Диагноз ИМбпST - бесполезный диагноз, который вредит пациентам

Автор — Магнус Носсен, с многочисленными комментариями Смита (The diagnosis is NSTEMI, a worthless diagnosis which harms patients.)

Мужчина 50 лет с анамнезом диабета I типа и гипертонии обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в груди. Ниже приведена ЭКГ.

• Что вас беспокоит, если таковые имеются, и как бы вы лечили этого пациента?

Формат 6 x 2
ЭКГ № 1, записанная при поступлении

Я отправил эту ЭКГ доктору Смиту без какой-либо информации, и он немедленно ответил: «признак южноафриканского флага, едва заметный, но aVL не вызывает сомнений».

Это признак окклюзии первой диагональной артерии (ИМО). См. ниже. На самом деле вы не можете видеть признак южноафриканского флага в формате 6x2. Вы увидите его если преобразкете запись в формат 3x4.

Прежде всего, у этого пациента очень высокая предтестовая вероятность инфаркта миокарда, поскольку у него диабет I типа, гипертония и сейчас он испытывает острую боль в груди. Несмотря на отсутствие значительного подъема сегмента ST, эта ЭКГ является диагностической для ИМО. Опытные интерпретаторы, обученные распознавать ИМО, без проблем с высокой степенью уверенности заявят, что эта ЭКГ соответствует окклюзионному инфаркту миокарда. Как и во многих случаях ИМО, изменения сегмента ST незначительны. Вместо того чтобы полагаться на абсолютное изменение сегмента ST и миллиметровые критерии, ЭКГ является диагностической суммой всех результатов.

Поскольку на ЭКГ нет «диагностического» подъема ST, этот пациент был госпитализирован с диагнозом ИМбпST, но только после того, как при поступлении тропонин I оказался повышенным, с уровнем 102 нг/л (референсное значение <34 нг/л). Повторный тропонин I через 3 часа оказался на уровне 429 нг/л. Пациенту дали морфин от боли, что уменьшило боль, но не устранило ее. Морфин — ужасная ошибка, если только пациент уже не находится в рентгеноперационной.

«ИМбпST» подразумевает, что пациенту не требуется экстренное вмешательство, даже если это ИМО, который действительно требует экстренного вмешательства (см. подробное обсуждение ниже).

На самом деле, однако, ИМбпST с постоянной болью является общепризнанным и рекомендуемым руководством показанием к вмешательству, но оно редко соблюдается (только в 6% случаев в единственном исследовании).

_________

Аннотация о морфине:

Bracey, A.  Meyers HP.  Smith SW.  Wei L. Singer DD.  Singer A.  Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020.  Abstract 556.

Основной результат: Пациенты с ИМпST(-) ИМО(+)

У 65 (23,9%) пациентов был выявлен инфаркт миокарда (ИМпST(-) окклюзионной этиологии во время катетеризации сердца. У 45 пациентов с ИМСПST(-) ИМО без опиоидов до катетеризации время от двери до баллона составило 75 минут, против 684 минут у 25 пациентов с ИМпST(-) ИМО с опиоидами до катетеризации.

Можете ли вы заметить этот едва заметный, но важный признак ЭКГ у пациента с исчезнувшей болью в груди?

Это написал Марк Хеллерман, кардиолог в Стоуни-Брук: Can you spot this subtle but important ECG finding in a patient with resolved chest pain?

У него есть куча отличных видео по ИМО и другим темам кардиологии на Youtube.

Случай:

60-летний мужчина без медицинского анамнеза обратился в отделение неотложной помощи из-за боли в груди. В течение последних 3 дней его беспокоила боль за грудиной при нагрузке, которая проходила в покое. На момент обследования в отделении неотложной помощи у него не было боли, и была записана следующая ЭКГ:

Вышеуказанная запись и клиническое описание были отправлены доктору Смиту, который ответил следующее: «Похоже на реперфузию нижнего и бокового ОИМ. Высокие зубцы T в V1-V3 также могут представлять реперфузию задней стенки».

На рисунке ниже выделен (красным) едва заметный паттерн нижнего и бокового реперфузионного зубца T, наблюдаемый доктором Смитом.

К сожалению, ИИ PMCardio Queen of Hearts не обнаружила реперфузию или активный ИМО.

Первоначальное значение высокочувствительного сердечного тропонина T (hs-cTnT) составило 24 нг/л (на 2 нг/л выше 99-го процентиля для мужчин согласно вкладышу в упаковке).

3 часа спустя повторный hs-cTnT оказался  уже 20 нг/л (на 2 нг/л ниже 99-го процентиля).

Через 8 часов после поступления hs-cTnT вернулся к 18 нг/л, и была записана следующая ЭКГ:

Пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение для дальнейшего обследования по поводу боли в груди. Через 12 часов после поступления у пациента развились головокружение и тошнота. Быстрое обследование показало АД 81/53. Была записана следующая ЭКГ:

Зубцы T теперь положительные («псевдо» нормальные)
Это признак повторной окклюзии (в этом случае повторная окклюзия не является едва заметной)

Была немедленно активирована экстренная катетеризация. В это время был взят повторный тропонин, который в конечном итоге оказался на уровне 17 нг/л. Пока мы ждали прибытия бригады интервенционистов, была записана следующая ЭКГ:

Ангиография выявила 100% тромботическую окклюзию проксимальной (доминантной) ПКА:

Через 1 час после ЧКВ была записана еще одна ЭКГ:

Снова мы видим едва заметную двухфазную терминальную инверсию зубца T в нижних и боковых областях — на этот раз связанную с реперфузией после ЧКВ. Эхокардиограмма, выполненная на следующий день, показала нормальную сократимость без аномалий движения стенки.

Обсуждение:

Этот случай напоминает нам о двух важных жемчужинах:

1. Реперфузионный паттерн на ЭКГ может быть едва заметным, но при его выявлении мы можем более вдумчиво стратифицировать риск и, таким образом, лечить пациентов с недавними симптомами стенокардии.
2. Нестабильная стенокардия (НС) все еще существует, даже в эпоху высокочувствительных сердечных тропонинов.

Реперфузионный паттерн:

Как было рассмотрено в множестве сообщений ранее, синдром Wellens — это синдром транзиторного окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО), поражающего переднюю стенку, при котором ЭКГ регистрировалась не во время симптомов стенокардии, а только после спонтанного разрешения этих симптомов (соответствующих спонтанной коронарной реперфузии) — в это время ЭКГ показывает реперфузионные зубцы T с сохранением зубцов R.

При изучении синдрома Wellens многих стажеров учат распознавать только морфологию «Паттерна B» (характеризующуюся глубокой симметричной инверсией зубца T), не понимая, что реперфузионные зубцы T существуют в спектре — часто развиваясь из более тонкой двухфазной терминальной инверсии зубца T, характерной для «Паттерна A» (см. рисунок ниже).

В то время как передние прекардиальные зубцы T, характерные для синдрома Wellens, представляют собой важную подгруппу реперфузионных зубцов T (соответствующих реперфузии передней стенки миокарда), реперфузионные зубцы T можно обнаружить в отведениях, соответствующих любой миокардиальной территории, и подсказать вам недавнюю реперфузию в этой области.

Адаптировано из обучающих изображений доктора Смита для «Прогрессирования ИМО на ЭКГ» (Dr. Smith's Teaching Images for "The OMI Progression on ECG")

Смит: Паттерн А Wellens со временем развивается в Паттерн B, если вы записали достаточно ЭКГ. Смотрите здесь: Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов

Больше примеров тонких реперфузионных волн «типа А» можно посмотреть в следующих сообщениях:

Когда нормальная — это всего лишь Псевдонормальная, это может ввести врачей в заблуждение

Еще случаи:

Синдром Wellens: стентировать или нет? ВСУЗИ отрицательно, симптомы сохраняются, стресс-тестирование, мгновенный коэффициент вне волны и частичный резерв кровотока

40-летний здоровый мужчина с преходящим давлением в груди

Почему при синдроме Wellens необходим непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях

Синдром Wellens, виновника нет, что случилось?

Больше примеров реперфузионных волн «типа В» можно посмотреть в следующих сообщениях:

Сильная боль в груди при поступлении в отделение неотложной помощи, после зубцов Т Wellens на догоспитальной ЭКГ

Нижняя элевация ST и острейшие зубцы T, но у пациента боли нет. Что происходит?

