87-летний мужчина с болью в груди

Автор: Магнус Носсен (87-year-old with chest pain).

Эта догоспитальная ЭКГ была записана у пожилого мужчины с впервые возникшей болью в груди. Боль была загрудинной, давящей, с иррадиацией в шею. В анамнезе у него был сахарный диабет II типа, инсулинотерапия, тромбоз глубоких вен и операция на брюшной полости. Как бы вы оценили эту ЭКГ?

Догоспитальная ЭКГ (ЭКГ №1)

Интерпретация: На ЭКГ синусовый ритм с частотой сердечных сокращений около 50 в минуту. Длительность комплекса QRS составляет 110 мс, а в отведении I морфология комплекса QRS, наряду с отсутствием выраженных зубцов R в V1-V2, соответствует неполной блокаде левой ножки пучка Гиса. Отмечен минимальный подъем точки J в переднебоковых и верхних боковых отведениях. Зубцы T в отведениях V3-V6 заметно острейшие, с наиболее выраженными изменениями зубца T в отведении V5. Эти незначительные изменения ЭКГ не были замечены и не прокомментированы лечащими врачами.

Пациент поступил в отделение неотложной помощи с продолжающейся болью в груди, не поддающейся лечению морфином и нитроглицерином. Исходный уровень тропонина I, измеренный высокочувствительным методом, был слегка повышен до 35 нг/л (референсное значение <34 нг/л). Повторное измерение тропонина I через 3 часа показало выраженное повышение до 592 нг/л. Последующая ЭКГ была записана после этого второго результата измерения тропонина, хотя неясно, сохранялась ли боль в груди в тот момент.

Повторная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи (ЭКГ №2).

На этой ЭКГ наблюдается некоторое смещение изолинии, но в целом она показывает те же изменения, что и первоначальная, что убедительно свидетельствует о том, что у пациента, вероятно, сохранялись симптомы на момент регистрации этой ЭКГ. Явных признаков реперфузии нет.

___________

Несмотря на повышение уровня тропонина (и, вероятно, продолжающуюся боль в груди), пациент не был доставлен в рентгеноперационную, а был госпитализирован. За ночь уровень тропонина I повысился до 23 076 нг/л и продолжил расти, достигнув утром 35 906 нг/л. Обе ЭКГ в данном случае независимо друг от друга соответствуют диагностическим критериям окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО). Кроме того, сравнение с предыдущей базовой ЭКГ, доступной для этого пациента, делает изменения ещё более очевидными.

___________

На изображении ниже отдельные отведения догоспитальной ЭКГ сравниваются с исходными. Изменение по сравнению с предыдущей может быть вызвано только ишемией.

Обратите внимание на конкордантный зубец T в отведении I и острейшие зубцы T в отведениях V5 и V6 на догоспитальной ЭКГ по сравнению с исходной ЭКГ.

___________

Королева Червей в данном случае не использовалась для ведения пациента. Если бы использовалась эта модель ИИ, она бы диагностировала окклюзионный инфаркт миокарда. На изображении ниже представлена интерпретация QoH с картой объяснимости для первичной ЭКГ в сегодняшнем случае.

QoH с объяснимостью для ЭКГ №1

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость для ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/

Как видите, модель ИИ выделяет едва заметную конкордантную выпуклость сегмента ST в отведении I, а также острейшие, выраженные зубцы T в боковых грудных отведениях. Кроме того, в отведении III наблюдается несоответствующий изоэлектричный сегмент ST, хотя обычно можно было бы ожидать небольшой подъём ST, учитывая выраженный зубец S. Это, вероятно, замечено моделью искусственного интеллекта, но не соответствует критериям для включения в карту объяснимости. В совокупности эти признаки являются диагностическими для окклюзионного инфаркта миокарда (ИМ).

____________

Насколько вы уверены, что эта ЭКГ соответствует ИМО?

Мой коллега, доктор Винье, прислал мне эту ЭКГ без клинической информации. Мой ответ был: «ИМ, пока не доказано обратное». С практикой признаки ИМИ можно увидеть. Насколько вы уверены, что у этого пациента окклюзия коронарной артерии? Я был довольно уверен.

Модель искусственного интеллекта «Королева Червей» классифицировала эту ЭКГ как эквивалент ИМ с подъемом сегмента ST (ИМО). Модель выдаёт значение 0,981 для активного ИМО, что очень близко к максимальному баллу 1,0. По словам доктора Мейерса, исходя из данных обучения, это соответствует специфичности приблизительно 99–99,5%.

Модель ИИ с большой долей уверенности подтверждает, что эта ЭКГ отражает острую коронарную окклюзию, присваивая оценку, очень близкую к 1,0 (максимальная оценка). Признаков, указывающих на реперфузию, нет, о чем свидетельствует очень низкий балл в категории «Реперфузионный ИМО» (0,031). Кроме того, оценка субэндокардиальной ишемии еще ниже (0,007), что дополнительно подтверждает диагноз активной трансмуральной ишемии.

QoH оценила вероятность сосуда-виновника. Модель ИИ указывает на то, что наиболее вероятно пораженным сосудом является ЛПНА=0,573, ОА=0,389 (правая коронарная артерия — наименее вероятна=0,373).

__________

Обсуждение

Этот 87-летний мужчина был в конечном итоге направлен на коронароангиографию. Во время процедуры была выявлена 100% окклюзия первой диагональной ветви (D1), и проведено успешное стентирование. В остальных коронарных артериях наблюдался лишь незначительный атероматоз без каких-либо существенных обструктивных изменений. Ангиограмма была выполнена более чем через 24 часа после появления симптомов. Открытие коронарной артерии, которая была полностью окклюзирована более 24 часов, практически не имеет прогностической ценности.

Первая диагональная ветвь кровоснабжает переднебоковую стенку левого желудочка. Эта переднебоковая зона, кровоснабжаемая D1, расположена «между» зонами кровоснабжения ПМЖВ и огибающей артерией, что отражено в прогнозируемом искусственным интеллектом вероятном виновнике — сначала ПМЖВ, затем ОА.

Уроки

• Смит: При диагностической ЭКГ НЕ ЖДИТЕ ТРОПОНИНА. МИОКАРД УМИРАЕТ!! ИСПОЛЬЗУЙТЕ КОРОЛЕВУ СЕРДЕЦ!
• Смит: претестовая вероятность у этого пациента (новая сокрушительная боль в груди у 87-летнего?!) настолько высока, что следует активировать ЭКГ независимо от того, что показывает ЭКГ.
• Пациенту с повышением тропонина и сохраняющейся рефрактерной болью в груди необходимо обратиться в рентгеноперационную, поскольку наиболее вероятным диагнозом будет ИМО.
• Следует провести сравнение с исходной ЭКГ, если это возможно.
• «Незначительные» изменения ЭКГ часто имеют диагностическое значение. Даже в случае незначительных изменений, как в сегодняшнем случае, Королева Червей выявила активный ИМО с впечатляюще высокой специфичностью.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, представленный доктором Носсеном, касается пожилого мужчины с впервые выявленной остро возникшей болью в груди. К сожалению, ряд едва заметных, но острых изменений на ЭКГ не был выявлен медицинскими работниками ни на первичной ЭКГ, снятой врачом скорой медицинской помощи, ни на повторной ЭКГ, снятой примерно через 3 часа в отделении неотложной помощи.

• В своем комментарии я сосредоточусь на ряде важных изменений на ЭКГ, которые не были учтены при обеих ЭКГ.

===================================

Почему первичная ЭКГ, снятая врачом скорой медицинской помощи уже несет диагностические признаки острого ИМО?

КЛЮЧЕВОЙ момент: Анамнез в сегодняшнем случае нельзя игнорировать: пациент — пожилой мужчина с факторами риска, обратившийся в отделение неотложной медицинской помощи с жалобами на «давящую загрудинную боль, иррадиирующую в шею, — с оценкой тяжести 7/10». Этот анамнез автоматически помещает сегодняшнего пациента в группу повышенного риска острого сердечного события (это означает, что любые потенциально острые изменения ЭКГ следует рассматривать как указание на острый ИМО, пока не будет доказано обратное).

