается элевацией ST в нижних отведениях, чувствительность/специфичность были 14% и 98% (PPV был 89% и NPV 52%) (P = 0,001 ) и 12% и 100% при ассоциировании с подъемом ST в передне-септальных отведениях (PPV 100%, NPV 52%) (P менее 0,011). С другой стороны, ИМпST характеризовался подъемом ST в aVR (чувствительность/специфичность 31% и 95% P менее 0 ,001.
59. Vervaat et al. оценили эти предыдущие критерии:
«Существующий ЭКГ-критерий был менее точным (76%), чем в первоначальном исследовании (95%), с большой разницей в чувствительности (26% против 91%). Только вектор ST во фронтальной плоскости 60° мог значимо отличить КТ от всех подгрупп острых передних ИМпST (p <0,01) с общей диагностической точностью 81%. Средняя амплитуда в нижних отведениях II и aVF была значительно выше у пациентов с КТ по сравнению со всеми пациентами с острым передним ИМпST (p <0,01 и р <0,05 соответственно), а средняя амплитуда в грудных отведениях V1 и V2 была значительно ниже по сравнению с проксимальной и средней окклюзией ПМЖВ (р <0,01)».
60. Mugnai et al.
«Отсутствие патологических зубцов Q, депрессия ST в aVR и отсутствие элевации ST в V1 были в значительной степени связаны с КТ (соответственно: 52% против 18%, p = 0,01; 47% против 11%, p = 0,01; 80 % против 41%, р = 0,01). Комбинация этих изменений ЭКГ позволила идентифицировать КТ со специфичностью 95% и положительной прогностической ценностью 85,7%».
ОКС с инверсией зубца Т против Такоцубо
Kosuge et al. (Differences in Negative T Waves Between Takotsubo Cardiomyopathy and Reperfused Anterior Acute Myocardial Infarction) сравнили отрицательные зубцы T при Такоцубо с таковыми при переднем инфаркте миокарда и обнаружили, что «отрицательные зубцы T в отведении -aVR (то есть, положительные T в отведении aVR) и отсутствие отрицательных зубцов Т в отведении V1 идентифицировало Такоцубо с чувствительностью 94% и специфичностью 95%». Другими словами, при Такоцубо в этом исследовании были положительные T как в aVR, так и в V1.

Комментарий Кена Грауера, MD

Интересный случай, который дал нам повод рассмотреть важную концепцию при интерпретации ЭКГ при неотложной помощи.

• Для ясности - я показываю начальную ЭКГ этого случая на рисунке 1.
• ЭКГ № 1 была записана у 50-летней женщины с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом. Боли в груди или одышки не было.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (см. текст).

Доктор Смит кратко суммировал ключевые моменты ЭКГ № 1:

• «Причудливые зубцы Т, с инверсией зубца Т и чрезвычайно длинным QT. Компьютер оценил QT в 506 мс, но на самом деле он больше похож на 560-580 мс с QTc 600-620 мс».
• Доктор Смит продолжил: «Это совсем не типично для ОКС, но очень типично для Takotsubo или стресс-кардиомиопатии».
• Прикроватное Эхо подтвердило этот диагноз (Эхо показано выше доктором Смитом).

МОИ МЫСЛИ: Я полностью согласен с приведенной выше интерпретацией ЭКГ № 1 доктором Смитом. Для ясности - я думаю, что стоит потратить немного времени, чтобы отметить конкретные изменения на ЭКГ № 1:

• Ритм, скорее всего, синусовый, с частотой сердечных сокращений ~ 80 в минуту (хотя амплитуда зубца Р уменьшается, а необычная форма зубца Р может быть из-за его происхождения из другого участка предсердия). Что касается интервалов - интервал PR, вероятно, нормальный (хотя он только 0,12 с в отведении II). Комплекс QRS - узкий (т. е. не более 0,10 с). По словам доктора Смита - интервал QT заметно удлинен! Я измерил QT и получил ~ 560 мс в отведении V3 - что, учитывая частоту сердечных сокращений ~ 80 в мин, соответствует QTc ~ 620 мс.
• Средняя  оси QRS во фронтальной плоскости несколько вертикальна, около +80°.
• Вольтажные критерии ГЛЖ отмечены в нескольких отведениях. К ним можно отнести: 1) самый глубокий S в V1, V2 + самый высокий R в V5, V6 ≥35 мм; 2) зубец R ≥18 мм в отведении V6; и 3) зубец R ≥20 мм в любом нижнем отведении (см. в конце статьи дополнительную иллюстрацию с удобными для пользователя ЭКГ-критериями, которые я предпочитаю для диагностики ГЛЖ).
• Глубокие зубцы Q в нескольких отведениях (т. е. отведениях II, III, aVF; V4, V5, V6 - с меньшими зубцами Q в отведении I).
• Выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией - которая переходит в глубокие симметричные инвертированные зубцы Т, наблюдается в высоких боковых отведениях I и aVL - и в передних отведениях (особенно в отведениях V2 и V3).

ВПЕЧАТЛЕНИЕ ОТ ЭКГ №1: Согласно доктору Смиту, этиология результатов ЭКГ в этой трассировке может быть многофакторной:

• Гипокалиемия и/или гипомагниемия являются частыми причинами удлинения интервала QT (QU) - и оба эти уровня электролита снова оказались снижены (у этого пациента с ацидозом сывороточный К+ = 3,2 ммоль/ л; сывороточный Mg++ = 0,59 ммоль/л). Тем не менее, тот факт, что QTc оставался чрезвычайно длинным и на последующей ЭКГ (к этому времени состояние электролитов сыворотке и ацидоз пациента, безусловно, должны были быть компенсированы) - говорит нам о том, что эти метаболические нарушения, вероятно, мало повлияли на эту первоначальную ЭКГ-картину.
• Высокие амплитуды QRS у этой пациентки с длительной историей злоупотребления алкоголем увеличивает вероятность того, что у нее исходно была алкогольная кардиомиопатия - и это расстройство может явно вносить вклад в некоторые из нарушений ST-T, наблюдаемых на ЭКГ №1 (к сожалению, у нас нет базовой ЭКГ, которая была бы доступна для сравнения). Тем не менее, заметно удлиненный QTC, с выпуклым ST и глубокой инверсией зубца T в переднебоковых отведениях, - это не то, что мы ожидали бы только от алкогольной кардиомиопатии.
• Вместо этого (согласно доктору Смиту) - клинический аенамнез этой остро больной пациентки с первоначальной ЭКГ, показанной на рисунке 1, более всего наводит на мысль о кардиомиопатии Такоцубо.