Поскольку этот паттерн ЭКГ связан с высокой частотой коронарной реокклюзии и последующим трансмуральным инфарктом миокарда, таких пациентов следует тщательно контролировать с быстрым введением антиагрегантов и непрерывной терапией гепарином в ожидании ангиографии. Порог для серийной ЭКГ должен быть очень низким.

На рисунке ниже показана едва заметная инверсия нижнего терминального зубца T в этом случае, которая — в клиническом контексте пациента, поступившего вскоре после спонтанного разрешения стенокардитической боли в груди — должна заставить вас рассмотреть возможность того, что она представляет собой паттерн реперфузии (обратите внимание, что аналогичный паттерн возникает после реперфузии с ЧКВ):

Нестабильная стенокардия

Появление высокочувствительного анализа тропонина заставило многих задуматься, не положит ли он конец эре нестабильной стенокардии (НС). Хотя этот анализ, по-видимому, значительно снизил частоту возникновения НС, он еще не устранил ее полностью.

Хотя в этом случае при поступлении «повреждение миокарда» технически присутствовало (поскольку первое значение тропонина было на 2 нг/л выше 99-го процентиля, специфичного для пола), и поэтому некоторые могут утверждать, что его проявление не следует классифицировать как «нестабильную стенокардию», я бы сказал, что нетрудно представить себе сценарий, при котором пациент поступил в отделение неотложной помощи немного позже, когда концентрация тропонина, вероятно, была бы ниже 99-го процентиля.

Более того, хорошо известно, что возраст также влияет на концентрацию тропонина. В возрасте 60 лет уровень hs-cTnT 24 нг/л, по-видимому, ниже 99-го процентиля верхнего референтного предела (см. рисунок ниже из исследования, включавшего здоровую референтную популяцию из 2746 человек, которое показало, что у мужчин в возрасте 60 лет и старше верхний референтный предел 99-го процентиля составляет 33 нг/л). По этой причине я считаю разумным классифицировать представленный диагноз пациента в этом случае как «нестабильную стенокардию», когда мы принимаем во внимание пол И возрастные пороги концентрации hs-cTnT.

Этот момент стоит подчеркнуть, поскольку низкая начальная концентрация тропонина/тенденция — даже в эпоху высокочувствительного тропонина — не должна давать ложного успокоения, когда клинический контекст остается тревожным. К счастью, этот пациент находился совсем рядом с рентгеноперационной во время последующего разрыва бляшки, где было очень короткое время от двери до баллона.

Источник: McEvoy, John W., et al. "Myocardial injury thresholds for 4 high-sensitivity troponin assays in US adults." Journal of the American College of Cardiology 81.20 (2023): 2028-2039.

Случай

В этом случае, вероятно, у пациента произошел аутолиз тромботического поражения правой коронарной артерии до поступления в отделение неотложной помощи. Окклюзия, вероятно, была слишком короткой, чтобы повредить миокард настолько, чтобы вызвать впечатляющую утечку тропонина. Аутолиз и реперфузия правой коронарной артерии до поступления в отделение неотложной помощи, вероятно, были ответственны за тонкую двухфазную инверсию терминального зубца T, наблюдаемую на его ЭКГ при поступлении. Через 12 часов после поступления правая коронарная артерия, вероятно, повторно окклюзировалась, что проявилось в четком инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, наблюдаемом в 2:00 утра.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Хеллермана показался мне особенно интересным по ряду причин. В дополнение к вопросам, касающимся меняющейся концепции нестабильной стенокардии и потенциальных тонкостей в распознавании паттернов реперфузии, я добавлю обманчивую роль, которую ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка) может сыграть в оценке ЭКГ пациентов с ОКС (острым коронарным синдромом).

На сегодняшней первичной ЭКГ имеются вольтажные критерии ГЛЖ, которую я воспроизвел и обозначил на рисунке 1.

• Я представлял «Мое мнение» относительно критериев ЭКГ для ГЛЖ несколько раз (см. среди прочих мой комментарий внизу страницы в сообщении «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ»). В качестве удобного напоминания об амплитудных критериях ГЛЖ и изменениях ST-T при «перегрузке» ЛЖ — я добавил Рисунок 2 и Рисунок 3 в ПРИЛОЖЕНИЕ ниже.

Рисунок 1: Я обозначил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

На ЭКГ на рисунке 1 присутствует ГЛЖ:

Определение критериев ГЛЖ затруднено на рисунке 1 из-за наслоения глубокого зубца S в отведении aVR — с высоким зубцом R в отведении aVL.

• Для ясности — я выделил КРАСНЫМ контур границ комплекса QRS в отведении aVL, в котором зубец R удовлетворяет амплитудным критериям  в этом отведении, достигая высоты 15 мм.
• Подтверждением того, что это реальное открытие, является высокий зубец R в отведении I (17 мм), который с относительно глубоким зубцом S в отведении III (11 мм) превосходит иногда используемый вольтажный критерий ГЛЖ в 25 мм для суммы этих 2 отведений.
• Наиболее часто встречающийся вольтажный критерий (самый глубокий зубец S в V1, V2 + самый высокий зубец R в V5, V6 ≥35 мм) не на ЭКГ на рис. 1 НЕ выполняется. Однако пациенты с ГЛЖ часто не удовлетворяют всем критериям, которые я перечислил на рисунке 2.

Какую оценку ГЛЖ можно применить в сегодняшнем случае?

Сегодняшний пациент — ранее здоровый 60-летний мужчина, который обратился в отделение неотложной помощи с новой болью в груди.

• Несмотря на отсутствие анамнеза, у этого 60-летнего мужчины наблюдается классическая стенокардия (т. е. 3 дня боли в груди при нагрузке, которая проходит в покое). И поскольку эта боль в груди, по-видимому, является новым симптомом — это соответствует одному из определений «нестабильной» стенокардии (а именно, что у этого пациента новая стенокардия) — с «тревожным» симптомом, который заключается в том, что этот 3-дневный анамнез боли стал достаточно тревожным для этого пациента, чтобы побудить его обратиться в отделение неотложной помощи.
• Итог: Независимо от того, что показывают начальная ЭКГ и тропонин этого пациента — вышеуказанный комплекс симптомов соответствует нестабильной стенокардии и заслуживает немедленной оценки.

НО — У сегодняшнего пациента нет «нормальной» ЭКГ. Вместо этого — у этого пациента наблюдаются амплитудные критерии ГЛЖ и аномальные изменения ST-T в нескольких отведениях.

• Наблюдается подъем ST и большие, чем ожидалось, положительные зубцы T в отведениях V1 и V2. Является ли этот подъем ST у пациента с болью в груди острым? — ИЛИ — Может ли это быть «перегрузкой» ЛЖ у пациента с ГЛЖ, у которого вместо боковых отведений мы видим «перегрузку» ЛЖ в передних отведениях? (См. мой комментарий в сообщении «Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?» для обсуждения этого важного клинического вопроса).
• Я подумал: величина подъема точки J и размеры зубца T в отведении V2 выглядят больше, чем я обычно ожидал, учитывая скромную глубину зубца S в этом отведении.
• В отведении V6 наблюдается неглубокая инверсия зубца T — с едва заметным изгибом ST, за которым следует неглубокая терминальная инверсия зубца T в отведении V5. Хотя инверсия T в V6 может соответствовать «перегрузке» ЛЖ — амплитуда зубца R в этом боковом грудном отведении минимальна (т. е. не то, что мы должны ожидать, если инверсия зубца T была вызвана ГЛЖ).
• «Перегрузка» ЛЖ не должна вызывать деформацию ST, которую мы видим в отведении V5.

В отведениях от конечностей:

• В обоих отведениях III и aVF наблюдается неглубокая инверсия зубца T. В то время как некоторая инверсия зубца T обычно может наблюдаться в отведении III и/или отведении aVF, когда QRS преимущественно отрицательный — отведение III преимущественно положительный, а изгиб ST, который появляется в этом отведении, обычно не наблюдается.
• Наконец, зубцы T положительны в 2 боковых отведениях от конечностей (= отведения I и aVL), которые демонстрируют амплитудные критерии ГЛЖ (т. е. почему должна быть «перегрузка» ЛЖ в отведении V6, которое имеет крошечный зубец R — но не в отведениях I и aVL, которые имеют наибольшую амплитуду зубца R?).