• Ритм на рисунке 1 — синусовая брадикардия с небольшим расширением комплекса QRS до 0,11 с. Морфология комплекса QRS в отведении I похожа на блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), за исключением того, что комплекс QRS недостаточно широкий, чтобы соответствовать данному дефекту проведения (т.е. полная БЛНПГ должна характеризоваться длительностью QRS не менее 0,12 секунды).
• Независимо от того, квалифицируется ли сегодняшняя ЭКГ как «неполная» БЛНПГ — или лучше называть это неспецифическим внутрижелудочковым нарушением проводимости — мой «взгляд» сразу же привлекло отведение aVL из-за выпуклой элевации сегмента ST с терминальной инверсией зубца T в этом отведении. Кроме того, начальный зубец Q в отведении aVL явно слишком широкий, чтобы быть нормальным септальным зубцом q (и если этот дефект проводимости действительно представляет собой неполную блокаду левой ножки пучка Гиса, то в боковых отведениях зубец Q вообще не должен быть виден!).
• ГЛАВНОЕ: Даже если на ЭКГ № 1 не было обнаружено ничего другого примечательного — у этого пожилого мужчины с тяжёлой даваящей болью в груди — я уже знал, что эта начальная ЭКГ, записанная в отделении экстренной медицинской помощи, должна быть расценена как имеющая признаки острого ИМО, пока не будет доказано обратное.

Но на ЭКГ № 1 есть несколько дополнительных признаков:

• Независимо от того, является ли положительный, уширенный зубец R в отведении I результатом неполной блокады левой ножки пучка Гиса или неспецифического внутрижелудочкового нарушения проводимости, ST-T в левых боковых отведениях с расширением комплекса QRS, напоминающим проведение при блокаде левой ножки пучка Гиса, должен быть противоположно направлен (т.е. отрицателен) положительному зубцу R. Вместо этого положительный зубец T в отведении I (СИНЯЯ стрелка в этом отведении) имеет такое же клиническое значение, как и скошенный подъём сегмента ST в другом высоко-боковом отведении (= отведение aVL).
• То, что эти острые изменения ST-T в высоко-боковых отведениях в отведениях I и aVL являются «реальными», подтверждается аномальным выпрямлением сегмента ST в двух нижних отведениях (= отведения III и aVF).
• Более очевидные отклонения наблюдаются в грудных отведениях. По мнению доктора Носсена, наиболее аномальным из острейших зубцов T является отведение V5 (КРАСНАЯ стрелка в V5), где, помимо незначительного подъёма ST, зубец T явно непропорционально «объемный» на фоне небольшой амплитуды зубца R в этом отведении.
• По принципу соседних отведений — синие стрелки в отведениях V3, V4 и V6 выше, «толще» на вершине и шире у основания, чем ожидалось (т.е. острейшие), учитывая небольшую амплитуду QRS в этих отведениях.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Описанные выше изменения ST-T в отведениях I, III и aVF, безусловно, малозаметны. Однако аномальный дугообразный подъём ST с терминальной инверсией зубца T в отведении aVL, а также острейшие зубцы T в отведении V5 и, соответственно (в соседних отведениях) в отведениях V3, V4 и V6 у этого пациента с тяжёлой, впервые развившейся болью в груди следует считать признаками острого ИМО, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ, записанную в отделении неотложной медицинской помощи.

==================================

Что такое неполная БЛНПГ?

За пределами обсуждения — я изучаю концепцию неполной БЛНПГ уже несколько десятилетий. В то время как неполная БПНПГ — распространённое и чётко определённое состояние, неполная БЛНПГ — редкое и неопределённое состояние по причинам, которые я рассмотрю ниже на рисунке 2.

• Актуальность нашего рассмотрения неполной БЛНПГ как причины расширения комплекса QRS на ЭКГ №1 заключается в том, что, как и при полной БЛНПГ (при которой последовательность деполяризации желудочков изменяется из-за этого дефекта проводимости), вектор реполяризации желудочков как при полной, так и при неполной БЛНПГ должен быть противоположен последнему отклонению комплекса QRS в определённых отведениях (которое в боковых отведениях, таких как отведение I, представляет собой положительный зубец R). Именно по этой причине положительный зубец T в отведении I на ЭКГ №1 является первичным изменением ST-T, которое у пациента с впервые выявленной тяжелой болью в груди следует интерпретировать как острое ишемическое изменение ЭКГ.
• P.S.: Это продвинутая концепция… (и поскольку ST-T в отведениях aVL и V3-V6 явно ненормальны на ЭКГ №1, диагноз острого ИМО следует ставить на ЭКГ №1 независимо от того, как вы интерпретируете ST-T в отведении I).

Рисунок 2: Имеет ли место неполная блокада левой ножки пучка Гиса? (Рисунок взят из Grauer K — ECG Pocket Brain-EPub; KG/EKG Press, 2014).

Необоснованное применение морфина:

Как мы часто подчеркиваем в блоге, морфин не следует назначать при рассмотрении диагноза острого ИМО до тех пор, пока не будет принято решение о проведении неотложной катетеризации. Причина этого предостережения заключается в том, что обезболивающее облегчение симптомов морфином может ещё больше отсрочить решение о проведении катетеризации сердца с необходимым чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ).

• К сожалению, в данном случае морфин не купировал боль в груди у этого пациента (что само по себе, даже без изменений на ЭКГ, было бы показанием к неотложной катетеризации, учитывая тревожный анамнез пациента, не говоря уже о повышении уровня тропонина).

==================================

Что показывает ЭКГ №2?

Я задаю вопрос: «Что показывает ЭКГ №2?», потому что не уверен, что, исходя из записи на рисунке 3, я смогу ответить на этот вопрос.

• ЭКГ №2 (которую я воспроизвёл на рисунке 3) состоит всего из 4 комплексов (т.е. одни и те же 4 комплекса наблюдаются во всех 12 отведениях). Важно понимать, что на этой записи оцениваются только 4 комплекса, поскольку мы должны задаться вопросом, какой из 4 комплексов, обозначенных мной как «A», «B», «C» и «D», является истинным комплексом?
• Обратите внимание на вид ST-T в отведениях V5 и V6 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Разве вид ST-T не меняется для каждого из комплексов QRS в обоих этих отведениях?
• Например, если бы комплекс «B» представлял собой «истинный» вид ST-T в отведениях V5, V6 ЭКГ №2, то нам пришлось бы интерпретировать это как динамическое изменение ST по сравнению с ST-T в отведениях V5, V6 ЭКГ №1, которые выглядели бы не столь острыми.
• С другой стороны, ST-T в отведениях «C» и «D» в отведениях V5, V6 на ЭКГ №2 выглядят гораздо менее острыми.
• Урок, который следует усвоить: Когда решение о том, следует ли (и если да, то когда) проводить катетеризацию сердца, висит на волоске — если технические проблемы, такие как артефактные искажения, создают путаницу относительно того, что такое «настоящий» вид ST-T — повторите ЭКГ! (Не ждите часами, как это было сделано в данном случае, — а вместо этого просто повторите ЭКГ, прилагая все усилия, чтобы минимизировать артефакты на повторной записи).

Рисунок 3: Я разметилил повторную ЭКГ (снятую в отделении неотложной помощи — примерно через 3 часа после записи ЭКГ №1).

==================================

Вы знаете диагноз?

Бывший коллега прислал мне эту ЭКГ без клинического контекста и попросил её расшифровать (Can you guess the diagnosis?). Интерпретации ЭКГ без клинического контекста следует избегать, когда дело доходит до принятия реальных клинических решений, но это может быть интересным упражнением и хорошим способом научиться распознавать закономерности.

Не имея клинической информации, как бы вы описали эту ЭКГ? Если да, то какие особенности вас беспокоят?

ЭКГ №1

На ЭКГ синусовый ритм чуть выше 90 ударов в минуту. Комплекс QRS узкий. Обратите внимание на инверсию зубца T в отведениях V1-V3. Вольтаж QRS низкий. В отведении III, помимо минимальных зубцов q, также наблюдается инверсия зубца T.

Смит: Инверсия зубца T в V1-V3 и инверсия зубца T в отведении III (и S1Q3T3). При дифференциальной диагностике ОКС и ТЭЛА, если в прекардиальных отведениях наблюдается инверсия зубца T, наличие инверсии зубца T в отведении III имеет КРАЙНЕ высокий коэффициент вероятности ТЭЛА.

