Боль в груди и учащенный ритм

Мой коллега принес мне эту ЭКГ во время смены, и я не был уверен, как ее интерпретировать: Chest pain and a fast rhythm.

Мужчина 65 лет с отягощенным анамнезом заболеваний: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (ИМпST), инфаркт миокарда без ST, тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди и учащенным сердцебиением. Пациент сообщил, что около полутора часов назад у него появилось странное ощущение в груди. Пациент сообщил, что в тот момент боль была примерно 3 балла по шкале от 10 до 3 баллов. Эта боль резко усилилась до 7 баллов по шкале от 10 до 10 баллов, иррадиировала в левую руку, ощущалась колющей, и он начал потеть. В этот момент пациент забеспокоился и вызвал скорую помощь.

Вот его первичная ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

Нет данных за ИМО. Но какой ритм? Он немного ускоренный (118), регулярный, кажется немного широким, но на самом деле продолжительность QRS составляет всего около 120 мс. Зубцов P и волн трепетания нет. Для наджелудочковой тахикардии (НЖТ) ритм выглядит слишком медленным. Возможно, это какая-то разновидность желудочковой тахикардии (ЖТ)?

Для ЖТ ритм также довольно медленный, а для ПСВТ (АВУРТ или АВРТ) — очень медленный. Базовые волны трепетания отсутствуют, и ритм также будет медленным для трепетании с проведением 2:1. Конечно, это не может быть фибрилляция предсердий, поскольку ритм регулярный.

При любой регулярной тахикардии, даже если вы считаете, что это ЖТ, можно назначить аденозин (хотя лучше избегать его назначения при синусовой тахикардии!). При ЖТ он не поможет. При трепетании он замедлит АВ-проводимость и выявит волны трепетания; см. эту статью: Что происходит, когда аденозин вводится пациенту с таким ритмом?

При ПСВТ (АВУРТ или АВРТ) весьма вероятно, что он остановит этот ритм, поскольку эти ритмы являются реципрокными и зависят от АВ-узла.

Вот что говорит приложение PM Cardio:

Видите, что в качестве ритма она указывает только «тахикардию с широкими комплексами», но не уточняет, какой именно это ритм. Однако указание на БПНПГ и блокаду передней ветви левой ножки подразумевает, что это суправентрикулярный ритм.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и возможности интерпретации с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical.)

Однако, если вам удастся найти старую ЭКГ, она может быть очень полезна:

Что вы думаете?

Это явно синусовый ритм, суправентрикулярный ритм. Комплексы QRS идентичны комплексам QRS, представленным выше, что доказывает, что представленная ЭКГ — это суправентрикулярная тахикардия. Это всё ещё может быть трепетание предсердий с частотой медленного трепетания 236 в минуту и проведением 2:1, но это гораздо менее вероятно.

Поэтому был назначен аденозин:

Сейчас синусовый ритм. Успешная конверсия ритма аденозином.

Диагноз: ПСВТ. Вероятно, медленная АВУРТ. Пациент не принимал никаких препаратов, которые могли бы вызвать медленную АВУРТ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Среди наиболее поучительных случаев – случаи пациентов, «которые не читают учебник». Поэтому меня заинтриговал сегодняшний случай, который в очередной раз показывает, что почти всегда это не 100%.

• Для ясности рисунка 1 я воспроизвёл первые две ЭКГ из сегодняшнего случая.

Какой ритм на исходной ЭКГ?

Сегодняшняя исходная ЭКГ квалифицируется как регулярнная тахикардия с широкими комплексами, что, как правило, означает, что нам следует предполагать желудочковую тахикардию, пока не будет доказано обратное. Тем не менее, доктор Смит справедливо добавляет следующие доводы: i) комплекс QRS на ЭКГ №1 не такой широкий, как при большинстве ритмов желудочковой тахикардии (некоторые фасцикулярные желудочковые тахикардии могут давать продолжительность QRS всего 0,11 с — поэтому я определяю «широкую» у взрослых как длительностью QRS ≥0,11 с) — и ii) частота исходной ЭКГ в сегодняшнем случае не слишком высокая — 118 в минуту (что соответствует частоте желудочков, которая действительно попадает в «серую зону» между более быстрым ускоренным идио-вентрикулярным ритмом и истинным ритмом желудочковой тахикардии).

• По этим причинам доктор Смит справедливо спрашивает: «Какой ритм?»

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ с предыдущей ЭКГ.

Почти всегда — не 100%

Несмотря на нюансы на ЭКГ №1, характеризующимися минимально расширенным комплексом QRS и более низкой, чем ожидалось, частотой желудочковых сокращений, я сначала предположил, что это желудочковая тахикардия (ЖТ).

• Учитывая возраст пациента (65 лет) и наличие в анамнезе тяжёлой ишемической болезни сердца, статистические шансы на диагноз ЖТ весьма веские, пока не будет доказано обратное.

Кроме того, на ЭКГ №1 присутствует ряд моих критериев «подтверждения», которые почти всегда указывают на ЖТ как на причину регулярного ритма желудочков с широкими комплексами. К ним относятся:

• Значительное отклонение электрической оси сердца, которое я определяю как полностью отрицательный комплекс QRS в отведении I и/или отведении aVF (присутствующий на ЭКГ №1 в каждом из нижних отведений).
• Полностью отрицательный комплекс QRS в отведении V6, что обычно указывает на отсутствие электрической активности, направленной влево (следовательно, предполагая электрическую активность, исходящую снизу или из желудочков).
• Полностью положительный зубец R в отведении aVR — аналогично полностью отрицательному комплексу QRS в отведении V6, что указывает на электрическую активность, исходящую от верхушки желудочков.
• Нет сходства с каким-либо известным нарушением проводимости — морфология QRS на ЭКГ №1 не похожа ни на БПНПГ (отсутствует широкий терминальный зубец S в боковом отведении I и практически полностью отрицательными комплексами QRS от V3 до V6), ни на БЛНПГ (исключена положительным зубцом R в V1 и полностью отрицательными комплексами QRS в V6).

И затем была найдена предыдущая ЭКГ этого пациента! (ЭКГ №2 на рисунке 1).

• Предыдущая ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовый ритм (положительные зубцы P с постоянным интервалом PR на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении). Также показана практически идентичная морфология QRS во всех 12 отведениях, что подтверждает наджелудочковый ритм!

