Без сознания + критерии ИМпST: нужна ли катетеризация?

Случай представлен и написан доктором Мазен Эль-Баба и доктором Эвелин Делл с правками Джесси Макларена: Unconscious + STEMI criteria: activate the cath lab?

Скорая помощь привезла 30-летнего Неизвестного, которого нашли в городском лесу возле лагеря бездомных в прохладный осенний день. Признаков травм на месте происшествия и на теле пострадавшего не обнаружено. Скорая сообщила об исходном значении Шкалы Комы Глазго (GCS) = 8 со зрачками равными и реагирующими. У пациента наблюдался генерализованный тонико-клонический припадок, приведший к 4 баллу по шкале GCS. Жизненные показатели: ЧСС 45; систолическое АД 110-120; нерегулярная частота дыхания; насыщение кислородом было нормальным; температура в наружном ухе 30°; глюкоза 6. В реанимации у больного случился повторный приступ, который прекратился после в/в введения лоразепама. ЭКГ соответствовала критериям ИМпST и была помечена как ИМпST по компьютерной интерпретации. Какова ваша интерпретация ЭКГ, и назначили бы Вы экстренную катетеризацию?

Что вы думаете?

На этой ЭКГ имеется синусовая брадикардия с нормальной проводимостью (нормальный PR, нормальный QRS и нормальный QTc), нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R, нормальный вольтаж. Имеется нижнебоковая элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Но эта элевация имеет атипичную морфологию, за которой почти не следуют зубцы T, и которым предшествуют зубцы J.

Зубцы J (небольшое отклонение в месте перехода R-ST) на исходной ЭКГ часто связаны с нормальным вариантом подъема сегмента ST. Хотя они традиционно описываются как «доброкачественная ранняя реполяризация», они связаны с синдромами зубца J наряду с синдромом Бругада, вызывая желудочковые аритмии (1, 2). Острые и обратимые зубцы J называются «волнами Осборна» и часто связаны с гипотермией, которая также может вызывать желудочковые аритмии (3), где их размер коррелирует с более низкими температурами и исчезают они  при согревании (5). Зубцы J также могут быть вызваны окклюзионным ИМ (5), имитациями ИМпST, включая Такоцубо и миокардит, осложненными желудочковыми аритмиями (6, 7), и субарахноидальным кровоизлиянием с ФЖ (8).

Клинические вопросы:

1. Является ли это окклюзионным инфарктом миокарда и нужна ли пациенту катетеризация?
   Несмотря на соответствие критериям ИМпST, морфология нетипична для ИМО и, следовательно, может быть ложноположительной ИМпST, особенно с при поступлении в бессознательном состоянии, судорогами и перфузионным ритмом.
2. Это Такоцубо?
   Такоцубо может вызвать причудливую элевацию ST, имитирующую ИМпST, и может быть вызвана внутричерепными катастрофами, которые соответствуют клинике при поступлении.
3. Могло ли что-то еще вызвать такую картину ЭКГ и клиническую картину?
   Гипотермия также может вызывать брадикардию и зубцы J с псевдоИМпST. Был установлен пищеводный термометр, показавший 28°C!

Таким образом, вместо того, чтобы готовить рентгеноперационную, пациенту была выполнена стандартная КТ-голова, и его начали согревать.

ЭКГ-находки, ожидаемые при гипотермии, включают:

1. Артефакты мышечной дрожи 

2. Снижение амплитуд

3. Зубцы Осборна: + отклонение в точке J в прекардиальных отведениях и отведениях от конечностей и обычно реципрокное отрицательное отклонение в aVR и V1. Зубцы Осборна являются наиболее специфическим ЭКГ-признаком гипотермии, а амплитуда зубца J прямо коррелирует со степенью гипотермии (4).

4. Широкие интервалы (PR, QRS, QT, RR)

а. В том числе брадиаритмии

i. Синусовая.

ii. Мерцательная аритмия с медленным желудочковым ответом

iii. Медленные узловые ритмы

iv. АВ-блокады

5. Эктопическая активность

а. Желудочковая

6. Смерть (остановка сердца из-за ЖТ, ФЖ или асистолии)

Продолжение случая

Первоначальный анализ крови показал следующее: легкий респираторный ацидоз (до интубации) с лактатом 3 и pCO₂ 68 и отрицательным тропонином (4 нг/л). Электролиты и расширенная панель электролитов были в норме. КТ головы показала травматическую субдуральную гематому и небольшое субарахноидальное кровоизлияние с травматическим переломом затылочной кости. Метаболическая панель, включая кортизол и ТТГ, все еще ожидает ответа.

Активное согревание продолжалось: пациенту ввели 2 л подогретого физиологического раствора и применяли согревающую систему Bair Hugger называемая врачами «Медвежья шкура» - bear hugger). Внутренняя температура тела у него была очень устойчива к изменениям, что усилило наши подозрения в том, что причиной его гипотермии была не окружающая среда, а метаболическая, а не центральная причина.

Bair Hugger

ТТГ оказался 45. Т3 почти не определялся. Была проведена консультация эндокринолога, проведена инфузия T3/T4 и внутривенное введение синтроида (синтетический левовращающий изомер тироксина, по своему действию идентичному тироксину, синтезируемому щитовидной железой человека).

Примерно через 24 часа пациент начал согреваться, и его внутренняя температура составила 34,7°C. Была записана другая ЭКГ, показывшая следующее:

Нормальный синусовый ритм, нормальная частота, нормальная электрическая проводимость (PR, QRS, QTc), нормальная ось, погранично низкие вольтажи, нормализация ST/T с исчезновением зубцов J.

Уроки

• Не все элевации ST являются ИМпST или ИМО. Всегда имейте широкий дифференциальный диагноз и подход к элевации ST на ЭКГ, применяемый в клиническом контексте.
• Зубцы J можно увидеть при нормальном варианте подъема сегмента ST, а также при инфаркте миокарда с окклюзией и его имитациях, включая Такоцубо и миокардит.
• Столкнувшись с пациентом с переохлаждением, вспомните проявления гипотермии, чтобы предвидеть изменения ЭКГ.
• Зубцы J при гипотермии (в том числе при микседеме) обратно пропорциональны температуре, улучшаются при согревании и могут быть связаны с другими гипотермическими изменениями: Артефакты мышечной дрожи, Низкие амплитуды, Волны Осборна, Широкие интервалы, Эктопия и Смертельные аритмии

Литература

1. Osborn waves: history and significance. Indian Pacing Electrophysiol J 2004

2. Antzelevitch C, Yan G.  J wave syndromes. Heart Rhythm 2010

3. Hudzik B, Gasior M. J-waves in hypothermia. CMAJ 2017

4. Vassallo SU, Delaney KA, Hoffman RS, et al. A prospective evaluation of the electrocardiographic manifestations of hypothermia. Acad Emerg Med 1999

5. Rituparna S, Suresh S, Chandrashekhar M, et al. Occurrence of “J Waves” in 12-Lead ECG as a Marker of Acute Ischemia and Their Cellular Basis. Pacing Clin Electrophysiol 2008

6. Choi SH, Lee OH, Yoon G-S, et al. The relationship between J wave and ventricular tachycardia during Takotsubo cardiomyopathy. Internat J Arrhyth 2020

7. Uesako H, Fukikawa H, Hashimoto S, et al. Prominent J waves and ventricular fibrillation caused by myocarditis and pericarditis after BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Can J Cardiol 2022

8. Kukla P, Jastrezebski M, Praefort W. J-wave-associated ventricular fibrillation in a patient with a subarachnoid haemorrhage. Europace 2012

9. Shinde R, Shinde S, Makhale C, Grant P, Sathe S, Durairaj M, Lokhandwala Y, Di Diego J, Antzelevitch C. Occurrence of "J waves" in 12-lead ECG as a marker of acute ischemia and their cellular basis. Pacing Clin Electrophysiol. 2007

10. Maruyama M, Kobayashi Y, Kodani E, Hirayama Y, Atarashi H, Katoh T, Takano T Osborn waves: history and significance. Indian Pacing Electrophysiol J. 2004 

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Я подумал, что сегодняшний случай от доктора. Эль-Баба, Делл и Макларен интригуют рядом важных концепций, которые он поднимает, а также рядом не менее интригующих вопросов, оставшихся без ответа.

• Я добавлю следующие пункты к подробному обсуждению доктора. Эль-Баба, Делл и Макларен.

ЭКГ-признаки гипотермии:

Согласно приведенному выше обсуждению, выше приведены несколько находок на ЭКГ, связанных с гипотермией. Я бы внес небольшое изменение в этот перечень:

• Вместо «эктопии» я бы акцентировал «подъем ST», поскольку гипотермия обычно вызывает элевацию ST, иногда в нескольких отведениях (как это было видно в сегодняшнем случае).

Большие волны Осборна:

Мы уже не раз обсуждали волны Осборна (как ишемические, так и гипотермические) , например в сообщении «Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ». При ишемии зубцы/волны Осборна могут быть связаны с высоким риском развития злокачественных желудочковых аритмий (мой комментарий в сообщении «Женщина 60 лет с болью в груди и бросающимися в глаза зубцами J»). При гипотермии — существует корреляция (как отмечали доктора Эль-Баба, Делл и Макларен) между тяжестью гипотермии и размером волн Осборна.