__________

Мой ответ был следующим: «Возможно, это не диагностично, но необходимо исключить перегрузку правых отделов сердца».

Вот некоторые клинические корреляции: пациентка — 75-летняя женщина с избыточным весом, которая в течение последних двух недель страдала подострой одышкой. В день обращения затрудненное дыхание у пациентки усилилось, возникло головокружение при физической нагрузке, что побудило её обратиться за медицинской помощью.

Симптомы, а также изменения ЭКГ, побудили её провести дополнительное обследование с помощью КТ лёгочной артерии. На снимке была выявлена двусторонняя тромбоэмболия лёгочной артерии со значительной деформацией правых отделов сердца. На прилагаемом изображении желудочки обозначены, что чётко показывает, насколько правый желудочек значительно увеличен по сравнению с левым.

КТ-ангиограмма лёгочной артерии

ПЖ = правый желудочек. ЛЖ = левый желудочек.

У этой пациентки была большая тромбоэмболия легочной артерии. Субмассивная тромбоэмболия легочной артерии составляет около 40% всех случаев ТЭЛА и сопровождается летальностью до 25%. У пациентов с субмассивной ТЭЛА сохраняется нормотензия, но обычно наблюдается тахикардия и признаки повреждения или дисфункции миокарда. У них выявляются признаки перегрузки ПЖ как на ЭКГ, так и при визуализации, например, КТ или УЗИ, а также часто наблюдается повышение уровня тропонинов и BNP.

Таблица 1

В таблице 1 представлены сводные данные о характеристиках и смертности для различных подгрупп тромбоэмболии легочной артерии. Модифицировано из (1)

При поступлении у нашей пациентки наблюдалась гипоксемия, повышенный уровень hs-тропонина I до 1348 нг/л и NT-proBNP до 4555 пг/мл. У пациентки наблюдалась нормотензия с частотой сердечных сокращений около 90 ударов в минуту. Пациентке была назначена капельница с гепарином, а затем она была переведена на пероральные антикоагулянты (ОАК). Различие между субмассивной и массивной ТЭЛА не является однозначным, и зачастую бывает сложно определить, кто «достаточно болен», чтобы проводить тромболитическую терапию и/или тромбэктомию.

__________

Этот случай иллюстрирует, что опасную для жизни тромбоэмболию легочной артерии, даже если она вызывает выраженную нагрузку на правые отделы сердца, может быть очень сложно диагностировать исключительно по ЭКГ, и для постановки диагноза часто требуются клиническое подозрение и визуализирующие исследования. Наиболее чувствительным признаком на ЭКГ при ТЭЛА является синусовая тахикардия, но она крайне неспецифична для ТЭЛА.

Какие гемодинамические изменения происходят при острой тяжелой ТЭЛА?

Правый желудочек тонкостенный и податливый, поэтому он плохо подготовлен к резкому повышению постнагрузки по сравнению с мышечным толстостенным неподатливым левым желудочком. При внезапном повышении постнагрузки правый желудочек, как правило, расширяется благодаря своей тонкой стенке и податливой структуре.

Ударный объем как функция постнагрузки.

Красная линия – левый желудочек. Синяя линия – правый желудочек. Воспроизведено из (1)

По мере снижения ударного объема ПЖ кровь накапливается в правом желудочке, что приводит к его расширению. Если правый желудочек становится значительно расширенным, это затрудняет наполнение левого желудочка, поскольку сердце заключено в фиброзный перикард. Это приводит к снижению ударного объема левого желудочка и сердечного выброса.

В отличие от ЛЖ, ПЖ снабжается кровью на протяжении всего сердечного цикла, как во время систолы, так и диастолы. Это связано с тем, что систолическое давление в правом желудочке обычно ниже системного диастолического давления, поэтому коронарный кровоток в правый желудочек не прерывается при сокращении ПЖ. При тяжелой ТЭЛА ударный объем ЛЖ и сердечный выброс могут не обеспечивать достаточного диастолического давления для перфузии ПЖ на протяжении всего сердечного цикла, что приводит к ишемии ПЖ.

Эти гемодинамические изменения могут привести к обмороку, шоку или остановке сердца.

___________

Уроки:

• Даже выраженная ТЭЛА может практически не отражаться на ЭКГ.
• Правый желудочек податлив и расширяется в ответ на острое повышение постнагрузки.
• Дилатация правого желудочка при тяжёлой острой ТЭЛА приводит к недостаточному наполнению левого желудочка и снижению сердечного выброса.
• Правый желудочек получает кровоснабжение на протяжении всего цикла сердечных сокращений.

Ссылка:

1. Bryce, Y. C., Perez-Johnston, R., Bryce, E. B., Homayoon, B., & Santos-Martin, E. G. (2019). Pathophysiology of right ventricular failure in acute pulmonary embolism and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a pictorial essay for the interventional radiologist. Insights Into Imaging, 10(1). https://doi.org/10.1186/s13244-019-0695-9

ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии:

ЭКГ нечувствительна к тромбоэмболии легочной артерии, но при наличии таких признаков, как S1Q3T3 или инверсия передних зубцов T, или новая блокада ножки пучка Гиса, или синусовая тахикардия, они имеют положительное (+) отношение правдоподобия. S1Q3T3 или даже только T3 могут помочь дифференцировать синдром Wellens от тромбоэмболии легочной артерии.

Что такое S1Q3T3? Очень мало исследований дают определение S1Q3T3. Симптом был описан ещё в 1935 году, и как S1, так и Q3 определялись как 1,5 мм (0,15 мВ). В статье Марчика (при условии, что они определяли его одинаково, а в методах это не указано) среди пациентов с подозрением на ТЭЛА S1Q3T3 был обнаружен у 8,5% пациентов с ТЭЛА и у 3,3% пациентов без ТЭЛА.

При положительном тропонине результаты связаны с повреждением миокарда, и тогда ТЭЛА и ИМ находятся на вершине дифференциальной шкалы, и статья Косуге (см. ниже) применима.

Kosuge et al. и соавторы показали, что при инверсии зубцов T в прекардиальных отведениях, если они также инвертированы в отведениях III и V1, тромбоэмболия лёгочной артерии гораздо более вероятна, чем ОКС. В данном исследовании (цитата) «отрицательные зубцы T в отведениях III и V1 наблюдались лишь у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ОПЭ (p < 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность этого результата для диагностики ТЭЛА составили 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение следует отметить, что наличие отрицательных зубцов T в обоих отведениях III и V1 позволяет просто, но точно дифференцировать ТЭЛА от ОКС у пациентов с отрицательными зубцами T в прекардиальных отведениях».

Witting et al. и соавторы последовательно изучили пациентов с ТЭЛА, ОКС или ни с тем, ни с другим. Они обнаружили, что только у 11% пациентов с ТЭЛА наблюдалась инверсия зубцов T на 1 мм как в отведении III, так и в отведении V1 по сравнению с 4,6% в контрольной группе.

Это не противоречит выводам Косуге и соавторов, которые изучали выборочную популяцию пациентов с установленным диагнозом ТЭЛА или ОКС, то есть все они действительно были больны. Из этих пациентов были обследованы те, у кого также наблюдалась инверсия зубца T в правых прекардиальных отведениях. У них инверсия зубца T в отведении III была весьма специфична для ТЭЛА. По моему опыту, это верно, но требует подтверждения в исследовании с аналогичной методологией. Поддерживая Косуге, Ferrari обнаружил, что инверсия переднего зубца T была наиболее частым ЭКГ-находкой при массивной ТЭЛА.

Наконец, Stein et al. и соавторы обнаружили нормальную ЭКГ только у 3 из 50 пациентов с массивной ТЭЛА и у 9 из 40 с немассивной ТЭЛА. Однако сегодня это число было бы ниже, поскольку мы чаще диагностируем менее выраженные ТЭЛА с минимальными симптомами.

Эту статью стоит прочитать: Marchik et al. и соавторы изучили ЭКГ-находки при ТЭЛА у 6049 пациентов, 354 из которых страдали ТЭЛА.

