Даже ИМО, которые являются ИМпST, пропускаются и называются «ИМбпST».

Оригинал: Even OMI that are STEMI are missed, and called “Not a STEMI”

Женщина около 40 лет без предшествующего медицинского анамнеза ранним утром обратилась с жалобами на боли в груди, продолжавшиеся 4 часа. Боль была прерывистой в течение недели, но она связала её с чем-то, что съела. В приемном была записана ЭКГ:

Традиционная компьютерная интерпретация гласила: Синусовый ритм, неспецифические изменения ST-T. Пограничная ЭКГ.

Что вы думаете?

ЭКГ диагностическая для окклюзии ПМЖВ (ИМО), а также ИМпST! В отведении V1 наблюдается подъём сегмента ST на 1 мм. В отведении V2 наблюдается подъём сегмента ST на 1,5 мм. (Критериями ИМпST для женщин являются два последовательных отведения с подъёмом сегмента ST на 1 мм во всех отведениях, за исключением 1,5 мм в V2 и V3). Следовательно, эта ЭКГ соответствует критериям ИМпST! В реальности, на многих нормальных ЭКГ присутствует подъём сегмента ST, поэтому то, что ЭКГ соответствует критериям ИМпST, не означает автоматически наличие ИМП.

Однако в V1 наблюдается аномально большой зубец T. В отведении V2 определённо наблюдается острейший зубец T. Острейшие зубцы T оцениваются НЕ по амплитуде, а по 1) их «объемности» (площади под кривой относительно амплитуды QRS и 2) повышенной симметрии. Зубец T в отведении V2 ОЧЕНЬ массивный. ЭТО НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ЧЕМ-ТО ДРУГИМ! Наблюдается небольшая реципрокная депрессия сегмента ST в отведении II и aVF. На ЭКГ с нормальным подъёмом сегмента ST депрессии ST нигде, кроме aVR, НЕТ!!

Эта ЭКГ по определению диагностирует окклюзию ПМЖВ И ИМпST!!

Королева Червей сразу понимает это.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical.)

Степень уверенности модели искусственного интеллекта составляет 0,84. Всё, что выше 0,50, имеет 98% специфичность, а выше 0,83 — высокую достоверность (ещё более высокую специфичность). 1,00 — 100% специфичность. Поэтому она ОЧЕНЬ уверена.

Этот результат был показан врачу отделения неотложной помощи, который не распознал ИМО.

Примерно через 2 часа был получен первый тропонин =1971 нг/л, и другой врач, особенно опытный в интерпретации ИМО, диагностировал ИМО из-за поражения ПМЖВ.

У пациентки появилась одышка. Прикроватное УЗИ показало множество B-линий острого отёка лёгких. Ей была подключена бипап-терапия (BIPAP). Была активирована катетеризация.

Претестовая вероятность ИМО у пациентки с прерывистой болью в груди в течение недели, перешедшей в постоянную, а затем в отёк лёгких, сама по себе является стопроцентной гарантией.

Кардиолог согласился с необходимостью проведения катетеризации, учитывая её анамнез и клиническую картину, однако отметил, что «ЭКГ не является стопроцентным подтверждением ИМпST».

Мы часто слышим фразу «Это не ИМпST», когда реальный ИМО не соответствует критериям ИМпST, но можно подумать, что реальный ИМпST-ИМО был бы стопроцентной гарантией.

Врач записал ещё одну ЭКГ через 2 часа после первой:

Теперь ИМ стал ещё более очевидным.

Ей потребовалась интубация в связи с отёком лёгких перед ангиографией.

Ангиограмма:

«Вкратце: женщина 49 лет без коронарного анамнеза, которая в настоящее время обратилась с жалобами на периодические боли в груди и ЭКГ-данные, указывающие на острый коронарный синдром».

Даже сейчас интервенционный врач не считает изменения ЭКГ диагностическими для острой коронарной окклюзии (ИМО); скорее, они лишь «указывают на ОКС».

Результат: ПМЖВ: лёгкий эксцентрический стеноз устья. Затем тромботическая окклюзия ПМЖВ в среднем сегменте (100%, TIMI 0).

Эхокардиограмма:

Незначительное снижение систолической функции левого желудочка с расчётной фракцией выброса 41%.