Полезные советы:

• Иногда на исходной записи может наблюдаться причудливая или крайне необычная морфология комплекса QRS при синусовом ритме. Развившийся риентри-ритм СВТ (АВУРТ, АВРТ) у такого пациента будет регулярным, быстрым, без синусовых зубцов P и, следовательно, будет выглядеть как ЖТ. Так было в случае с сегодняшним пациентом, у которого обширные перенесенные инфаркты стали причиной отсутствия заметных зубцов R в 7/12 отведениях.
• Хотя некоторые фасцикулярные ЖТ могут иметь длительность QRS 0,11 с, большинство ЖТ будут более широкими (= намек на то, что ЖТ не была причиной исходного ритма в сегодняшнем случае). А поскольку длительность комплекса QRS на сегодняшней первичной записи не превышала 0,11 секунды, то морфология комплекса QRS не похожа ни на одну из распространённых форм фасцикулярной желудочковой тахикардии (т. е. нет паттернов «БПНПГ/БПВЛН» и «БПНПГ/БЗВЛН»), — это ещё один признак того, что желудочковая тахикардия не является причиной сегодняшнего исходного ритма.
• Хотя большинство ритмов ри-ентри СВТ (т. е. АВУРТ, АВРТ) будут чаще 120 в минуту, они могут быть и медленнее (автоматические эктопические тахикардии также иногда могут быть медленнее, в диапазоне 100–110 в минуту).
• У сегодняшнего пациента была выраженная боль в груди. Тахикардия иногда может быть причиной новой боли в груди (что может быть установлено как причина, ЕСЛИ боль в груди у пациента внезапно разрешится после восстановления синусового ритма!).
• Почти всегда — это не 100%… Как бы ни были полезны критерии ЭКГ для различения желудочковой тахикардии и наджелудочковых ритмов, некоторые пациенты «не читают учебник», поэтому всегда могут быть исключения. Доступ к предыдущей ЭКГ вашего пациента может оказаться бесценным (хотя в большинстве случаев он будет недоступен к моменту начала лечения пациента с тахикардией с широкими комплексами, который находится перед вами).

===========================

Даже ИМО, которые являются ИМпST, пропускаются и называются «ИМбпST».

Оригинал: Even OMI that are STEMI are missed, and called “Not a STEMI”

Женщина около 40 лет без предшествующего медицинского анамнеза ранним утром обратилась с жалобами на боли в груди, продолжавшиеся 4 часа. Боль была прерывистой в течение недели, но она связала её с чем-то, что съела. В приемном была записана ЭКГ:

Традиционная компьютерная интерпретация гласила: Синусовый ритм, неспецифические изменения ST-T. Пограничная ЭКГ.

Что вы думаете?

ЭКГ диагностическая для окклюзии ПМЖВ (ИМО), а также ИМпST! В отведении V1 наблюдается подъём сегмента ST на 1 мм. В отведении V2 наблюдается подъём сегмента ST на 1,5 мм. (Критериями ИМпST для женщин являются два последовательных отведения с подъёмом сегмента ST на 1 мм во всех отведениях, за исключением 1,5 мм в V2 и V3). Следовательно, эта ЭКГ соответствует критериям ИМпST! В реальности, на многих нормальных ЭКГ присутствует подъём сегмента ST, поэтому то, что ЭКГ соответствует критериям ИМпST, не означает автоматически наличие ИМП.

Однако в V1 наблюдается аномально большой зубец T. В отведении V2 определённо наблюдается острейший зубец T. Острейшие зубцы T оцениваются НЕ по амплитуде, а по 1) их «объемности» (площади под кривой относительно амплитуды QRS и 2) повышенной симметрии. Зубец T в отведении V2 ОЧЕНЬ массивный. ЭТО НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ЧЕМ-ТО ДРУГИМ! Наблюдается небольшая реципрокная депрессия сегмента ST в отведении II и aVF. На ЭКГ с нормальным подъёмом сегмента ST депрессии ST нигде, кроме aVR, НЕТ!!

Эта ЭКГ по определению диагностирует окклюзию ПМЖВ И ИМпST!!

Королева Червей сразу понимает это.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical.)

Степень уверенности модели искусственного интеллекта составляет 0,84. Всё, что выше 0,50, имеет 98% специфичность, а выше 0,83 — высокую достоверность (ещё более высокую специфичность). 1,00 — 100% специфичность. Поэтому она ОЧЕНЬ уверена.

Этот результат был показан врачу отделения неотложной помощи, который не распознал ИМО.

Примерно через 2 часа был получен первый тропонин =1971 нг/л, и другой врач, особенно опытный в интерпретации ИМО, диагностировал ИМО из-за поражения ПМЖВ.

У пациентки появилась одышка. Прикроватное УЗИ показало множество B-линий острого отёка лёгких. Ей была подключена бипап-терапия (BIPAP). Была активирована катетеризация.

Претестовая вероятность ИМО у пациентки с прерывистой болью в груди в течение недели, перешедшей в постоянную, а затем в отёк лёгких, сама по себе является стопроцентной гарантией.

Кардиолог согласился с необходимостью проведения катетеризации, учитывая её анамнез и клиническую картину, однако отметил, что «ЭКГ не является стопроцентным подтверждением ИМпST».

Мы часто слышим фразу «Это не ИМпST», когда реальный ИМО не соответствует критериям ИМпST, но можно подумать, что реальный ИМпST-ИМО был бы стопроцентной гарантией.

Врач записал ещё одну ЭКГ через 2 часа после первой:

Теперь ИМ стал ещё более очевидным.

Ей потребовалась интубация в связи с отёком лёгких перед ангиографией.

Ангиограмма:

«Вкратце: женщина 49 лет без коронарного анамнеза, которая в настоящее время обратилась с жалобами на периодические боли в груди и ЭКГ-данные, указывающие на острый коронарный синдром».

Даже сейчас интервенционный врач не считает изменения ЭКГ диагностическими для острой коронарной окклюзии (ИМО); скорее, они лишь «указывают на ОКС».

Результат: ПМЖВ: лёгкий эксцентрический стеноз устья. Затем тромботическая окклюзия ПМЖВ в среднем сегменте (100%, TIMI 0).

Эхокардиограмма:

Незначительное снижение систолической функции левого желудочка с расчётной фракцией выброса 41%.

Регионарное нарушение движения стенки – акинез в средне-апикальном и передне-апикальном отделах, в срединно-переднеперегородочном, апикально-перегородочном, апикально-нижнем и апикально-боковом отделах.

Профиль тропонинов:

Итак, у пациентки был очень обширный инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии, и время открытия артерии было отсрочено как минимум на 2 часа.

ЭКГ после ЧКВ:

Диагностические реперфузионные изменения.

ЭхоКГ через пару дней показало значительное восстановление функции (часть миокарда была оглушена, но не инфарктирована). ФВ восстановилась до 55%, но до инфаркта, вероятно, составляла 70%.

Уроки:

Даже инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, соответствующий критериям инфаркта ST, может быть трудно распознать на ЭКГ.

Используйте Королеву Червей. Она быстрее доставит в рентгеноперационную как пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, так и с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, с меньшим количеством ложноположительных результатов. Мы рассматриваем статью, в которой показано, что окончательный диагноз «ИМпST» или «ИМбпST» определяется не наличием диагностического подъёма сегмента ST или острой коронарной окклюзии, а тем, было ли у пациента время «дверь-баллон» менее или более 120 минут.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай показался мне поучительным с точки зрения целой цепочки видимых упущений. Некоторые из этих упущений довольно незначительны, другие — нет. Но я посчитал полезным рассмотреть незначительные и не столь незначительные упущения, которые я заметил при изучении этого случая, с конструктивной целью извлечь из них уроки.

