Боль в груди и учащенный ритм

Мой коллега принес мне эту ЭКГ во время смены, и я не был уверен, как ее интерпретировать: Chest pain and a fast rhythm.

Мужчина 65 лет с отягощенным анамнезом заболеваний: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (ИМпST), инфаркт миокарда без ST, тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди и учащенным сердцебиением. Пациент сообщил, что около полутора часов назад у него появилось странное ощущение в груди. Пациент сообщил, что в тот момент боль была примерно 3 балла по шкале от 10 до 3 баллов. Эта боль резко усилилась до 7 баллов по шкале от 10 до 10 баллов, иррадиировала в левую руку, ощущалась колющей, и он начал потеть. В этот момент пациент забеспокоился и вызвал скорую помощь.

Вот его первичная ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

Нет данных за ИМО. Но какой ритм? Он немного ускоренный (118), регулярный, кажется немного широким, но на самом деле продолжительность QRS составляет всего около 120 мс. Зубцов P и волн трепетания нет. Для наджелудочковой тахикардии (НЖТ) ритм выглядит слишком медленным. Возможно, это какая-то разновидность желудочковой тахикардии (ЖТ)?

Для ЖТ ритм также довольно медленный, а для ПСВТ (АВУРТ или АВРТ) — очень медленный. Базовые волны трепетания отсутствуют, и ритм также будет медленным для трепетании с проведением 2:1. Конечно, это не может быть фибрилляция предсердий, поскольку ритм регулярный.

При любой регулярной тахикардии, даже если вы считаете, что это ЖТ, можно назначить аденозин (хотя лучше избегать его назначения при синусовой тахикардии!). При ЖТ он не поможет. При трепетании он замедлит АВ-проводимость и выявит волны трепетания; см. эту статью: Что происходит, когда аденозин вводится пациенту с таким ритмом?

При ПСВТ (АВУРТ или АВРТ) весьма вероятно, что он остановит этот ритм, поскольку эти ритмы являются реципрокными и зависят от АВ-узла.

Вот что говорит приложение PM Cardio:

Видите, что в качестве ритма она указывает только «тахикардию с широкими комплексами», но не уточняет, какой именно это ритм. Однако указание на БПНПГ и блокаду передней ветви левой ножки подразумевает, что это суправентрикулярный ритм.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и возможности интерпретации с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical.)

Однако, если вам удастся найти старую ЭКГ, она может быть очень полезна:

Что вы думаете?

Это явно синусовый ритм, суправентрикулярный ритм. Комплексы QRS идентичны комплексам QRS, представленным выше, что доказывает, что представленная ЭКГ — это суправентрикулярная тахикардия. Это всё ещё может быть трепетание предсердий с частотой медленного трепетания 236 в минуту и проведением 2:1, но это гораздо менее вероятно.

Поэтому был назначен аденозин:

Сейчас синусовый ритм. Успешная конверсия ритма аденозином.

Диагноз: ПСВТ. Вероятно, медленная АВУРТ. Пациент не принимал никаких препаратов, которые могли бы вызвать медленную АВУРТ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Среди наиболее поучительных случаев – случаи пациентов, «которые не читают учебник». Поэтому меня заинтриговал сегодняшний случай, который в очередной раз показывает, что почти всегда это не 100%.

• Для ясности рисунка 1 я воспроизвёл первые две ЭКГ из сегодняшнего случая.

Какой ритм на исходной ЭКГ?

Сегодняшняя исходная ЭКГ квалифицируется как регулярнная тахикардия с широкими комплексами, что, как правило, означает, что нам следует предполагать желудочковую тахикардию, пока не будет доказано обратное. Тем не менее, доктор Смит справедливо добавляет следующие доводы: i) комплекс QRS на ЭКГ №1 не такой широкий, как при большинстве ритмов желудочковой тахикардии (некоторые фасцикулярные желудочковые тахикардии могут давать продолжительность QRS всего 0,11 с — поэтому я определяю «широкую» у взрослых как длительностью QRS ≥0,11 с) — и ii) частота исходной ЭКГ в сегодняшнем случае не слишком высокая — 118 в минуту (что соответствует частоте желудочков, которая действительно попадает в «серую зону» между более быстрым ускоренным идио-вентрикулярным ритмом и истинным ритмом желудочковой тахикардии).