Для ясности: все эти пациенты обследовались на предмет ТЭЛА, в то время как Косуге изучал пациентов, у которых в дифференциальной диагностике остались только ОКС и ТЭЛА. Данные Косуге следует применить к нашему случаю, учитывая положительный тропонин.Они обнаружили следующие положительные отношения правдоподобия для ТЭЛА:

1. S1Q3T3 = 3,7
2. Инвертированные зубцы T в V1 и V2 = 1,8
3. Инвертированные зубцы T в V1-V3 = 2,6
4. Инвертированные зубцы T в V1-V4 = 3,7
5. Неполная БПНПГ = 1,7
6. Тахикардия = 1,8.

И наконец, они обнаружили следующие независимые предикторы ТЭЛА:

Обратите внимание, что отношение шансов для тахикардии составляет всего 1,8. Помните, что это отношение шансов, сравнивающее всех пациентов без ТЭЛА с пациентами с ТЭЛА. Если бы вы провели сравнение всех пациентов с ОКС и пациентов без ОКС, оно было бы гораздо выше. Тахикардия встречается при ОКС нечасто, за исключением случаев кардиогенного шока или другой сопутствующей патологии.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Представленный сегодня доктором Носсеном случай показался мне очень сложным и познавательным по нескольким причинам.

• По словам доктора Носсена: «Этот случай иллюстрирует, что опасную для жизни ТЭЛА (тромбоэмболию легочной артерии), даже вызывающую выраженную физиологическую «перегрузку» правого желудочка, может быть очень сложно диагностировать исключительно по ЭКГ».
• Этот случай подчеркивает важность анамнеза, который действительно необходим для оптимальной клинической интерпретации ЭКГ.
• Наконец, сегодняшний случай выявляет ряд неявных ЭКГ-признаков серьёзного заболевания лёгких, которые, в совокупности с клиническим анамнезом, коррелируют с тяжёлой клинической картиной, наблюдавшейся у данного пациента.

Важность анамнеза:

Я не подозревал, что у сегодняшнего пациента субмассивная ТЭЛА. Учитывая преобладание случаев, связанных с ишемией, на большинстве ЭКГ-форумов, я вместо этого предположил различную степень субэндокардиальной ишемии и/или недавний нижне-правожелудочковый или переднеперегородочный ИМО, потенциально находящийся в любой из стадий «псевдонормализации» и/или реперфузии.

• Это подчёркивает ещё один важный вывод из сегодняшнего случая, а именно, что оптимальная клиническая интерпретация ЭКГ подразумевает последовательный системный подход. Под этим я подразумеваю, что независимо от того, знаком ли (или не знаком) ли интерпретатор с анамнезом заболевания на момент получения ЭКГ, применяется один и тот же последовательный систематический подход.
• Подчеркну: опытные эксперты автоматически (и мгновенно) применяют систематичность, поэтому систематичность не замедляет работу. Но она позволяет избежать упущения потенциально важных данных, которые легко пропустить, сделав поспешные выводы.

Нарушения на сегодняшней записи:

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ. Мои мысли, полученные при просмотре этой записи без учета анамнеза, были следующими:

• Ритм синусовый, хотя частота сердечных сокращений относительно частая (с интервалом R-R длительностью чуть более 3 больших клеток = частота ~90 в минуту).
• Что касается интервалов, то как интервал PR, так и длительность QRS в норме. QTc, по-видимому, имеет пограничную продолжительность, хотя его сложно оценить, учитывая довольно высокую частоту сердечных сокращений. Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +60 градусов).
• Увеличения камер сердца нет.

Изменения зубцов Q–R–S–T:

• Зубцы Q — Небольшой зубец q, по-видимому, присутствует в отведении III (хотя, как это часто встречается в отведении III, наблюдается некоторое респираторное изменение морфологии QRS).
• Прогрессия зубца R — Ранняя переходная зона (т.е. зубец R становится доминирующим уже в отведении V2, тогда как в норме это происходит только в отведениях V3–V4 или позже).
• В отведении V1 виден комплекс qR, который может отражать либо неполную БПНПГ (неполную БПНПГ), либо просто терминальную деполяризацию выходного пути правого желудочка.
• Множество зубцов S (наблюдается в отведениях I, II, III; aVL, aVF; и в отведениях V2–V6).
• Множество незначительных изменений ST-T неясного значения. Это включает в себя выпрямление сегмента ST в нескольких отведениях, часто с намёком на депрессию ST.
• Отмечается едва заметная выпуклость сегмента ST в нескольких отведениях (отведения III, aVR; V1, V2, V3) с небольшим подъёмом сегмента ST в отведениях III, aVR и V1.
• Отмечается неглубокая инверсия зубца T в отведениях III, V1, V2, V3.

МОЕ Впечатление от ЭКГ №1: Мне очень хотелось узнать анамнез. С одной стороны, большинство (или все) вышеперечисленных данных могли быть неспецифичными и не иметь клинического значения. Но, с другой стороны, я подумал, что доктор Носсен не стал бы рассматривать этот случай, если бы не было какой-либо патологии!

• Я подумал, что эта ЭКГ может быть результатом ишемической болезни сердца. Если в сегодняшнем случае отсутствовал анамнез, указывающий на то, что у пациента появилась новая боль в груди, но эта боль значительно уменьшилась (или исчезла) к моменту регистрации ЭКГ №1, то диффузное выпрямление сегмента ST с намёком на элевацию ST в отведении aVR может указывать на некоторую степень диффузной субэндокардиальной ишемии.
• Небольшая выпуклость сегмента ST с элевацией в отведении III — с более выраженным изгибом ST и более глубокой инверсией зубца T в отведении V1 — может указывать на недавний инфаркт нижней и/или правого желудочка — теперь с некоторой спонтанной псевдонормализацией и реперфузионными изменениями ST-T. Или, возможно, локализация недавнего ИМО была результатом окклюзии ПМЖВ с последующим разрешением элевации сегмента ST на пути к формированию реперфузионного зубца T, учитывая спад сегмента ST в отведениях V1, V2, V3?
• С другой стороны, есть ряд изменений на ЭКГ, потенциально соответствующих лёгочному заболеванию, которые могут быть недавними.

===============================

Рисунок 1: Я воспроизвёл сегодняшнюю ЭКГ. Анамнез не предоставлен.

================================

ЭКГ-признаки острой ТЭЛА:

За прошедшие годы мы рассмотрели множество случаев, иллюстрирующих потенциальные ЭКГ-признаки острой ТЭЛА (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Еще одна пропущенная смертельная ЭКГ, и ожидающий пациент уходит, не дождавшись приема. Что это за почти патогномоничная ЭКГ?, среди прочих). Именно из этой публикации я воспроизвёл на рисунке 2 список изменений ЭКГ, связанных с острой ТЭЛА. Как мы сейчас увидим, многие из этих изменений можно проследить на ЭКГ, представленной на рисунке 1:

• Подчеркну: изменения ЭКГ, которые я сейчас укажу на сегодняшней записи, крайне малозаметны, поэтому, не зная анамнеза, я не подозревал, что у пациентки субмассивная ТЭЛА. Но как только я узнал, что у этой пожилой женщины в течение двух недель прогрессировала одышка, все малозаметные изменения ЭКГ на сегодняшней записи стали понятны!
• ЖЕМЧУЖИНА: Нам сообщили, что у сегодняшней пациентки был «избыточный вес». Степень избыточного веса (что, конечно, сразу стало бы очевидно, как только мы осмотрели пациентку) может существенно повлиять на то, почему многие из сегодняшних изменений на ЭКГ неявные (например, ЕСЛИ у этой пациентки был значительный избыточный вес, это могло бы объяснить относительно умеренный общий вольтаж комплекса QRS, а также неспецифическое уплощение сегмента ST-T, которое могло быть ещё более выражено на исходной ЭКГ этой пациентки).
• P.S.: Один важный ЭКГ-признак, который я не включил в свою таблицу на рисунке 2, — это наличие паттерна qR в отведении V1. Как я отметил в своём комментарии внизу страницы в публикации Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?, в соответствующих клинических условиях (т.е. у пациента, у которого мы предполагаем острую ТЭЛА) наличие ЭКГ-признака qR в отведении V1 часто коррелирует со значительной лёгочной гипертензией (этот ЭКГ-признак отражает выраженную дилатацию ПЖ вследствие повышенного давления в нём).

Бросьте себе вызов!

• ВЗГЛЯНИТЕ ЕЩЁ РАЗ на ЭКГ на рисунке 1. Сколько важных признаков на рисунке 2 вы можете идентифицировать?