• Сколько из этих упущений заметили ВЫ?

Общие моменты обучения:

Обратите внимание на следующее:

• Анамнез даёт нам представление о том, чего можно ожидать. Сегодняшняя пациентка описывает перемежающуюся хроническую боль в груди, которая длилась около недели, — до той ночи, когда она проснулась от сильной боли в груди, длившейся 4 часа и побудившей её обратиться в отделение неотложной помощи.
• Конечно, тяжёлая боль в груди, которая разбудила её и длилась 4 часа, побудив её обратиться в отделение неотложной помощи, может представлять собой острое событие. Но также возможно, учитывая вышеизложенный анамнез, что кардиологическое событие могло произойти в любой момент в течение предыдущей недели, когда у пациентки наблюдалась перемежающаяся боль в груди (которая не описана более подробно в имеющихся у нас записях).
• Какое отношение вышеизложенное имеет к сегодняшнему случаю? — Если у сегодняшней пациентки происходит (или произошло) какое-либо событие — и/или наблюдается периодическое спонтанное открытие и закрытие артерии-«виновника», — следует быть готовым к тому, что на её первичной ЭКГ можно будет увидеть любые изменения, включая возможность реперфузионного зубца Т и/или некоторую степень псевдонормализации (если наблюдается периодическое спонтанное открытие и закрытие артерии-«виновника»).
• Первоначальный уровень тропонина в сегодняшнем случае оказался значительно повышенным ( = 1971 нг/л), что, учитывая вышеизложенный анамнез, означает, что у пациентки инфаркт. Учитывая «зеркальную» перспективу, которую дают тропонины (что произошло несколько часов или более давно), первичную ЭКГ следует интерпретировать именно в этом свете (т.е. первичная ЭКГ может отражать острую картину — или, скорее, подострую — или гораздо менее впечатляющую картину, если событие у этой пациентки произошло более суток назад, и изменения ЭКГ в основном разрешились).
• Повторная ЭКГ была сделана только через 2 часа, и то, по-видимому, только потому, что начальный уровень тропонина снова оказался повышенным. Независимо от того, было ли что-либо выявлено на первой ЭКГ, учитывая, что пациентка находилась в отделении неотложной помощи в течение 4 часов с тяжёлой болью в груди, начавшейся в ранние утренние часы, вторая ЭКГ должна быть сделана не позднее, чем через 15–30 минут после первой ЭКГ.
• Примерно в то время, когда врачам предоставили начальный уровень тропонина, нам сообщили, что «у пациентки появилась одышка», и был диагностирован острый отёк лёгких. Хотя без доступа к более полным записям истории болезни это сделать невозможно, следует задаться вопросом, были ли признаки прогрессирующей одышки в течение этих 2 часов с момента поступления, в течение которых повторная ЭКГ не проводилась. Можно ли извлечь из этого уроки, касающиеся ухода за этой пациенткой, которые могут быть полезны для лечения будущих пациентов?
• Наконец, по словам доктора Смита, даже после просмотра второй ЭКГ, значительного повышения уровня тропонина и развития острого отёка лёгких, кардиолог интерпретировал состояние следующим образом: «Данные ЭКГ «предполагают» острый коронарный синдром». Трудно представить, что нужно сделать, чтобы назвать события в данном случае не просто «предполагающими», а скорее диагностическими для острого инфаркта миокарда…

Первые две ЭКГ в сегодняшнем случае:

Нам сообщают, что первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае «не была распознана как ИМО», но нам не сообщают, как была интерпретирована эта первоначальная запись. Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл первые две ЭКГ в сегодняшнем случае.

• По словам доктора Смита, вся ирония сегодняшнего случая заключается в том, что критерии ИМпST, основанные на миллиметровом измерении, фактически выполняются (несмотря на то, что кардиологи настаивают на наличии критериев ИМпST перед направлением пациента в рентгеноперационную, но не признают, что критерии ИМпST действительно выполняются на ЭКГ №1).
• Но независимо от того, отражает ли исходная ЭКГ реальный ИМпST у этой пациентки, разбуженной тяжелой болью в груди, эта запись должна быть немедленно распознана как чёткое указание на необходимость немедленного направления пациента в рентгеноперационную.
• Как и доктор Смит, моё внимание сразу же привлекли отведения V1 и V2 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ №1). Есть несколько причин, по которым мы уже через несколько секунд понимаем, что эти два отведения на ЭКГ №1 указывают на острый ИМО, пока не будет доказано обратное: i) Помимо подъёма сегмента ST, описанного доктором Смитом, в обоих отведениях V1 и V2 явно наблюдается аномально выпрямлённый «подъём» сегмента ST; ii) ГЛЖ отсутствует! Почти единственный случай, когда можно увидеть такой высокий зубец T в отведении V1 и такую значительную элевацию ST в отведении V2 при отсутствии расширения комплекса QRS и гипертрофии левого желудочка (зубцы S в V1, V2 недостаточно глубоки для гипертрофии левого желудочка), — это острый инфаркт миокарда; и, iii) наблюдается «дисбаланс» зубца T — зубец T в отведении V1 гораздо более положительный, чем положительный зубец T в отведении V6 (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST) о «дисбалансе» прекардиальных зубцов T).
• Подтверждение реальности выпрямления и элевации сегмента ST в отведениях V1, V2 получено из регистрации отведений от конечностей: i) Отведение III наиболее выражено аномально, учитывая выпрямление сегмента ST в виде полки с выраженной позитивностью терминального зубца T (аналогичные изменения, но в меньшей степени, наблюдаются в отведении aVF); ii) Инверсия зубца T в боковом отведении aVL, скорее всего, является реципрокным изменением вида ST-T в отведении III; и iii) Уплощение сегмента ST с полным отсутствием зубца T в боковом отведении I является явно патологическим признаком.
• ИТОГ: В совокупности вышеописанные изменения ЭКГ у данной пациентки с впервые выявленной тяжелой болью в груди следует интерпретировать как острый ИМО, пока не будет доказано обратное (т.е. пока не появятся четкие показания к немедленной катетеризации). Являются ли инверсия зубца T в отведении aVL, уплощение сегмента ST в отведении I и отчетливая позитивность терминальной части зубца T в нижних отведениях III и aVF спонтанными реперфузионными изменениями зубца T? (Начиная с первичного события, произошедшего несколькими днями ранее, когда у этой пациентки появились симптомы) – неизвестно, но это вполне вероятно, учитывая недельный анамнез, начальный уровень тропонина = 1971 нг/л и ограничение элевации сегмента ST на ЭКГ № 1 отведениями V1, V2 грудных отведений.
• P.S.: Сравнение отведений повторной ЭКГ с исходной записью показывает усиление аномалий ST-T практически в каждом из выделенных выше отведений (т.е. теперь наблюдается депрессия сегмента ST в каждом из нижних отведений, а также в отведении I, и отчетливо выраженная элевация ST в отведениях V1, V2). Это подчеркивает важный момент: насколько проще оценивать серийные ЭКГ путем сравнения отведений, когда обе записи расположены рядом друг с другом.