Итог: Хотя вольтажные критерии ГЛЖ на сегодняшней начальной ЭКГ удовлетворяются  — ST-T «не применимы» для диагностики «перегрузки» ЛЖ. И хотя я думал, что ЭКГ № 1 сама по себе не является диагностической — явно необходимо срочное дополнительное обследование этого пациента.

• Нахождение предыдущей ЭКГ сегодняшнего пациента может оказаться бесценным (т. е., если отличается от ЭКГ № 1 — предыдущая ЭКГ может подтвердить «динамические» изменения ST-T, указывающие на продолжающееся острое событие).
• При отсутствии предыдущей ЭКГ для сравнения — учитывая клиническую историю нестабильной стенокардии в сочетании с ненормальной начальной ЭКГ этого пациента — и небольшое начальное повышенное значение hs-тропонина — быстрая катетеризация могла бы быть оправдана.
• По крайней мере — были показаны повторные ЭКГ (задолго до того, как прошло 8 дополнительных часов) — которые могли бы подтвердить продолжающееся событие.

=============================
ДОПОЛНЕНИЕ к сегодняшнему сообщению:
==============================

Относительно ЭКГ-критериев ГЛЖ:

Существует множество ЭКГ-критериев ЭКГ диагностики ГЛЖ. Я перечисляю те, которые мне нравятся, на рисунке 2.

• Существует грубая (далекая от идеальной) корреляция между относительным размером комплекса QRS на ЭКГ — и степенью увеличения камеры ЛЖ. Клинически — Из ЭКГ можно почерпнуть представление об относительной величине увеличения камеры ЛЖ на основе: i) НАСКОЛЬКО увеличена амплитуда, согласно критериям на рисунке 2; и, ii) наличие и степень изменений ST-T, соответствующие либо «перегрузке», либо «эквиваленту перегрузки» (как показано ниже на рисунке 3).

Рисунок 2: Критерии, которые я предпочитаю для ЭКГ-диагностики ГЛЖ.

=================================

Относительно «перегрузки» ЛЖ (по сравнению с «эквивалентом перегрузки»):

Рисунок 3: Иллюстрация и описание «перегрузки» ЛЖ и паттерна «эквивалента перегрузки».

Боль в груди, нормальная ЭКГ и серийные неопределяемые высокочувствительные тропонины. Стоит ли нам проводить дальнейшее тестирование?

Оригинал: Chest pain, normal ECG, and serial undetectable high sensitivity troponins. Should we do further testing?

Многие авторы утверждают, что если тропонины неопределяемые, а ЭКГ нормальная, то не следует проводить дальнейшее тестирование. Например, в JACC:

Bandstein N, Ljung R, Johansson M, Holzmann MJ. Undetectable high-sensitivity cardiac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol [Internet] 2014;63(23):2569–78. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.03.017

Выводы

Все пациенты с болью в груди, у которых начальный уровень hs-cTnT <5 нг/л и нет признаков ишемии на ЭКГ, имеют минимальный риск инфаркта миокарда или смерти в течение 30 дней и могут быть безопасно выписаны прямо из отделения неотложной помощи.

Очень опасно делать такие общие определенные заявления: «Все пациенты...».

Случай

70-летний мужчина с анамнезом гиперлипидемии и хронической болью в спине поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди.

Пациент с болью в левой половине грудной клетки, описываемой как сдавливающая с перерывами в течение 10 дней. В одной записке говорилось, что нет связи с нагрузкой и что она возникает без известного триггера, но в другой говорилось, что есть связь с нагрузкой. Последний эпизод боли в груди был 2 дня назад. Заявлено, что он может подниматься по лестнице без затруднений. Никаких других сопутствующих симптомов. Отрицает тошноту, потоотделение, одышку, иррадиацию боли. Боль началась 1,5 недели назад, пациент отмечает больше дискомфорта, чем боли; эпизоды длятся 20-30 секунд. У пациента есть семейный анамнез сердечного заболевания (у отца стенокардия)

ЭКГ

Что вы думаете? Что бы сделали  вы?

Давайте рассчитаем пару оценок риска: оценка HEART и оценки EDACS (ED Assessment of Chest Pain Score):

Оценка HEART для основных сердечных событий: 4 балла (умеренный риск)

Умеренный балл (4-6)

Риск основных неблагоприятных сердечных событий (MACE) через 30 дней = 12-16,6%.

• Анамнез —> 1 = Умеренно подозрительно (я ставлю это, потому что боль длится всего 20-30 секунд, а ишемическая боль обычно длится несколько минут, по крайней мере)
• ЭКГ —> 0 = Норма
• Возраст —> 2 = ≥65
• Факторы риска —> 1 = 1-2 фактора риска
• Исходный тропонин —> 0 = ≤нормальный предел

EDACS: 22 балла, не низкий риск.

• Возраст  =  70 лет и факторы риска = 16
• Пол —> 6 = Мужской
• Потоотделение —> 0 = Нет
• Боль иррадиирует в руку, плечо, шею или челюсть —> 0 = Нет
• Боль возникает или усиливается при вдохе —> 0 = Нет
• Боль воспроизводится при пальпации —> 0 = Нет

Вот интересные данные из HIGH-STEACS с использованием анализа Abbott Architect hs-cTnI.

В этом исследовании использование оценок риска имело очень мало полезности

Chapman AR, Hesse K, Andrews J, et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin I and Clinical Risk Scores in Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome. Circulation [Internet] 2018;138(16):1654–65. Доступно: http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036426

• Неишемическая ЭКГ
• Симптомы ＞3 часа до забора крови И начальный hs-cTnI ＜5 нг/л или
• Любая продолжительность боли и начальное значение ＜URL (16 нг/л, женщины, 34 нг/л мужчины) и 3-часовая дельта ＜3 нг/л.
• Определено 65% как низкий риск смерти/ИМ в течение 30 дней с 99,7% NPV (чувствительность 98,7%)
• Использование шкалы HEART или EDACS:
• NPV: HEART: 99,9 против 99,7 для EDACS
• % исключено: только 24% для HEART, 41% для EDACS.
• Таким образом, использование оценок привело к минимальному изменению NPV, но гораздо меньше исключений.

Зачем тогда использовать оценки?

1. Если боль настолько кратковременна, что вы не можете ожидать повышения тропонина (в данном случае 20-30 секунд)
2. Это исследование было нацелено на смерть или ИМ, но 30-дневный MACE также включает в себя ЧКВ!
3. Многие пациенты не соответствуют протоколу. Пример: начальный тропонин 10 нг/л и дельта 5 нг/л.

Исключают ли отрицательная ЭКГ и 2 неопределяемых тропонина ОКС?

• Опять же, вы можете ожидать повышения тропонина только при достаточной продолжительности боли. Никто никогда не определял, что является достаточной продолжительностью.

Вот интересное исследование из Circulation:
Árnadóttir Á, Pedersen S, Bo Hasselbalch R, et al. Temporal Release of High-Sensitivity CardiacTroponin T and I and Copeptin After Brief InducedCoronary Artery Balloon Occlusion in Humans. Circulation [Internet] 2021;143(11):1095–104. Доступно: http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046574

Тридцать четыре пациента (медианой возраста 60 лет [межквартильный размах 51–64]; 15 мужчин, 43%) с ангиографически нормальными коронарными артериями были случайным образом распределены на 4 группы с различной продолжительностью индуцированной ишемии миокарда (0, 30, 60, 90 с). Ишемия была вызвана путем надувания баллона в левой передней нисходящей артерии между первой и второй диагональными ветвями.

Используя концентрации cTnT, hscTnI (Siemens) и hs-cTnI (Abbott) на 0 и 180 минутах, 1 (11%), 0 и 0 пациентов из группы с ишемией 60 секунд и 5 (63%), 2 (25%) и 1 (11%) из группы с ишемией 90 секунд, соответственно, соответствовали критериям биохимического инфаркта миокарда.

Таким образом, очень кратковременная ОБЩАЯ окклюзия менее 90 секунд обычно не приводит к повышению тропонинов. Однако у них обычно наблюдались значительные дельты.