================================

Рисунок 2: Признаки ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА (из моего комментария в публикации от 17 июня 2024 г.).

================================

Ещё раз взгляните на ЭКГ № 1:

Как подчеркнул доктор Носсен, сегодняшний случай показывает, как трудно распознать даже потенциально опасную для жизни ТЭЛА по одной ЭКГ. Тем не менее, учитывая двухнедельный анамнез прогрессивно нарастающей одышки у этой пожилой женщины, многие признаки ЭКГ на рисунке 2 можно распознать.

• Нет синусовой тахикардии нет, поскольку частота сердечных сокращений не превышает 100 в минуту. Однако частота сердечных сокращений у данной пациентки составляет около 90 в минуту, что выше обычной частоты сердечных сокращений в состоянии покоя.
• Хотя инверсия зубца T на ЭКГ №1 неглубокая, зубец T инвертирован в передних отведениях, а также в отведении III (СИНИЕ стрелки на рисунке 3), что соответствует «перегрузке» ПЖ.
• Присутствует паттерн S1Q3T3! И снова — величина зубца S в отведении I, а также зубца Q и глубина инверсии зубца T в отведении III невелики, но присутствуют! В сочетании со всеми другими предполагаемыми изменениями ЭКГ наличие паттерна S1Q3T3 увеличивает вероятность значимой ТЭЛА.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Как выделено КРАСНЫМ прямоугольником на рисунке 2, при наличии инверсии зубца T в грудных отведениях, а также при наличии инверсии зубца T в обоих отведениях III и V1, острая ТЭЛА становится гораздо более вероятной причиной, чем ишемическая болезнь сердца!
• ГПП и отклонение электрической оси сердца вправо отсутствуют на рисунке 3.
• В отведении V1 присутствует комплекс qR! Это может быть признаком неполной БПНПГ (что вполне возможно, учитывая сопутствующие терминальные зубцы s в левосторонних отведениях I и V6) и/или этот зубец qR может быть признаком лёгочной гипертензии (согласно вышеприведённому описанию клинического случая) или, скорее всего, обоих состояний.
• Диагностика ГПЖ по ЭКГ часто затруднена, поскольку нормальный ЛЖ значительно толще и больше нормального ПЖ. Но, учитывая небольшую амплитуду зубца S в отведении V1, зубец R в этом отведении выглядит непропорционально высоким, следовательно, потенциально может быть проявлением ГПЖ.
• Два признака заболевания лёгких: i) персистирующие прекардиальные зубцы S; и ii) зубцы S в отведениях I, II, III (СИНИЕ «S» на рисунке 3).
• Разве сегмент ST в отведении aVR не выглядит приподнятым? (даже если элевация ST в этом отведении незначительная).

В сумме: Только после того, как я узнал, что у сегодняшнего пациента в течение двух недель наблюдалась прогрессирующая одышка, я более подробно остановился на потенциальной клинической значимости вышеупомянутых неявных изменений. Однако в данном клиническом контексте все вышеперечисленные данные ЭКГ полностью соответствуют клиническим данным и данным КТ-ангиографии легких, которые являются диагностическими для острой субмассивной ТЭЛА у сегодняшней пациентки.

================================

Рисунок 3: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ, выделив изменения, характерные для острой ТЭЛА.

===============================

70-летняя пациентка с острой болью в груди, блокадой правой ножки пучка Гиса, подъемом сегмента ST и большими зубцами T

Пациентка около 70 лет без сердечного анамнеза, вызвала службу 911 из-за острой боли в груди (70-something with acute chest pain, Right Bundle Branch block, ST Elevation, and large T-waves)

Вот догоспитальная ЭКГ:

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокада передней левой ножки пучка Гиса. Подъём сегмента ST на 2 мм в отведениях V3 и V4. Подъём сегмента ST более 1 мм в отведениях V5 и подъём сегмента ST = 1 мм в отведениях V6. При БПНПГ «должен» отсутствовать подъём сегмента ST. Обычно в отведениях V1-V3 наблюдается депрессия сегмента ST, дискордантная положительному зубцу R’. В данном случае в отведениях V3 положительный зубец R’ отсутствует. Вместо этого наблюдается отрицательный зубец S, поэтому можно ожидать дискордантную элевацию сегмента ST. То же самое относится к отведениям V4-6. Однако при БПНПГ в отведениях V4-6 обычно наблюдается широкий зубец S, но «должен» отсутствовать подъём сегмента ST. Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокады левой передней ветви (БПВЛН) при подозрении на окклюзию ПМЖВ (ИМО) – особенно неблагоприятное сочетание. Мне доводилось наблюдать его обычно после остановки сердца, до остановки сердца или при остром кардиогенном шоке. Это действительно ужасно (см. примеры ниже).

Кроме того, зубцы T указывают на острейшие зубцы T в отведениях V3–4.

Рентгеноперационная была активирована догоспитально в связи с подъёмом сегмента ST.

Я не был лечащим врачом, но пришёл и посмотрел на эту догоспитальную ЭКГ. Я подумал, что это, вероятно, «фейк» (имитация ИМпST или ИМО). Просто мне это не показалось похожим на ИМО.

Мы записали ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Выглядит так же.

Я всё равно думал, что это имитация.

Поэтому я пропустил эту ЭКГ через приложение PMCardio Queen of Hearts AI:

Она также считает, что нет «ИМпST или эквивалента».

Предыдущей ЭКГ для сравнения не было.

Я не считал, что ЭКГ была специфична для ИМО, как и Королева Червей, но у нас обоих была низкая уверенность, и предыдущей ЭКГ для сравнения не было. Но претестовая вероятность была высокой, а последствия пропуска ИМО в ПМЖ при наличии БПНПГ и блокады передней ветви левой ножки были слишком серьёзными, чтобы на них полагаться, поэтому мы направили пациента на катетеризацию.

Ангиограмма была отрицательной, а все тропонины ниже уровня определения.

У нас есть данные, представленные для публикации, показывающие снижение ложноположительных ЭКГ с 45% до 10% при использовании Королевы Червей.

Несколько примеров БПНПГ/БПВЛН с ИМО ПМЖ или ИМО левой главной коронарной артерии.

Вот два из них (оба были точно диагностированы как ИМО PMCardio Queen of Hearts)

Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Полное восстановление после 68 минут компрессии грудной клетки. Плюс рекомендации при остановке сердца

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Оценка ЭКГ при острой ишемии в сочетании с нарушением проводимости (например, БПНПГ, БЛНПГ) часто представляет собой сложную задачу. Тем не менее, в большинстве случаев такую оценку можно провести быстро, учитывая ряд специфических особенностей. Сегодняшний случай иллюстрирует применение некоторых из этих особенностей.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и обозначил исходную ЭКГ из сегодняшнего случая.

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Согласно доктору Смиту, сегодняшний пациент — женщина 70 лет с впервые выявленной болью в груди, исходная ЭКГ которой представлена на рисунке 1.

• То, что ритм синусовый, подтверждается наличием положительных зубцов P с постоянным и нормальным интервалом PR во II отведении. Комплекс QRS широкий с бифасцикулярной блокадой (БПНПГ, формирующая rsR’ в отведении V1, и БПВЛН, формирующая преимущественно отрицательный комплекс QRS в нижних отведениях).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Как подчёркивалось в моём комментарии внизу страницы в публикации Мужчина за 60 с болью в груди. Сегмент ST и зубец Т ВСЕГДА интерпретируются в контексте их QRS, среди прочего, ST-T в отведении V1 при блокаде правой ножки пучка Гиса должен быть направлен противоположно последнему отклонению QRS. Это показано на рисунке 1 (т.е. последнее отклонение QRS — это большой положительный зубец R’, при этом ST-T в отведении V1, соответственно, отрицательный).
• Кроме того, аналогичный противоположно направленный ST-T должен наблюдаться как минимум в отведении V2, а то и в V3. Однако вместо депрессии ST-T в отведении V2 наблюдается едва заметная, но реальная выпуклость и подъём сегмента ST (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1).
• КРАСНАЯ стрелка в соседнем отведении V3 указывает на выпрямление сегмента ST и элевацию ST в точке J, которых быть не должно!
• В этом контексте выпрямление сегмента ST с элевацией ST в точке J, наблюдаемое в 5 других отведениях (СИНИЕ стрелки на рисунке 1), потенциально представляет собой продолжение острейших изменений в отведениях V2 и V3.
• По мнению доктора Смита, обнаружение блокады правой ножки пучка Гиса/блокады передней ветви левой ножки в сочетании с описанными выше изменениями у этой пожилой пациентки с новой болю в груди должно предполагать возможность острого ИМО в области ПМЖВ, пока не будет доказано обратное = обоснование для проведения катетеризации!