==================================

Рисунок 1: Сравнение исходной и повторной ЭКГ.

Всегда ли лучше активировать катетеризацию, если вы убеждены в наличии острого ИМО в мире ИМпST?

Автор: Эмерсон Флойд, доктор медицины (редакторы: Грауэр, Мейерс): Is it Always Best to Activate when Convinced of Acute OMI in a STEMI World?

Смит: Разве не печально, что нам приходится быть психологами, чтобы убедить врачей-интервенционистов поступить правильно?

Итак, слушаем доктора Флойда...

Мне показали следующую ЭКГ в 03:45 утра, когда я шёл по коридору в палату к другому пациенту.

Эта первая ЭКГ сразу же вызвала у меня подозрение на острую коронарную окклюзию. Наиболее тревожным было отведение aVL, а вместе с отведениями I и V2 — чёткая картина нижнего повреждения с признаками высокой боковой и «задней» реципрокности.

(Кстати, впервые я увидел такую ЭКГ на лекции доктора Стивена Смита, которую я посещал в интернатуре. Масса неявных нижних ИМО. Помню, как на мой вопрос об этом докладе умного старшего ординатора я получил односложный ответ: «Ужасно». Но с тех пор я многое узнал и теперь рассказываю об этом ординаторам, с которыми работаю, что реципрокные изменения в отведениях от конечностей часто проявляются ещё до зоны повреждения инфаркта.)

Смит: сложность этой ЭКГ заключается не в том, отражает ли она инфаркт (ИМ) или нет (это определённо отражает), а в том, является ли это ОСТРЫМ ИМО: Ишемическая болезнь сердца и боль в грудной клетке: острый нижний ИМО или старый нижний ИМ? Но при наличии нижних зубцов Q нижнюю аневризму и острый нижний ИМО гораздо сложнее дифференцировать, чем передний ИМО от передней аневризмы ЛЖ. В данном случае, как обсудит Эмерсон, зубец T слишком большой (объемный), чтобы быть старым.

Королева это знает:

Эмерсон продолжает: Я бросил все дела и сразу же пошел в палату к этой пациентке. Осмотрев ее, я окончательно убедился, что у нее острая коронарная окклюзия: Лучшее, что я могу описать, – это бледность и стоическое, смущенное, но испуганное выражение лица.

Пациентка рассказала мне, что проснулась в 2 часа ночи от боли в груди, отдающей в левое плечо, которая с тех пор стала постоянной. У нее был только анамнез лимфедемы, она не курила, не страдала сахарным диабетом или артериальной гипертензией и не принимала ежедневных лекарств.

Я сказал пациентке, что у меня есть серьезные подозрения на инфаркт миокарда, и что наиболее важными методами лечения являются реваскуляризация и аспирин (последний она уже получила). Я сказал, что планирую провести катетеризацию, но не уверен, что интервенционный кардиолог возьмет ее на процедуру, основываясь на ее первичной ЭКГ.

В тот момент я провел УЗИ у постели больной, которое показало фракцию выброса более 50% и отсутствие явных нарушений движения стенки (возможно, имелся некоторый гипокинез нижней стенки, но я не был в этом уверен). Я сказал пациентке, что следующие две ЭКГ мы запишем с интервалом в 10 минут.

Подчеркну: у меня были смешанные чувства по поводу моей стратегии. Я уже был убеждён, что этой пациентке необходима катетеризация сердца, и поэтому сказал себе, что активирую катетеризацию в течение следующего получаса, независимо от того, что покажут серийные ЭКГ. Часть меня хотела активировать немедленно.

• Как уже было сказано, у меня было преимущество - я видел пациентку непосредственно в палате, чтобы сообщить о своих подозрениях.
• Я находился в общем отделении без ординаторов и сотрудников.
• Я хотел убедить интервенционного кардиолога, которого я разбудил в 4 утра, отвезти пациентку в ренгтгеноперационную ещё до того, как он ее осмотрит.
• Я опасался, что интервенционный кардиолог порекомендует серию тропонинов, если я немедленно активируюсь только на основании этой ЭКГ. Это могло бы серьёзно навредить пациентке.
• Кроме того, учитывая, что боль в груди началась в 2 часа ночи, тропонин, взятый в 3:30 утра, мог оказаться отрицательным, что задержало бы её лечение ещё на 3 часа. За это время она рисковала не только потерять значительный объём миокарда, но и внезапно умереть от аритмии.
• Я вспомнил похожий случай, знакомый мне, с очень похожей ЭКГ (которую я привожу ниже, любезно предоставлено Мубараком Альхатеми):

Смит: Эта ЭКГ совсем не тонкая. Она на 100% диагностирует острый нижнезадний (и боковой: V6) ИМО.

Вот гораздо более тонкая ЭКГ, но всё ещё диагностирующая нижнезадний ИМО: 30-летняя женщина с нулевой оценкой по шкале HEART, EDACS 2, компьютерной «нормальной» ЭКГ и исходным тропонином ниже предела обнаружения.

Даже королева знает об этом:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical.)

Продолжение сегодняшнего случая:

Я помнил, что последовало за вышеуказанной ЭКГ в случае Мубарака Альхатеми— это был ритм, возникший, когда пациент всё ещё был подключен к электрокардиографу! Мне нужно было найти оптимальную стратегию в «мире критериев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST» — чтобы максимально сохранить миокард и минимизировать риск для моей пациентки.

___________________________

Через 10 минут после регистрации ЭКГ №1 была записана повторная ЭКГ:

На мой взгляд, ЭКГ №2 за 10 минут с момента регистрации ЭКГ №1 отражала динамику. В отведениях III и aVF соотношение QRS к площади под зубцом T увеличивалось. Эта «пропорциональность» является основополагающим понятием для определения острейших зубцов T (на основе работы Смита и Майерса). Я заметил, что в отведении III я теперь мог даже вписать суженный комплекс QRS в область под зубцом T (= эвристика, которой я обучаю младших стажеров как «самому простому способу выявления потенциально острейшего зубца T»).

Смит: это практическое правило не совсем точно, поскольку амплитуда (высота) — лишь одна из характеристик острейшего зубца T. Она важна, поскольку вносит вклад в общую площадь под кривой зубца T. Мы количественно показали, что именно площадь под кривой относительно амплитуды QRS И симметрии определяет острейшие зубцы Т. Площадь под кривой зависит от: 1) интервала QT, 2) высоты (амплитуды) и 3) прямолинейности восходящего и нисходящего фронтов зубца T. Вот наш реферат с изображениями.

Продолжение: Мне удалось подтвердить, что боль в груди у пациентки всё ещё присутствовала, но несколько уменьшилась после введения морфина.

Смит: давать морфин опасно. Морфин ассоциируется с худшими исходами при ИМО, поскольку он скрывает продолжающуюся ишемию. Не используйте его, пока не направите пациента в рентгеноперационную!

