Вы знаете диагноз?

Бывший коллега прислал мне эту ЭКГ без клинического контекста и попросил её расшифровать (Can you guess the diagnosis?). Интерпретации ЭКГ без клинического контекста следует избегать, когда дело доходит до принятия реальных клинических решений, но это может быть интересным упражнением и хорошим способом научиться распознавать закономерности.

Не имея клинической информации, как бы вы описали эту ЭКГ? Если да, то какие особенности вас беспокоят?

ЭКГ №1

На ЭКГ синусовый ритм чуть выше 90 ударов в минуту. Комплекс QRS узкий. Обратите внимание на инверсию зубца T в отведениях V1-V3. Вольтаж QRS низкий. В отведении III, помимо минимальных зубцов q, также наблюдается инверсия зубца T.

Смит: Инверсия зубца T в V1-V3 и инверсия зубца T в отведении III (и S1Q3T3). При дифференциальной диагностике ОКС и ТЭЛА, если в прекардиальных отведениях наблюдается инверсия зубца T, наличие инверсии зубца T в отведении III имеет КРАЙНЕ высокий коэффициент вероятности ТЭЛА.

__________

Мой ответ был следующим: «Возможно, это не диагностично, но необходимо исключить перегрузку правых отделов сердца».

Вот некоторые клинические корреляции: пациентка — 75-летняя женщина с избыточным весом, которая в течение последних двух недель страдала подострой одышкой. В день обращения затрудненное дыхание у пациентки усилилось, возникло головокружение при физической нагрузке, что побудило её обратиться за медицинской помощью.

Симптомы, а также изменения ЭКГ, побудили её провести дополнительное обследование с помощью КТ лёгочной артерии. На снимке была выявлена двусторонняя тромбоэмболия лёгочной артерии со значительной деформацией правых отделов сердца. На прилагаемом изображении желудочки обозначены, что чётко показывает, насколько правый желудочек значительно увеличен по сравнению с левым.

КТ-ангиограмма лёгочной артерии

ПЖ = правый желудочек. ЛЖ = левый желудочек.

У этой пациентки была большая тромбоэмболия легочной артерии. Субмассивная тромбоэмболия легочной артерии составляет около 40% всех случаев ТЭЛА и сопровождается летальностью до 25%. У пациентов с субмассивной ТЭЛА сохраняется нормотензия, но обычно наблюдается тахикардия и признаки повреждения или дисфункции миокарда. У них выявляются признаки перегрузки ПЖ как на ЭКГ, так и при визуализации, например, КТ или УЗИ, а также часто наблюдается повышение уровня тропонинов и BNP.

Таблица 1

В таблице 1 представлены сводные данные о характеристиках и смертности для различных подгрупп тромбоэмболии легочной артерии. Модифицировано из (1)

При поступлении у нашей пациентки наблюдалась гипоксемия, повышенный уровень hs-тропонина I до 1348 нг/л и NT-proBNP до 4555 пг/мл. У пациентки наблюдалась нормотензия с частотой сердечных сокращений около 90 ударов в минуту. Пациентке была назначена капельница с гепарином, а затем она была переведена на пероральные антикоагулянты (ОАК). Различие между субмассивной и массивной ТЭЛА не является однозначным, и зачастую бывает сложно определить, кто «достаточно болен», чтобы проводить тромболитическую терапию и/или тромбэктомию.

__________

Этот случай иллюстрирует, что опасную для жизни тромбоэмболию легочной артерии, даже если она вызывает выраженную нагрузку на правые отделы сердца, может быть очень сложно диагностировать исключительно по ЭКГ, и для постановки диагноза часто требуются клиническое подозрение и визуализирующие исследования. Наиболее чувствительным признаком на ЭКГ при ТЭЛА является синусовая тахикардия, но она крайне неспецифична для ТЭЛА.

Какие гемодинамические изменения происходят при острой тяжелой ТЭЛА?

Правый желудочек тонкостенный и податливый, поэтому он плохо подготовлен к резкому повышению постнагрузки по сравнению с мышечным толстостенным неподатливым левым желудочком. При внезапном повышении постнагрузки правый желудочек, как правило, расширяется благодаря своей тонкой стенке и податливой структуре.

Ударный объем как функция постнагрузки.