Рисунок 1: Я воспроизвел и промаркировал сегодняшнюю первичную ЭКГ (для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

P.S.: Как отметил доктор Смит выше, заключение катетеризации было отрицательным. Тем не менее, бифасцикулярная блокада реальна. Доступ к предыдущей ЭКГ помог бы избежать необходимости катетеризации сердца, но предыдущие записи не всегда доступны в острой ситуации.

• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Вышеуказанные изменения сегмента ST-T в 7/12 отведениях достаточно подозрительны, чтобы оправдать неотложную катетеризацию. По мнению доктора Смита, лучше немедленно провести катетеризацию, чем рисковать пропустить потенциально летальный ИМО ПМЖВ.

==============================

Острая боль в груди и подъём сегмента ST. Нужно ли вызывать рентгеноперационную?

Автор: Пенделл Мейерс (Acute chest pain and ST Elevation. Activate the cath lab?)

Мужчина примерно 40 лет обратился с жалобами на острую боль в груди.

Вот его ЭКГ, записанная в приемном:

Что вы думаете?

На ЭКГ выше виден выраженный артефакт, исходящий от электрода на левой руке. Отведение II — единственное нормальное/неповрежденное отведение от конечности, что означает отсутствие значительного артефакта, исходящего от составляющих его электродов: ПР и ЛН. Все остальные отведения подвержены влиянию артефакта, который, вероятно, исходит от электрода ЛР.

Почему прекардиальные отведения также подвержены влиянию? Я полагаю, что это связано с тем, что центральное отведение Уилсона формируется из отведений от конечностей и используется в качестве отрицательного полюса прекардиальных электродов для создания прекардиальных отведений.

Сначала я подумал, что артефакт — это артефакт пульсового толчка, то есть на электрод воздействует физическое движение, связанное с его расположением вблизи пульсирующей артерии (наиболее классический пример — вблизи диализного свища пациента). В этом случае артефакт должен быть связан 1:1 с сердечным циклом.

Однако Ханс Хельсет указал мне, что это не так, поскольку артефакт не синхронизирован с сердечным циклом. QRS виден на разных участках артефактной кривой в нескольких отведениях. Таким образом, он не связан с сердечным циклом, а имеет внешнее происхождение.

Модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI OMI была введена в заблуждение этим, оценив как «эквивалент ИМпST/ИМпST».

Похоже, изначально ЭКГ не была воспринята как артефакт. Была активирована рентгеноперационная.

Через несколько минут была записана повторная ЭКГ:

Артефакт исчез. Нормальный синусовый ритм, нормальный вариант элевации ST, без ИМО.

Катетеризацию отменили. Все тропонины были отрицательные. Опасной причины боли в груди не обнаружено.

_________________

Смит: У нас много случаев артефакта. Многие из них представляют собой артефакты, связанные с пульсовым толчком, которые часто имитируют ИМО. Вот один из них.

60-летний диабетик с болью в груди, активирован катетеризацией.

Вот ещё один пример артрефакта пульсового толчка: Это острейшие зубцы T?

В этой публикации есть хорошее объяснение этих артефактов и того, как их легко распознать (подсказка: если что-то выглядит странно, посмотрите на отведения I, II и III и проверьте, не является ли одно из них — только одно! — НЕ странным).

==================================

Боль в груди и учащенный ритм

Мой коллега принес мне эту ЭКГ во время смены, и я не был уверен, как ее интерпретировать: Chest pain and a fast rhythm.

Мужчина 65 лет с отягощенным анамнезом заболеваний: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (ИМпST), инфаркт миокарда без ST, тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди и учащенным сердцебиением. Пациент сообщил, что около полутора часов назад у него появилось странное ощущение в груди. Пациент сообщил, что в тот момент боль была примерно 3 балла по шкале от 10 до 3 баллов. Эта боль резко усилилась до 7 баллов по шкале от 10 до 10 баллов, иррадиировала в левую руку, ощущалась колющей, и он начал потеть. В этот момент пациент забеспокоился и вызвал скорую помощь.

Вот его первичная ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

Нет данных за ИМО. Но какой ритм? Он немного ускоренный (118), регулярный, кажется немного широким, но на самом деле продолжительность QRS составляет всего около 120 мс. Зубцов P и волн трепетания нет. Для наджелудочковой тахикардии (НЖТ) ритм выглядит слишком медленным. Возможно, это какая-то разновидность желудочковой тахикардии (ЖТ)?

Для ЖТ ритм также довольно медленный, а для ПСВТ (АВУРТ или АВРТ) — очень медленный. Базовые волны трепетания отсутствуют, и ритм также будет медленным для трепетании с проведением 2:1. Конечно, это не может быть фибрилляция предсердий, поскольку ритм регулярный.

При любой регулярной тахикардии, даже если вы считаете, что это ЖТ, можно назначить аденозин (хотя лучше избегать его назначения при синусовой тахикардии!). При ЖТ он не поможет. При трепетании он замедлит АВ-проводимость и выявит волны трепетания; см. эту статью: Что происходит, когда аденозин вводится пациенту с таким ритмом?

При ПСВТ (АВУРТ или АВРТ) весьма вероятно, что он остановит этот ритм, поскольку эти ритмы являются реципрокными и зависят от АВ-узла.

Вот что говорит приложение PM Cardio:

Видите, что в качестве ритма она указывает только «тахикардию с широкими комплексами», но не уточняет, какой именно это ритм. Однако указание на БПНПГ и блокаду передней ветви левой ножки подразумевает, что это суправентрикулярный ритм.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и возможности интерпретации с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical.)

Однако, если вам удастся найти старую ЭКГ, она может быть очень полезна:

Что вы думаете?

Это явно синусовый ритм, суправентрикулярный ритм. Комплексы QRS идентичны комплексам QRS, представленным выше, что доказывает, что представленная ЭКГ — это суправентрикулярная тахикардия. Это всё ещё может быть трепетание предсердий с частотой медленного трепетания 236 в минуту и проведением 2:1, но это гораздо менее вероятно.

Поэтому был назначен аденозин:

Сейчас синусовый ритм. Успешная конверсия ритма аденозином.

Диагноз: ПСВТ. Вероятно, медленная АВУРТ. Пациент не принимал никаких препаратов, которые могли бы вызвать медленную АВУРТ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Среди наиболее поучительных случаев – случаи пациентов, «которые не читают учебник». Поэтому меня заинтриговал сегодняшний случай, который в очередной раз показывает, что почти всегда это не 100%.

• Для ясности рисунка 1 я воспроизвёл первые две ЭКГ из сегодняшнего случая.

Какой ритм на исходной ЭКГ?

Сегодняшняя исходная ЭКГ квалифицируется как регулярнная тахикардия с широкими комплексами, что, как правило, означает, что нам следует предполагать желудочковую тахикардию, пока не будет доказано обратное. Тем не менее, доктор Смит справедливо добавляет следующие доводы: i) комплекс QRS на ЭКГ №1 не такой широкий, как при большинстве ритмов желудочковой тахикардии (некоторые фасцикулярные желудочковые тахикардии могут давать продолжительность QRS всего 0,11 с — поэтому я определяю «широкую» у взрослых как длительностью QRS ≥0,11 с) — и ii) частота исходной ЭКГ в сегодняшнем случае не слишком высокая — 118 в минуту (что соответствует частоте желудочков, которая действительно попадает в «серую зону» между более быстрым ускоренным идио-вентрикулярным ритмом и истинным ритмом желудочковой тахикардии).

• По этим причинам доктор Смит справедливо спрашивает: «Какой ритм?»

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ с предыдущей ЭКГ.

Почти всегда — не 100%

Несмотря на нюансы на ЭКГ №1, характеризующимися минимально расширенным комплексом QRS и более низкой, чем ожидалось, частотой желудочковых сокращений, я сначала предположил, что это желудочковая тахикардия (ЖТ).