В этот момент меня вызвали по срочному клиническому вопросу. Я попросил не отключать ЭКГ-аппарат и не снимать электроды для ещё одной записи, которую нужно было сделать через 10 минут. Я вернулся в палату вовремя, чтобы посмотреть последнюю ЭКГ №3 — это были последние данные, которые я наблюдал перед тем, как немедленно активировать катетеризацию:

ЭКГ №3 почти соответствовала критериям ИМпST во II, III и avF. Высокая боковая инверсия зубца T усиливались. Электроды отведений V1 и V2, вероятно, всё ещё располагались слишком высоко на грудной клетке, но изменения всё ещё соответствовали «заднему» повреждению.

Я активировал рентгеноперационную и сразу же позвонил интервенционному кардиологу. «Спасибо, что ответили на мой звонок. Ранее здоровая 71-летняя женщина с полуторачасовой болью в груди и в левом плече — на серийных ЭКГ развивается… Острая нижняя коронарная окклюзия, пограничный инфаркт миокарда с положительным результатом на ИМпST, с высокими боковыми и передними реципрокными отведениями. Полагаю, у неё может быть гипокинез нижней стенки. Убеждён, что у этой пациентки 1-й тип окклюзии в нижней стенке, и ей необходима экстренная катетеризация.

Интервенционный кардиолог согласился, и пациентку быстро доставили в рентгеноперационную. Я активировал рентгеноперационную для этой пациентки в течение 30 минут после нашей первой встречи, и ее взяли на катетеризацию буквально через 5 минут.

• Первый анализ тропонина был получен сразу после того, как пациентка была направлена в рентгеноперационную. Он оказался в норме.

Результаты катетеризации сердца:

В ходе технически сложной двухчасовой процедуры были получены следующие результаты:

• Доминантная артерия – правая.
• ЛПНА:
• Средний сегмент – 90% стеноз. Виновное поражение. Поток TIMI-3. Протяженность поражения 15 мм. Поражение тип-С, расположено в бифуркации, эксцентричное, нерегулярное. По классификации Медина – 1,1,1 = главная проксимальная ветвь и дистальная с боковой ветвью.
• Первая диагональная артерия – 90% стеноз. Виновное поражение. Поток TIMI-3. Протяженность поражения 10 мм. Поражение тип-С, расположено в бифуркации, эксцентричное, нерегулярное. По классификации Медина – 1,1,1 = главная проксимальная ветвь и дистальная с боковой ветвью.
• Левая огибающая:
• Средний сегмент - 90% стеноз. Виновное поражение. Поток TIMI-2. Поражение тип-С, расположено в бифуркации, эксцентричное, нерегулярное.
• Правая коронарная артерия:
• Средний сегмент - 100% стеноз. Виновное поражение. Поток TIMI-0. Поражение тип-С, расположено в бифуркации, эксцентричное, нерегулярное с тромбом. Сосуд не окклюзирован хронически.

Дополнительные данные:

Официальная эхокардиограмма, выполненная на следующий день, показала фракцию выброса 50–55%, диастолическую дисфункцию 1 степени, нормальную толщину стенок и гипокинез нижнебазальной и нижне-базальной септальной стенок.

У пациентки была аналогичная фракция выброса и хороший функциональный статус при повторной эхокардиографии через месяц.

Оценка Королевы Червей (QOH):

Пока я вел этот случай, мне и в голову не пришло спрашивать Королеву Червей, что она думает, — возможно, потому, что у меня уже были собственные клинические убеждения относительно происходящего. Я выстраивала ситуацию, которую собиралась довести до конца, несмотря ни на что. Но на следующий день я спросила QOH и не удивилась, что она выразила всё большую уверенность в отношении серийных ЭКГ:

Заключительные размышления по этому СЛУЧАЮ:

Как врач отделения неотложной помощи, работающий преимущественно по ночам, я чувствую, что у меня есть один верный шанс провести пациенту необходимую реваскуляризацию. Даже если я убеждён, что пациенту необходима реваскуляризация, оптимальный план действий варьируется в зависимости от конкретного случая. Возможно, с медицинской точки зрения мне будет выгодно активировать катетероизацию сразу же после того, как я убеждён, что пациентке необходима стационарная катетеризация, но это не обязательно будет выгодно пациенту. Это связано с тем, что интервенционный кардиолог, возможно, не убеждённый в изменениях на ЭКГ, может запросить серийные измерения тропонинов или даже попросить назначить пациенту гепарин и направить его в отделение, где пациент будет обследован на предмет катетеризации позднее…

Конечно, я мог бы повторно активировать катетеризацию, если бы пациентка соответствовала критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при последующих серийных исследованиях, но нет никакой гарантии, что область поражения разовьётся до уровня, соответствующего критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. И даже если это произойдёт, это может произойти не раньше, чем через несколько (или более) часов. В рекомендациях ACC 2022 года отмечается, что острейшие зубцы T являются «эквивалентами ИМпST», но в настоящее время нет единого мнения о том, что такое «острейший зубец T».

Смит: Как и выше, теперь мы количественно знаем, что такое острейший зубец T.

Даже при всей смелости моих клинических убеждений, мне сложно, но полезно оказывать пациентам наилучшую медицинскую помощь в рамках несовершенной парадигмы ИМпST и обучать этому стажеров. Хотя наличие ЭКГ, соответствующей критериям ИМпST, в сочетании с симптомами, характерными для ОКС, может оставаться для пациента самым надежным билетом в рентгеноперационную, я призываю своих ординаторов развивать у них способность видеть «пропорции и реципрокность» при выявлении ишемии на ЭКГ, а не считать миллиметры подъёма сегмента ST.

Хотя я ожидаю, что парадигма ИМО продолжит демонстрировать преимущество перед парадигмой ИМпST, я не ожидаю, что работа врача неотложной помощи в конечном итоге изменится: он должен сформировать мнение о пациенте на основе анамнеза, физикального осмотра и собранных данных, а затем предпринять необходимые действия для скорейшего предоставления ему необходимой помощи. Серийные ЭКГ будут часто необходимы, и навыки интерпретации ЭКГ всегда будут необходимы, чтобы определить, когда они необходимы.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай Эмерсона Флойда я считаю достойным похвалы — он демонстрирует знания, полученные врачом неотложной помощи во время интернатуры и ординатуры, а теперь и в качестве лечащего врача, передающего свои знания ординаторам. То, что поначалу казалось едва заметными признаками на ЭКГ, теперь доктор Флойд мгновенно распознаёт как прогрессирующий ИМО.