ПРИЗНАНИЕ: Я, почему-то, легко забываю о кардиомиопатии Такоцубо. Я заметил, что другие, даже не менее опытные специалисты также имеют тенденцию игнорировать это расстройство. В надежде, что это послужит полезным напоминанием - я кратко изложил на рисунке 2 нарушения ЭКГ, которые можно ожидать при кардиомиопатии Такоцубо (адаптировано из Namgung Clin Med Insights Cardiol). Начальная ЭКГ в этом случае (= ЭКГ №1) имеет многие из этих особенностей:

• Хотя на ЭКГ №1 и наблюдается небольшая элевация ST в ряде отведений, на этой записи есть достаточно и более поразительных находок. К ним относятся: 1) выпуклый сегмент ST с глубоким симметричным инвертированным зубцом Т в отведениях I, aVL - и в отведениях V1, V2, V3; 2) выраженное удлинение QTc (т. е. QTc ~ 620 мс); и 3) Глубокие зубцы Q, которые наблюдаются в нескольких отведениях (что может быть давним, учитывая увеличенную амплитуду QRS в тех же самых нижне-боковых отведениях - но в этом мы не можем быть уверены без наличия предшествующей ЭКГ).

Рисунок 2: Изменения ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо - адаптировано из Nambung в Clin Med Insights Cardiol (см. текст).
Наконец, с целью краткого обзора - я добавил на рис. 3 несколько страниц, которые суммируют клинические особенности кардиомиопатии Такоцубо. Заметьте:

• Пациент в этом случае был  женщиной, но НЕ пожилой, однако сочетание острых заболеваний с болями в животе, алкогольным кетоацидозом и алкогольной абстиненцией явно предрасполагает к серьезному продолжающемуся повышению уровня катехоламинов.
• Тропонины были повышены - хотя и не так высоко, как можно было бы ожидать от таких выраженных нарушений ЭКГ.
• Клиническое данные этой пациентки (включая результаты катетеризации), мне не были доступны, когда я писал свои комментарии.
• Зключение: мы должны помнить, что в нашем дифференциальном диагнозе мы должны учитывать кардиомиопатию Такоцубо. Спасибо доктору Смиту за напоминание!

Рисунок 3: Краткий обзор клинических особенностей кардиомиопатии Такоцубо (взято из Grauer K - ACLS-PB, 2013).

Рисунок-3 (продолжение): Клинические особенности (взято из Grauer K - ACLS-PB, 2013).

Дополнительный рисунок: ЭКГ-критерии, которые я предпочитаю для диагностики ГЛЖ.

Боль в груди и «нормальная» ЭКГ

Боль в груди и «нормальная» ЭКГ

Оригинал: Chest pain and a "normal" ECG. Этот случай описан Пенделлом Мейерсом.

АЛЦ: «Невероятный случай. К несчастью для пациента, в этом случае есть все, роковое заблуждение, смертельная опасность и относительно благополучная развязка, но не сразу!».... Плюс - куча ЭКГ для дотошных...

Случай

45-летний мужчина ехал на работу, когда когда внезапно почувствовал острую боль в груди с левой стороны и онемение левой руки. По дороге в клинику, врач «скорой» дал ему аспирин. ЭКГ «по скорой» недоступна.
Вот его ЭКГ при поступлении, примерно через 45 минут после появления боли, но боль с момента появления стада несколько стихать:

Что Вы скажете?
Я отправил эту ЭКГ без клинической информации доктору Смиту. Он ответил:
«Если острый дискомфорт в груди, то это, вероятно, острая проксимальная окклюзия ПМЖВ
Элевация ST в V2 с зубцом Q
Тонкая депрессия ST в III, aVF, T aVF типа -/+
Тонкая элевация ST в aVL»

Базальная элевация ST в передних отведениях довольно распространена, но чтобы классифицироваться как «нормальная элевация ST», должен быть нормальный QRS. QRS в этом случае НЕ является нормальным. Имеется крайне плохая прогрессия зубца R, без зубца R в V2 и крошечные зубцы R в V3 и V4. За зубцом Q в V2 следует элевация ST и большие (хотя и не очень острые) зубцы T. Поэтому эту элевацию ST никак нельзя назвать нормальной.

Чтобы дополнительно подтвердить гипотезу о том, что в передних отведениях это ненормальная элевация ST мы поищем реципрокность в нижних отведениях. Там мы находим относительно нормальный QRS с измененными сегментом ST и зубцами T, которые не согласуются с их комплексами QRS (что подтверждает их острые изменения). В III и aVF есть минимальная депрессия ST. В III имеется полностью инвертированные зубцы T, а в aVF - морфология Т «вниз/вверх».
Это довольно тонко, и только давние читатели и эксперты распознают это как легко узнаваемую картину. К счастью, есть 2 формулы, которые подходят всем специалистам для решения этого конкретного вопроса и которые требуют лишь нескольких простых измерений. В отведении V2 есть зубец Q, которая технически запрещает применение этих формул, но ради интереса вот что получится, если мы эти формулы применим:

Обе формулы предсказывают окклюзию ПМЖВ, даже при использовании самых консервативных (небольших) значений STE 60 V3.
Первоначальная ЭКГ была интерпретирована компьютером как «нормальная», а врачом «неотложки»: «без острых ишемических изменений». Начальный тропонин был отрицательным (взят приблизительно через 1 час после появления симптомов).

Примечание: современный тропонин, взятый через 1 час после острой окклюзии ПМЖВ, обычно должен быть отрицательным, если событие не длится дольше, чем симптомы у пациента. Например, анализ в моем учреждении часто бывает отрицательным до 4-6 часов после острой коронарной окклюзии.

Вскоре после поступления пациент сказал, что боли в груди у него уже нет, и его госпитализировали в ПИН для записи серийных ЭКГ, контроля тропонинов и ожидания КТ коронарных артерий. Через час после прибытия, когда пациент ожидал KT, у него снова появились боли в груди.

Повторная ЭКГ была зарегистрирована при боли 2/10:

Не так много изменений. Возможно даже улучшение реципрокных нарушений в нижних отведениях.