Так что же нам делать с этим пациентом, у которого повышенные показатели риска и тропонин, которому нельзя доверять, поскольку продолжительность боли была слишком короткой?

• КТ-коронарная ангиограмма

Пациент прошел КТ-коронарную ангиограмму: показатель кальция составил 3600!

9 часов спустя:

Эхо в норме

Ангиограмма:

• Тяжелый двусторонний коронарный кальциноз и тяжелая двухсосудистая обструктивная ИБС, включающая левую главную и устьевую проксимальную ЛПНА.

Пациенту успешно провели аортокоронарное шунтирование

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Когда у меня появилась возможность рассмотреть сегодняшний случай, мне предоставили следующую информацию:

• Пациент — 70-летний мужчина.
• «Анамнез» указывал на гиперлипидемию и хроническую боль в спине, но без упоминания известного заболевания сердца.
• «Главная жалоба» на боль в груди.
• 2 анамнеза (очевидно, составленных 2 разными врачами) «ИБ» (история настоящего заболевания) этого пациента.
  • В ИБ № 1 — боль в груди была «сдавливающей» и левосторонней, возникала периодически в течение предыдущих 10 дней и не была связана с физической нагрузкой.
  • В ИБ №2 — боль в груди была скорее «дискомфортом», чем болью — длилась всего 20–30 секунд за предыдущие 1,5 недели — причем в этом случае болдь в груди усиливалась при нагрузке.

============================
Редакционные заметки ( = Моя точка зрения как «адвоката дьявола» в этом случае ... ):
============================
Не зная, было ли получено больше клинической информации (или подтверждений) с момента моего первоначального обзора сегодняшнего случая — я посчитал целесообразным изложить свои мысли, основанные на вышеуказанной информации, которая была предоставлена ​​мне во время моей первоначальной интерпретации сегодняшних 2 ЭКГ.

• Разница в ананмезе (как описано в заметках двух разных врачей, которые каждый из них опрашивали этого пациента) — причина, по которой я никогда не считал полезными числовые расчеты оценки риска (баллы HEART и EDACS, примененные в сегодняшнем случае, выявили по крайней мере умеренный риск — что, по сути, должно быть очевидно без формальной оценки, учитывая возраст 70 лет этого мужчины, который обращается в отделение неотложной помощи из-за новой боли).
• Преобразование анамнеза в числовую оценку — субъективное упражнение — которому я нахожу сложным доверять, когда два способных врача дают разные оценки КЛЮЧЕВОГО параметра относительно того, ухудшается ли боль при нагрузке. В записи в ИБ № 2 отсутствуют «тонкие моменты» (т. е. даже если вызванная нагрузкой боль в груди «кратковременна» — если каждый раз, когда пациент идет немного быстрее, ему приходится останавливаться, потому что это небольшое дополнительное усилие регулярно провоцирует боль в груди — это действительно может представлять собой стенокардию).
• Статистически — анамнез стенокардии, регулярно провоцируемой дополнительными усилиями у 70-летнего мужчины, предполагает наличие фоновой ишемической болезни сердца, пока вы не докажете обратное.
• Концептуально — существует серьезное недопонимание, присущее подходу многих врачей в отделении неотложной помощи. Обычно основное внимание уделяется (если не исключительно) исключению острого события, что делается с помощью отрицательных серийных тропонинов и неострой серийной ЭКГ. Но вместо острого ИМО — многие пациенты, обращающиеся за неотложной медицинской помощью, имеют неинфарктную стенокардию, которая не обязательно требует немедленной катетеризации, но которая требует своевременной оценки. По моему опыту — эта оценка часто прекращается, как только пациента выписывают с отрицательными тропонинами.

Были ли 2 ЭКГ в сегодняшнем случае «нормальными»?

Другая проблема, с которой я всегда сталкивался при числовой оценке риска у пациентов с болью в груди, заключается в том, что оценка ЭКГ сводится к числовому рейтингу. В сегодняшнем случае — оценка HEART Score оценила начальную ЭКГ как «нормальную» (= 0 числовой рейтинг).

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

• К сожалению — не предоставлено никакой информации о наличии или относительной тяжести боли в груди на момент записи этих 2 ЭКГ. Как мы часто подчеркиваем — это критически важная информация, поскольку наша интерпретация ЭКГ № 1 будет кардинально отличаться, если у пациента была постоянная боль в груди 10/10, по сравнению с тем, если боль, вынудившая его посетить отделение неотложной помощи, значительно уменьшилась (или полностью исчезла) на момент записи ЭКГ № 1.

Хотя я полностью согласен, что ЭКГ № 1 не несет диагностических признаков острого события — я утверждаю, что она не является «нормальной».

• Хотя верно, что инверсия зубца T не обязательно является аномалией в отведениях III и aVF, когда комплекс QRS преимущественно отрицательный в этих отведениях — ЕСЛИ эта инверсия зубца T была новой находкой, которая коррелирует со стиханием боли в груди во время записи ЭКГ № 1 — то такой ST-T может представлять собой изменения вследствие реперфузии.
• И хотя нет отклонения сегмента ST в отведении II на ЭКГ № 1 — 10 комплексов, которые мы имеем на ST-T в длинной полосе ритма отведения II ЭКГ № 1, предполагают, что в этом отведении есть неспецифическое (т. е. недиагностическое) выпрямление сегмента ST.
• Как мы часто подчеркиваем — обычно в отведениях V2 и V3 есть небольшая, плавно восходящая элевация ST. Вместо этого — есть предположение о неспецифическом уплощении сегмента ST с неподнятым сегментом ST в отведении V3 (изоэлектрическая точка J, видимая между 2 СИНИМИ стрелками).
• Подчеркну: приведенные выше изменения ЭКГ не являются диагностическими для острого события. Они крайне неявны. Но, по моему мнению, у 70-летнего мужчины, который обращается в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, ЭКГ № 1 не является «нормальной» записью, и в зависимости от времени и относительной тяжести симптомов при регистрации этой записи, может представлять собой реперфузионное изменение ST-T у пациента с нижне-задним ИМО.

По моему мнению, ЭКГ № 2 поддерживает мое подозрение, что у этого пациента могла быть кратковременная коронарная окклюзия и/или может быть значительная фоновая ишемическая болезнь.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: нам говорят, что ЭКГ № 2 была записана примерно через 9 часов после ЭКГ № 1. К сожалению, мы не знаем, были ли записаны дополнительные ЭКГ, и нам не говорят, какие симптомы были у пациента в течение этих 9 часов.
• Представьте, что боль в груди этого пациента на момент регистрации ЭКГ № 2 стала меньше. Сравнение отведений между двумя записями на рисунке 1 показывает едва заметное, но реальное увеличение размера отрицательных зубцов T в отведениях III и aVF — и увеличение размера положительных зубцов T в отведениях I и aVL (СИНИЕ стрелки на ЭКГ № 2). К тому же — на ЭКГ № 2 сегмент ST в отведениях II и V3 более плоский. Я думаю, маловероятно, что все эти изменения являются результатом случайной вариации. Но, к сожалению, мы утратили возможность попытаться сопоставить эти изменения ЭКГ клинически — потому что в карте нет упоминания о наличии или относительной тяжести боли в груди во время записи ЭКГ № 2.
• P.S.: На ЭКГ №2 электроды V1 и V2 были размещены слишком высоко на груди (на что указывают отрицательный зубец P и rSr' в этих отведениях, с сильным сходством морфологии QRST V1, V2 с aVR — как я поясняю в Моем комментарии внизу страницы в Моем комментарии в сообщении «Молодой пациент с уменьшающейся болью на тонкой, но диагностической ЭКГ»). Распознавание такого неправильного расположения электродов имеет значение для интерпретации ЭКГ №2 — поскольку это делает недействительной нашу оценку и сравнение отведений V1, V2 на повторной записи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Необходимость катетеризации сердца с последующим АКШ была вызвана в сегодняшнем случае обнаружением очень высокого показателя CAC (кальций коронарной артерии) на КТ-ангиограмме.