Регионарное нарушение движения стенки – акинез в средне-апикальном и передне-апикальном отделах, в срединно-переднеперегородочном, апикально-перегородочном, апикально-нижнем и апикально-боковом отделах.

Профиль тропонинов:

Итак, у пациентки был очень обширный инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии, и время открытия артерии было отсрочено как минимум на 2 часа.

ЭКГ после ЧКВ:

Диагностические реперфузионные изменения.

ЭхоКГ через пару дней показало значительное восстановление функции (часть миокарда была оглушена, но не инфарктирована). ФВ восстановилась до 55%, но до инфаркта, вероятно, составляла 70%.

Уроки:

Даже инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, соответствующий критериям инфаркта ST, может быть трудно распознать на ЭКГ.

Используйте Королеву Червей. Она быстрее доставит в рентгеноперационную как пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, так и с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, с меньшим количеством ложноположительных результатов. Мы рассматриваем статью, в которой показано, что окончательный диагноз «ИМпST» или «ИМбпST» определяется не наличием диагностического подъёма сегмента ST или острой коронарной окклюзии, а тем, было ли у пациента время «дверь-баллон» менее или более 120 минут.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай показался мне поучительным с точки зрения целой цепочки видимых упущений. Некоторые из этих упущений довольно незначительны, другие — нет. Но я посчитал полезным рассмотреть незначительные и не столь незначительные упущения, которые я заметил при изучении этого случая, с конструктивной целью извлечь из них уроки.

• Сколько из этих упущений заметили ВЫ?

Общие моменты обучения:

Обратите внимание на следующее:

• Анамнез даёт нам представление о том, чего можно ожидать. Сегодняшняя пациентка описывает перемежающуюся хроническую боль в груди, которая длилась около недели, — до той ночи, когда она проснулась от сильной боли в груди, длившейся 4 часа и побудившей её обратиться в отделение неотложной помощи.
• Конечно, тяжёлая боль в груди, которая разбудила её и длилась 4 часа, побудив её обратиться в отделение неотложной помощи, может представлять собой острое событие. Но также возможно, учитывая вышеизложенный анамнез, что кардиологическое событие могло произойти в любой момент в течение предыдущей недели, когда у пациентки наблюдалась перемежающаяся боль в груди (которая не описана более подробно в имеющихся у нас записях).
• Какое отношение вышеизложенное имеет к сегодняшнему случаю? — Если у сегодняшней пациентки происходит (или произошло) какое-либо событие — и/или наблюдается периодическое спонтанное открытие и закрытие артерии-«виновника», — следует быть готовым к тому, что на её первичной ЭКГ можно будет увидеть любые изменения, включая возможность реперфузионного зубца Т и/или некоторую степень псевдонормализации (если наблюдается периодическое спонтанное открытие и закрытие артерии-«виновника»).
• Первоначальный уровень тропонина в сегодняшнем случае оказался значительно повышенным ( = 1971 нг/л), что, учитывая вышеизложенный анамнез, означает, что у пациентки инфаркт. Учитывая «зеркальную» перспективу, которую дают тропонины (что произошло несколько часов или более давно), первичную ЭКГ следует интерпретировать именно в этом свете (т.е. первичная ЭКГ может отражать острую картину — или, скорее, подострую — или гораздо менее впечатляющую картину, если событие у этой пациентки произошло более суток назад, и изменения ЭКГ в основном разрешились).
• Повторная ЭКГ была сделана только через 2 часа, и то, по-видимому, только потому, что начальный уровень тропонина снова оказался повышенным. Независимо от того, было ли что-либо выявлено на первой ЭКГ, учитывая, что пациентка находилась в отделении неотложной помощи в течение 4 часов с тяжёлой болью в груди, начавшейся в ранние утренние часы, вторая ЭКГ должна быть сделана не позднее, чем через 15–30 минут после первой ЭКГ.
• Примерно в то время, когда врачам предоставили начальный уровень тропонина, нам сообщили, что «у пациентки появилась одышка», и был диагностирован острый отёк лёгких. Хотя без доступа к более полным записям истории болезни это сделать невозможно, следует задаться вопросом, были ли признаки прогрессирующей одышки в течение этих 2 часов с момента поступления, в течение которых повторная ЭКГ не проводилась. Можно ли извлечь из этого уроки, касающиеся ухода за этой пациенткой, которые могут быть полезны для лечения будущих пациентов?
• Наконец, по словам доктора Смита, даже после просмотра второй ЭКГ, значительного повышения уровня тропонина и развития острого отёка лёгких, кардиолог интерпретировал состояние следующим образом: «Данные ЭКГ «предполагают» острый коронарный синдром». Трудно представить, что нужно сделать, чтобы назвать события в данном случае не просто «предполагающими», а скорее диагностическими для острого инфаркта миокарда…