АЛЦ: Внимание, катастрофа! Посмотрите на RV3 и RaVL, они значительно снизились! Ишемия нарастает!

Эта ЭКГ была показана врачу, который интерпретировал это как «без динамики».
Через 10 минут у пациента появилась выраженная потливость, а боль продолжала нарастать. Была записана еще одна ЭКГ:

К чему теперь заключение!

Вскоре после этого у пациента развилась ФЖ и остановка кровообращения. Его дважды дефибриллировали, а перед вторым разрядом записали вот такую ЭКГ:

Хотя такую картину называют «Torsades (de Pointes)», это - ошибка и в действительности это фибрилляция желудочков. Это должно было быть дефибриллировано максимально быстро.

После второй дефибрилляции у пациента появился организованный ритм:

Выскальзывающая (идиовентрикулярная) брадикардия / агональный ритм с большими отклонениями ST. Комплексы 4, 6 и 7 узкие, поскольку ритм пытается возобновиться провестись на желудочки обычным путем.

Сообщалось, что этот ритм не привел к ощущаемому пульсу, и СЛР была продолжена. Однако через 30 секунду  пациента появились самостоятельные движения, и СЛР была прекращена.

Повторная ЭКГ:

Очевидный ИМпST передней и боковой стенки (проксимальная окклюзия ПМЖВ с резким подъемом ST).

Пациент был интубирован и доставлен в рентгеноперационную. По прибытии его АД было около 70/40, поэтому был установлен внутриаортальный баллонный насос. Была обнаружена 100% острая тромботическая окклюзия проксимального сегмента ПМЖВ. Вот изображения с катетеризации до и после вмешательства:

Серийные ЭКГ после ЧКВ показывают улучшение сегментjd ST, но также и некоторую продолжающуюся элевацию ST, подразумевающую активное повреждение после катетеризации (это может означать окклюзию мелких сосудов ниже по течению):

Также видны острейшие зубцы Т.

Откуда?!

Стив Смит любит повторять: «Острейшие зубцы Т появляются как «на пути вверх», так и «на пути вниз».

Это означает, что они возникают вскоре после начала окклюзии, но также могут быть последним оставшимся признаком ишемии после разрешения элевации ST (после реперфузии).

Зубцы Т менее острые, хотя элевация ST остается.

Эхо показало ФВ ~ 40%, с выраженным гипокинезом среднего передне-перегородочного сегмента и верхушки. Тропонин Т был зафиксирован на уровне 1,41 (очень высокий) и все еще рос, но дальнейшие измерения не проводились.
Он поправился и был выписан домой через 5 дней.

Через 2 дня после выписки он проснулся в 3 часа ночи с внезапной сильной болью в груди. Он сразу был доставлен в клинику, где была записана вот такая  ЭКГ:

Видна выраженная переднебоковая элевация ST с острейшими зубцами T и реципрокной депрессией ST в III. Эти нарушения - диагностические для повторной окклюзии. Через 7 дней после однократной персистирующей острой окклюзии такой ЭКГ просто не может быть.

Пациент был снова доставлен в рентгеноперационную, где был обнаружен и пролечен 100% проксимальный тромбоз стента.

Повторная ЭКГ после ЧКВ:

Разрешение окклюзии ПМЖВ.

Запомним:

1) В настоящее время компьютер - ненадежный советчик для выявления важных нарушений ЭКГ
2) Опасная окклюзия ПМЖВ может быть очень тонкой...
3) «Нормальная элевация ST» в передних отведениях требует нормальных QRS и прогрессии зубцов R.
4) Используйте формулу окклюзии ПМЖВ
5) Не путайте ЖF с torsades... хотя, если есть дефибриллятор...

Примечание от АЛЦ

Меня спросили, почему в этом случае врач пропустил ИМпST?
Я ответил: Врач НЕ пропустил ИМпST, но он пропустил острую коронарную окклюзию!
А в чем разница?
Минимум в 100 г сердечной мышцы, погибшей безвозвратно!
Такова нынешняя парадигма и желание видеть убедительные изменения!

Убедительные ишемические изменения почти всегда приводят к убедительным некрозам миокарда! Оно Вам надо?

Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

В этой статье обсуждается коррекция интервала QT в зависимости от ЧСС (оригинал см. здесь).

Доктор Смит работал над статьей в Journal of the American College of Cardiology долгое время,  и хотя напечатал статью в журнале, но решил, что в этом блоге его читает больше людей.

В частности, Он обсудил использование приближенной оценки в виде правила «половины RR», т.е. быстрой оценки интервала QT визуально, которое говорит, что QT будет увеличен, если QT составляет более половины интервала RR. Мы сравниваем этот метод с четырьмя наиболее распространенными формулами коррекции QT.

Это подробный пост, с интересной графикой, созданной и задуманной Ари Б. Фридманом, доктором философии и медицины, теперь резидентом в отделении неотложной терапии в Бет, Израиль. Статья написана доктором Смитом и доктором Фридманом. Даниэль Ли (врач-резидент Hennepin County Medical Center 1-го года) также немного поработал над редактированием.

Цифры были подготовлены доктором Фридманом.

Краткий обзор этого сообщения:

Быстрое «визуальное» правило QTc таково: если интервал QT меньше половины интервала RR, то корригированный QT (QTc) не увеличен!

Мы сравниваем это правило с четырьмя распространенными формулами для коррекции QT.

Однако ни одна из формул не оказалась окончательно лучше другой, и ни одна из них не коррелировала с результатами или событиями!

1) При частоте сердечных сокращений между 62 и 66 уд/мин правило «Половины RR» является точным. Это имеет смысл, так как при частоте сердечных сокращений 60, корригированный QT является таким же, как и исходный QT: длительный QT составляет около 500 мс, а при ЧСС 60 уд/мин интервал RR составляет 1000 мс (1 секунда).

2) При частоте ритма выше 66 ударов в минуту эмпирическое правило слишком строго; оно переоценивает QT. Другими словами, если QT меньше 1/2, RR (визуально QT не увеличен), а частота сердечных сокращений превышает примерно 60 ударов в минуту, вы можете с уверенностью сказать, что QT не увеличен.

3) При сердечных ритмах ниже 60, необходимо проявлять большую осторожность. Эмпирическое правило менее точное, и риск выше, потому что длинный QT при наличии брадикардии (Torsades, «зависящий от паузы») предрасполагает к Torsade de Pointes.