Красная линия – левый желудочек. Синяя линия – правый желудочек. Воспроизведено из (1)

По мере снижения ударного объема ПЖ кровь накапливается в правом желудочке, что приводит к его расширению. Если правый желудочек становится значительно расширенным, это затрудняет наполнение левого желудочка, поскольку сердце заключено в фиброзный перикард. Это приводит к снижению ударного объема левого желудочка и сердечного выброса.

В отличие от ЛЖ, ПЖ снабжается кровью на протяжении всего сердечного цикла, как во время систолы, так и диастолы. Это связано с тем, что систолическое давление в правом желудочке обычно ниже системного диастолического давления, поэтому коронарный кровоток в правый желудочек не прерывается при сокращении ПЖ. При тяжелой ТЭЛА ударный объем ЛЖ и сердечный выброс могут не обеспечивать достаточного диастолического давления для перфузии ПЖ на протяжении всего сердечного цикла, что приводит к ишемии ПЖ.

Эти гемодинамические изменения могут привести к обмороку, шоку или остановке сердца.

___________

Уроки:

• Даже выраженная ТЭЛА может практически не отражаться на ЭКГ.
• Правый желудочек податлив и расширяется в ответ на острое повышение постнагрузки.
• Дилатация правого желудочка при тяжёлой острой ТЭЛА приводит к недостаточному наполнению левого желудочка и снижению сердечного выброса.
• Правый желудочек получает кровоснабжение на протяжении всего цикла сердечных сокращений.

Ссылка:

1. Bryce, Y. C., Perez-Johnston, R., Bryce, E. B., Homayoon, B., & Santos-Martin, E. G. (2019). Pathophysiology of right ventricular failure in acute pulmonary embolism and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a pictorial essay for the interventional radiologist. Insights Into Imaging, 10(1). https://doi.org/10.1186/s13244-019-0695-9

ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии:

ЭКГ нечувствительна к тромбоэмболии легочной артерии, но при наличии таких признаков, как S1Q3T3 или инверсия передних зубцов T, или новая блокада ножки пучка Гиса, или синусовая тахикардия, они имеют положительное (+) отношение правдоподобия. S1Q3T3 или даже только T3 могут помочь дифференцировать синдром Wellens от тромбоэмболии легочной артерии.

Что такое S1Q3T3? Очень мало исследований дают определение S1Q3T3. Симптом был описан ещё в 1935 году, и как S1, так и Q3 определялись как 1,5 мм (0,15 мВ). В статье Марчика (при условии, что они определяли его одинаково, а в методах это не указано) среди пациентов с подозрением на ТЭЛА S1Q3T3 был обнаружен у 8,5% пациентов с ТЭЛА и у 3,3% пациентов без ТЭЛА.

При положительном тропонине результаты связаны с повреждением миокарда, и тогда ТЭЛА и ИМ находятся на вершине дифференциальной шкалы, и статья Косуге (см. ниже) применима.

Kosuge et al. и соавторы показали, что при инверсии зубцов T в прекардиальных отведениях, если они также инвертированы в отведениях III и V1, тромбоэмболия лёгочной артерии гораздо более вероятна, чем ОКС. В данном исследовании (цитата) «отрицательные зубцы T в отведениях III и V1 наблюдались лишь у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ОПЭ (p < 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность этого результата для диагностики ТЭЛА составили 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение следует отметить, что наличие отрицательных зубцов T в обоих отведениях III и V1 позволяет просто, но точно дифференцировать ТЭЛА от ОКС у пациентов с отрицательными зубцами T в прекардиальных отведениях».

Witting et al. и соавторы последовательно изучили пациентов с ТЭЛА, ОКС или ни с тем, ни с другим. Они обнаружили, что только у 11% пациентов с ТЭЛА наблюдалась инверсия зубцов T на 1 мм как в отведении III, так и в отведении V1 по сравнению с 4,6% в контрольной группе.

Это не противоречит выводам Косуге и соавторов, которые изучали выборочную популяцию пациентов с установленным диагнозом ТЭЛА или ОКС, то есть все они действительно были больны. Из этих пациентов были обследованы те, у кого также наблюдалась инверсия зубца T в правых прекардиальных отведениях. У них инверсия зубца T в отведении III была весьма специфична для ТЭЛА. По моему опыту, это верно, но требует подтверждения в исследовании с аналогичной методологией. Поддерживая Косуге, Ferrari обнаружил, что инверсия переднего зубца T была наиболее частым ЭКГ-находкой при массивной ТЭЛА.