• Мне нравится мудрость этой цитаты доктора Флойда: «Я призываю своих ординаторов обращать внимание на пропорции и обратные связи при выявлении ишемии на ЭКГ, а не считать миллиметры подъёма сегмента ST». Ошибочная парадигма ИМпST учитывает миллиметры. Вот почему он пропускает более трети всех инфарктов миокарда (ИМ), и почему даже среди инфарктов, распознаваемых парадигмой ИМпST, часто требуется гораздо больше часов после того, как парадигма ИМпST уже определила текущее событие, чтобы сформировался достаточный подъём сегмента ST.
• Я посчитал подход доктора Флойда к сегодняшнему случаю образцом для подражания. Он сразу же заподозрил острый ИМО в начале, всего через несколько секунд после того, как увидел ЭКГ №1.
• Он знал, что «самый быстрый путь» для принятия решения — уделить пациенту всего минуту. Внешний вид пациента сам по себе подтверждал тревожный анамнез боли в груди. Учитывая высокую степень подозрения доктора Флойда об остром состоянии пациента по первичной ЭКГ, это означало, что независимо от того, что могло бы произойти (то есть даже если бы первый и второй тропонины были отрицательными, или боль в груди уменьшилась, или следующая ЭКГ не показала бы никаких изменений), независимо от того, что могло бы произойти, этой пациентке требовалась бы срочная катетеризация.
• Оставалось только найти кратчайший путь, чтобы убедить интервенционного кардиолога посреди ночи в необходимости проведения катетеризации сердца как можно скорее.

Как доктор Флойд узнал о необходимости катетеризации так быстро?

Для облегчения оценки я объединил три сегодняшние записи на рисунке 1.

• Один из принципов, которые доктор Флойд применил при быстрой оценке сегодняшней первичной ЭКГ, заключался в том, чтобы проверить, нет ли одного или двух отведений, которые, как он сразу понял, были бы ненормальными у пациента с болью в груди. Два отведения в КРАСНОМ прямоугольнике на ЭКГ №1 сразу бросились мне в глаза. Как это часто бывает в нижних отведениях, амплитуда QRS невелика (в отведении aVF комплекс QRS очень мал).
• Применяя «пропорции» доктора Флойда, — не должно быть никаких сомнений в том, что зубец T в отведении aVF непропорционально увеличен = острейший (т.е. этот зубец T в aVF «толще» на вершине и шире у основания, чем ожидалось, учитывая крошечный размер QRS в этом отведении).
• Применяя принцип соседних отведений, — учитывая острейший зубец T в отведении aVF, зубец T в отведении III также непропорционально увеличен (и, в меньшей степени, зубец T в 3-м нижнем отведении = отведении II — также больше, чем следовало бы, учитывая крошечный размер QRS во II отведении).
• Подтверждение острого нижнего ИМО приходит с применением «реципрокных» признаков доктора Флойда, поскольку ST-T в отведении aVL демонстрирует зеркально противоположную картину острейшего ST-T в отведении III.
• Как мы часто подчёркиваем, обычно кровоснабжение нижней и задней стенок ЛЖ общее, поэтому я всегда ищу признаки заднего ИМО при подозрении на нижний ИМО (и наоборот). Принцип здесь заключается в том, что в норме должен быть небольшой, плавно восходящий подъём сегмента ST в отведениях V2 и V3, однако мы видим полкообразную элевацию, если не лёгкую депрессию сегмента ST в обоих этих отведениях. Это, по сути, подтверждает острый задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

Подчеркну: в этот момент доктор Флойд знал, что необходимо активизировать катетеризацию. Но чтобы увеличить шансы убедить кардиолога в 4 утра направить не ангиографию пациентку, которую он даже не осматривал, доктор Флойд посчитал нужным потратить ещё 20 минут на запись двух серийных ЭКГ, которые, как он надеялся, развеют любые сомнения у кардиолога, который всё ещё был дома.

• Изменения на рисунке 1, которые мы видим на двух последующих ЭКГ, довольно незначительны, но определённо присутствуют.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Разве не гораздо легче оценить последовательные изменения ST-T между ЭКГ № 1, 2 и 3, когда мы смотрим каждую пару отведений, располагая каждую ЭКГ рядом друг с другом? Очень легко пропустить изменения на серийной ЭКГ, если ЭКГ не сравниваются по отведениям.
• Из сравнения трёх записей на рисунке 1 по отведениям должно быть ясно, что степень аномалии ST-T постепенно увеличивается от ЭКГ №1 к ЭКГ №2 и к ЭКГ №3. Интервенционист согласился с оценкой доктора Флойда, и общее время с момента прибытия пациента в больницу до доставки в рентгеноперационную составило не более 35 минут!
• И — первый тропонин был в норме! (но это не редкость — и, к счастью, не имело значения!).

==============================

Рисунок 1: Сравнение трёх серийных ЭКГ в сегодняшнем случае.

===============================

Боль в груди и тошнота на фоне диагностической ЭКГ

Автор: Пенделл Майерс, прислано анонимом (Chest pain and nausea with a diagnostic ECG)

Мужчина возрастом около 40 вызвал скорую из-за остро возникших симптомов, включая боль в груди, боль в животе, тошноту и диарею.

Вот его ЭКГ, записанная скорой:

Что вы думаете?

Критическая гиперкалиемия с синусоидальной морфологией. не дайте себя одурачить расшифровкой «***ИМпST***»!!

PM Cardio Queen of Hearts не тревожится об ИМпST в данном случае:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королевы Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical.)

Парамедики ввели 2 г глюконата кальция и стали непрерывно вводить альбутерол через небулайзер, после чего была записана повторная ЭКГ:

Значительное улучшение ширины и морфологии комплексов, но, вероятно, ещё большего улучшения можно было бы добиться с помощью большего количества кальция.

По прибытии в отделение неотложной экстренная биохимия показала уровень калия 9,1 ммоль/л.

Для сравнения была доступна старая ЭКГ, записанная несколько недель назад:

Пациент пропустил диализ из-за дисфункции артериовенозного шунта.

Ввели дополнительную дозу кальция, а также инсулин и глюкозу.

Вот повторная ЭКГ:

Был установлен катетер для экстренного доступа к диализному каналу, диализ прошёл успешно. Пациент выжил.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Хорошее общее правило заключается в том, что ЕСЛИ у пациента стабильные показатели жизнедеятельности, а комплексы на ЭКГ выглядят «слишком широкими (и/или слишком странными), чтобы быть правдой», то причиной этого, вероятно, является: i) артефакт; или ii) гиперкалиемия.

• В сегодняшнем случае парамедики, вероятно, знали, что ЭКГ была записана правильно (и/или, возможно, им удалось выяснить у пациента анамнез предрасположенности к почечной недостаточности). Это оставило гиперкалиемию наиболее вероятным объяснением сегодняшней первой ЭКГ (которую я воспроизвёл на рисунке 1).
• Из 12 отведений на ЭКГ №1 именно отведение V4 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ №1) привлекло моё внимание, поскольку выглядело «реальным», хотя и с резко расширенным комплексом QRS.
• ПРИМЕЧАНИЕ: ЭКГ №1 записана на догоспитальном этапе. В США (в других странах?) многие догоспитальные ЭКГ-аппараты автоматически «обрезают» зубцы R или S в комплексе QRS, амплитуда которых превышает 10 или более миллиметров, что объясняет прямую линию в отведениях, отмеченных ЖЁЛТЫМИ стрелками.
• Жемчужина №1: Имейте в виду, что у некоторых пациентов могут наблюдаться на удивление нормальные показатели жизнедеятельности и сознание, несмотря на потенциально летальный уровень калия в сыворотке (например, уровень калия в венозной крови у данного пациента составил 9,1 ммоль/л).
• Бригада скорой медицинской помощи правильно заподозрила тяжелую гиперкалиемию по ЭКГ №1 как причину выраженного расширения комплекса QRS без признаков активности предсердий (и в результате — они правильно ввели эмпирическую дозу глюконата кальция внутривенно).
• Подчеркну (согласно доктору Мейерсу): нет необходимости проверять уровень K+ в сыворотке крови перед эмпирическим внутривенным введением кальция, если запись перед вами напоминает первоначальную ЭКГ, заприсанную при неотложной медицинской помощи в сегодняшнем случае. Эта ЭКГ указывает на критически высокий уровень K+ в сыворотке крови, требующий немедленного лечения (и в данной ситуации нет противопоказаний к эмпирическому внутривенному введению кальция).