4) Компьютерные алгоритмы неточны при измерении QT, особенно если QT увеличен. Не доверяйте компьютеру, если QT выглядит как увеличенный. Измерьте его вручную.

5) Коррекция QTc с помощью правила «Половина RR» линейна: QT считается длинным, если он больше 0,50 x интервала RR, в виде линейного отношения. QTc этим методом = измеренный QT, деленный на интервал RR и он длинный, если результат больше 500 мс.

6) Используйте другое эмпирическое правило для брадикардии: вручную определите как QT, так и интервал RR. Если интервал QT составляет менее 40% от интервала RR при частоте 40 уд/мин, то он не удлинен. Если QT превышает 40% от RR, выполните формальные измерения и коррекцию по формулам.

7) Этот последний пункт может быть обобщен ко всем методам коррекции: когда частота сердечных сокращений ниже 60, может быть опасным корригировать QT. Используйте коррекцию в основном для частоты сердечных сокращений выше 60!

Пример ЭКГ:

Рис. 1. Пример ЭКГ.

• • Частота сердечных сокращений составляет 167; интервал RR составляет 0,36 мс. Нелегко разглядеть окончание зубца Т, поскольку оно искажено зубцом Р.
  • Но QT определенно превышает половину интервала RR.
  • Таким образом, эмпирическое правило говорит, что QT увеличен, но оно переоценивает QT при высоких частотах сердечных сокращений

Как насчет измерений?

• • Доктор Смит измерил QT как 320 мс
  • Корригированный Bazett QTc является делением QT на квадратный корень из 0,36, который равен 0,6
  • 320, деленное на 0,6 = 533 мс (опасно увеличено).
  • Тем не менее, Базетт, как известно, приводит к ложному увеличению продолжительности корригированного QT при высоких частотах сердечных сокращений.

Так QTc действительно увеличен? Как нам это узнать?
Ответ: вы должны пролечить основное состояние пациента, вызывающее синусовую тахикардию, и повторить ЭКГ при более низкой частоте сердечных сокращений.

Основной материал

Полная текстовая ссылка на статью:
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval (полная текстовая ссылка). Последние разделы этой статьи относятся к интервалу QT и имеют важное значение:
Прежде чем мы начнем, покажу некоторые жемчужины из этой статьи:
1. Самые большие проблемы с интервалом QT:

a) Выявление начала QRS и окончания волны T.
b) Определение соответствующего отведения для измерения.
c) Коррекция QT при увеличения продолжительности QRS, в зависимости от пола и частоты сердечных сокращений (Для БЛНПГ Додд и Смит предлагают использовать интервал T до окончания T, при этом удлинение > 85-100 мс).

2. Должен использоваться самый длинный QT из 12 отведений. Обычно это V2 или V3.
3. Не измеряйте QT в любом отведении, в котором окончание Т скрыто, особенно из-за волны U. Отведения aVR и aVL наименее вероятно имеют волны U.
4. Важно визуально проверять интервалы QT, полученные компьютерным алгоритмом, поскольку они часто дают неверные результаты, особенно при длительном QT.
5. Формулы Базета и Фридеричии могут приводить к существенным ошибкам, особенно при высокой частоте сердечных сокращений.
6. В частности, коррекция по Базету может приводить к ложному увеличению корригированного QT при высокой частоте сердечных сокращений
7. Внедряемые в последнее время линейные регрессионные функции R-R-интервала более точны
8. Коррекция в зависимости от частоты не должна использоваться, если интервал RR имеет большую изменчивость, например при фибрилляции предсердий.
9. Длительный QT обычно составляет 450 мс для мужчин, 460 мс для женщин.
10. Опасно длительный QT составляет 480, особенно более 500 мс.
11. Аномально короткий - менее 390 мс. Не сообщается, какую коррекционную формулу следует использовать при оценке таких аномально длинных или аномально коротких интервалов QT.

В этой статье не говорится, что представляет собой опасно короткий QT (например, синдром укорочения QT, SQTS). Однако в соответствии с диагностическими критериями, изложенными в этой статье (JACC 2011, 57 (7): 802), это корригированный по Bazett  QT менее 330-370 мс, в зависимости от других диагностических критериев, включая 1) анамнез остановки сердца, 2) внезапные обмороки, 3) семейный анамнез внезапной необъяснимой остановки сердца в возрасте менее 40 лет, 4) семейный синдром укороченного QT (SQTS).

Некоторые другие моменты

1. Различные автоматизированные компьютерные алгоритмы (разные производители) дают разные результаты.
2. Автоматизированные алгоритмы часто имеют собственные методы коррекции, которые они обычно не раскрывают.
3. Современные цифровые компьютеризированные ЭКГ-аппараты вычисляют интервалы QT, используя временнóе выравнивание наложенных отведений (суммарный QRS) и выбирают самый длинный из интервалов, что означает, что вычисленный QT будет длиннее, чем все, кроме одного единственного измерения (в каком-то отведении). Значения, которые в настоящее время считаются нормальными, были установлены в то время, когда измерения QT проводились более старыми аппаратами в отдельных отведениях, и эти значения, вероятно, не коррелируют с современными расчетными интервалами QT.
4. Даже при правильном измерении компьютером в половине случаев диагностическая инструкция не показывает длинный QT (см. полную статью).

Рис. 2. Синхронизированное по времени наложение всех 12 отведений в единый "суммарный" комплекс QRS.

Еще две статьи, прежде чем мы продолжим

1. Это замечательная ссылка почти на все аспекты интервала QT, от сложности и несогласованности их измерения, до патофизиологического субстрата и многое другое. (Полный текст в формате pdf): Drew BJ, et al. Prevention of torsade depointes in hospital settings: a scientific statement from the American HeartAssociation and the American College of Cardiology Foundation. J Am CollCardiol 2010;55:934 – 47.
2. Фибрилляция предсердий: эти авторы сравнили коррекцию по Bazett, Fridericia и Framingham QT у 54 пациентов с фибрилляцией предсердий. Они измеряли QTc, в то время как у пациентов регистрировалась фибрилляция предсердий, а затем снова после восстановления синусового ритма. Они измеряли в отведении с самым длинным QT и измеряли все комплексы в течение 10 секунд (в одном из 12 отведений ЭКГ), а затем усредняли их. Интервал RR также измерялся за 10 секунд. Они обнаружили, что формула Базетта переоценивала QTc при ФП, в то время как формула Фридричии была самой точной. Они не отвечают на досадный вопрос о том, как быстро измерять и корригировать QT; традиционный ответ - корригировать интервал QT, используя предшествующий интервал RR. Musat DL et al. Correlation of QT Interval Correction Methods During Atrial Fibrillation and Sinus Rhythm. Am J Cardiol 12(9):1379-1383; Nov 2013.