• Несмотря на то, что на сегодняшней первоначальной записи они присутствуют в ряде отведений (см. рис. 2 ниже), несмотря на низкие показания пищеводной температуры = 28°C, волны Осборна в сегодняшнем случае относительно малы.
• В иллюстративных целях сравните размер зубцов Осборна в сегодняшнем случае с действительно огромными волнами/зубцами Осборна на Рисунке 1, который я взял из случая, приведенного выше (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 1). Следует отметить, что при поступлении в отделение неотложной помощи — у пациента, ЭКГ которого показана на рис. 1, центральная температура была намного ниже, чем 31°C, показанная в заголовке рисунка ниже, — что говорит нам о том, что говорит нам о том, что после появления волн Осборна может быть временнáя «задержка» разрешения этих преувеличенных волн J. Но суть в том, чтобы оценить потенциальную изменчивость размера волн Осборна, осознавая, насколько большими они могут иногда становиться!

Рисунок 1: КРАСНЫМИ стрелками отмечены огромные волны Осборна в нескольких отведениях. (Это вторая ЭКГ из публикации «Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ»).

ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для ясности и простоты сравнения я объединил обе ЭКГ из сегодняшнего случая на рис. 2.

• На ЭКГ №1 КРАСНЫЕ стрелки показывают умеренную pасечку в точке J (зубцы Осборна).
• Выраженная синусовая брадикардия.
• Согласно докторам El-Baba, Dell и McLaren — хотя имеется нижнебоковая элевация ST (которая технически удовлетворяет критериям «ИМпST») — морфология этой элевации нетипична для ИМО. Изменения просто не «выглядят» острыми. Даже едва заметная депрессия ST в отведении aVL выглядит не столько как реципрокное изменение, сколько как неспецифический долгосрочный признак.
• Также в нескольких нижнебоковых отведениях имеются узкие зубцы Q, которые дополнительно акцентируют внимание на элевации ST, но я интерпретировал их как НЕ имеющее определенного значения (возможно, просто нормальные септальные зубцы q).
• Сравнение ЭКГ № 1 с повторной записью, сделанной примерно через 1 день после частичного согревания, показывает разрешение всех ЭКГ-признаков гипотермии. В частности, частота сердечных сокращений нормализовалась, все интервалы (PR, QRS, QTc) укоротились, волны Осборна исчезли, остались маленькие и узкие нижнебоковые «нормальные перегородочные зубцы q», и больше нет ни элевации ST, ни реципрокной депрессии ST. Вместо этого плоские зубцы Т в ряде отведений начали частично восстанавливать свою нормальную амплитуду.

Рисунок 2: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Вопросы, поднятые сегодняшним случаем:

Сегодняшний пациент поступил с выраженной гипотермией в некоммуникативном состоянии, с начальным GCS, зарегистрированным врачебным персоналом на месте происшествия = 8, что соответствует тяжелым неврологическим нарушениям. Хотя «признаков травмы на месте происшествия или у пациента не было» — КТ головы выявила перелом затылочной кости с травматическим САК и небольшим субдуральным кровоизлиянием. В отделении неотложной помощи наблюдалась судорожная активность. Другие лабораторные данные, имеющие отношение к сегодняшнему случаю, включали:

• ТТГ = 45
• T3 = почти не обнаруживается...
• Нормальные электролиты сыворотки; Нормальный тропонин.
• Глюкоза = 6

Согревание заняло больше времени, чем предполагалось...

• Поскольку больной был без сознания — подробности его анамнеза неизвестны.
• ТТГ = 45 заметно повышен (хотя и не до предела у больных с наиболее тяжелыми формами гипотиреоза). Как долго этот пациент страдал гипотиреозом и насколько тяжелыми были его симптомы до этого эпизода гипотермии и травмы, поэтому было неизвестно. Было ли у него очень медленное начало, поэтому ранее не выявленный гипотиреоз, который позволял ему не обращать на себя внимания, но для которого сохранявшийся гомеостаз был разрушен одним или несколькими «провоцирующими» факторами (например, переохлаждением — неврологической травмой)? — ИЛИ — Это была микседематозная кома? (См. Wiersinga о микседеме/тяжелом гипотиреозе).
• Учитывая отсутствие следов травмы на месте происшествия и у пострадавшего — Как он перенес перелом затылочной кости с травматической субдуральной гематомой?
• Что произошло сначала? Насколько сильно было взаимодействие между гипотермией — гипотиреозом — и неврологическими повреждениями — с точки зрения усугубления других состояний? (т. е. терморегуляция может быть нарушена при тяжелом гипотиреозе или неврологической травме — воздействие холода может ухудшить функцию щитовидной железы и т. д.).

Дополнительные Уроки от Кена

Я неофициально проконсультировался по этому поводу со своим «любимым» эндокринологом. Он внес следующие предложения относительно оптимального ведения пациента:

• «Синдром тиреоидной слабости»* может наблюдаться у остро больных пациентов, у которых Т3 и Т4 могут быть заметно снижены из-за иной болезни пациента. Но в таких случаях ТТГ остается в норме. Тот факт, что ТТГ = 45 в сегодняшнем случае, указывает на определенный (и значительный) гипотиреоз.
• При оценке гипертиреоза (особенно болезни Грейвса) наиболее полезны Уровни T3. Тем не менее, «почти неопределяемый» уровень Т3 в сегодняшнем случае не добавляет к нашему пониманию состояния гипотиреоза у этого пациента (т.е. многие факторы могут вызвать снижение Т3). Вместо этого уровень свободного Т4 был бы предпочтительным тестом в дополнение к ТТГ при оценке гипотиреоза.
• Тот факт, что уровень глюкозы в сыворотке у сегодняшнего пациента был крайне снижен, имеет значение, потому что это нетипичный признак, связанный с гипотиреозом. Вместо этого — это обычно наблюдается при болезни Аддисона, которая является частью полигландулярной недостаточности и аутоиммунного эндокринного заболевания. Пациенты с гипотиреозом подвержены более высокому риску аутоиммунной недостаточности надпочечников (особенно когда у таких пациентов очень низкие значения глюкозы). В результате не следует вводить Т4 внутривенно без одновременного введения кортизола внутривенно (чтобы покрыть возможность сопутствующей надпочечниковой недостаточности). Это связано с тем, что катаболизм кортизола усиливается при лечении низкого Т4. Это еще больше снижает уровень кортизола и может быть вредным, если присутствует сопутствующая необнаруженная надпочечниковая недостаточность.
• Не забудьте проверить на надпочечниковую недостаточность (уровень АКТГ).
• Истинная микседематозная кома встречается редко. Тем не менее, простой гипотиреоз + какой-либо другой потенциальный провоцирующий фактор (например, переохлаждение, неврологическое повреждение) могут серьезно ухудшить эндокринную ситуацию и имитировать проявление микседематозной комы. К сожалению, в сегодняшнем случае остается неопределенность, пока мы не узнаем больше о том, что ускорило состояние этого пациента (и о том, каким было его состояние здоровья и функции до этих событий).

________________________________________

* - Синдром тиреоидной слабости (Euthyroid sick syndrome) — это состояние, при котором уровень гормонов щитовидной железы в сыворотке низкий у пациентов с нетиреоидным системным заболеванием, но фактически находящихся в эутиреоидном состоянии. Диагноз ставится на основании исключения гипотиреоза. Лечение направлено на основное заболевание; заместительная терапия гормонами щитовидной железы не показана

Клинический разбор: АВ-блокада, отказ или узурпация?

ECG Blog #357 — AV Block, Default or Usurpation?

ЭКГ на рис. 1 была записана у ранее здоровой молодой взрослой женщины с учащенным сердцебиением.

• Как бы ВЫ интерпретировали ритм на рис. 1?
• Имеются ли признаки АВ-блокады?

Рисунок 1: ЭКГ в 12 отведениях и полоса ритма в длинном отведении II — записана у ранее здоровой молодой женщины с учащенным сердцебиением. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о ритме на рисунке 1:

Как всегда — я предпочитаю начинать с ритма, сосредоточив внимание на длинной полосе ритма во II отведении — и оценивая зубцы P, комплексы QRS, а также частоту, регулярность и связь:

• Техническое ПРИМЕЧАНИЕ. Важно понимать, что длинная полоса ритма II отведения в сегодняшней записи не записывается одновременно с каждым из наборов из 3 отведений. Это легче всего увидеть, если вы посмотрите прямо над комплексами № 10-13 в длинной полосе ритма II отведения. Должно быть очевидно, что последние 4 комплекса на этой записи (т. е. комплексы № 10-13) следуют более часто и не синхронизированы с записью 3 комплексов в отведениях V4, V5, V6, которые записываются одновременно.
• Существует множество различных типов записывающих систем, используемых в слишком большом количестве различных машинных систем ЭКГ. Система записи, используемая в сегодняшней записи, повторяет комплексы № 1, 2, 3 в каждом из наборов из 3 отведений и, кроме того, обеспечивает независимую длинную полосу ритма II отведения.
• Комментарий редакции: Это не самая любимая мной система для записи ЭКГ, потому что я нахожу ее запутанной. Преимущество этой системы в том, что мы видим, как выглядят первые комплекса в длинной полосе ритма отведения во всех 12 отведениях. Решающим недостатком (на мой взгляд) является то, что мы понятия не имеем, как выглядят комплексы с 4-го по 13-й в других отведениях, кроме длинного отведения II.