Чтобы ознакомиться с изменениями ЭКГ при гиперкалиемии, ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в публикации Женщина за 50 с одышкой и брадикардией. Многие из этих изменений наблюдаются на ЭКГ №2 (причем эти изменения сохраняются после введения 2 г внутривенного глюконата кальция + непрерывного использования небулайзера альбутерола). К этим изменениям ЭКГ относятся:

• Значительное расширение комплекса QRS (до ≥0,14 с на ЭКГ №2). Отсутствие зубцов P
• Высокие, пикообразные и заостренные зубцы T в нескольких отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №2, которые подчеркивают вид зубцов T, напоминающих Эйфелеву башню, где эти симметричные, высокие, заостренные зубцы T имеют удивительно узкое основание).
• Экзотические заостренные зубцы T, которые отрицательны (СИНИЕ стрелки на ЭКГ №2).
• Фенокопия синдрома Бругада (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Мужчина 50 лет с болью в груди при поступлении).

Понимание изменений ЭКГ, характерных для выраженной гиперкалиемии, которые мы видим на ЭКГ №1  и ЭКГ №2, становится очевидным при сравнении этих записи с ЭКГ №3, которая является фоновой ЭКГ у сегодняшнего пациента, зарегистрированной при нормальном уровне K+ в сыворотке.

Рисунок 1: Для удобства сравнения я воспроизвел первые 3 ЭКГ из сегодняшнего случая.

Почему после 70 это стало проблемой? И какие на этой ЭКГ маркеры риска?

Оригинал: Why did it take 70 years for this to cause trouble? And what are the markers of risk in this ECG?

Пациентка поступила после обморока, возникшего в положении сидя. Каково основное отклонение на этой ЭКГ, и какой дополнительный, более тонкий ЭКГ-признак предсказывает будущие события?

ЭКГ №1

Скорость записи 25 мм/с. Стандартная ЭКГ.

На этой ЭКГ синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 55 уд./мин. Интервал PR нормальный, комплексы QRS узкие, ось QRS во фронтальной плоскости в пределах нормы. Зубцы T выглядят необычно выраженными по сравнению с предшествующими зубцами R, особенно в отведениях I и aVL. На первый взгляд, их можно ошибочно принять за острейшие зубцы T.

Однако это не так. Интервал QT значительно удлинён, и важно понимать, что зубцы T могут выглядеть «острейшими» или гигантскими при значительном удлинении QTc. Это особенно актуально для синдрома удлинённого интервала QT 1-го типа (LQTS1), при котором зубцы T имеют широкое основание. Более того, клиническая картина — обморок без каких-либо признаков боли в груди — не подтверждает диагноз острейших зубцов T, вызванных ишемией миокарда.

Королева Червей знает, что это не острейшие зубцы T:

Измерение интервала QT иногда может быть затруднено, особенно если зубцы T имеют низкую амплитуду или если присутствуют зубцы U, сливающиеся с зубцом T, образуя интервал QTU. Большие зубцы U, сливающиеся с зубцами T, следует включать в интервал QT(U) (1).

При оценке QT/QTc традиционные алгоритмы ЭКГ не всегда надежны. Однако в данном случае компьютер определил удлиненный QT. Моё ручное измерение с коррекцией по Базетту показало интервал QTc около 630 мс (другие методы: Ходжес, Фридеричия, Фрамингем и Раутахарью).

Комментарий Смита:

Компьютерный расчёт QT/QTc

Поскольку частота сердечных сокращений почти точно равна 60 (55), любой метод коррекции QT приведёт к получению значения QTc, очень близкого к исходному QT. Однако, вероятно, не стоит корректировать интервал QT при частоте сердечных сокращений ниже 60. Это связано с тем, что низкая частота сердечных сокращений повышает риск развития желудочковой тахикардии (Торсады). Таким образом, при частоте сердечных сокращений ниже 60 целесообразно использовать номограмму QT (особенно при приобретённом удлинении QT). Любой интервал QT, расположенный выше линии, считается длинным.

Вот:

Всё, что вам нужно знать о методах коррекции QT: Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

Во время госпитализации у пациентки было несколько эпизодов желудочковой тахикардии типа «пируэт» (TdP) и фибрилляции желудочков. Некоторые эпизоды аритмии купировались самостоятельно, в то время как другие требовали дефибрилляции для восстановления нормального ритма. Телеметрические записи ниже демонстрируют некоторые эпизоды желудочковой аритмии.

Продолжение:

Пробежка TdP

ФЖ после дефибрилляции

У пациентки в сегодняшнем случае, ранее не было обмороков. Однако у её дочери была остановка сердца, и впоследствии был диагностирован синдром удлинённого интервала QT (LQTS). В рамках семейного обследования пациентка прошла генетическое тестирование, и была обнаружена мутация в гене KCNQ1, ассоциированная с LQTS 1-го типа.

Возникает вопрос, почему на восьмом десятке жизни у неё развился аритмический шторм?

У многих пациентов с синдромом удлинённого интервала QT интервал QT большую часть времени нормальный или лишь немного удлинён. Аритмии встречаются редко и обычно возникают после воздействия триггера, вызывающего удлинение интервала QT. Кроме того, определенные клинические ситуации могут провоцировать аритмию при различных типах синдрома удлиненного интервала QT.

Наиболее частыми триггерами являются определенные лекарственные препараты, включая антиаритмические препараты (такие как соталол, дофетилид, хинидин), некоторые антибиотики (например, макролиды и фторхинолоны), антипсихотики, антидепрессанты, антигистаминные и противорвотные средства, а также электролитные нарушения. Наиболее частыми электролитными нарушениями, которые могут удлинять интервал QT, являются гипокалиемия и гипомагниемия.

Наша пациентка не принимала никаких препаратов, удлиняющих интервал QT. В таблице 1 ниже представлены результаты анализа крови при поступлении и результаты повторного забора крови.

Первичный и повторный анализы крови. Обратите внимание на повышение уровня магния после внутривенного болюсного введения.

Электролиты были в норме. У пациентки сохранялись приступы TdP, несмотря на внутривенное введение магния. Была испробована комбинация антиаритмических препаратов, включая инфузию метопролола и лидокаина. Ни один из препаратов не оказался эффективным. В конечном итоге был имплантирован временный кардиостимулятор и начата стимуляция с ускорением. Это значительно снизило частоту аритмий.