Предыстория и формулы

Удлинение интервала QT широко используется в качестве важного фактора риска развития Torsade de Pointes (TdP) и возможной последующей смерти. К сожалению, тема очень сложная. Интервал QT обычно меняется при изменениях интервала RR (RR) даже у здоровых людей и, обратно пропорционально частоте сердечных сокращений (ЧСС): ЧСС = 60 / RR, с ЧСС, измеренной в ударах в минуту, и RR, измеренным в секундах [например используйте 1,5 с для интервала RR 1500 миллисекунд (мс)].

Таким образом, нельзя использовать одно число в качестве отсечки для оценки продолжительного QT. Вместо этого следует использовать метод, (1) который либо изменяет «нормальную» границу по мере изменения частоты сердечных сокращений, либо (2) вычисляет «исправленный» или «корригированный» интервал QT (QTc) для каждой частоты сердечных сокращений и использует одну границу для исправленного показателя. Стандартным подходом является последний, т.е. (2).
Разработано несколько формул. Во всех из них интервал QT корректируется в более короткую продолжительность, чем измеренное значение при низкой частоте сердечных сокращений (менее 60), и в более длительный интервал, чем измеренное значение при высокой частоте сердечных сокращений (более 60).

Чтобы сделать ситуацию еще более запутанной, добавим, что брадикардия является основным источником Torsade, особенно в приобретенных удлинениях QT (из-за лекарств или электролитов), и TdP в этих ситуациях часто называют «зависящей от паузы». Длительный интервал RR при брадикардии удлиняет интервал QT, обеспечивая больший интервал времени для формирования желудочковой экстрасистолы R-on-T для инициирования TdP. Соответственно, только брадикардия является значимым предиктором TdP, но та же брадикардия уменьшает скорректированный QTc. Насколько мы можем судить, неизвестно, имеет ли сама брадикардия для любого выявленного необработанного интервала QT более хороший прогностический эффект при уменьшении QTc или, все же, неблагоприятный эффект для развития TdP. Я (Смит) подозреваю последнее.
Следовательно, еще более важно, чем вычисление скорректированного QT при медленном сердечном ритме, является вычисление длинного QTc при нормальных или ускоренных сердечных ритмах, так что если у пациента развивается брадикардия, то этот пациент подвергается особенно высокому риску. Кроме того, QT может быть особенно вариабельным у тяжелых госпитализированных пациентов, и некоторые авторы рекомендуют постоянный мониторинг QTc у лиц с высоким риском.

В этом исследовании от NEJM 1998, и этом, представленном в Circulation 1991, показано, что при врожденном длительном QT, на каждые 10 мс увеличения корригированного QTc по Bazett, имеется приблизительно 5% увеличение риска Torsade de Pointe (TdP) в длительном периоде наблюдения. Риск наиболее значим при корригированном по Bazett QTc более 500 мс. Мы не знаем никаких подобных данных о пациентах с приобретенным длительным QT или аналогичных данных с другими формулами коррекции. И мы не знаем данных о краткосрочной смертности или риске TdP.

Для расчета QTc доступны несколько формул (определенных ниже) и номограммы. Ни один из них не считается окончательным из-за нехватки данных (и противоречивых данных), связанных с QTc исходами. Формула Базета, которая делит QT на квадратный корень предшествующего интервала RR, вероятно, наиболее часто используемая.

Пройдемся по формулам

- При сердечном ритме, превышающем 60 (RR менее 1 секунды), QT будет удлиняться по любой формуле, так что QTc длиннее QT.
- Если сердечный ритм меньше 60 (RR больше 1 секунды), QT будет сокращаться по любой формуле, так что QTc короче, чем QT.
Формула Базета. Обычно считается, что формула приводит к чрезмерной коррекции (слишком длинный QTc) при высокой частоте сердечных сокращений и недокорректировке (QTc снова слишком долгий) при низкой частоте сердечных сокращений. То есть, когда QTc больше, чем QT (частота сердечных сокращений более 60), Bazett удлиняет его слишком много; когда QTc меньше, чем QT, он не сокращает его достаточно.
Таким образом, чрезмерная коррекция при ЧСС выше 60 приведет к тому, что QTc будет длиннее, чем нужно, переоценивая риск.
Недостаточная коррекция при ритмах ниже 60 приведет к QTc, который также будет длиннее, чем он должен быть, снова переоценивая риск. Но так как риск выше при брадикардии (помните, что TdP зависит от паузы, эта переоценка, вероятно, хороший момент).
Таким образом, общепринятая мудрость заключается в том, что коррекция Базета переоценивает риск по сравнению с риском данного необработанного QT при частоте сердечных сокращений, отличных от 60.
Коррекция Фридеричии, по-видимому, улучшает чрезмерную коррекцию Базета при высокой ЧСС, так как делит QT на кубический корень предшествующего RR. При интервалах RR менее 1 (ЧСС более 60) кубический корень RR больше, чем квадратный корень, таким образом, это более высокий знаменатель, следовательно, более короткий QTc, поэтому коррекция не удлиняет QTc так сильно (не чрезмерно), как Базетт. Таким образом, при ритмах чаще 60, Фридеричия не переоценивает риск так же сильно, как Базетт.
Однако при ЧСС менее 60, поскольку RR больше 1, корень куба меньше, чем квадратный корень. Таким образом, кубический корень RR является меньшим знаменателем, поэтому QTc является большим числом и поэтому сокращает QTc меньше, чем Bazett; то есть он будет недокорректировать даже больше, чем формула Базетт. Таким образом, при низкой ЧСС Фредеричия будет переоценивать риск больше, чем Базетт.
Каждый из других поправочных коэффициентов имеет свои собственные ошибки.
Поскольку частота сердечных сокращений чаще всего выше 60 у здоровых и больных людей, казалось бы, коррекция Базета слишком консервативна и будет идентифицировать слишком много пациентов как имеющих увеличенный QT.