Что касается сегодняшней ЭКГ: я подробно проанализирую длинную полосу ритма II отведения, начиная с рисунка 2 ниже. На данный момент — достаточно сказать, что сегодняшний ритм наджелудочковый (т. е. все комплексы QRS узкие) — и что сегодняшний ритм несколько нерегулярен.

• Принимая во внимание, что сегодняшняя пациентка — взрослая и ранее здоровая молодая женщина — я не вижу значительных отклонений от нормы на ЭКГ этой пациентки в 12 отведениях. Положительные синусовые зубцы P видны для 3 комплексов в отведении II на рис. 1 — все интервалы и ось во фронтальной плоскости нормальны — нет расширения полостей — и — на этой ЭКГ нет острых изменений ST-T.

Присмотримся к сегодняшнему ритму:

Я воспроизвел на рисунке 2 длинную полосу ритма II отведения из сегодняшней записи. Остальная часть ЭКГ в 12 отведениях, показанная на рис. 1, мало помогает в определении ритма, потому что после первых 3 комплексов мы не видим ни одного из оставшихся 10 комплексов в других отведениях.

• Как отмечено ранее, комплекс QRS узкий для всех 13 комплексов в длинной полосе ритма II отведения, показанной на рисунке 2.
• Ритм не регулярный.
• Присутствуют зубцы P, хотя взаимосвязь между зубцами P и соседними комплексами QRS при первоначальном осмотре длинной полосы ритма II отведения очевидна не сразу.

Рисунок 2: Для ясности — я воспроизвел длинную полосу ритма II отведения на сегодняшней записи. Есть ли связь между зубцами P и соседними комплексами QRS?

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Простой шаг gj маркировкt зубцов P — это самый простой известный мне способ облегчить определение того, какова (если есть) связь между зубцами P и соседними комплексами QRS.

• КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3 — выделяют зубцы P, в наличии которых я уверен.
• Я не был уверен, что дополнительные зубцы P могут скрываться в комплексе QRS комплексов №6-9.
• Я подозреваю, что первые 3 комплекса (т. е. комплексы № 1, 2, 3) и последние 2 комплекса (комплексы № 12, 13) на рисунке 1 являются синусовыми, потому что интервал PR для каждого из этих комплексов - постоянен. При продолжительности 0,12 секунды (= 3 маленьких клеточки) этот интервал PR достаточно длинный для того, чтобы соответствовать синусовой проводимости, особенно с учетом того, что пациентом является молодая женщина (т. е. нижняя граница интервала PR для нормальной синусовой проводимости у более молодых людей часто короче).
• Напротив, интервал PR перед комплексами № 4, 5, 10 и 11 кажется слишком коротким для проведения! (т. е. обычно требуется не менее 0,12 секунды, чтобы предсердная активность распространилась по специализированным внутрипредсердным путям и через АВ-узел).

Собираем все вместе:

Основной ритм на Рисунке 3, по-видимому, является синусовым — с синусовым проведением 5 из 13 комплексов в длинной полосе ритма II отведения.

• Мы знаем, что существует по крайней мере преходящая АВ-диссоциация, потому что для проведения зубцов P перед комплексами № 4, 5, 10 и 11 просто не хватает времени. Поскольку комплекс QRS для каждого в этих комплексах узкий и выглядит так же, как QRS 5 синусовых комплексов, комплексы № 4, 5, 10, 11 должны быть узловыми комплексами.
• Я подозреваю, что синусовые зубцы P продолжаются на протяжении всей длинной полосы ритма II отведения на рис. 3 — скорее всего, они скрыты в комплексе QRS комплексов № 6-9. Но независимо от того, скрыты (или нет) зубцы P внутри QRS этих комплексов, мы знаем, что комплексы с 6-го по 9-й также являются узловыми комплексами, потому что QRS этих комплексов выглядит как QRS синусовых комплексов. и перед этими комплексами не возникает зубцов P.
• Нормальная частота «выскальзывания» из АВ-узла у взрослых составляет от 40 до 60 в минуту. Поскольку интервал R-R, который разделяет 8 узловых комплексов на сегодняшней записи, как мы видим, немного меньше 4 больших клеток по продолжительности (что соответствует частоте выскальзывания из АВ-узла 75–80 в минуту) — 8 узловых комплексов на сегодняшней записи немного ускорены!
• Синусовый ритм возобновляется в конце сегодняшней записи (т. е. с комплексов № 12 и 13). Обратите внимание, что интервал Р-Р, который разделяет последние 3 КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 3, сократился до ~3 больших прямоугольников, что предполагает, что частота синусовых зубцов P увеличилась до ~100 в минуту.

Рисунок 3: Я отметил те синусовые зубцы P, которые я определенно вижу. Я не был уверен, могут ли синусовые зубцы P скрываться в комплексе QRS комплексов №6-9.

Каков же тогда ритм на сегодняшней записи?

Хотя мы установили наличие АВ-диссоциации для части ритма на рис. 3 — АВ-диссоциация никогда не является «диагнозом». Вместо этого этот термин является просто описанием того факта, что, по крайней мере временно, регулярные зубцы P не связаны с соседними комплексами QRS.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как уже обсуждалось - распознавание АВ-диссоциации в ДАННОМ случае должно побудить рассмотреть 3 причины этой сущности:

• Причина № 1: АВ-блокада 2-й или 3-й степени (при которой один или несколько зубцов P, которые должны проводиться, не проводятся).
• Причина № 2: АВ-диссоциация в результате «узурпации» (при которой ускоренный узловой ритм берет на себя функцию водителя ритма).
• Причина № 3: АВ-диссоциация по «отказу» (при которой замедление = «по умолчанию» СА-узлового водителя ритма позволяет появиться узловому замещающему водителю ритма).

ЖЕМЧУЖИНА № 3: в данном ритме нет признаков какой-либо формы АВ-блокады. Это связано с тем, что ни один из зубцов P, которые не проведены, не имел шанса провестись, поскольку интервал PR был либо слишком коротким, либо зубцы P были скрыты в комплексе QRS.

• Это не означает, что может отсутствовать какая-то степень АВ-блокады, а только то, что ритм на рис. 3 ритм на рис. 3 слишком короток, чтобы ответить на этот вопрос (поскольку мы никогда не видим, чтобы зубцы P появлялись в точках сердечного цикла, когда они должны были бы проводить, но не провелись).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Хотя вышеприведенная жемчужина № 2 перечисляет 3 основные причины АВ-диссоциации, иногда может присутствовать комбинация этих причин. Это особенно верно для молодых взрослых пациентов, у которых чаще наблюдается слегка ускоренный узловой фокус.

• На сегодняшней записи присутствует компонент АВ-диссоциации «по отказу» — потому что 4-й и 5-й зубцы P (4-й и 5-й КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3) замедляются (т. е. приближаются к комплексу QRS комплексов №4 и 5). Однако присутствует и компонент «узурпации» — поскольку, как отмечалось выше, скорость узлового выскальзывающего очага на сегодняшней записи несколько ускорена (до ~75-80/мин).
• Также, по-видимому, присутствует компонент «изоритмической» АВ-диссоциации, который является действующим, потому что как узловая, так и синусовая частота, по-видимому, увеличиваются независимо друг от друга к концу сегодняшней полосы ритма! (т. е. видно, что зубцы P перемещаются внутрь и наружу комплекса QRS в течение этого ритма на рис. 3).

Что такое изоритмическая АВ-диссоциация?

Как мы уже знаем, феномен почти одинаковой частоты синусаового ритма и выскальзывания из АВ-узла, которые продолжают незначительно варьироваться, но каким-то образом сохраняют близость зубца P к QRS с течением времени (хотя и слегка изменчивую), известен как изоритмическая АВ-диссоциация.

• Эта необычная форма АВ-диссоциации определяется своим названием. Оба водителя ритма являются «изоритмичными» (т. е. имеют почти одинаковую частоту синусовых зубцов P и узлового ритма) — и — имеется АВ «диссоциация» (т. е. предсердия и желудочки, возбуждаемые из АВ-узла сокращаются независимо друг от друга). В чистом виде — может отсутствовать проведение синусовых импульсов до тех пор, пока сохраняется такой ритм. Или может быть прерывистый «повторный захват» функции водителя ритма, если синусовый узел снова ускорится.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Красочный термин «accrochage» (от французского слова «висеть» или «сцепляться» с чем-то) часто используется для обозначения сверхъестественного следования зубцов P рядом с комплексам QRS, несмотря на небольшие различия частоты этих зубцов P и ритма QRS. Менее красочный термин «синхронизация» предпочтительнее, когда явление изоритмической АВ-диссоциации длится дольше.