Наконец, Stein et al. и соавторы обнаружили нормальную ЭКГ только у 3 из 50 пациентов с массивной ТЭЛА и у 9 из 40 с немассивной ТЭЛА. Однако сегодня это число было бы ниже, поскольку мы чаще диагностируем менее выраженные ТЭЛА с минимальными симптомами.

Эту статью стоит прочитать: Marchik et al. и соавторы изучили ЭКГ-находки при ТЭЛА у 6049 пациентов, 354 из которых страдали ТЭЛА.

Для ясности: все эти пациенты обследовались на предмет ТЭЛА, в то время как Косуге изучал пациентов, у которых в дифференциальной диагностике остались только ОКС и ТЭЛА. Данные Косуге следует применить к нашему случаю, учитывая положительный тропонин.Они обнаружили следующие положительные отношения правдоподобия для ТЭЛА:

1. S1Q3T3 = 3,7
2. Инвертированные зубцы T в V1 и V2 = 1,8
3. Инвертированные зубцы T в V1-V3 = 2,6
4. Инвертированные зубцы T в V1-V4 = 3,7
5. Неполная БПНПГ = 1,7
6. Тахикардия = 1,8.

И наконец, они обнаружили следующие независимые предикторы ТЭЛА:

Обратите внимание, что отношение шансов для тахикардии составляет всего 1,8. Помните, что это отношение шансов, сравнивающее всех пациентов без ТЭЛА с пациентами с ТЭЛА. Если бы вы провели сравнение всех пациентов с ОКС и пациентов без ОКС, оно было бы гораздо выше. Тахикардия встречается при ОКС нечасто, за исключением случаев кардиогенного шока или другой сопутствующей патологии.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Представленный сегодня доктором Носсеном случай показался мне очень сложным и познавательным по нескольким причинам.

• По словам доктора Носсена: «Этот случай иллюстрирует, что опасную для жизни ТЭЛА (тромбоэмболию легочной артерии), даже вызывающую выраженную физиологическую «перегрузку» правого желудочка, может быть очень сложно диагностировать исключительно по ЭКГ».
• Этот случай подчеркивает важность анамнеза, который действительно необходим для оптимальной клинической интерпретации ЭКГ.
• Наконец, сегодняшний случай выявляет ряд неявных ЭКГ-признаков серьёзного заболевания лёгких, которые, в совокупности с клиническим анамнезом, коррелируют с тяжёлой клинической картиной, наблюдавшейся у данного пациента.

Важность анамнеза:

Я не подозревал, что у сегодняшнего пациента субмассивная ТЭЛА. Учитывая преобладание случаев, связанных с ишемией, на большинстве ЭКГ-форумов, я вместо этого предположил различную степень субэндокардиальной ишемии и/или недавний нижне-правожелудочковый или переднеперегородочный ИМО, потенциально находящийся в любой из стадий «псевдонормализации» и/или реперфузии.

• Это подчёркивает ещё один важный вывод из сегодняшнего случая, а именно, что оптимальная клиническая интерпретация ЭКГ подразумевает последовательный системный подход. Под этим я подразумеваю, что независимо от того, знаком ли (или не знаком) ли интерпретатор с анамнезом заболевания на момент получения ЭКГ, применяется один и тот же последовательный систематический подход.
• Подчеркну: опытные эксперты автоматически (и мгновенно) применяют систематичность, поэтому систематичность не замедляет работу. Но она позволяет избежать упущения потенциально важных данных, которые легко пропустить, сделав поспешные выводы.

Нарушения на сегодняшней записи:

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ. Мои мысли, полученные при просмотре этой записи без учета анамнеза, были следующими:

• Ритм синусовый, хотя частота сердечных сокращений относительно частая (с интервалом R-R длительностью чуть более 3 больших клеток = частота ~90 в минуту).
• Что касается интервалов, то как интервал PR, так и длительность QRS в норме. QTc, по-видимому, имеет пограничную продолжительность, хотя его сложно оценить, учитывая довольно высокую частоту сердечных сокращений. Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +60 градусов).
• Увеличения камер сердца нет.