Другие исследования

Согласно этому исследованию Batchvarov et al., отношение QT-RR проявляет существенную внесубъектную изменчивость, а также высокую внутрисубъектную стабильность.
_____________________
В этом исследовании Hasanien et al., показали, что оптимальная формула коррекции QT для пациентов с болью в груди была уникальной для каждого человека; это поправочный коэффициент, который может быть рассчитан в реальном времени для каждого пациента путем проведения нескольких измерений в определенном диапазоне сердечных сокращений.
_____________________
В этом исследование Malik et al., на этот раз у здоровых испытуемых, приходит к аналогичному выводу: среди здоровых субъектов связь между интервалами QT и RR очень индивидуальна. В исследовании, амбулаторные ЭКГ с 12 отведениями регистрировались каждые 2 минуты в течение 24 часов у 50 здоровых добровольцев, а оптимальная коррекция QTc варьировала у индивидуумов от деления на корень четвертой степени от интервала RR до квадратного корня.
Malik et al. резюмируют свои данные очень хорошо: «Отношение QT/RR демонстрирует очень существенную межсубъектную изменчивость у здоровых добровольцев. Гипотеза, лежащая в основе каждой предполагаемой формулы коррекции сердечного ритма о том, что существует «физиологическое» отношение QT/RR, которое может быть математически описано и применено ко всем людям являются неправильной. Любая общая формула коррекции сердечного ритма может использоваться только для очень приблизительной клинической оценки интервала QTc в узком окне частоты сердечных сокращений. Подробные точные исследования интервала QTc (например, удлинение интервала QT-индуцированного лекарственным средством), необходимо учитывать индивидуальное отношение QT/RR».
_____________________
В этой статье 2017 г от Vandenberk B et al. в J of the American Heart Association утверждают, что худшая коррекция - Базета: Which QT Correction Formulae to Use for QT Monitoring? https://doi.org/10.1161/JAHA.116.003264
- Они рассмотрели 5 формул коррекции у 6609 госпитализированных пациентов и 200 здоровых людей. [5-я формула была Раутахарджу (Rautaharju), но, насколько мы можем судить, эту формулу следует использовать только для измерения QT при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.] Они обнаружили, что коррекционная формула, в которой «деформация» QTc/RR наиболее близка к нулю (что указывает на совершенную коррекцию ) была Фредеричии. Наклон коррекции Bazett QTc/RR был самым большим (то есть наихудшим) из 5 коррекций с коэффициентом -0,071 (что указывает на то, что поправочный коэффициент НЕ полностью корректируется для частоты сердечных сокращений). Верхний предел нормы для формулы Базетт был рассчитан как 472 мс для мужчин и 482 для женщин. Для Fridericia и Framingham ULN QTc были равны в 448 для мужчин и 468 для женщин, что ближе к общепринятым нормальным значениям (но значительно короче, чем QTc, о которых мы очень беспокоимся в неотложной медицине). Использование формулы Базетт будет иметь более высокую чувствительность при длительном QT, но худшую специфичность, чем все другие формулы.
_____________________
Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol 2010;55:934 – 47.
Эта статья поддерживает данные статьи Vandenberk et al. выше. QTc часто считается удлиненным, когда он превышает 440 мс или 450 мс. Однако, если рассчитывать по формуле Базетт, такие значения выявляются у значительной части (10-20%) населения, которые не имеют какого-либо известного риска TdP. Поэтому аномально увеличенный QTc определяется как выше 99-й процентили для женщин (480 мс) и мужчин (470 мс) [Drew BJ et al. JACC 55 (9): 934-947; 2010]. QTc более 500 считается чрезмерно аномальным и связаным со значительно повышенным риском смерти и TdP. (Мы будем использовать 480 мс для нашего анализа ниже.)
________________
Эта статья Luo et al. поддерживает предыдущую, утверждая, что 30% интервалов QT ЭКГ были увеличены коррекцией Базета.
_________________
Другие исследования показали, что оптимальная поправка является линейной, и что QT увеличивается линейно с увеличением интервала RR, и коррекция должна быть обратной к необработанному интервалу RR, а не к его квадрату или кубу. То есть, это должен быть только необработанный QT, деленный на RR (в секундах), не деленный на квадрат или кубический корень. Правило коррекции «Половина RR» линейно: QT считается длинным, если он больше 0,50 x интервала RR, линейного отношения. QTc этим методом = необработанный QT, деленный на интервал RR и длинный, если результат больше 500 мс.
__________________
Это исследование Patel et al. предполагает, что формула Ходжеса (формула линейной коррекции) была единственной, которая последовательно прогнозирует риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность, в то время как формула Базетт не смогла предсказать какие-либо худшие результаты из-за ее чрезмерной корреляции и результирующей низкой специфичности для длительного QT. Patel PJ et al. Optimal QT interval correction formula in sinus tachycardia for identifying cardiovacular and mortality risk: Findings from the Penn Atrial Fibrillation Free study. Heart Rhythm 2016 Feb; 13(2):527-35.
Правило "половины RR", как упомянуто выше, является линейным: одно исследование показало низкую чувствительность и специфичность правила, если частота сердечных сокращений была ниже 60, но оно было 100% чувствительной (но только около 50% специфичной) при частоте сердечных сокращений выше 60. Вы увидите, как это отразилось в графиках ниже!
Berling I и Isbister GK. Правило половины RR: A Poor Rule of Thumb and Not a Risk Assessment Tool for QT Interval. Acad Emerg Med 2015 Oct; 22(10):1139-44.