• По этим причинам доктор Смит справедливо спрашивает: «Какой ритм?»

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ с предыдущей ЭКГ.

Почти всегда — не 100%

Несмотря на нюансы на ЭКГ №1, характеризующимися минимально расширенным комплексом QRS и более низкой, чем ожидалось, частотой желудочковых сокращений, я сначала предположил, что это желудочковая тахикардия (ЖТ).

• Учитывая возраст пациента (65 лет) и наличие в анамнезе тяжёлой ишемической болезни сердца, статистические шансы на диагноз ЖТ весьма веские, пока не будет доказано обратное.

Кроме того, на ЭКГ №1 присутствует ряд моих критериев «подтверждения», которые почти всегда указывают на ЖТ как на причину регулярного ритма желудочков с широкими комплексами. К ним относятся:

• Значительное отклонение электрической оси сердца, которое я определяю как полностью отрицательный комплекс QRS в отведении I и/или отведении aVF (присутствующий на ЭКГ №1 в каждом из нижних отведений).
• Полностью отрицательный комплекс QRS в отведении V6, что обычно указывает на отсутствие электрической активности, направленной влево (следовательно, предполагая электрическую активность, исходящую снизу или из желудочков).
• Полностью положительный зубец R в отведении aVR — аналогично полностью отрицательному комплексу QRS в отведении V6, что указывает на электрическую активность, исходящую от верхушки желудочков.
• Нет сходства с каким-либо известным нарушением проводимости — морфология QRS на ЭКГ №1 не похожа ни на БПНПГ (отсутствует широкий терминальный зубец S в боковом отведении I и практически полностью отрицательными комплексами QRS от V3 до V6), ни на БЛНПГ (исключена положительным зубцом R в V1 и полностью отрицательными комплексами QRS в V6).

И затем была найдена предыдущая ЭКГ этого пациента! (ЭКГ №2 на рисунке 1).

• Предыдущая ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовый ритм (положительные зубцы P с постоянным интервалом PR на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении). Также показана практически идентичная морфология QRS во всех 12 отведениях, что подтверждает наджелудочковый ритм!

Полезные советы:

• Иногда на исходной записи может наблюдаться причудливая или крайне необычная морфология комплекса QRS при синусовом ритме. Развившийся риентри-ритм СВТ (АВУРТ, АВРТ) у такого пациента будет регулярным, быстрым, без синусовых зубцов P и, следовательно, будет выглядеть как ЖТ. Так было в случае с сегодняшним пациентом, у которого обширные перенесенные инфаркты стали причиной отсутствия заметных зубцов R в 7/12 отведениях.
• Хотя некоторые фасцикулярные ЖТ могут иметь длительность QRS 0,11 с, большинство ЖТ будут более широкими (= намек на то, что ЖТ не была причиной исходного ритма в сегодняшнем случае). А поскольку длительность комплекса QRS на сегодняшней первичной записи не превышала 0,11 секунды, то морфология комплекса QRS не похожа ни на одну из распространённых форм фасцикулярной желудочковой тахикардии (т. е. нет паттернов «БПНПГ/БПВЛН» и «БПНПГ/БЗВЛН»), — это ещё один признак того, что желудочковая тахикардия не является причиной сегодняшнего исходного ритма.
• Хотя большинство ритмов ри-ентри СВТ (т. е. АВУРТ, АВРТ) будут чаще 120 в минуту, они могут быть и медленнее (автоматические эктопические тахикардии также иногда могут быть медленнее, в диапазоне 100–110 в минуту).
• У сегодняшнего пациента была выраженная боль в груди. Тахикардия иногда может быть причиной новой боли в груди (что может быть установлено как причина, ЕСЛИ боль в груди у пациента внезапно разрешится после восстановления синусового ритма!).
• Почти всегда — это не 100%… Как бы ни были полезны критерии ЭКГ для различения желудочковой тахикардии и наджелудочковых ритмов, некоторые пациенты «не читают учебник», поэтому всегда могут быть исключения. Доступ к предыдущей ЭКГ вашего пациента может оказаться бесценным (хотя в большинстве случаев он будет недоступен к моменту начала лечения пациента с тахикардией с широкими комплексами, который находится перед вами).

===========================