КЛИНИЧЕСКИ — Значение АВ-диссоциации (будь то изоритмическая или иная) зависит от клинической ситуации, в которой она возникает.

• Как подчеркивалось ранее, на сегодняшней записи нет никаких признаков АВ-блокады. Если предположить, что это отсутствие доказательств АВ-блокады продолжалось при дополнительном наблюдении, прогноз у этой ранее здоровой молодой взрослой женщины в сегодняшнем случае, скорее всего, будет доброкачественным.
• ПРИМЕЧАНИЕ. АВ-диссоциация «по отказу» не редкость среди здоровых, спортивных людей из-за синусовой брадикардии, часто наблюдаемой в состоянии покоя с последующим повышением тонуса блуждающего нерва. Кратковременных физических упражнений у таких людей обычно достаточно для значительного увеличения синусового ритма, что при доброкачественном ритме приведет к тому, что синусовые зубцы P восстановят контроль над ритмом (и превысят скорость выскальзывания из АВ узла в покое).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сегодняшний ритм показался мне интересным, потому что он не поддается точной классификации. Видна транзиторная АВ-диссоциация, которая, по-видимому, является, скорее всего, результатом сочетания факторов, включая синусовую аритмию, небольшое ускорение выскальзывания из АВ-узла и компоненты перемежающейся изоритмической АВ-диссоциации. Тем не менее, что имеет клиническое значение, так это то, что у этой в остальном здоровой молодой взрослой женщины этот ритм, скорее всего, будет доброкачественным.
• P.S.: Было бы хорошо исключить экстракардиальные факторы, которые могут способствовать этой аритмии (т. е. убедиться, что ТТГ и электролиты сыворотки в норме, а также что нет избыточного стресса, беспокойства, обезвоживания или употребления стимулирующих агентов, таких как алкоголь, кокаин или симпатомиметические препараты).

Предлагаемая мной ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Для ясности, чтобы проиллюстрировать наиболее вероятный механизм сегодняшнего ритма, я на Рисунке 4 я привожу построенную мною лестничную диаграмму:

• Хотя я подозреваю, что довольно регулярные зубцы P продолжаются на протяжении всего сегодняшнего ритма, я отметил проводимость по предсердиям, соответствующую зубцам Р от f до i, которые видны в предсердном ярусе РОЗОВЫМ цветом, потому что я не могу доказать, что зубцы P прячутся в комплексах QRS комплексов № 6. -через-9.
• Я подозреваю, что комплексы № 1, 2, 3, а также № 12 и 13 проводятся синусовым путем, потому что интервал PR достаточно длинный, чтобы соответствовать скорости проведения у молодых взрослых (т.е около 0,12 с по продолжительности) — и потому что интервал PR для каждого из этих комплексов одинаков! Тем не менее, я не могу доказать, что зубцы P a, b, c и l, m проводятся (для этого нам потребуется более длительный период наблюдения).
• Мы знаем, что комплексы с 4 по 11 должны быть слегка ускоренными узловыми комплексами, поскольку морфология QRS остается прежней, и ни одному из этих комплексов не предшествуют зубцы P с «шансом» проведения.

Рисунок 4: Предлагаемая мной лестничная диаграмма для сегодняшнего ритма.

===================================

Благодарность: выражаю признательность Аррону Пирсу (из Манчестера, Великобритания) за этот случай и запись.

===================================

60-летний мужчина с болью в груди

Оригинал: A 60 year old with chest pain

В отделение неотложной помощи поступил 60-летний мужчина с болью в груди.

Вот его первая ЭКГ:

Что вы думаете?

ЭКГ выглядит странно, не так ли? Есть много нарушений ST-T, но они просто не выглядят узнаваемыми.

Всякий раз, когда вы видите странную ЭКГ, посмотрите на отведения I, II и III. Посмотрите, не выглядит ли одно ОБЫЧНО. В этом случае отведение I не выглядит причудливым, как все остальные отведения.

Я сразу распознал в этом артефакт пульсового толчка. Это когда одно из отведений от конечностей размещено рядом с артерией и на него воздействует либо механическое действие артерии, либо, возможно, электрическая проводимость крови в артерии.

Поскольку отведение I выглядит относительно нормально, это означает, что электроды на правой и левой руке должны быть в порядке. Неисправен электрод на левой ноге.

Один затронутый электрод повлиял на ВСЕ остальные 11 отведений!! Таким образом, если затронут электрод левой ноги, это, конечно, повлияет на отведения II и III. Но также и все усиленные отведения, потому что на центральный терминал Уилсона воздействуют все электроды, но только вдвое меньше. Прекардиальные отведения используют отведения от конечностей в качестве отрицательного полюса, поэтому они также затронуты, но не так сильно, как отведения II и III.

Поэтому я попросил техника снова записать ЭКГ, но переместить электрод на левой ноге.

Вот результат:

Причудливая морфология исчезла.

См. больше случаев различных артефактов здесь.

С тех пор, как я узнал об артефакте пульсового толчка, моя жизнь изменилась, я встречаю более одного случая в месяц. Я считаю, что этот артефакт гораздо более распространен, чем обычно считается.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

По словам доктора Смита, артефакт пульсового толчка был для нас (как и практически для всех медицинских работников) «новым» явлением. Это уже не так!

• В сообщении «Это острейшие зубцы T?» мы показываем еще 4 случая этого артефакта пульсового толчка. Есть еще много случаев, отражающих интересное явление в медицине, когда мы годами не знаем о какой-то конкретной сущности, пока на него не обратят наше внимание. После этого мы обнаруживаем, что встречаем эту сущность регулярно — наконец, понимая, что сущность, вероятно, всегда была здесь, но оставалась незамеченной нами, потому что мы просто еще не знали, что она существует...
• ЛУЧШИЙ способ научиться хорошо распознавать артефакты — это осознавать, насколько удивительно часто артефакты встречаются на практике — понизить свой порог, когда запись по какой-либо причине «выглядит странно» — вернуться к постели и ПОСМОТРЕТЬ на пациента (почесывания, дрожь, тремор и т. д. являются замечательными источниками артефактов) — изменить положение электродов (иногда лучше, если это сделаете ВЫ сами!) — и быстро повторить ЭКГ. Вы будете удивлены, как часто эти «странные отклонения» волшебным образом исчезают!

=================================
ПРИМЕЧАНИЕ. Сегодняшний случай мне особенно понравился по следующим причинам: i) Пациент поступил с болью в груди — поэтому важность отличения артефакта от реальности невозможно переоценить! — ii) Артефактные отклонения в сегодняшнем случае округлые, поэтому не так явно искажены, как во многих случаях артефактов (т.е. их легче не заметить!); — iii) Повторная запись у этого пациента с болью в груди не была «нормальной» — хотя, тем не менее, при повторении ЭКГ было очевидно, что наиболее выраженные отклонения «волшебным образом» исчезли после изменения положения электрода на левой ноге; — и, iv) Сегодняшняя запись также демонстрирует причудливую «бигеминическую» форму артефакта, которую я раньше не видел!

• Для ясности на рис. 1 я пометил сегодняшнюю исходную запись и соединил ее с повторной ЭКГ.

=================================

ВОПРОСЫ:

• Знаете ли вы, почему самые большие артефактные отклонения на ЭКГ №1 помечены КРАСНЫМ? Почему наименьшие артефакты - ЗЕЛЕНЫЕ?
• СОВЕТ: в моем комментарии внизу страницы в сообщении «Острая боль в груди и странная ЭКГ» — я работаю с применением треугольника Эйнтховена, физиологического обоснования относительного размера артефактных отклонений (в зависимости от того, где «виновная конечность»).

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ в сегодняшнем случае после изменения положения электрода ЛН (= левая нога). (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Мои мысли об ЭКГ №1:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый — с отчетливо положительными синусовыми зубцами P с фиксированным интервалом PR, предшествующим каждому комплексу QRS в длинной полосе ритма II отведения.

• Заметили ли ВЫ изменение как изолинии, так и амплитуды ST-T, чередующейся через каждые два сокращения в длинной полосе ритма II отведения?

КЛЮЧЕВОЙ момент: Как подчеркивают Samaniego et al (Emerg Med J 20: 356-357, 2003), существует 2 основных причины артефактов - «физиологические» и «нефизиологические»:

• Нефизиологические источники артефактов — включают в себя помехи с частотой 60 Гц (от устройств переменного тока в этом районе) — и/или неисправность кабеля или электрода (т. е. ослабленный или оборванный провод, ослабленное соединение электрода и т. д.).
• Источники физиологических артефактов — включают движения пациента и/или произвольную или непроизвольную мышечную активность (например, тремор, дрожь, царапанье, кашель, икоту, затрудненное дыхание и т. д.).
• Итог: я просто не знал, как объяснить, ПОЧЕМУ любой из вышеперечисленных физиологических источников артефактов приводит к такому идеальному чередованию изолинии ЭКГ и артефактному искажению ST-T для всех четных комплексов на ЭКГ № 1, но не для нечетных сокращений!