• Учитывая возраст пациента (65 лет) и наличие в анамнезе тяжёлой ишемической болезни сердца, статистические шансы на диагноз ЖТ весьма веские, пока не будет доказано обратное.

Кроме того, на ЭКГ №1 присутствует ряд моих критериев «подтверждения», которые почти всегда указывают на ЖТ как на причину регулярного ритма желудочков с широкими комплексами. К ним относятся:

• Значительное отклонение электрической оси сердца, которое я определяю как полностью отрицательный комплекс QRS в отведении I и/или отведении aVF (присутствующий на ЭКГ №1 в каждом из нижних отведений).
• Полностью отрицательный комплекс QRS в отведении V6, что обычно указывает на отсутствие электрической активности, направленной влево (следовательно, предполагая электрическую активность, исходящую снизу или из желудочков).
• Полностью положительный зубец R в отведении aVR — аналогично полностью отрицательному комплексу QRS в отведении V6, что указывает на электрическую активность, исходящую от верхушки желудочков.
• Нет сходства с каким-либо известным нарушением проводимости — морфология QRS на ЭКГ №1 не похожа ни на БПНПГ (отсутствует широкий терминальный зубец S в боковом отведении I и практически полностью отрицательными комплексами QRS от V3 до V6), ни на БЛНПГ (исключена положительным зубцом R в V1 и полностью отрицательными комплексами QRS в V6).

И затем была найдена предыдущая ЭКГ этого пациента! (ЭКГ №2 на рисунке 1).

• Предыдущая ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовый ритм (положительные зубцы P с постоянным интервалом PR на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении). Также показана практически идентичная морфология QRS во всех 12 отведениях, что подтверждает наджелудочковый ритм!

Полезные советы:

• Иногда на исходной записи может наблюдаться причудливая или крайне необычная морфология комплекса QRS при синусовом ритме. Развившийся риентри-ритм СВТ (АВУРТ, АВРТ) у такого пациента будет регулярным, быстрым, без синусовых зубцов P и, следовательно, будет выглядеть как ЖТ. Так было в случае с сегодняшним пациентом, у которого обширные перенесенные инфаркты стали причиной отсутствия заметных зубцов R в 7/12 отведениях.
• Хотя некоторые фасцикулярные ЖТ могут иметь длительность QRS 0,11 с, большинство ЖТ будут более широкими (= намек на то, что ЖТ не была причиной исходного ритма в сегодняшнем случае). А поскольку длительность комплекса QRS на сегодняшней первичной записи не превышала 0,11 секунды, то морфология комплекса QRS не похожа ни на одну из распространённых форм фасцикулярной желудочковой тахикардии (т. е. нет паттернов «БПНПГ/БПВЛН» и «БПНПГ/БЗВЛН»), — это ещё один признак того, что желудочковая тахикардия не является причиной сегодняшнего исходного ритма.
• Хотя большинство ритмов ри-ентри СВТ (т. е. АВУРТ, АВРТ) будут чаще 120 в минуту, они могут быть и медленнее (автоматические эктопические тахикардии также иногда могут быть медленнее, в диапазоне 100–110 в минуту).
• У сегодняшнего пациента была выраженная боль в груди. Тахикардия иногда может быть причиной новой боли в груди (что может быть установлено как причина, ЕСЛИ боль в груди у пациента внезапно разрешится после восстановления синусового ритма!).
• Почти всегда — это не 100%… Как бы ни были полезны критерии ЭКГ для различения желудочковой тахикардии и наджелудочковых ритмов, некоторые пациенты «не читают учебник», поэтому всегда могут быть исключения. Доступ к предыдущей ЭКГ вашего пациента может оказаться бесценным (хотя в большинстве случаев он будет недоступен к моменту начала лечения пациента с тахикардией с широкими комплексами, который находится перед вами).

===========================

Даже ИМО, которые являются ИМпST, пропускаются и называются «ИМбпST».

Оригинал: Even OMI that are STEMI are missed, and called “Not a STEMI”

Женщина около 40 лет без предшествующего медицинского анамнеза ранним утром обратилась с жалобами на боли в груди, продолжавшиеся 4 часа. Боль была прерывистой в течение недели, но она связала её с чем-то, что съела. В приемном была записана ЭКГ:

Традиционная компьютерная интерпретация гласила: Синусовый ритм, неспецифические изменения ST-T. Пограничная ЭКГ.

Что вы думаете?

ЭКГ диагностическая для окклюзии ПМЖВ (ИМО), а также ИМпST! В отведении V1 наблюдается подъём сегмента ST на 1 мм. В отведении V2 наблюдается подъём сегмента ST на 1,5 мм. (Критериями ИМпST для женщин являются два последовательных отведения с подъёмом сегмента ST на 1 мм во всех отведениях, за исключением 1,5 мм в V2 и V3). Следовательно, эта ЭКГ соответствует критериям ИМпST! В реальности, на многих нормальных ЭКГ присутствует подъём сегмента ST, поэтому то, что ЭКГ соответствует критериям ИМпST, не означает автоматически наличие ИМП.

Однако в V1 наблюдается аномально большой зубец T. В отведении V2 определённо наблюдается острейший зубец T. Острейшие зубцы T оцениваются НЕ по амплитуде, а по 1) их «объемности» (площади под кривой относительно амплитуды QRS и 2) повышенной симметрии. Зубец T в отведении V2 ОЧЕНЬ массивный. ЭТО НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ЧЕМ-ТО ДРУГИМ! Наблюдается небольшая реципрокная депрессия сегмента ST в отведении II и aVF. На ЭКГ с нормальным подъёмом сегмента ST депрессии ST нигде, кроме aVR, НЕТ!!

Эта ЭКГ по определению диагностирует окклюзию ПМЖВ И ИМпST!!

Королева Червей сразу понимает это.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical.)

Степень уверенности модели искусственного интеллекта составляет 0,84. Всё, что выше 0,50, имеет 98% специфичность, а выше 0,83 — высокую достоверность (ещё более высокую специфичность). 1,00 — 100% специфичность. Поэтому она ОЧЕНЬ уверена.

Этот результат был показан врачу отделения неотложной помощи, который не распознал ИМО.

Примерно через 2 часа был получен первый тропонин =1971 нг/л, и другой врач, особенно опытный в интерпретации ИМО, диагностировал ИМО из-за поражения ПМЖВ.

У пациентки появилась одышка. Прикроватное УЗИ показало множество B-линий острого отёка лёгких. Ей была подключена бипап-терапия (BIPAP). Была активирована катетеризация.

Претестовая вероятность ИМО у пациентки с прерывистой болью в груди в течение недели, перешедшей в постоянную, а затем в отёк лёгких, сама по себе является стопроцентной гарантией.

Кардиолог согласился с необходимостью проведения катетеризации, учитывая её анамнез и клиническую картину, однако отметил, что «ЭКГ не является стопроцентным подтверждением ИМпST».

Мы часто слышим фразу «Это не ИМпST», когда реальный ИМО не соответствует критериям ИМпST, но можно подумать, что реальный ИМпST-ИМО был бы стопроцентной гарантией.

Врач записал ещё одну ЭКГ через 2 часа после первой:

Теперь ИМ стал ещё более очевидным.

Ей потребовалась интубация в связи с отёком лёгких перед ангиографией.

Ангиограмма:

«Вкратце: женщина 49 лет без коронарного анамнеза, которая в настоящее время обратилась с жалобами на периодические боли в груди и ЭКГ-данные, указывающие на острый коронарный синдром».

Даже сейчас интервенционный врач не считает изменения ЭКГ диагностическими для острой коронарной окклюзии (ИМО); скорее, они лишь «указывают на ОКС».

Результат: ПМЖВ: лёгкий эксцентрический стеноз устья. Затем тромботическая окклюзия ПМЖВ в среднем сегменте (100%, TIMI 0).

Эхокардиограмма:

Незначительное снижение систолической функции левого желудочка с расчётной фракцией выброса 41%.

Регионарное нарушение движения стенки – акинез в средне-апикальном и передне-апикальном отделах, в срединно-переднеперегородочном, апикально-перегородочном, апикально-нижнем и апикально-боковом отделах.

Профиль тропонинов:

Итак, у пациентки был очень обширный инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии, и время открытия артерии было отсрочено как минимум на 2 часа.