• Полностью признавая, что мои комментарии довольно комфортно написаны в моем домашнем офисе, глядя на большой экран компьютера и сидя в удобном кресле, я подозреваю, что необходимость в катетеризации сердца, вероятно, могла бы возникнуть гораздо раньше (и без необходимости оценки CAC на КТ-ангиограмме) — просто при более целенаправленном анамнезе и более своевременных серийных ЭКГ, коррелирующих с относительной тяжестью симптомов пациента. Я считаю вполне возможным, что диагностические изменения ЭКГ могли появиться в период времени между ЭКГ № 1 и № 2.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

Молодой человек с «патологической» ЭКГ

Автор - Магнус Носсен: A young man with a 'pathologic' ECG

Пациент в сегодняшнем случае — молодой взрослый мужчина, который ежегодно проходил кардиологическое обследование из-за патологической ЭКГ. Его предыдущие исследования включали ежегодное холтеровское мониторирование на предмет сердцебиения и эхокардиография каждые 2 года. Холтеровските записи и эхокардиограммы были ничем не примечательны.

Пациент обратился в службу неотложной медицинской помощи по поводу боли в груди и у него записали следующую ЭКГ. Он описал боль в груди как тупую и оценил боль в 7/10. У него не было факторов риска ИБС. Как бы вы вели этого пациента?

Рисунок 1 = ЭКГ № 1.

Смит:

Возможно, вам покажется, что формат 3 x 4 легче читать, чем 6 x 2. Мне кажется именно так, поэтому я переформатировал ЭКГ (хотя у меня это плохо получилось).

Что вы думаете?

Пациент был взят на неотложную коронарную ангиографию из-за боли в груди и подъема сегмента ST. При поступлении он выглядел хорошо, но подтвердил продолжающийся дискомфорт в груди. Повторная ЭКГ не изменилась. Коронарная ангиограмма не выявила никаких патологических изменений. Другая ЭКГ, записанная после коронарной ангиографии, не изменилась по сравнению с первоначальной записью. Высокочувствительный тропонин Т после ангиограммы показал 11 нг/л. Повторный тропонин через 4 часа составил 16 нг/л. (референсное значение < 15 нг/л).

На основании первичной ЭКГ пациента, его сообщения о продолжающейся боли в груди и одного значения тропонина Т выше нормального референсного значения — у пациента был диагностирован острый перикардит. Ему назначили 3 месяца колхицина — и сказали воздержаться от тяжелой физической работы и упражнений.

— Вы согласны с диагнозом и лечением? —

==============================================

Обсуждение: ЭКГ на рисунке 1 не отражает перикардит. Вместо этого эта ЭКГ показывает типичные признаки ранней реполяризации с доброкачественной инверсией зубца T в отведении V4. ДИЗТ (доброкачественная инверсия зубца T) регулярно упоминается в блоге по ЭКГ. Пациенты с такой картиной ЭКГ, скорее всего, молодые, мужчины и африканского происхождения (каким был сегодняшний пациент). Обычно ДИЗТ ассоциируется с относительно коротким интервалом QTc — и с рядом отведений, показывающих инверсию зубца T, некоторые из которых демонстрируют элевацию ST и отчетливые зубцы J. ЭКГ при ДИЗТ часто показывает высокоамплитудные зубцы R в отведениях с элевацией ST или инверсией зубца T. См. это сообщение с большим количеством примеров ДИЗТ: «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту».

После ангиограммы пациент был переведен в региональную больницу, где ему назначили МРТ сердца из-за подозрения на заболевание перикарда. МРТ сделали не сразу, и во время ожидания этого исследования визуализации высокочувствительный тропонин I был ниже предела обнаружения x3. Воспалительные маркеры и ОАК были в норме. Пациенту пришлось ждать несколько дней, пока не назначили МРТ (что снизило надежность нормального результата).

Несмотря на эту нормальную МРТ — диагноз при выписке все еще был острым (мио)-перикардитом (!). Я подозреваю, что диагноз при выписке был основан на одном повышенном тропонине Т и неправильной интерпретации ЭКГ как соответствующей перикардиту. Незначительно повышенный тропонин Т в этом случае, скорее всего, связан с самой процедурой ангиографии, а не с каким-либо патологическим состоянием. Важно помнить, что диагностическая ангиография может привести к минимальному выбросу тропонина (1,2).

Я решил представить этот случай по нескольким причинам. Этот случай хорошо иллюстрирует важность распознавания доброкачественных ЭКГ-паттернов. У этого пациента было несколько контрольных визитов и тестов, которые были совершенно не нужны. Контрольные и повторные обследования могут оказать пагубное влияние на психику пациента.

Этому пациенту даже была сделана ангиограмма. Хотя диагностическая ангиография, как правило, является безопасной процедурой, она не полностью лишена риска осложнений. Колхицин для пациентов с нормальной функцией почек в терапевтических дозах довольно безопасен. Побочные эффекты со стороны ЖКТ в виде тошноты, рвоты и диареи встречаются довольно часто. Однако колхицин является препаратом с узким терапевтическим индексом. Это означает, что необходимо помнить о возможности передозировки или токсического эффекта. В токсичных концентрациях колхицин может иметь серьезные побочные эффекты и может привести к подавлению костного мозга, что может быть опасно для жизни. Если вы хотите назначить препарат с этим потенциальным побочным эффектом, вы должны быть уверены в правильности диагноза.

Иногда врачи бывают предвзятыми. Мы сосредоточены на «постановке диагноза». На протяжении всей медицинской школы и медицинской подготовки мы сосредоточены на распознавании состояний, которые оказывают негативное влияние на заболеваемость и смертность. Диагностика доброкачественных состояний менее «благодарна». Я думаю, именно поэтому мы не запоминаем результаты, связанные с доброкачественными состояниями, так же легко, как результаты с большей прогностической значимостью. Нам нужно помнить, что иногда диагностика доброкачественного состояния, такого как ДИЗТ, может быть очень важна как с точки зрения избежания ненужного использования ресурсов, так и с точки зрения предотвращения прохождения пациентами потенциально опасных диагностических тестов и лечения, в которых они не нуждаются. Ниже приведено резюме основных результатов ЭКГ, наблюдаемых при ДИЗТ.

ДИЗТ: это нормальный вариант, связанный с ранней реполяризацией. Его изучал К. Wan. Он рассмотрел ЭКГ всех 11 424 пациентов, у которых в 2007 году была хотя бы одна запись в Медицинском центре округа Хеннепин (где работает доктор Смит), и исключил 101 случай доброкачественной инверсии зубца T. 97 были афроамериканцами (чернокожими). ​​У 3,7% афроамериканских мужчин и 1% чернокожих женщин встретилась эта находка. Она была и у 1 из 5099 белых пациентов. За исключением 8,8% случаев (9 из 109) чернокожих мужчин в возрасте 17–19 лет, она была равномерно распределена по возрастным группам.

Доктор Смит рассмотрел эти 101 ЭКГ и описал основные выводы паттерна:

1. Относительно короткий интервал QT (QTc < 425 мс)
2. Отведения с инверсией зубца T часто имеют очень четкие зубцы J.
3. Инверсия зубца T обычно наблюдается в отведениях V3-V6 (в отличие от Wellens, в котором они находятся в V2-V4)
4. Инверсия зубца T не развивается и, как правило, стабильна с течением времени
5. Отведения с инверсией зубца T (левые прекардиальные) обычно имеют некоторую элевацию ST
6. Правые прекардиальные отведения часто имеют элевацию ST, типичную для классической ранней реполяризации
7. Инверсии зубца T в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S
8. Инверсии зубца T в отведениях V4-V6 предшествуют высокие амплитуды зубца R
9. II, III и aVF также часто имеют инверсию зубца T.

Последующее наблюдение: Этого пациента попросили вернуться для амбулаторного наблюдения, где ему подчеркнули, что его ЭКГ представляет собой вариант нормы. Его заверили, что его результаты ЭхоКГ и Холтера были полностью нормальными — и что нет необходимости в дальнейшем наблюдении. Колхицин был отменен.

Этому пациенту не нужна была ангиограмма. Модель искусственного интеллекта Queen of Hearts значительно снижает ложноположительные активации катетеризации. Модель искусственного интеллекта не беспокоится об ЭКГ в сегодняшнем случае. Нет опасений по поводу ишемии, а модуль ФВ ЛЖ предсказывает нормальную фракцию выброса левого желудочка.