Какая конечность «виновна» в артефактах на ЭКГ № 1?
По словам доктора Смита, «виновником» в сегодняшнем случае является электрод ЛН (левая нога). Как я рассказываю в сообщении «Острая боль в груди и странная ЭКГ», когда причина артефакта связана с одной конечностью, ЛЕГКО быстро определить «виновную» конечность:

• Одна конечность предполагается в качестве причины артефакта, когда величина искусственного отклонения сегмента ST примерно равна в 2 из 3 стандартных отведений от конечностей (т. е. обведена КРАСНЫМ в отведениях II и III на ЭКГ № 1) и не наблюдается все в 3-м стандартном отведении от конечностей (т. е. сегмент ST не приподнят и не опущен в отведении I на ЭКГ №1).
• По треугольнику Эйнтховена (см. Рисунок 2) — обнаружение артефакта с одинаковой амплитудой сегмента ST в отведениях II и III локализует «виновную» конечность и электрод ЛН (= левая нога).
• Отсутствие элевации или депрессии ST в отведении I согласуется с этим, поскольку отведение стандартного биполярного отведения I от конечностей определяется разницей электрических потенциалов между электродами правой и левой руки, на которую не повлияет источник артефакта на левой ноге.
• В соответствии с Треугольником Эйнтховена — обнаружение артефакта максимальной амплитуды в монополярном отведении aVF подтверждает, что «виновной» конечностью является левая нога (выделена КРАСНЫМ цветом в отведении aVF на ЭКГ №1).

Наконец, как я обсуждаю в своем комментарии в уже упомянутом сообщении (в котором применяются электрофизиологические принципы Rowlands & Moore: J. Electrocardiology 40:475,477, 2007):

• Амплитуда артефакта от одного источника конечности максимальна в униполярном усиленном электроде на конечности-«виновнике» (которой согласно КРАСНОМУ контуру на рис. 1 — является отведение aVF).
• Амплитуда артефакта в двух других усиленных отведениях (т. е. в отведениях aVR и aVL) составляет примерно 1/2 амплитуды артефакта в отведении aVF (СИНИЙ контур приподнятых сегментов ST в отведениях aVR и aVL на ЭКГ №1).
• Амплитуда артефактных отклонений в 6 однополярных грудных отведениях еще более снижена (до ~1/3 размера артефакта в отведениях II, III, aVF — на что указывает ЗЕЛЕНЫЙ контур изогнутых подъемов сегмента ST в каждом из 6 грудных отведений на ЭКГ №1).
• ЖЕМЧУЖИНА: Ничто другое не показывает фиксированной связи с комплексом QRS в математических соотношениях, описанных выше, при которых имеется одинаковое максимальное отклонение артефакта в 2 из 3 отведений от конечностей (без отклонения сегмента ST в 3-м отведении от конечностей). Артефакт в монополярном усиленном отведении будет виден на электроде от конечности, который разделяет 2 отведения от конечностей, которые демонстрируют максимальный артефакт (согласно треугольнику Эйнтховена).

Рисунок 2: Использование треугольника Эйнтховена для определения электрического напряжения в трех стандартных отведениях от конечностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по сегодняшнему случаю:

Еще раз ПОСМОТРИТЕ на рисунок 1. Именно после того, как доктор Смит предложил повторить исходную ЭКГ после изменения положения электрода ЛН, была записана ЭКГ №2.

• Посмотрите внимательно: не будет ли ЭКГ №1 выглядеть как ЭКГ №2, если убрать артефактные отклонения, выделенные КРАСНЫМ, СИНИМ и ЗЕЛЕНЫМ?
• Тем не менее, имеется неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях ЭКГ №2, а также инверсия зубца T в отведении V2. Имеются также довольно большие зубцы U в отведениях V3 и V4. Наконец, в отведениях II и III на ЭКГ № 2 сохраняется значительный фоновый артефакт, что позволяет предположить, что все еще могут быть некоторые движения пациента, локализованные в левой ноге.
• Мое впечатление от ЭКГ № 2: Имея в виду, что пациент в сегодняшнем случае поступил с болью в груди - неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях с инверсией зубца T в отведении V2 может быть ишемическим - хотя явно не наводит на мысль об остром событии! Необходимо проверить уровни K⁺/Mg⁺⁺ в сыворотке, так как гипокалиемия/гипомагниемия являются распространенными причинами неспецифического уплощения ST-T с зубцом U.
• Наконец, заметили ли ВЫ, что больше нет чередующихся вариаций ни в длинном отведении II, ни в морфологии ST-T? МОЯ теория: Учитывая, что мы знаем, что источник артефакта ST-T на ЭКГ № 1 локализуется на левой нижней конечности, я подозреваю, что тип движения пациента, вызывающий этот артефакт, был таким, что контакт электрода на левой ноге с кожей нарушался каждый второй удар. Изменение положения электрода ЛН должно решить эту проблему.

ИМО может быть очень тонким и его легко не заметить, но это может быть очень большой инфаркт

Оригинал: OMI can be very subtle and easy to miss, but be a very large infarction.

Я просматривал ЭКГ в системе и наткнулся на эту:

Минимальная элевация ST во II, III с инвертированным зубцом T в aVL.
В V2 имеется очень плоский сегмент ST с ST 0,5 мм, что очень подозрительно на задний ИМО.
В этой статье мы показали, что депрессия ST ЛЮБОЙ выраженности, максимальная в V1-V4 (особенно в V2) у пациента с симптомами, является задним ИМО, пока не доказано обратное.

Я знал, что если это пациент с дискомфортом в груди, то это нижне-задний ИМО.

Итак, я посмотрел стационарную карту и обнаружил, что это была 50-летняя женщина с болью в груди продолжительностью пару часов.

К сожалению, ИМО не был замечен.

Когда первый уровень тропонина вернулся слегка повышенным, через 100 минут была записана эта ЭКГ (слишком долго ждали повторную ЭКГ!!):

Теперь это совсем не тонкие изменения: имеется четкий, очевидный нижний задний ИМО.

В этот момент была активирована катетеризация. Ангиография показала:

100% окклюзия дистального отдела ПКА. Перед процедурой был отмечен поток TIMI 0. Установлен стент. Постпроцедурный поток =TIMI III.

ЭКГ, записанная после ЧКВ:

Большие положительные зубцы T в V2, V3 указывают на заднюю реперфузию.

Несколько позже ЧКВ:

Тропонины очень быстро превысили 50 000 нг/л.

Эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 58 %.
• Регионарное нарушение движения стенки базально-нижняя (это задняя стенка), акинез.
• Регионарное нарушение движения стенки у основания нижней перегородки, акинез.

Уроки

1. Острая 100% коронарная окклюзия может быть ОЧЕНЬ незаметна на ЭКГ.
2. Записывайте серийные ЭКГ каждые 15 минут!! Даже если вы не видите ИМО, вы обычно можете предотвратить такую длительную задержку реперфузии, записывая серийные ЭКГ каждые 15 минут у пациента с постоянной болью в груди. Hillinger et al. показали, что критерии подъема ST имеют 21% чувствительность для ИМО на первой ЭКГ и 30% чувствительность на серийных ЭКГ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

По многим причинам это сообщение доктора Смита показалась мне очень содержательным и чрезвычайно полезным для любого специалиста, занимающегося интерпретацией неотложных ЭКГ. Эти причины включают в себя:

• Признание важности того, чтобы кто-то «пересматривал» ЭКГ в клинических условиях, в которых вы работаете.
• Первоначальная трассировка в сегодняшнем случае служит отличным тестом, чтобы увидеть, насколько хорошо ВЫ умеете распознавать тонкий ИМО, который нельзя пропустить!
• Серийные записи в сегодняшнем случае обеспечивают превосходный обзор эволюции ЭКГ острого ИМО с последующей реперфузией.
• Наконец, сегодняшний случай ставит перед вами задачу выяснить, распознаете ли вы какие-то тонкие, но важные проблемы с размещением электродов, которые появляются на серийных записях?

Нужно, чтобы кто-либо «пересматривал» ЭКГ в ваших клинических условиях:

Сегодняшний случай возник случайно, поскольку доктор Смит просто пересматривал ЭКГ, имеющиеся в его больничной базе данных (без какой-либо истории болезни).

• Я выполнял эту функцию в течение 30 лет в в клинике, где я работал. Мне было поручено пересматривать все записи у наших 35 медицинских работников. Мой опыт был похож на тот, что описан в сегодняшнем сообщении — я часто видел на ЭКГ вещи, которые, как мне казалось, могли быть не замечены лечащими врачами, ухаживающими за пациентом. Это часто заставляло меня заглянуть в медицинскую карту и/или напрямую связаться с врачом, чтобы узнать, что произошло клинически.
• Этот опыт служил «контролем качества» — я научился ценить навыки интерпретации ЭКГ наших врачей. Это также позволило бы выявить небольшой, но важный процент случаев, в которых важная ЭКГ-находка, потенциально имеющая прямое влияние на лечение пациента, была бы упущена, если бы я не пересматривал ЭКГ.
• ВОПРОС: Есть ли у  Вас опытный специалист, перечитывающий ЭКГ в клинических условиях, где ВЫ работаете? Если нет — как вы думаете, это было бы полезно? В сегодняшнем случае — это позволило предоставить обратную связь с врачом, который пропустил малозаметные, но важные ЭКГ-признаки острого ИМО.