Формулы

[Последняя - Ходжес, выражается в двух эквивалентных формулах: одна для частоты сердечных сокращений, и еще одна для интервала RR, как и остальные).
RR всегда является ПРЕДШЕСТВУЮЩИМ интервалом RR, что означает, что интервал QT одного комплекса модифицируется интервалом RR предыдущего комплекса.
Интервал RR измеряется в секундах, а не миллисекундах!
Формула Базета: QTc = QT / √RR (QT, деленный на квадратный корень из интервала RR)
Формула Фредеричии: QTc = QT / √3 (RR) (QT, деленный на кубический корень из интервала RR)
Формула Framingham: QTc = QT + 0.154 * (1-RR)
Формула Ходжеса: QTc = QT + 1,75 * (HR-60)
                                          = QT + 105 / RR - 105

Наконец, была опубликована относительно новая номограмма, и это может быть лучший способ определить, увеличен ли QT или нет. Вот она:

Рис. 3. Номограмма для ответа ДА или НЕТ - увеличен ли QT или же нет. Если комбинация QT и сердечного ритма размещает вашего пациента выше линии, то QT увеличен. Если комбинация помещает пациента под линию, то QT не удлинен. Обратите внимание, что эта номограмма при частоте сердечных сокращений до 60 лет не приводит к тому, что QTc короче QT!
Номограмма также указывает на опасность коррекций при низкой частоте сердечных сокращений! Насколько хорошо работает номограмма в этом исследовании?

Чувствительность и специфичность номограммы QT составляли 96,9% (95% ДИ 93,9-99,9) и 98,7% (95% ДИ 96,8-100) соответственно. Для Bazett QTc = 440 мс чувствительность и специфичность составляли 98,5% (95% ДИ 96,3-100) и 66,7% (95% ДИ 58,6-74,7) соответственно, тогда как для Bazett QTc = 500 мс они составляли 93,8% (95% ДИ 89,6-98,0) и 97,2% (95% ДИ 94,3-100), соответственно.

Простое правило

Имея в виду вышесказанное, мы теперь можем перейти к обычно используемому «простому» правилу. Правило говорит, что для оценки продолжительности QT необходимо определить, занимает ли интервал QT более половины интервала RR.
Но работает ли это правило, и в каких обстоятельствах мы должны беспокоиться о том, не дает нам слишком короткую или слишком длинную оценку?

В идеале мы должны провести исследование, сравнивая «правило» с «золотой» стандартной формулой или номограммой, которая была бы тщательно откалибрована по большой базе данных со смертностью в качестве исхода.
Хотя существующие правила не были получены с исходами в виде смерти, коррекция Базета использовалась для корреляции длинного QTc с результатами в приведенных выше исследованиях.

Вместо этого в этом сообщении мы сравним «правило» с каждой из четырех формул, эффективно заменяя обычным применением недостижимый «золотой стандарт» исходов.

Сравниваем простое правило «половины RR» с формулами

Чтобы оценить согласованность между нашим правилом, мы изучаем интервалы QT от 300 мс до 1000 мс, а интервалы RR - от 350 мс до 1500 мс. Мы не используем данные о человеке или пациенте; мы просто сравниваем правило «половины RR"» с различными формулами, которое может или не может быть соответствующим образом подтверждено данными об исходах (например, риск внезапной сердечной смерти).

Рисунок 4. Здесь мы можем сравнить различные формулы, используя границу 480 мс, чтобы определить, когда QTc удлинен. Формула с названием «Половина» является правилом «половины RR», который указывает на удлинение QT, если интервал QT превышает половину интервала RR.

Мы уже видим расхождение между правилами. На рисунке видно, что «правило» указывает на удлиненный QTc для любого QT 300 мс или больше, если интервал RR меньше 0,6 (ЧСС больше 100). Это контрастирует с формулами, которые могут указывать на QTc в нормальных пределах в таких случаях.

Важно отметить, что по сравнению с формулами при высокой частоте сердечных сокращений (низкий RR) правило «половины RR» имеет тенденцию указывать на слишком большое количество значений QT как ненормальные. При низкой частоте сердечных сокращений (высокий RR) эмпирическое правило имеет тенденцию обозначать слишком много значений QT, как нормальные.

Вот еще один способ взглянуть на это:
Мы можем сделать похожий график, но с QT, показанным как процент от RR, и построить график с RR или ЧСС по оси x.

Рисунок 5. Здесь мы откладываем RR по оси x:

Вы также можете ясно увидеть, что во всех других формулах: 1) Имеется много ситуаций, в которых QT больше половины RR, но QTc является нормальным в соответствии с формулой. 2) Напротив, имеется масса ситуаций, когда QT меньше половины RR, но он удлинен по формуле.

Рисунок 6. Здесь мы поместим ЧСС (вместо RR) на оси x:

Ввод процента на ось Y демонстрирует невозможность идеальной формулы на основе процента: если мы переместим эту горизонтальную линию вверх (увеличив % RR, который считается удлиненным с 50%), тест будет более чувствительным для увеличенного QT (меньше ложно-отрицательных) за счет более частых ложных срабатываний (классификация большего количества пар QT-RR как увеличенных, когда они находятся в нормальных диапазонах в соответствии с формулами). Для нормальной частоты сердечных сокращений, начиная с 60 и до 90, многие интервалы QT, которые увеличены с использованием формул, НЕ увеличиваются с помощью эмпирического правила.

Не зная результатов в отношении исходов, невозможно точно взвешивать недооценки или переоценки; невозможно определить, какой должна быть правильная граница. Изменение графиков по всем процентным границам может помочь более формально выполнить эти компромиссы. Кроме того, обратите внимание, что можно получить формулу, которая указывает, когда каждая формула не согласуется с правилом «половины RR», но сделать это графически будет более информативно, так что мы применим такой подход.

Простое правило, когда простое правило «половины RR» может быть ненадежным

Рисунок 4. Кажется, что есть область, где правило «половины RR» выглядит особенно хорошо. Где точка перехода?
Чтобы проверить, где они согласуются и не согласуются, мы переделаем три столбца:

1. В левом столбце укажем, где правило удлиняет.
2. Средний столбец покажет, где каждая формула удлиняет.
3. В правой колонке указаны области, в которых они не согласуются.

Мы построим четыре формулы с ЧСС по оси X и QT в процентах от соответствующих RR на оси Y. Нажмите на изображение, чтобы увидеть его в полном размере.

Есть узкий диапазон сердечных сокращений, в котором невозможно ошибиться. Выше или ниже этого диапазона есть свои проблемы.

Ниже 62 ударов в минуту правило «половины RR» не видит удлинение QT, как это указано всеми четырьмя формулами. Это несмотря на то, что длительный QT наиболее опасен при брадикардии.

При частоте сердечных сокращений 40 ударов в минуту или меньше, к примеру, все 4 формулы указывают, что QT удлинен при превышении всего 40% от RR. Напротив, выше 66 уд/мин, правило  было слишком консервативным. При 96 уд/мин все четыре правила считают, что увеличение QT до 60% от интервала RR должно быть нормальным.