Рисунок 2 = Интерпретация QoH.

Уроки:

1. Для неподготовленного специалиста ДИЗТ может имитировать ишемию и перикардит.
2. Постановка диагноза доброкачественного состояния очень важна и приводит к лучшему лечению пациента.
3. Высокочувствительный тропонин может немного повыситься после коронарной ангиографии.

Смит:

Я вспоминаю этот случай, описанный Пенделлом, когда он был студентом-медиком в 2013 году. Он распознал нормальный вариант подъема ST, в то время как никто другой этого не сделал. Они диагностировали перикардит из-за подъема ST и, таким образом, чуть не пропустили тромбоэмболию легочной артерии.

Интересный случай с развернутым комментарием: 31-летний мужчина с болью в животе и перикардитом в анамнезе, а также, все комментарии по Смещению

В этом сообщении более 20 примеров «доброкачественной инверсии зубца T». Действительно стоит рассмотреть множество примеров: Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту

Ссылки:

1) Coronary angiography-related myocardial injury as detected by high-sensitivity cardiac troponin T assay - PubMed

2) Subtle myocardial damage associated with diagnostic coronary angiography alone - PubMed

---

Комментарий Кена Грауера, MD:

Сегодняшний случай доктора Носсена иллюстрирует «исправление несправедливости».

• Молодой взрослый мужчина, чья ЭКГ является темой сегодняшнего поста, по-видимому, наблюдался кардиологом по поводу «патологической ЭКГ».
• Мы не знаем многих подробностей этого случая — особенно, как было принято решение о том, что базовая ЭКГ этого пациента была «патологической». Тем не менее, мы знаем, что серийные эхокардиограммы были ничем не примечательны, а холтеровское мониторирование не выявило какой-либо значительной аритмии.
• Насколько мы можем судить, этот пациент в остальном здоров (без гипертонии или других медицинских состояний). И теперь мы знакомимся с сегодняшним случаем — нам говорят о новом эпизоде ​​боли в груди у пациента, оцененном по тяжести 7/10 и достаточно тревожном для этого пациента, чтобы он вызвал скорую помощь.

Нас просят оценить начальную ЭКГ этого пациента, которую я воспроизвел и пометил на рисунке 3. Предыдущая ЭКГ для сравнения недоступна.

• В своем обсуждении доктор Носсен подчеркивает причины, по которым, несмотря на предписанный этому пациенту протокол ежегодных визитов к кардиологу с серийным тестированием, его ЭКГ выглядит доброкачественной! Я сосредоточил свой комментарий на выделении тех изменений ЭКГ, которые доктор Носсен отметил выше как характерные для доброкачественной инверсии зубца T, на основе обзора доктора Смита в сообщении «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту»

Цель моего комментария — то, что распознавание ЭКГ этого пациента как почти наверняка доброкачественной может (и должно) быть сделано в течение нескольких секунд!

• Как показано на рисунке 3 — ритм синусовый (возможно, с некоторой синусовой аритмией). Интервал QTc относительно короткий (менее 0,4 с).
• Амплитуда QRS диффузно увеличена.
• Отведения V3 и V4 особенно привлекли «мое внимание». КРАСНЫЕ стрелки подчеркивают выраженную засечку в точке J в этих 2 отведениях, которая демонстрирует вогнутую восходящую (т. е. конфигурацию в виде «смайлика») элевацию ST — с инверсией зубца T (СИНЯЯ стрелка) в отведении V4, которая также демонстрирует элевацию ST. Именно форма комплекса QRST в этих 2 отведениях — в сочетании с заметно увеличенными амплитудами во многих отведениях на этой записи — «бросается в глаза» как выглядящая доброкачественной.
• Более тонкая выемка в точке J также видна в других отведениях (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V5, V6).

ПРИМЕЧАНИЕ: Несмотря на то, что я сразу же распознал ЭКГ на рисунке 1 как почти наверняка представляющую доброкачественную картину ДИЗТ — у этого пациента развилась новая боль в груди, достаточно серьезная, чтобы побудить его вызвать скорую помощь. Учитывая этот клинический сценарий, таким пациентам может потребоваться полноценное обследование в отделении неотложной помощи (т. е. не менее 2 сывороточных тропонинов, не менее 2 серийных ЭКГ, пристальное наблюдение) — до тех пор, пока не будет достигнут уровень большего комфорта для исключения острого сердечного события. (Катетеризация сердца не обязательно должна проводиться во всех таких случаях).

• P.S.: Если бы это был мой пациент — я бы сделал уменьшенную копию его обычной ЭКГ, чтобы он мог носить ее в своем бумажнике, так что если он когда-либо снова обратится за экстренной помощью — базальная ЭКГ будет легко доступна для сравнения.

Рисунок 3: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Женщина примерно 60 лет с острой болью в груди и одышкой

Автор: Пенделл Мейерс: A woman in her 60s with acute chest pain and shortness of breath

Женщина 60 лет почувствовала острую боль в груди и одышку. Приехала бригада скорой помощи и записала эту ЭКГ (старая ЭКГ отсутствует):

Что вы думаете?

Синусовый ритм, БПНПГ и паттерн переднебокового ИМО с конкордантной элевацией ST в V2, несоответствующей депрессией ST (паттерн прекардиального вихря) в V5 и V6, острейший T в I и aVL, с реципрокной депрессией ST и отрицательным Т в III и aVF. Наиболее вероятной причиной является проксимальный ОМО ПМЖВ.

Вот интерпретация Королевы Червей: ИМпST/ эквивалент ИМпST (ИМО) с высокой степенью достоверности:

Изменения были распознаны экспертом, и она обошла отделение неотложной помощи и направилась прямо в рентгеноперационную, где была открыта полная проксимальная окклюзия ПМЖВ.

Она поправилась.

Как мы диагностируем ИМО ПМЖВ на ЭКГ при наличии блокады правой ножки пучка Гиса?

Вот хороший случай боли в груди и БПНПГ, со ссылками и обсуждением БПНПГ и ИМО ПМЖВ, написанный в основном Смитом:

Triska J, George J, Rector G, et al. Acute coronary occlusion in a patient with prior known right bundle branch block: Another chink in the armor for the ST-elevation myocardial infarction criteria. Ann Emerg Med [Internet] 2023;82(2):219–21. Доступно: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2022.12.006   https://emergencymed.org.il/wp-content/uploads/2023/09/Acute-Coronary-Occlusion-in-a-Patient-With-Prior-Known-Right-Bundle-Branch-Block.pdf

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Я просмотрел сегодняшнюю первичную ЭКГ, зная только, что пациентка — женщина примерно 60 лет, которая обратилась в службу неотложной помощи по поводу острой боли в груди и одышки.

• Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел и разметил эту начальную ЭКГ.

Интерпретация ЭКГ № 1:

По словам доктора Мейерса, у этой женщины 60 лет с новой болью в груди — ЭКГ на рисунке 1 указывает на острый ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное:

• ЧСС немного высока (около 100/мин).
• Имеется блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• В отведениях I и aVL имеются очевидные острейшие ST-T, а в отведении V2 - необычная двухфазная морфология ST-T  (двойные КРАСНЫЕ стрелки в этом отведении — с подъемом ST в начальной части сегмента ST, явно ненормальным, учитывая RBBB, которая обычно приводит к депрессии волны ST-T).
• В каждом из нижних отведений (II, III, aVF), а также в боковых грудных отведениях V5, V6 наблюдается одинаково выраженная реципрокная депрессия ST.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

НО — может ли это быть WPW?

А затем я пристальнее посмотрел на зубец P, интервал PR и комплекс QRS в отведениях V1, V2, V3 (см. СИНИЕ стрелки в этих отведениях на рисунке 2, на котором я увеличил выбранные отведения из ЭКГ № 1).