Хотя изменения тонкие — этот ИМО должен быть засечен!

Я согласен с доктором Смитом в том, что острый ИМО, очевидный на сегодняшней первоначальной записи, едва уловим. Тем не менее, по моему мнению, опытный специалист по неотложной помощи должен в течение нескольких секунд распознать, что если ЭКГ № 1 (которую я воспроизвел на рисунке 1) записана у пациента с новой болью в груди, то эта запись является диагностической для острого ИМО пока не доказано обратное!

• Ритм на ЭКГ №1 - синусовая брадикардия и аритмия. Отведение, которое сразу бросилось в глаза — это отведение aVL. Хотя зубец Т в отведении aVL часто в норме будет отрицательным, когда комплекс QRS в этом отведении преимущественно отрицательный, инвертированный зубец Т (по крайней мере, для 1-го комплекса QRS в этом отведении) непропорционально объемный.
• Подтверждение того, что эта аномальная картина ST-T в отведении aVL является «реальным», следует из аномального вида непривычно выпрямленного сегмента ST в отведении I.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я полностью признаю, что в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1 имеются исходные артефактные волнообразные изменения, а также то, что внешний вид QRST меняется от сокращения к сокращению, что поднимает вопрос о том, какой комплекс является «настоящим». Тем не менее, выпрямление сегмента ST в отведении I наблюдается во всех трех комплексах QRS, присутствующих в этом отведении. Это подтверждает, что это выпрямление сегмента ST является реальным изменением, и подтверждает нашу озабоченность по поводу слишком объемного инвертированного зубца Т в отведении aVL.
• В отведении III ЭКГ №1 сегмент ST и зубец T не соответствуют норме. Четко понимая, что внешний вид ST-T каждого из 3 комплексов в отведении III различается, реально наблюдается выпрямление подъема сегмента ST, по крайней мере, с небольшой аномальной элевацией ST. В сочетании с предполагаемыми реципрокными изменениями в высоких боковых отведениях I и aVL это должно вызывать опасения по поводу острого нижнего ИМО.

Подтверждение того, что указанные выше тонкие изменения отведений от конечностей реальны, следует из определенно измененных ST-T в отведениях V2-V6.

• Как мы часто подчеркивали в отношении нормального вида ST-T в отведениях V2 и V3, обычно наблюдается небольшая элевация ST с постепенно восходящей формой сегмента ST, поскольку он незаметно сливается с нормально положительным зубцом T.
• Вместо этого сегмент ST в отведениях V2 и V3 на ЭКГ № 1 безошибочно плоский, если не слегка вдавленный. Согласно доктору Смиту, такой ненормальный вид сегмента ST в этих передних отделах предполагает задний ИМО, особенно в сочетании с только что описанными изменениями в отведениях от конечностей, которые предполагают нижний ИМО.
• Ненормальное распрямление сегмента ST продолжается на ЭКГ №1 в отведениях V4, V5, V6. Полностью осознавая сложность определения того, какой из 2 комплексов QRST в этих боковых грудных отведениях является «настоящим», есть, по крайней мере, аномальное уплощение ST с небольшой депрессией ST.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Доктор Смит сразу понял, что если ЭКГ № 1 была записана от пациента с новой болью в груди, то эта запись представляет собой острый продолжающийся нижне-задний ИМО, пока не будет доказано обратное. Слова, которые я использую для описания ненормального вида ST-T, не делают этот ЭКГ-диагноз железобетонным. Вместо этого — это общая «картина» избыточно объемного инвертированного зубца Т в отведении aVL — в сочетании с прямым подъемом и элевацией ST в отведении III — в сочетании с «формой» в виде уплощения и депрессии ST в нескольких передних отведениях — в течение нескольких секунд сообщает опытному специалисту, что имеется острый нижне-задний ИМО.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Когда я спрашиваю себя, являются ли изменения ST-T, которые я рассматриваю, «настоящими», я сначала ищу те 1, 2 или 3 отведения, которые, как я знаю, показывают действительную ненормальность. У пациента с впервые появившейся болью в груди инвертированный зубец T в отведении aVL и уплощение ST с небольшой депрессией в передних отведениях никак не могут быть «нормальными». Как только я четко определил несколько определенно аномальных отведений, становится легче распознавать менее выраженные нарушения ST-T в соседних отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: поскольку острый ИМО на ЭКГ № 1 в сегодняшнем случае не был распознан  — вторая ЭКГ не записывалась более часа. По словам доктора Смита, к моменту записи ЭКГ № 2 (т. е. через 1:37 после ЭКГ № 1) диагноз острого нижне-заднего ИМО стал очевидным. КЛЮЧЕВОЙ момент: даже если кто-то не был уверен в остром ИМО по оценке ЭКГ № 1, по крайней мере, аномальное уплощение сегмента ST в нескольких отведениях на этой исходной записи должно было быть распознано. ЕСЛИ вы когда-либо станете сомневаеться в том, что может продолжаться острое событие — повторите ЭКГ через 10-15 минут (поскольку динамические изменения ST-T во время активно развивающегося события могут происходить с удивительной скоростью).

Рисунок 1: Первые 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

Эволюция изменений ЭКГ при остром ИМО:

Поучительно просмотреть серийные записи, записанные во время развития острого ИМО. Это отличный способ отточить навыки распознавания тонких находок на начальной записи, которые быстро превращаются в «совершенно ясные» аномалии.

• Обратите внимание, что то, что казалось очень тонкими изменениями ST-T в отведениях aVL и III на ЭКГ №1, превратилось в очевидные отклонения на ЭКГ №2. Объем инвертированного зубца Т в отведении aVL увеличился, и на повторной ЭКГ отчетливо акцентировано выпрямление подъема сегмента ST с элевацией ST в точке J.
• Эволюция серийных изменений ЭКГ между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 еще более заметна в грудных отведениях. Углубление депрессии ST в точке J с провисанием сегмента ST и положительным терминальным зубцом T (т. е. заметно положительный «Зеркальный» тест) что подтверждает острый задний ИМО.
• По словам доктора Смита, катетеризация сердца выявила 100% дистальную окклюзию ПКА. ЭКГ № 3 (записана сразу после успешного ЧКВ) — дает классическую картину задних реперфузионных зубцов Т в отведениях V1-V5 (т. е. разрешение депрессии ST, наблюдаемое на ЭКГ № 2 — с эволюцией до высоких, теперь полностью положительных зубцыов Т).

Тонкие, но важные вопросы размещения электродов отведений:

На Рисунке 2 видны две тонкие, но важные проблемы с размещением электродов отведений, очевидные в ходе трех последовательных записей на этом рисунке. Сможете ли ВЫ их идентифицировать?

Рисунок 2: Сравнение 2-й, 3-й и 4-й записей в сегодняшнем случае. Можете ли вы определить тонкие, но важные проблемы с размещением электродов, возникающие в ходе этих последовательных записей?

ОТВЕТ:
При сравнении серийных записей важно убедиться, что технические аспекты записи ЭКГ остаются неизменными. Под этим я подразумеваю, что ось во фронтальной плоскости существенно не смещается от одной записи к другой, и что расположение отведений прекардиальных электродов существенно не меняется. Даже изменение угла наклона кровати пациента может повлиять на картину QRST в ряде отведений.

• Заметили ли ВЫ, что на ЭКГ № 3 наблюдается заметное смещение оси во фронтальной плоскости влево? Случайно — заметили ли вы также, что зубец P в отведении I на ЭКГ № 3 теперь больше, чем зубец P в отведении II?
• Вы заметили, что электроды отведений V1 и V2 на ЭКГ №4 расположены на груди слишком высоко?

Перепутанные отведения ЛР и ЛН:

Мы периодически показываем случаи с техническими сбоями, которые часто остаются незамеченными (пожалуйста, см. Мой комментарий в сообщении «Говорит ли эта депрессия ST максимальная в V3 о заднем ИМО?»).

• Причина такого удивительно заметного смещения оси во фронтальной плоскости, наблюдаемого на ЭКГ №3 на рис. 2, заключается в том, что перепутаны электроды на левых конечностях! Это важно, потому что морфология QRST в отведениях от конечностей на этой записи, полученной вскоре после ЧКВ, в противном случае сбивает с толку!
• Я подробно рассматриваю подход к диагностике перепутанных электродов с ЛР и ЛН в своем комментарии к публикации «Исключает ли единичный тропонин ниже 99-го процентиля URL острый инфаркт миокарда, если боль в груди очень длительна?». ЖЕМЧУЖИНА № 4: В дополнение к необъяснимому заметному смещению оси во фронтальной плоскости — «подводкой» к мысли о перепутанных электродах с ЛР и ЛН будет то, что зубец P в отведении I на ЭКГ № 3 явно больше, чем зубец P в отведении II (и это совершенно необычно при наличии синусового ритма).
• На рисунке 3 я провел коррекцию изменений, вызванных перепутанными электродами отведений ЛР-ЛН. Обратите внимание на ЭКГ № 3а: ось во фронтальной плоскости и морфология QRS в каждом из отведений от конечностей теперь выглядят очень похожими (как и должно быть) на морфологию QRS в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1, 2 и 4. Также обратите внимание на ЭКГ № 3а — зубец P в отведении II снова явно больше, чем зубец P в отведении I (как и должно быть при синусовом ритме).
• Наконец, на ЭКГ № 3а — обратите внимание на наличие ожидаемых реперфузионных волн ST-T в отведениях от конечностей у этого пациента с нижне-задним ИМО (т. е. теперь положительные зубцы T в боковых отведениях I и aVL — и инверсия зубца T в отведении III).