Первые две ЭКГ в сегодняшнем случае:

Нам сообщают, что первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае «не была распознана как ИМО», но нам не сообщают, как была интерпретирована эта первоначальная запись. Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл первые две ЭКГ в сегодняшнем случае.

• По словам доктора Смита, вся ирония сегодняшнего случая заключается в том, что критерии ИМпST, основанные на миллиметровом измерении, фактически выполняются (несмотря на то, что кардиологи настаивают на наличии критериев ИМпST перед направлением пациента в рентгеноперационную, но не признают, что критерии ИМпST действительно выполняются на ЭКГ №1).
• Но независимо от того, отражает ли исходная ЭКГ реальный ИМпST у этой пациентки, разбуженной тяжелой болью в груди, эта запись должна быть немедленно распознана как чёткое указание на необходимость немедленного направления пациента в рентгеноперационную.
• Как и доктор Смит, моё внимание сразу же привлекли отведения V1 и V2 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ №1). Есть несколько причин, по которым мы уже через несколько секунд понимаем, что эти два отведения на ЭКГ №1 указывают на острый ИМО, пока не будет доказано обратное: i) Помимо подъёма сегмента ST, описанного доктором Смитом, в обоих отведениях V1 и V2 явно наблюдается аномально выпрямлённый «подъём» сегмента ST; ii) ГЛЖ отсутствует! Почти единственный случай, когда можно увидеть такой высокий зубец T в отведении V1 и такую значительную элевацию ST в отведении V2 при отсутствии расширения комплекса QRS и гипертрофии левого желудочка (зубцы S в V1, V2 недостаточно глубоки для гипертрофии левого желудочка), — это острый инфаркт миокарда; и, iii) наблюдается «дисбаланс» зубца T — зубец T в отведении V1 гораздо более положительный, чем положительный зубец T в отведении V6 (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST) о «дисбалансе» прекардиальных зубцов T).
• Подтверждение реальности выпрямления и элевации сегмента ST в отведениях V1, V2 получено из регистрации отведений от конечностей: i) Отведение III наиболее выражено аномально, учитывая выпрямление сегмента ST в виде полки с выраженной позитивностью терминального зубца T (аналогичные изменения, но в меньшей степени, наблюдаются в отведении aVF); ii) Инверсия зубца T в боковом отведении aVL, скорее всего, является реципрокным изменением вида ST-T в отведении III; и iii) Уплощение сегмента ST с полным отсутствием зубца T в боковом отведении I является явно патологическим признаком.
• ИТОГ: В совокупности вышеописанные изменения ЭКГ у данной пациентки с впервые выявленной тяжелой болью в груди следует интерпретировать как острый ИМО, пока не будет доказано обратное (т.е. пока не появятся четкие показания к немедленной катетеризации). Являются ли инверсия зубца T в отведении aVL, уплощение сегмента ST в отведении I и отчетливая позитивность терминальной части зубца T в нижних отведениях III и aVF спонтанными реперфузионными изменениями зубца T? (Начиная с первичного события, произошедшего несколькими днями ранее, когда у этой пациентки появились симптомы) – неизвестно, но это вполне вероятно, учитывая недельный анамнез, начальный уровень тропонина = 1971 нг/л и ограничение элевации сегмента ST на ЭКГ № 1 отведениями V1, V2 грудных отведений.
• P.S.: Сравнение отведений повторной ЭКГ с исходной записью показывает усиление аномалий ST-T практически в каждом из выделенных выше отведений (т.е. теперь наблюдается депрессия сегмента ST в каждом из нижних отведений, а также в отведении I, и отчетливо выраженная элевация ST в отведениях V1, V2). Это подчеркивает важный момент: насколько проще оценивать серийные ЭКГ путем сравнения отведений, когда обе записи расположены рядом друг с другом.

==================================

Рисунок 1: Сравнение исходной и повторной ЭКГ.