• Разве интервал PR в этих передних грудных отведениях не выглядит коротким? — вдобавок со сглаживанием начального восходящего наклона QRS (имитирующего дельта-волну?).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Независимо от того, есть ли у сегодняшнего пациента WPW — величина острых изменений ST-T в нескольких отведениях у этой женщины 60 лет с новой болью в груди заслуживает направления на катетеризацию для определения анатомии.
• WPW печально известен своей способностью проявлять псевдоинфарктные паттерны. И в тех редких ситуациях, когда у пациента с WPW развивается острый инфаркт миокарда, изменения в расширенном комплексе QRS и возникающие в результате этого изменения в морфологии ST-T часто маскируют острые изменения ЭКГ, что значительно затрудняет распознавание острого инфаркта миокарда на ЭКГ у пациента с WPW.
• Как сказано ранее — иногда величина нарушений ST-T, вызванная острым инфарктом миокарда, будет достаточно выраженной, чтобы предположить острое событие, несмотря на сопутствующее наличие WPW (см. публикацию «Repost: a certain pattern of PseudoSTEMI, with or without superimposed STEMI» и мой комментарий внизу страницы в публикации «Боль в груди и передняя депрессия ST. В чем причина(ы)?» для иллюстрации этих концепций относительно псевдоинфаркта против распознавания острого инфаркта миокарда в сочетании с WPW).

Рисунок 2: Я увеличил выбранные отведения из ЭКГ № 1.

WPW маловероятен . . .

Хотя важно рассмотреть возможность WPW по картине предсердной активности в отношении соседних комплексов QRS в отведениях V1, V2, V3 — я не думаю, что ЭКГ на рисунке 1 отражает WPW.

• Хотя я не имел представления об анамнезе сегодняшней пациентки на момент просмотра ЭКГ № 1 — полезно помнить, что выявление WPW впервые в возрасте 60+ будет редким.
• Хотя комплекс QRS в отведении V1 на рисунке 1 является монофазным (т. е. не имеет трехфазной морфологии rsR', характерной для типичной БПНПГ) — есть тонкий начальный зубец R, за которым следует широкий терминальный зубец S в левосторонних отведениях I и V6 — так что морфология QRS в сегодняшней 12-канальной записи соответствует БПНПГ.
• Увеличенное изображение на рисунке 2 — предполагает, что зубец P в отведении II не является положительным (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении). Зубец P также отрицателен в отведении III и положителен в отведении aVL (РОЗОВЫЕ стрелки в этих отведениях), что предполагает несинусовый ритм. В результате интервал PR может быть не коротким, если место предсердного импульса возникает из места, близкого к АВ-узлу.
• В то время как количество отведений, которые демонстрируют определенные дельта-волны у пациента с WPW, варьируется, большинство отведений на рисунке 1, похоже, не имеют дельта-волн.
• Наконец, если присмотреться, может оказаться, что дельта-волны симулируются (а не присутствуют) в отведениях V1 и V3, поскольку начальная часть QRS лежит вблизи изолинии.

Итог:

• Неспособность учесть WPW (особенно при наличии монофазного расширения QRS в отведении V1 с неопределенной предсердной активностью и неопределенным интервалом PR) приведет к тому, что WPW будет пропущен, когда он действительно имеется.
• В остром периоде у этой женщины 60 лет с новой болью в груди — независимо от того, присутствует ли WPW или нет, показана быстрая катетеризация из-за экстремальных изменений ST-T в нескольких отведениях, которые были бы ненормальными даже при наличии WPW.
• Есть время, чтобы определить, есть ли у сегодняшнего пациента WPW (т. е. все должен прояснить обзор предыдущей истории болезни этой пациентки и предыдущих ЭКГ). Напротив, решение о проведении быстрой катетеризации зависит от времени. К счастью, врачи этого пациента сразу распознали острые результаты ЭКГ и провели ускоренную катетеризацию сердца — которая подтвердила полную проксимальную окклюзию ПМЖВ, которая была успешно стентирована.

Прикроватная эхокардиография (на случай, если кто-то не разберется в ЭКГ). Изображения получены и интерпретированы новичком

Это переосмысление случая 2014 года (ED Bedside Echo (in case one does not recognize the ECG). Images obtained and interpreted by a novice.). В начале оригинальный случай, и в нем есть гораздо больше подробностей, если вы хотите их прочитать. Затем новое сообщение. Рассказывает Стив Смит...

Оригинальный случай

Исходное сообщение: Sudden Left Trapezius Pain and Syncope

В целом здоровый курильщик среднего возраста пожаловался на внезапную боль в левой трапециевидной мышце. Затем появилось сильное головокружение. У него также была неопределенная боль в левой стороне груди. Его догоспитальная ЭКГ была идентична первой ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Минимальный подъем ST в нижних отведениях. Что привлекло мое внимание, так это инверсия зубца T и минимальная депрессия ST в aVL. Это всегда должно заставить вас внимательно изучить нижние отведения на предмет признаков нижнего ИМ и записать серийные ЭКГ. Однако, на мой взгляд, нижние комплексы ST-T не показали ИМ.

Симптомы у пациента были довольно нетипичными, и из-за этого и из-за доброкачественного вида нижних отведений я подумал, что депрессия ST и инверсия зубца T в aVL могут не быть патологическими. Я передал пациента в другую бригаду с планом записать серийные ЭКГ и тропонины и лечить в соответствии с результатами.

Пациент получил нитраты, но боль не изменилась.

Еще одна ЭКГ была записана вскоре после первой и была идентична.

Первоначальный тропонин I был 0,018 нг/мл (норма до 0,030).

Второй тропонин был уже на 0,28 нг/мл (положительный). Боль у пациента полностью не прошла, сохраняясь на уровне 3/10.

Постоянная боль с объективными признаками инфаркта миокарда является причиной для агрессивного лечения.

Была записана еще одна ЭКГ:

Есть некоторые тонкие, недиагностические различия в нижних зубцах T, которые теперь стали меньше. Нет никаких однозначных признаков коронарной окклюзии. Сегмент ST и зубец T динамичны.

Мы начали антиагрегантную и антитромботическую терапию.

Внезапно у пациента развилась синусовая брадикардия с частотой 30 и 4 пробежки ЖТ. Развилась гипотензия. Брадикардия и гипотензия отреагировали на атропин.

Прикроватное эхо показало вероятную аномалию движения нижней стенки.

Была записана еще одна ЭКГ:

Синусовая брадикардия. Теперь депрессия ST и инверсия зубца T в aVL исчезли. Нижний сегмент ST полностью изоэлектричен. Нижние зубцы T меньше. Есть новая инверсия зубца T в III и aVF.

Все это признаки реперфузии и указывают на то, что едва заметные изменения на первых ЭКГ (минимальный подъем ST, зубцы T, депрессия ST и инверсия зубца T в aVL) были вызваны ишемией.

Его доставили в рентгеноперационную, где обнаружили тяжелое тромботическое поражение проксимальной и средней части ПКА на уровне 90%.

В нашем исследовании нижнего ИМпST по сравнению с не-ИМ причинами нижнего подъема ST любая депрессия ST в aVL почти идеально диагностировала (чувствительна и специфична) нижний ИМ.

Осознание этого открытия позволило проводить бдительное наблюдение и серийные ЭКГ даже при отсутствии типичного анамнеза.

---

Переосмысление

В то время я не был так хорош в оценке тонкого ИМО, как сейчас.

Пациент поступил с синкопе и болью в трапециевидной мышце, а также с некоторым головокружением и неопределенным дискомфортом в левой стороне груди.

Вот ЭКГ в отделении неотложной помощи (самая первая из оригинального случая):

Депрессия ST и инверсия зубца T в aVL, что весьма характерно для нижнего окклюзионного инфаркта миокарда. В нижних отведениях наблюдается минимальная элевация ST, а в III зубец T большой, если сравнивать с небольшим QRS.

Когда я впервые опубликовал это в 2014 году, я сказал, что это не диагностично, но подозрительно.
В 2025 году я гораздо лучше диагностирую ИМО, и теперь вижу, что эта ЭКГ является диагностической для ИМО.

Это не ретроспективно. Теперь у нас есть объективный способ оценки ИМО, на который не влияет никакая предвзятость. И это модель PMCardio AI ЭКГ «Queen of Hearts», которую мы еще не разработали в то время.

Но я пропустил эту ЭКГ через модель PMCardio Queen of Heart AI в 2025 году:

«Эквивалент ИМпST» означает ИМО
Так что Queen диагностирует ИМО, и показывает почему ярко-синим цветом

Детский врач, который учился эхо у постели больного и провел всего 20 УЗИ сердца в своей жизни, был отправлен для практики по УЗИ на этом пациенте, не ожидая ничего найти или даже не имея возможности что-либо найти. Он записал это эхо с апикальной 4-камерной проекции:

Эхо 1, выполненное новичком.