Рисунок 3: Сравнение ЭКГ №3 до и после коррекции реверсирования отведений LA-LL.

Слишком высокое расположение электродов отведений V1, V2 на ЭКГ №4:

И последнее, но не менее важное: клинически важно признать, что отведения V1 и V2 на ЭКГ №4 (на рис. 2) расположены слишком высоко на грудной клетке. Я подробно рассматриваю своем комментарии к сообщению «Что это за элевация ST?», изменения ЭКГ, которые определяют эту ошибку размещения электродов:

• Подсказка № 1: в отведениях V1 и V2 имеется rSr' при отсутствии неполной БПНПГ (т. е. нет терминального зубца s в боковых отведениях I и V6).
• Подсказка № 2: имеется глубокий отрицательный компонент зубца P в отведениях V1 и V2.
• Подсказка № 3. Внешний вид комплекса QRS и зубца ST-T в отведениях V1 и V2 очень похож на внешний вид в отведении aVR.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Клиническая значимость немедленного распознавания слишком высокого расположения электродов V1, V2 заключается в том, что мы теряем эволюционные результаты реперфузионных зубцов Т, которые мы ожидали увидеть на этой записи после ЧКВ.

Новая «угадайка»: есть ли у одного или у обоих из этих пациентов высокий боковой ИМО/симптом флага Южной Африки?

Написано Пенделлом Мейерсом, отредактировано Смитом: Quiz post: do either or both of these patients have high lateral OMI / South African flag sign? Два пациента, две судьбы...

Два пациента поступили с давящей болью в груди. Вот их ЭКГ:

Пациент 1:

Пациент 2:

См. ниже «ответы» и ниже для обоих случаев.

«Ответы»:

На ЭКГ пациента №1 имеются очень тонкие признаки высокого бокового ИМО, признак южноафриканского флага. У него был острый ИМО ПМЖВ в процессе реперфузии, см. клинический случай ниже.

Пациент №2 имеет нормальный вариант ЭКГ, который имитирует высокий боковой ИМО и ИМ был исключен , см. клинический случай ниже.

Вот признак южноафриканского флага (рисунок Кена Грауэра — с исходными 12 отведениями от пациента 1, прикрепленными ниже — см. его комментарий к сообщению «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?», чтобы узнать больше об этом признаке).

Пациент 1:

Женщина 60 лет обратилась с жалобой на прерывистую тяжесть в груди в течение 10 дней. Боль возникает от одного до нескольких раз в день, длится 10-15 минут, прежде чем исчезнуть. Возникает как в покое, так и при нагрузке. Последний раз это произошло около 16:00 сегодня днем и продолжалось 15 минут. Сообщается, что по прибытии, когда была записана эта ЭКГ, у нее не было боли:

Приемное отделение16:27

Синусовый ритм, нормальный комплекс QRS (за исключением плохой прогрессии зубца R), возможно, минимально возможная элевация ST в aVL, крошечная элевация ST в V2, заметно распрямленная морфология сегмента ST в I, aVL и V2, беспокойство по поводу увеличения площади под зубцами T в aVL, V2 , с реципрокной депрессией ST и отрицательными острейшими зубцами T в III и aVF. Все очень тонко.

На ЭКГ написано: «Имеется инверсия зубца Т в нижних отведениях и элевация ST менее 1 мм в V2 без критериев ИМпST». Так что пациента направили в диагностическое отделение, как и многих других. Дали аспирин.

Она все еще ждала в приемной, когда лаборатория дала первоначальный высокочувствительный тропонин Т, равный 989 нг/л (референтный диапазон для женщин менее 12 нг/л).

Затем ее вернули обратно в палату наблюдения и повторно осмотрели, но она по-прежнему не сообщала об активных симптомах.

Повторная ЭКГ была записана только в 19:18:

В данное время -  улучшение/разрешение без окончательной реперфузионной инверсии зубца Т. При улучшении симптомов такие динамические изменения поддерживают реперфузию. Если у пациента сохраняется реперфузия, то можно ожидать прогрессию до инверсии конечной части зубца Т, а затем полную инверсию зубца Т с течением времени на будущих ЭКГ.

Второй тропонин Т составил 1318 нг/л.

Рентген грудной клетки был расценен как нормальный. КТ легочная ангиограмма была отрицательной для легочной эмболии.

Начали вводить гепарин.

Примерно через 4 часа уровень третьего тропонина снизился до 756 нг/л.

Следующая ЭКГ в 6 утра:

Что вы думаете?

Реокклюзия! Вместо ожидаемой прогрессии изменений при реперфузии мы видим здесь признаки ИМО ПМЖВ с острейшими зубцами Т от V2-V6. В отведениях от конечностей имеются низкие амплитуды QRS и артефакты, но I и aVL «вверху» с вероятной реципрокностью «внизу» в III и aVF, это подтверждают, но изменения трудно увидеть из-за артефактов и вольтажа.

Критически важно распознать эти зубцы T в прекардиальных отведениях как острейшие!

Нет никаких упоминаний о том, были ли какие-либо боли в это время у пациентки.

Катетеризация была сделана около 9 утра:

Виновное поражение располагалось в среднем отделе ПМЖВ, стеноз 99%, поток TIMI до вмешательства не указан, ЧКВ выполнено с потоком TIMI 3, стеноз 0%. Остальные сосуды имели рассеянные 20-30% стенозы.

Дальнейшие измерения тропонинов не проводились.

Примерно через 1 час после катетеризации, 10:00

Вскоре после ЧКВ мы начинаем видеть некоторую дефляцию ряда зубцов Т в прекардиальных отведениях, при этом в некоторых отведениях начинается терминальная инверсия зубца Т.

Эхокардиография, проведенная позже в тот же день, показала ФВ 45% с акинезом средне-верхушечного передне-перегородочного, нижне-перегородочного и верхушечного миокарда. Также акинез верхушечного латерального и нижнего сегментов миокарда и гипокинез средне-верхушечного переднего и переднебокового сегментов миокарда. Нормальный ПЖ, без значительного клапанного стеноза или регургитации.

День 3

Как ни странно, не так много изменений по сравнению с 2 днями ранее, все еще только начало терминальной инверсии зубца Т, с прекардиальными зубцами Т, которые в целом все еще слишком высоки по сравнению с нормой. Возможно, у нее была реокклюзия/реперфузия или выпадение эмболов вниз по течению noreflow). Но у нас недостаточно информации, чтобы быть уверенным.

1 месяц спустя:

Четкие изменения вследствие реперфузии с сохраненными зубцами R.

5 месяцев спустя:

Все почти вернулось к норме.

Пациент 2:

У мужчины 30 лет внезапно возникло давление в груди, которое началось после ссоры. С тех пор боль присутствовала постоянно около 12 часов. Он также жаловался на чувство жара и тошноты перед обмороком примерно час назад.

К приведенной выше ЭКГ не было анамнеза, но я ответил: «Интересно, я склоняюсь к тому, что это нормальный вариант, который имитирует высокий боковой ИМО. Анамнез и дополнительная информация?» (позже я отправил эту запись доктору Смиту без какой-либо информации, и он ответил: «Я подозреваю, что это не ИМО»).

Несмотря на то, что имеется элевация ST в I и aVL (вероятно, 1 мм каждая, соответствует критериям ИМпST) и реципрокная депрессия ST в III с зубцом Т вниз-вверх, предшествующий опыт помогает мне сопоставить эту ЭКГ с предыдущими нормальными вариантами, которые обманули меня и привели к мысли о высоком боковом ИМО. Трудно описать, почему.

Два серийных высокочувствительных тропонина Т показали уровень 9 нг/л (референтный диапазон для мужчин составляет менее 20 нг/л). Другой острой патологии не обнаружено. Его выписали домой.

Примечание Смита: я считаю, что могу идентифицировать некоторые особенности, которые распознал мой «сканер» в голове

1. Зубец R в I и aVL на ЭКГ «без ИМ» относительно большой, с низким отношением элевации ST к зубцу R.

2. ЭКГ без ИМ имеет большую вогнутость сегмента ST вверх.

3. На ЭКГ «без ИМ» имеются зазубрины в точке J в I и aVL.

4. В случае ИМО помимо отведения III имеется депрессия ST в aVF.