ЭКГ после ЧКВ:

Диагностические реперфузионные изменения.

ЭхоКГ через пару дней показало значительное восстановление функции (часть миокарда была оглушена, но не инфарктирована). ФВ восстановилась до 55%, но до инфаркта, вероятно, составляла 70%.

Уроки:

Даже инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, соответствующий критериям инфаркта ST, может быть трудно распознать на ЭКГ.

Используйте Королеву Червей. Она быстрее доставит в рентгеноперационную как пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, так и с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, с меньшим количеством ложноположительных результатов. Мы рассматриваем статью, в которой показано, что окончательный диагноз «ИМпST» или «ИМбпST» определяется не наличием диагностического подъёма сегмента ST или острой коронарной окклюзии, а тем, было ли у пациента время «дверь-баллон» менее или более 120 минут.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай показался мне поучительным с точки зрения целой цепочки видимых упущений. Некоторые из этих упущений довольно незначительны, другие — нет. Но я посчитал полезным рассмотреть незначительные и не столь незначительные упущения, которые я заметил при изучении этого случая, с конструктивной целью извлечь из них уроки.

• Сколько из этих упущений заметили ВЫ?

Общие моменты обучения:

Обратите внимание на следующее:

• Анамнез даёт нам представление о том, чего можно ожидать. Сегодняшняя пациентка описывает перемежающуюся хроническую боль в груди, которая длилась около недели, — до той ночи, когда она проснулась от сильной боли в груди, длившейся 4 часа и побудившей её обратиться в отделение неотложной помощи.
• Конечно, тяжёлая боль в груди, которая разбудила её и длилась 4 часа, побудив её обратиться в отделение неотложной помощи, может представлять собой острое событие. Но также возможно, учитывая вышеизложенный анамнез, что кардиологическое событие могло произойти в любой момент в течение предыдущей недели, когда у пациентки наблюдалась перемежающаяся боль в груди (которая не описана более подробно в имеющихся у нас записях).
• Какое отношение вышеизложенное имеет к сегодняшнему случаю? — Если у сегодняшней пациентки происходит (или произошло) какое-либо событие — и/или наблюдается периодическое спонтанное открытие и закрытие артерии-«виновника», — следует быть готовым к тому, что на её первичной ЭКГ можно будет увидеть любые изменения, включая возможность реперфузионного зубца Т и/или некоторую степень псевдонормализации (если наблюдается периодическое спонтанное открытие и закрытие артерии-«виновника»).
• Первоначальный уровень тропонина в сегодняшнем случае оказался значительно повышенным ( = 1971 нг/л), что, учитывая вышеизложенный анамнез, означает, что у пациентки инфаркт. Учитывая «зеркальную» перспективу, которую дают тропонины (что произошло несколько часов или более давно), первичную ЭКГ следует интерпретировать именно в этом свете (т.е. первичная ЭКГ может отражать острую картину — или, скорее, подострую — или гораздо менее впечатляющую картину, если событие у этой пациентки произошло более суток назад, и изменения ЭКГ в основном разрешились).
• Повторная ЭКГ была сделана только через 2 часа, и то, по-видимому, только потому, что начальный уровень тропонина снова оказался повышенным. Независимо от того, было ли что-либо выявлено на первой ЭКГ, учитывая, что пациентка находилась в отделении неотложной помощи в течение 4 часов с тяжёлой болью в груди, начавшейся в ранние утренние часы, вторая ЭКГ должна быть сделана не позднее, чем через 15–30 минут после первой ЭКГ.
• Примерно в то время, когда врачам предоставили начальный уровень тропонина, нам сообщили, что «у пациентки появилась одышка», и был диагностирован острый отёк лёгких. Хотя без доступа к более полным записям истории болезни это сделать невозможно, следует задаться вопросом, были ли признаки прогрессирующей одышки в течение этих 2 часов с момента поступления, в течение которых повторная ЭКГ не проводилась. Можно ли извлечь из этого уроки, касающиеся ухода за этой пациенткой, которые могут быть полезны для лечения будущих пациентов?
• Наконец, по словам доктора Смита, даже после просмотра второй ЭКГ, значительного повышения уровня тропонина и развития острого отёка лёгких, кардиолог интерпретировал состояние следующим образом: «Данные ЭКГ «предполагают» острый коронарный синдром». Трудно представить, что нужно сделать, чтобы назвать события в данном случае не просто «предполагающими», а скорее диагностическими для острого инфаркта миокарда…

Первые две ЭКГ в сегодняшнем случае:

Нам сообщают, что первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае «не была распознана как ИМО», но нам не сообщают, как была интерпретирована эта первоначальная запись. Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл первые две ЭКГ в сегодняшнем случае.

• По словам доктора Смита, вся ирония сегодняшнего случая заключается в том, что критерии ИМпST, основанные на миллиметровом измерении, фактически выполняются (несмотря на то, что кардиологи настаивают на наличии критериев ИМпST перед направлением пациента в рентгеноперационную, но не признают, что критерии ИМпST действительно выполняются на ЭКГ №1).
• Но независимо от того, отражает ли исходная ЭКГ реальный ИМпST у этой пациентки, разбуженной тяжелой болью в груди, эта запись должна быть немедленно распознана как чёткое указание на необходимость немедленного направления пациента в рентгеноперационную.
• Как и доктор Смит, моё внимание сразу же привлекли отведения V1 и V2 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ №1). Есть несколько причин, по которым мы уже через несколько секунд понимаем, что эти два отведения на ЭКГ №1 указывают на острый ИМО, пока не будет доказано обратное: i) Помимо подъёма сегмента ST, описанного доктором Смитом, в обоих отведениях V1 и V2 явно наблюдается аномально выпрямлённый «подъём» сегмента ST; ii) ГЛЖ отсутствует! Почти единственный случай, когда можно увидеть такой высокий зубец T в отведении V1 и такую значительную элевацию ST в отведении V2 при отсутствии расширения комплекса QRS и гипертрофии левого желудочка (зубцы S в V1, V2 недостаточно глубоки для гипертрофии левого желудочка), — это острый инфаркт миокарда; и, iii) наблюдается «дисбаланс» зубца T — зубец T в отведении V1 гораздо более положительный, чем положительный зубец T в отведении V6 (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST) о «дисбалансе» прекардиальных зубцов T).
• Подтверждение реальности выпрямления и элевации сегмента ST в отведениях V1, V2 получено из регистрации отведений от конечностей: i) Отведение III наиболее выражено аномально, учитывая выпрямление сегмента ST в виде полки с выраженной позитивностью терминального зубца T (аналогичные изменения, но в меньшей степени, наблюдаются в отведении aVF); ii) Инверсия зубца T в боковом отведении aVL, скорее всего, является реципрокным изменением вида ST-T в отведении III; и iii) Уплощение сегмента ST с полным отсутствием зубца T в боковом отведении I является явно патологическим признаком.
• ИТОГ: В совокупности вышеописанные изменения ЭКГ у данной пациентки с впервые выявленной тяжелой болью в груди следует интерпретировать как острый ИМО, пока не будет доказано обратное (т.е. пока не появятся четкие показания к немедленной катетеризации). Являются ли инверсия зубца T в отведении aVL, уплощение сегмента ST в отведении I и отчетливая позитивность терминальной части зубца T в нижних отведениях III и aVF спонтанными реперфузионными изменениями зубца T? (Начиная с первичного события, произошедшего несколькими днями ранее, когда у этой пациентки появились симптомы) – неизвестно, но это вполне вероятно, учитывая недельный анамнез, начальный уровень тропонина = 1971 нг/л и ограничение элевации сегмента ST на ЭКГ № 1 отведениями V1, V2 грудных отведений.
• P.S.: Сравнение отведений повторной ЭКГ с исходной записью показывает усиление аномалий ST-T практически в каждом из выделенных выше отведений (т.е. теперь наблюдается депрессия сегмента ST в каждом из нижних отведений, а также в отведении I, и отчетливо выраженная элевация ST в отведениях V1, V2). Это подчеркивает важный момент: насколько проще оценивать серийные ЭКГ путем сравнения отведений, когда обе записи расположены рядом друг с другом.

==================================

Рисунок 1: Сравнение исходной и повторной ЭКГ.