Этот 4-камерный вид был записан экспертом по экстренной эхо:

Эхо эксперта.

Вот неподвижный кадр с кругом, который показывает область аномалии движения стенки:

Стоп-кадр записан в систолу. Основание перегородки (слева от круга) не сокращается, в отличие от апикальной части перегородки.

Вот двухкамерный вид (только ЛЖ и ЛП, с датчиком, повернутым на 90 градусов от апикальной 4-камерной проекции), который показывает нижнезаднюю стенку на левой стороне изображения:

2-камерный вид.

Вот неподвижный кадр в систоле, показывающий аномалию движения стенки у основания сердца на левой стороне изображения:

Вот карта аномалий движения стенки по данным эхокардиографии:

Воспроизведено с разрешения Robert F. Reardon, from Ma, Mateer, Reardon, and Joing, Editors.  Emergency Ultrasound.  McGraw Hill 2014. На диаграмме показано коронарное кровоснабжение сегментов сердца, как оно видно на различных проекциях. Круг показывает область аномалии движения стенки в апикальной 4-камерной проекции этого пациента. Светло фиолетовый цвет на 2-камерной проекции «длинной оси» коррелирует с 2-камерной проекцией этого пациента. Оба соответствуют вовлечению ПКА и, таким образом, прекрасно коррелируют с ЭКГ.

Вот последующие события:

Случай показывает, что даже новичок может быть в состоянии увидеть аномалии движения стенки, которые, особенно если они коррелируют с едва заметными изменениями ЭКГ, могут помочь поставить диагноз ОКС.

Предупреждение:

Я хочу предупредить, что аномалии движения стенки могут быть очень трудно различимы, и что также есть ложные положительные результаты.

Зачастую для точного получения и прочтения изображений требуется эхоконтраст, а также опытный специалист и интерпретатор.

Но бывают случаи, когда менее опытные могут предварительно определить аномалии движения стенки, и это может помочь в диагностике ОКС.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Мы все постоянно учимся. Недавно у меня появилась возможность просмотреть «мои файлы», включавшие множество ЭКГ, собранных мной много лет назад. Когда я посмотрел на то, как я интерпретировал некоторые из этих кривых 20–30 лет назад, я был поражен: i) как много я узнал с тех пор, как впервые увидел эти ЭКГ; и ii) насколько изменилась медицинская практика в отношении оценки ЭКГ у пациентов с болью в груди.

• По словам доктора Смита — в 2025 году мы оба гораздо лучше оцениваем едва заметный ИМО, чем в то время, когда сегодняшний случай был впервые опубликован в 2014 году. В результате — по сегодняшней первичной ЭКГ мы оба мгновенно весомо предположенили острый нижне-задний ИМО  — пока не было доказано обратное. Я бы не был так уверен в этом диагнозе десять лет назад.
• Возможно, главная цель доктора Смита при перепечатке этого давнего случая — подчеркнуть, насколько проницательным может быть Эхо при оценке пациента с новой болью в груди в отделении неотложной помощи (как было продемонстрировано в приведенном выше обсуждении доктора Смита — локализованная аномалия движения стенки, наблюдаемая на Эхо, подтвердила его клиническое подозрение по ЭКГ об остром нижнем ИМО).

Для ясности на рисунке 1 я сосредоточил свои комментарии на ключевых находках на сегодняшней первичной ЭКГ, а также на некоторых интересных находках на третьей записи этого случая 2014 года (три ЭКГ и оригинальное описание этого случая можно найти выше).

Сначала рассмотрим сегодняшнюю начальную ЭКГ (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1):

• У этого мужчины среднего возраста с новыми симптомами — мой взгляд сразу же «ухватился» за едва заметные, но реальные изменения в отведениях III и aVL (внутри КРАСНЫХ прямоугольников).
• Учитывая крошечную амплитуду QRS в отведении III ЭКГ 1 — зубец T в этом отведении выглядит непропорционально «громоздким» («толще» на вершине и шире у основания, чем ожидалось).
• Учитывая крошечный размер QRS в отведении aVL — инверсия зубца T в этом отведении явно ненормальна и подтверждает наше подозрение, что зубец T в отведении III является острейшим (т. е. мы видим «магическое» зеркальное отражение реципрокности ST-T в противоположно расположенных отведениях III и aVL, что у пациента с новыми симптомами фактически является диагностическим для острого нижнего ИМО, пока не доказано обратное).
• Другое верхне-боковое отведение (= отведение I) — аномально плоское, поэтому дополно указывает на реципрокное изменение, наблюдаемое в отведении aVL.
• СИНИЕ стрелки в грудных отведениях подчеркивают аномальное уплощение сегмента ST. В норме в отведениях V2 и V3 должна быть небольшая плавная восходящая элевация ST. Похоже, что это присутствует в отведении V2 — но двойные СИНИЕ стрелки в отведении V3 показывают выпрямление сегмента ST без какой-либо элевации ST в этом отведении. Учитывая уплощение сегмента ST в отведениях V4, V5, V6 — мы знаем, что аномалия в отведении V3 реальна и ЭКГ № 1 настоятельно указывает на острый нижне-задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 1: Сравнение ЭКГ № 1 (основная сегодняшняя запись) — и ЭКГ № 3 (которая является третьей записью в этом случае — как показано в сообщении от 20 июня 2014 г.).

Что происходит на ЭКГ № 3?

Некоторое время спустя в ходе этого случая 2014 года была записана ЭКГ №3.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Сравнение серийных ЭКГ лучше всего получается путем прямого сравнения отведений (как показано на рисунке 1).
• Острейшие зубцы T в отведении III и отведении aVF на ЭКГ №1 теперь «сдулись», с терминальной инверсией зубца T на ЭКГ №3.
• Реперфузионные изменения зубца T также видны в высоких боковых отведениях I и aVL — оба из которых теперь явно показывают более положительные (более высокие) зубцы T. (Обратите внимание на сохранение этой «волшебной» реципрокной связи в реципрокных изменениях зубца T при реперфузии для противоположных отведений III и aVL).
• Реперфузионные изменения также видны и в задней стенке, в отведениях V2 и V3 (Обратите внимание на увеличившуюся амплитуду положительных зубцов T в этих отведениях).

ВОПРОС:

• Какой ритм на ЭКГ №3???

=============================

ОТВЕТ:
Весьма ЛЕГКО упустить из виду тот факт, что ритм на ЭКГ № 3 не синусовый!

• Из длинной полосы ритма II отведения на ЭКГ № 3 очевидно — что наблюдается выраженная брадикардия. Более того — Что происходит с интервалом PR?
• Как показано на лестничной диаграмме внизу на рисунке 2 — в результате дальнейшего замедления синусового узла (отмеченного увеличением интервала R-R) — интервал PR перед комплексом № 4 слишком короток для проведения. Таким образом, комплекс № 4 представляет собой узловое выскальзывающее сокращение.
• Частота синусового узла немного ускоряется, чтобы сформировался синусовый комплекс № 5 — но перед комплексом № 7 зубец P не виден, так что комплекс № 7 - еще один узловой выскальзывающий.
• Клинически — у этого пациента наблюдалась гипотензия, а также брадикардия, все это было связано с его острым нижне-задним ИМО (очевидно, в результате повышенного парасимпатического тонуса, что часто наблюдается в первые часы острого нижнего ИМ). Пациента доставили на катетеризацию — и обнаружили острую окклюзию ПКА, которая была стентирована.
• P.S.: «Хорошая новость» — это то, что выраженная брадикардия (и последующие узловые выскальзывающие комплексы), возникшая в результате повышенного парасимпатического тонуса в первые часы острого нижнего ИМ, обычно хорошо поддается разумному использованию атропина, если необходимо лечение брадикардии.

Рисунок 2: Лестничная диаграмма длинной полосы ритма II отведения из ЭКГ № 3. (Обратите внимание, что я тщательно измерил и добавил интервал R-R в мс, который предшествует каждому из комплексов QRS в этом длинном отведении II).