70-летняя пациентка с острой болью в груди, блокадой правой ножки пучка Гиса, подъемом сегмента ST и большими зубцами T

Пациентка около 70 лет без сердечного анамнеза, вызвала службу 911 из-за острой боли в груди (70-something with acute chest pain, Right Bundle Branch block, ST Elevation, and large T-waves)

Вот догоспитальная ЭКГ:

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокада передней левой ножки пучка Гиса. Подъём сегмента ST на 2 мм в отведениях V3 и V4. Подъём сегмента ST более 1 мм в отведениях V5 и подъём сегмента ST = 1 мм в отведениях V6. При БПНПГ «должен» отсутствовать подъём сегмента ST. Обычно в отведениях V1-V3 наблюдается депрессия сегмента ST, дискордантная положительному зубцу R’. В данном случае в отведениях V3 положительный зубец R’ отсутствует. Вместо этого наблюдается отрицательный зубец S, поэтому можно ожидать дискордантную элевацию сегмента ST. То же самое относится к отведениям V4-6. Однако при БПНПГ в отведениях V4-6 обычно наблюдается широкий зубец S, но «должен» отсутствовать подъём сегмента ST. Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокады левой передней ветви (БПВЛН) при подозрении на окклюзию ПМЖВ (ИМО) – особенно неблагоприятное сочетание. Мне доводилось наблюдать его обычно после остановки сердца, до остановки сердца или при остром кардиогенном шоке. Это действительно ужасно (см. примеры ниже).

Кроме того, зубцы T указывают на острейшие зубцы T в отведениях V3–4.

Рентгеноперационная была активирована догоспитально в связи с подъёмом сегмента ST.

Я не был лечащим врачом, но пришёл и посмотрел на эту догоспитальную ЭКГ. Я подумал, что это, вероятно, «фейк» (имитация ИМпST или ИМО). Просто мне это не показалось похожим на ИМО.

Мы записали ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Выглядит так же.

Я всё равно думал, что это имитация.

Поэтому я пропустил эту ЭКГ через приложение PMCardio Queen of Hearts AI:

Она также считает, что нет «ИМпST или эквивалента».

Предыдущей ЭКГ для сравнения не было.

Я не считал, что ЭКГ была специфична для ИМО, как и Королева Червей, но у нас обоих была низкая уверенность, и предыдущей ЭКГ для сравнения не было. Но претестовая вероятность была высокой, а последствия пропуска ИМО в ПМЖ при наличии БПНПГ и блокады передней ветви левой ножки были слишком серьёзными, чтобы на них полагаться, поэтому мы направили пациента на катетеризацию.

Ангиограмма была отрицательной, а все тропонины ниже уровня определения.

У нас есть данные, представленные для публикации, показывающие снижение ложноположительных ЭКГ с 45% до 10% при использовании Королевы Червей.

Несколько примеров БПНПГ/БПВЛН с ИМО ПМЖ или ИМО левой главной коронарной артерии.

Вот два из них (оба были точно диагностированы как ИМО PMCardio Queen of Hearts)

Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Полное восстановление после 68 минут компрессии грудной клетки. Плюс рекомендации при остановке сердца

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Оценка ЭКГ при острой ишемии в сочетании с нарушением проводимости (например, БПНПГ, БЛНПГ) часто представляет собой сложную задачу. Тем не менее, в большинстве случаев такую оценку можно провести быстро, учитывая ряд специфических особенностей. Сегодняшний случай иллюстрирует применение некоторых из этих особенностей.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и обозначил исходную ЭКГ из сегодняшнего случая.

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Согласно доктору Смиту, сегодняшний пациент — женщина 70 лет с впервые выявленной болью в груди, исходная ЭКГ которой представлена на рисунке 1.

• То, что ритм синусовый, подтверждается наличием положительных зубцов P с постоянным и нормальным интервалом PR во II отведении. Комплекс QRS широкий с бифасцикулярной блокадой (БПНПГ, формирующая rsR’ в отведении V1, и БПВЛН, формирующая преимущественно отрицательный комплекс QRS в нижних отведениях).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Как подчёркивалось в моём комментарии внизу страницы в публикации Мужчина за 60 с болью в груди. Сегмент ST и зубец Т ВСЕГДА интерпретируются в контексте их QRS, среди прочего, ST-T в отведении V1 при блокаде правой ножки пучка Гиса должен быть направлен противоположно последнему отклонению QRS. Это показано на рисунке 1 (т.е. последнее отклонение QRS — это большой положительный зубец R’, при этом ST-T в отведении V1, соответственно, отрицательный).
• Кроме того, аналогичный противоположно направленный ST-T должен наблюдаться как минимум в отведении V2, а то и в V3. Однако вместо депрессии ST-T в отведении V2 наблюдается едва заметная, но реальная выпуклость и подъём сегмента ST (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1).
• КРАСНАЯ стрелка в соседнем отведении V3 указывает на выпрямление сегмента ST и элевацию ST в точке J, которых быть не должно!
• В этом контексте выпрямление сегмента ST с элевацией ST в точке J, наблюдаемое в 5 других отведениях (СИНИЕ стрелки на рисунке 1), потенциально представляет собой продолжение острейших изменений в отведениях V2 и V3.
• По мнению доктора Смита, обнаружение блокады правой ножки пучка Гиса/блокады передней ветви левой ножки в сочетании с описанными выше изменениями у этой пожилой пациентки с новой болю в груди должно предполагать возможность острого ИМО в области ПМЖВ, пока не будет доказано обратное = обоснование для проведения катетеризации!

Рисунок 1: Я воспроизвел и промаркировал сегодняшнюю первичную ЭКГ (для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

P.S.: Как отметил доктор Смит выше, заключение катетеризации было отрицательным. Тем не менее, бифасцикулярная блокада реальна. Доступ к предыдущей ЭКГ помог бы избежать необходимости катетеризации сердца, но предыдущие записи не всегда доступны в острой ситуации.

• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Вышеуказанные изменения сегмента ST-T в 7/12 отведениях достаточно подозрительны, чтобы оправдать неотложную катетеризацию. По мнению доктора Смита, лучше немедленно провести катетеризацию, чем рисковать пропустить потенциально летальный ИМО ПМЖВ.

==============================