Изменения зубцов Q–R–S–T:

• Зубцы Q — Небольшой зубец q, по-видимому, присутствует в отведении III (хотя, как это часто встречается в отведении III, наблюдается некоторое респираторное изменение морфологии QRS).
• Прогрессия зубца R — Ранняя переходная зона (т.е. зубец R становится доминирующим уже в отведении V2, тогда как в норме это происходит только в отведениях V3–V4 или позже).
• В отведении V1 виден комплекс qR, который может отражать либо неполную БПНПГ (неполную БПНПГ), либо просто терминальную деполяризацию выходного пути правого желудочка.
• Множество зубцов S (наблюдается в отведениях I, II, III; aVL, aVF; и в отведениях V2–V6).
• Множество незначительных изменений ST-T неясного значения. Это включает в себя выпрямление сегмента ST в нескольких отведениях, часто с намёком на депрессию ST.
• Отмечается едва заметная выпуклость сегмента ST в нескольких отведениях (отведения III, aVR; V1, V2, V3) с небольшим подъёмом сегмента ST в отведениях III, aVR и V1.
• Отмечается неглубокая инверсия зубца T в отведениях III, V1, V2, V3.

МОЕ Впечатление от ЭКГ №1: Мне очень хотелось узнать анамнез. С одной стороны, большинство (или все) вышеперечисленных данных могли быть неспецифичными и не иметь клинического значения. Но, с другой стороны, я подумал, что доктор Носсен не стал бы рассматривать этот случай, если бы не было какой-либо патологии!

• Я подумал, что эта ЭКГ может быть результатом ишемической болезни сердца. Если в сегодняшнем случае отсутствовал анамнез, указывающий на то, что у пациента появилась новая боль в груди, но эта боль значительно уменьшилась (или исчезла) к моменту регистрации ЭКГ №1, то диффузное выпрямление сегмента ST с намёком на элевацию ST в отведении aVR может указывать на некоторую степень диффузной субэндокардиальной ишемии.
• Небольшая выпуклость сегмента ST с элевацией в отведении III — с более выраженным изгибом ST и более глубокой инверсией зубца T в отведении V1 — может указывать на недавний инфаркт нижней и/или правого желудочка — теперь с некоторой спонтанной псевдонормализацией и реперфузионными изменениями ST-T. Или, возможно, локализация недавнего ИМО была результатом окклюзии ПМЖВ с последующим разрешением элевации сегмента ST на пути к формированию реперфузионного зубца T, учитывая спад сегмента ST в отведениях V1, V2, V3?
• С другой стороны, есть ряд изменений на ЭКГ, потенциально соответствующих лёгочному заболеванию, которые могут быть недавними.

===============================

Рисунок 1: Я воспроизвёл сегодняшнюю ЭКГ. Анамнез не предоставлен.

================================

ЭКГ-признаки острой ТЭЛА:

За прошедшие годы мы рассмотрели множество случаев, иллюстрирующих потенциальные ЭКГ-признаки острой ТЭЛА (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Еще одна пропущенная смертельная ЭКГ, и ожидающий пациент уходит, не дождавшись приема. Что это за почти патогномоничная ЭКГ?, среди прочих). Именно из этой публикации я воспроизвёл на рисунке 2 список изменений ЭКГ, связанных с острой ТЭЛА. Как мы сейчас увидим, многие из этих изменений можно проследить на ЭКГ, представленной на рисунке 1:

• Подчеркну: изменения ЭКГ, которые я сейчас укажу на сегодняшней записи, крайне малозаметны, поэтому, не зная анамнеза, я не подозревал, что у пациентки субмассивная ТЭЛА. Но как только я узнал, что у этой пожилой женщины в течение двух недель прогрессировала одышка, все малозаметные изменения ЭКГ на сегодняшней записи стали понятны!
• ЖЕМЧУЖИНА: Нам сообщили, что у сегодняшней пациентки был «избыточный вес». Степень избыточного веса (что, конечно, сразу стало бы очевидно, как только мы осмотрели пациентку) может существенно повлиять на то, почему многие из сегодняшних изменений на ЭКГ неявные (например, ЕСЛИ у этой пациентки был значительный избыточный вес, это могло бы объяснить относительно умеренный общий вольтаж комплекса QRS, а также неспецифическое уплощение сегмента ST-T, которое могло быть ещё более выражено на исходной ЭКГ этой пациентки).
• P.S.: Один важный ЭКГ-признак, который я не включил в свою таблицу на рисунке 2, — это наличие паттерна qR в отведении V1. Как я отметил в своём комментарии внизу страницы в публикации Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?, в соответствующих клинических условиях (т.е. у пациента, у которого мы предполагаем острую ТЭЛА) наличие ЭКГ-признака qR в отведении V1 часто коррелирует со значительной лёгочной гипертензией (этот ЭКГ-признак отражает выраженную дилатацию ПЖ вследствие повышенного давления в нём).

Бросьте себе вызов!

• ВЗГЛЯНИТЕ ЕЩЁ РАЗ на ЭКГ на рисунке 1. Сколько важных признаков на рисунке 2 вы можете идентифицировать?

================================

Рисунок 2: Признаки ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА (из моего комментария в публикации от 17 июня 2024 г.).

================================

Ещё раз взгляните на ЭКГ № 1:

Как подчеркнул доктор Носсен, сегодняшний случай показывает, как трудно распознать даже потенциально опасную для жизни ТЭЛА по одной ЭКГ. Тем не менее, учитывая двухнедельный анамнез прогрессивно нарастающей одышки у этой пожилой женщины, многие признаки ЭКГ на рисунке 2 можно распознать.

• Нет синусовой тахикардии нет, поскольку частота сердечных сокращений не превышает 100 в минуту. Однако частота сердечных сокращений у данной пациентки составляет около 90 в минуту, что выше обычной частоты сердечных сокращений в состоянии покоя.
• Хотя инверсия зубца T на ЭКГ №1 неглубокая, зубец T инвертирован в передних отведениях, а также в отведении III (СИНИЕ стрелки на рисунке 3), что соответствует «перегрузке» ПЖ.
• Присутствует паттерн S1Q3T3! И снова — величина зубца S в отведении I, а также зубца Q и глубина инверсии зубца T в отведении III невелики, но присутствуют! В сочетании со всеми другими предполагаемыми изменениями ЭКГ наличие паттерна S1Q3T3 увеличивает вероятность значимой ТЭЛА.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Как выделено КРАСНЫМ прямоугольником на рисунке 2, при наличии инверсии зубца T в грудных отведениях, а также при наличии инверсии зубца T в обоих отведениях III и V1, острая ТЭЛА становится гораздо более вероятной причиной, чем ишемическая болезнь сердца!
• ГПП и отклонение электрической оси сердца вправо отсутствуют на рисунке 3.
• В отведении V1 присутствует комплекс qR! Это может быть признаком неполной БПНПГ (что вполне возможно, учитывая сопутствующие терминальные зубцы s в левосторонних отведениях I и V6) и/или этот зубец qR может быть признаком лёгочной гипертензии (согласно вышеприведённому описанию клинического случая) или, скорее всего, обоих состояний.
• Диагностика ГПЖ по ЭКГ часто затруднена, поскольку нормальный ЛЖ значительно толще и больше нормального ПЖ. Но, учитывая небольшую амплитуду зубца S в отведении V1, зубец R в этом отведении выглядит непропорционально высоким, следовательно, потенциально может быть проявлением ГПЖ.
• Два признака заболевания лёгких: i) персистирующие прекардиальные зубцы S; и ii) зубцы S в отведениях I, II, III (СИНИЕ «S» на рисунке 3).
• Разве сегмент ST в отведении aVR не выглядит приподнятым? (даже если элевация ST в этом отведении незначительная).

В сумме: Только после того, как я узнал, что у сегодняшнего пациента в течение двух недель наблюдалась прогрессирующая одышка, я более подробно остановился на потенциальной клинической значимости вышеупомянутых неявных изменений. Однако в данном клиническом контексте все вышеперечисленные данные ЭКГ полностью соответствуют клиническим данным и данным КТ-ангиографии легких, которые являются диагностическими для острой субмассивной ТЭЛА у сегодняшней пациентки.

================================

Рисунок 3: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ, выделив изменения, характерные для острой ТЭЛА.

===============================