Вывод

Мы могли бы подумать о двух причинах, связанных с длительными интервалами QT в экстренной терапии. Во-первых, необходимо принимать надлежащие меры для предотвращения острого риска возникновения TdP; во-вторых, избегать недооценки тех, кто может быть идентифицирован как подверженный опасности внезапной смерти.

В качестве инструмента для скрининга при нормальной частоте сердечных сокращений существует хорошая согласованность между основными формулами и правилом «половины RR». Поскольку эмпирическое правило является консервативным при более высоких частотах сердечных сокращений, а риск TdP также ниже при более высоких частотах сердечных сокращений, отсутствие увеличения QTc по правилу «половиныRR» должно быть обнадеживающим.
С другой стороны, правило "половины RR" при брадикардии подвержено ложно негативным оценкам и, вероятно, не должно использоваться при такой низкой частоте сердечных сокращений. Интересно, что формула Базета, которая наиболее часто используется в онлайн-калькуляторах и аппаратах ЭКГ, является наименее консервативной при низкой частоте сердечных сокращений (т. е. наиболее желательная формула, чтобы указать на QTc менее 480 при низкой частоте сердечных сокращений, несмотря на его репутации «недостаточной» коррекции). Таким образом, пограничные QTc в контексте брадикардии можно реже перепроверять, чем при других формулах.

Кроме того, компьютерные алгоритмы не точны при измерении необработанного QT при его удлинении, а трудности его измерения хорошо описаны во множестве статей.

Когда QT кажется длинным визуально, его необходимо измерить вручную, независимо от того, что показывает компьютер.

Чувствительность / Специфичность и кривая ROC

Другой способ рассмотреть эту проблему - это приблизиться к ней, как если бы нам пришлось выбирать свой собственный процент с нуля. Вместо того, чтобы начинать с 50% (половина RR) в качестве эмпирического правила, мы рассчитаем согласие между различными правилами и целым спектром правил, каждый с другим обрезанием.

Обратите внимание, что эти меры зависят от значений в популяции, и поскольку мы произвольно порождаем совокупность значений, этот анализ по своей сути является проблематичным. Тем не менее, отсутствующие данные о том, как распространенные пары RR и QT при оказании неотложной помощи, трудно сделать лучше.

Построение кривой Receiver Operating Characteristic (ROC) для каждой формулы в качестве золотого стандарта и обозначение отсечек (т. е. 50 представляет собой правило половины RR), мы видим, что «половина RR» была обоснованным выбором по сравнению с 40% или 60% QT. Она хорошо выполняет свою роль при оценке формулы Базета; к сожалению, во многих исследованиях (см. вышеприведенную литературу) формула Базета может быть наименее точной при определении риска удлинения QT.

Обратите внимание, что эти измерения зависят от значений в популяции, и поскольку мы произвольно порождаем совокупность значений, этот анализ по своей сути является проблематичным. Тем не менее, отсутствующие данные о том, как распространенные пары RR и QT у пациентов неотложки, трудно сделать еще лучше.

Что по поводу корригированного интервала QT при блокадах ножек?

Статья, опубликованная доктором Кеном Доддом и доктором Стивеном У. Смитом, опубликованная в Международном журнале кардиологии, предполагает, что интервал Т-пик-Т-окончание (TpTe) является наилучшим показателем удлиненного QT. Они не проводили в этой статье коррекцию к частоте. Вероятно, это относится к другим задержкам внутрижелудочковой проводимости, а также к БПНГ. Длительный QT  - длиннее 85-100 мс при блокаде ножек.
Dodd KW et al. Among patients with left bundle branch block, T-wave peak to T-wave end time is prolonged in the presence of acute coronary occlusion. June 2016; 236:1-4.

Комментарий АЛЦ

Хочется поблагодарить Стивена Смита и Ари Фридмана за их впечатляющую работу, отсеивающую большое количество данных, касающихся клинического использования интервала QT. Как один из тех, кто десятилетиями использовал «правило половины QT», я хотел добавить несколько важных, на мой взгляд, комментариев.
Во-первых, как подчеркивается в этом сообщении, важно оценить значимость QTc у любого пациента. Различие между приемлемым интервалом QTc и интервалом, который может быть проблематичным, не зависит от какого-либо одного определенного определенного числового значения верхнего предела, а скорее является функцией ряда клинических характеристик и характеристик ЭКГ, таких как частота сердечных сокращений и вариабельность частоты сердечных сокращений; последовательные измерения QTc; продолжающийся прием лекарств, влияющих на QTc; и другие клинические факторы, которые могут влиять на относительную вероятность того, что у рассматриваемого пациента имеется риск развития Torsades de Pointes. Оптимальное использование «Правила половины RR» принимает несовершенство этого метода и поэтому стремится просто классифицировать интервал QTc в одну из 3 общих групп: 1) «Нормальный» QTc;2) «Удлиненный» QTc; или 3) «Пограничный» QTc. Вместо того, чтобы утверждать, что «если QTc составляет менее половины интервала RR, он не удлинен», - оптимальная формулировка этого «Практического правила» выглядит следующим образом: «Для того, чтобы QTc был удлинен, он должен быть явно более половины интервала RR». Если QTc составляет половину R-R - он может быть пограничным.
Необходимо соблюдать осторожность при использовании правила половины RR при «ускоренных сердечных ритмах» (т. е. когда частота сердечных сокращений превышает 90–100 в минуту). «Правило» явно не должно использоваться для случаев, таких как на 1-й ЭКГ, показанной в этом сообщении, в котором частота сердечных сокращений составляет ~ 150 в минуту (и мне кажется, что «правило», вероятно, уже не следует использовать, когда частота сердечных сокращений превышает 120 в минуту). И, как подчеркивается в этом сообщении, врачи должны осознавать трудности, возникающие при проблемных QTc при выраженной брадикардии.
С учетом этих оговорок - «Правило половины RR» прекрасно работает! Это позволяет мне быстро дать понять нашим слушателям, как быстро и точно распознать, к какой из 3 основных групп с наибольшей верооятностью относится данный пациент. Как подчеркивается в этом сообщении - когда более точное определение конкретного значения QTc является клинически важным для рассматриваемого случая - тогда специалисту необходимо более точно проверить полученное значение QTc.