5. В случае ИМО имеется зубец Q в V2, предшествующий малозаметной элевации ST; в случае «без ИМ» имеется зубец R со значительной амплитудой.

Вот отведения от конечностей рядом (левый ИМО, правый нормальный вариант)

Вот их прекардиальные отведения рядом:

См. эти другие соответствующие случаи:

Истинно положительная элевация ST в aVL vs ложно-положительная элевация ST в aVL

Даже когда анамнез очевиден, а боль не купируется, парадигма ИМпST может привести к ненужным задержкам

Некто 40-летний с тяжелой болью в груди. «Истина» + против «Ложь» + высокий боковой ИМ. Депрессия ST не локализуется

Смотрите другие «Угадайки»:

Сообщение с задачами: какие из ЭКГ относятся к ИМО? Что такое Признак флага Южной Африки? Вы назначите экстренную катетеризацию? Можете ли вы увидеть разницу между этими ЭКГ?

Два пациента с болью в груди. Нужна ли кому-либо из них неотложная реперфузия? Обоим? Никому?

Уроки

Требуется специальное обучение и наблюдение за исходами и серийными ЭКГ, чтобы научиться отличать малозаметные паттерны ИМО от имитации ИМО, как в случаях, описанных выше.

Крайне важно понимать прогрессирование ИМО на ЭКГ, чтобы знать, когда реперфузионный ИМО реокклюзировался, как в случае 2 выше.

Изменения ЭКГ не определяют, что произошло с пациентом. ИМО не определяется по ЭКГ, хотя опыт чтения ЭКГ в значительной степени помогает диагностировать ИМО с высокой специфичностью и как можно раньше.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
«Прелесть» случаев, подобных представленному сегодня доктором Мейерсом, заключается в том, что они обеспечивают сравнение «между записями», в котором одна ЭКГ ясно указывает на острый ИМО (= ЭКГ № 1 на рис. 1) — а другая, скорее всего, является вариантом реполяризации (хотя невозможно на основании только ЭКГ № 2 окончательно исключить что-то острое).

• Доктора Мейерс и Смит в приведенном выше обсуждении подчеркивают, как каждый из них интуитивно «знал» (благодаря распознаванию паттернов) что нужно подозревать острый ИМО на ЭКГ №1 и думать о варианте реполяризации на ЭКГ №2. Я сосредотачиваюсь в своем комментарии на том, почему я сразу же почувствовал то же самое.

Рисунок 1: Первоначальные записи в сегодняшнем случае пациента № 1 и пациента № 2. (Для улучшения визуализации я оцифровал ЭКГ пациента №2 с помощью PMcardio).

Мои мысли об ЭКГ №2:

Начнем с записи, по поводу которой мы все чувствовали, она представляет собой вариант реполяризации (= ЭКГ №2) — ритм синусовый, ~65-70 в минуту. Все интервалы и ось в норме — расширения полостей нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Небольшие и узкие зубцы Q присутствуют в боковых отведениях I, aVL и, возможно, в V5, V6. Скорее всего, это нормальные септальные зубцы q.
• Прогрессия зубца R на ЭКГ № 2 соответствует норме с переходной зоной между отведениями V2-V4.
• «Изменения» ST-T, которые, вероятно, «привлекли внимание» большинства читателей, — это элевация ST в высоких боковых отведениях I и aVL. Согласно д-ру Смиту, я также думал, что эта высокая боковая элевация ST, скорее всего, является результатом варианта реполяризации, потому что: i) сегмент ST имеет вогнутую вверх форму (т. е. конфигурацию «смайлика»); ii) Величина подъема ST в точке J является умеренной, если учесть амплитуду зубца R в этих отведениях; iii) Хотя это и не явная зазубрина, но в нескольких отведениях с элевацией ST наблюдается нечеткая терминальная смазанность комплекса QRS, что обычно наблюдается при вариантах реполяризации (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 2); iv) зубцы q в отведениях I и aVL узкие и неглубокие, если учесть амплитуду зубца R в этих отведениях; и, v) я не вижу ни реципрокных изменений в нижних отведениях, ни резких изменений в грудных отведениях. Вместо этого — отличная прогрессия зубца R с зубцом R 9 мм уже по отведению V2.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Меня больше беспокоило не элевация ST в отведениях I и aVL, а вид ST-T в отведениях III и V2. По моему опыту, лучшим ключом к элевации ST, отражающей острый ИМО, является наличие подозрительных изменений ST-T в нескольких других отведениях.

• Несмотря на то, что ST-T в отведении III демонстрируют депрессию, это не обязательно является ненормальным как изолированная находка (т. е. когда этого не видно в других нижних отведениях). Тот факт, что комплекс QRS в отведении III является крошечным и фрагментированным, неудивительно, что имеется также неглубокая депрессия ST. В результате я не был убежден, что изолированная депрессия ST в отведении III представляет собой «реципрокное» изменение.
• Начало сегмента ST в отведении V2 вызывает потенциальное беспокойство, потому что это начало сегмента ST более прямолинейное, чем обычно, в том смысле, что ему не хватает обычного постепенного подъема. Также имеется небольшая элевация ST в отведении V2. Тем не менее, я не видел вызывающих беспокойство изменений ST-T в других 5 грудных отведениях. Вместо этого я подумал, что возможно, что ST-T в отведении V2 может представлять собой «переходное отведение» — в том смысле, что оно возникает между сводом ST и инверсией зубца T в отведении V1 — и зубцом T малой амплитуды в отведении V3.
• Подчеркну: учитывая, что у пациента № 2 была боль в груди, я не чувствовал, что могу исключить острое событие только на основании ЭКГ № 2. Тем не менее, я считал более вероятным, то, что ЭКГ № 2 была, по словам доктора Мейерса, «имитацией» — и, вероятно, не отражала острого процесса.

==========================
Мои мысли об ЭКГ №1:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, ~70 в мин. Все интервалы и оси в норме. Расширения камер нет. Вместо этого — диффузное снижение амплитуд QRS.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведениях V1 и V2 на ЭКГ №1 имеется комплекс QS.
• Крошечный начальный зубец r виден в отведении III, поэтому вместо зубца Q в отведении III имеется комплекс rSR'.
• Небольшой зубец r виден в отведении V3, но прогрессия зубца R явно задерживается, так как переходная зона расположена между отведениями V5-V6.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Отведение, которое «бросилось в глаза» на ЭКГ №1 — это отведение III.Форма и непропорциональный размер депрессии ST-T в отведении III просто не являются «нормальными», особенно у пациента, у которого впервые появились боли в груди. Как только хотя бы одно отведение определено как явно не «нормальное», становится легче распознать более тонкие аномалии в соседних отведениях.

• Имеется тонкая, но реальная депрессия ST-T в двух других нижних отведениях (= отведения II и aVF). Подтверждением того, что эти изменения ST-T в нижних отведениях могут быть острыми, является форма сегментов ST в высоких боковых отведениях I и aVL (т. е. начало сегмента ST в этих отведениях выпрямлено с намеком на выпуклость ST) .
• В грудных отведениях, кроме QS в отведениях V1 и V2 — небольшая элевация ST и выраженное выпрямление начала сегмента ST в отведении V2. У пациента с болью в груди ST-T в отведении V2 просто не являются «нормальными».
• Напротив, ни в одном из других грудных отведений элевация ST вообще не проявляется. Вместо этого отведения V1 и отведения V3-V6 отличаются неспецифическим уплощением ST-T в каждом из этих отведений.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Внешний вид ST-T на ЭКГ № 1 напоминает о возможности паттерна южноафриканского флага, при котором имеется элевация ST (или острейшие зубцы T) в боковых отведениях I и aVL — реципрокная депрессия ST-T в отведении III и элевация ST в отведении V2, но не в других грудных отведениях. Как мы сообщали в ряде сообщений в блоге доктора Смита об ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?») — паттерн «флага Южной Африки» предполагает, что может быть острый ИМО вследствие окклюзии либо 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ.

• В качестве альтернативы - у некоторых пациентов с острым ИМО ПМЖВ на ранней стадии может быть элевация ST, ограниченная в грудных отведениях до отведения V2 - с элевацией ST (или острейшими зубцами T), которая только позже развивается в других грудных отведениях (как оказалось в этом случае у 2-го пациента).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: В пользу острого ИМО для ЭКГ № 2, пока не доказано обратное: i) обнаружение определенно аномальных ST-T в отведениях III и V2; ii) комплексы QS в отведениях V1 и V2 с отсроченным переходом, показывающим не более чем крошечные начальные зубцы r до отведения V5; и, iii) Аномальные ST-T у этого пациента с новой болью в груди не менее чем в 11/12 отведениях (т. е. в отведениях I, aVL; II, III, aVF; и во всех 6 грудных отведениях)!

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Следует иметь в виду, что обнаружение низкого вольтажа на ЭКГ у пациента с острым ИМО может быть очень важным, так как среди причин низкого вольтажа есть обширный острый ИМ с угнетением функции ЛЖ из-за «оглушения» миокарда. (Подробнее о причинах и клиническом значении низкого напряжения — см. «Мой комментарий» в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID»).