___________________

Большинство эпизодов TdP у пациентов с LQTS (примерно 75%) провоцируются паузами (2). После увеличения интервала RR происходит удлинение интервала QTc. Это зависимое от паузы удлинение интервала QT является признанным фактором риска аритмии. У нашей пациентки эпизоды TdP, как правило, не провоцировались паузами.

Помимо пауз, фактором риска аритмии при удлинении QTc является брадикадия. Имплантация временного кардиостимулятора может эффективно предотвращать паузы и брадикардию, тем самым снижая риск аритмических событий. Если временная стимуляция невозможна, в качестве альтернативы можно рассмотреть инфузию изопротеренола.

В начале пребывания в больнице у пациентки наблюдалась спутанность сознания и сонливость. Это было расценено как следствие рецидивирующей аритмии и внутривенного введения бензодиазепинов. Однако сонливость сохранялась дольше, чем можно было бы ожидать от аритмии и седации. Также стало очевидно, что у пациентки наблюдаются признаки зрительного игнорирования, а последующая компьютерная томография выявила инфаркт головного мозга.

=================================

Обсуждение

У этой пациентки в возрасте около семидесяти лет внезапно развился аритмический шторм, вызванный преходящим выраженным удлинением интервала QT. Провоцирующие препараты и электролитные нарушения не применялись. Эхокардиография была в пределах нормы, и не было никаких подозрений на стресс-индуцированную кардиомиопатию (которая может вызывать удлинение интервала QT).

При отсутствии этих распространенных причин удлинения интервала QT, вероятно, инфаркт мозга, выявленный на КТ, вызвал стресс-ассоциированное нарушение реполяризации, приведшее к опасному удлинению интервала QT у этой пациентки с синдромом удлиненного интервала QT 1-го типа.

Возможно ли, что удлиненный интервал QT всегда присутствовал, но инсульт лишь спровоцировал брадикардию, что повышает риск развития желудочковой тахикардии (Trsades)?

Эта гипотеза была опровергнута обнаружением другой ранее сделанной ЭКГ с интервалом QT удлиненным до 480 мс. Таким образом, инсульт, вероятно, усугубил и без того удлиненный интервал QT, который (пока) не был опасно удлинен, и, возможно, добавил брадикардию, что привело к развитию тахикардии типа TdP.

___________________

Как упоминалось в первом абзаце сегодняшнего случая, помимо чрезвычайно длинного интервала QT, на исходной ЭКГ наблюдается еще один интересный и редкий признак. Ниже отведения V1 и V2 увеличены для вашего удобства.

• ВОПРОС: Какой признак предсказывает высокую вероятность остановки сердца у нашего пациента?

Фрагмент ЭКГ №1

• ОТВЕТ: Помимо значительного удлинения интервала QTc, на исходной ЭКГ выявляется еще одна примечательная особенность: альтернация зубцов T. Тщательное изучение зубцов T во всех отведениях, и особенно увеличенное изображение отведений V1 и V2, показывает чередование амплитуды и/или формы зубцов T от комплекса к комплексу. То есть каждый второй зубец T отличается по высоте или морфологии от соседнего.

Вверху: Синий круг и синяя стрелка показывают более выраженный отрицательный терминальный компонент зубца T, в отличие от красного круга и красной стрелки. Патология похожа на бигеминию - изменения каждого второго комплекса.

Это явление, известное как альтернация зубца T, визуально проявляется в данном случае и считается маркером электрической нестабильности и повышенного риска желудочковых аритмий, особенно в контексте синдрома удлиненного интервала QT.

Существует множество типов LQTS (синдромов удлинения QT), при этом LQTS 1-3 составляет большинство случаев. LQTS1 является наиболее распространенным вариантом и составляет примерно 30-35% всех случаев. Как показано в таблице ниже, каждый из типов LQTS имеет отличительные особенности с точки зрения электрокардиографии, генетики и клинических ситуаций, приводящих к остановке сердца.

Ключевые различия между подтипами LQTS

При синдроме удлиненного интервала QT 1-го типа (тип, который наблюдается у данной пациентки) зубцы T имеют широкое основание и могут создавать впечатление острейших. При синдроме удлиненного интервала QT 2-го и 3-го типов обычно наблюдаются зубцы T меньшей амплитуды. При синдроме удлиненного интервала QT 3-го типа сегмент ST удлинён, а зубец T появляется поздно и заострён.

Морфологические типы синдрома удлиненного интервала QT

Изображение взято с сайта ECGwaves.com

Исход

В конечном итоге пациентка, о которой идёт речь, поправилась. В связи с синдромом удлиненного интервала QT и сопутствующим аритмическим штормом ей был имплантирован ИКД. После инсульта интервал QT постепенно укоротился до 476 мс.

Ответы на вопросы в заголовке: 1) Инсульт произошёл только в возрасте 70 лет, что привело к удлинению интервала QT и, возможно, к брадикардии. 2) Маркёры риска: A) очень длинный интервал; QT B) альтернация зубца T; C) брадикардия.

Полезные советы

Синдром удлиненного интервала QT, особенно 1-го типа, может создавать ложное впечатление острейших зубцов T.

Чередование зубцов T является тревожным предиктором желудочковой аритмии.

Ускоряющая стимуляция часто полезна для подавления аритмии у пациентов с удлиненным интервалом QTc, особенно если эпизоды TdP зависят от паузы.

Ссылки

1. Rawshani, A., MD PhD, & Rawshani, A., MD PhD. (2025, January 11). Long QT (QTc) interval, long QT syndrome (LQTS) & torsades de pointes. The Cardiovascular. https://ecgwaves.com/topic/longt-qt-syndrome-interval-lqts-torsades-de-pointes/
2. Viskin, S. (2000). Arrhythmias in the congenital long QT syndrome: how often is torsade de pointes pause dependent? Heart, 83(6), 661–666. https://doi.org/10.1136/heart.83.6.661

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Увлекательный случай доктора Носсена — «врожденное» отклонение ЭКГ, которое не было выявлено врачом, пока пациентке не исполнилось 70 лет!

• В своем комментарии я хотел бы остановиться на ряде дополнительных моментов, помимо тех, что были затронуты в превосходном обсуждении доктора Носсена выше.
• Для ясности на рисунке 1 я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ области на сегодняшней первичной ЭКГ, которые оставили меня в неведении относительно того, что я вижу.

Какова продолжительность QTc на сегодняшней ЭКГ?

Напоминание: Точное определение QTc (= интервала QT с поправкой на частоту сердечных сокращений) крайне важно для оптимального лечения ряда важных клинических состояний. Это особенно актуально для сегодняшнего случая, когда у пациента развился аритмический шторм с эпизодами желудочковой тахикардии типа «пируэт» (= состояния, требующего точного определения QTc для отличия от полиморфной желудочковой тахикардии, при которой QTc нормальный).

Доктор Носсен оценивает интервал QTc на сегодняшней первичной ЭКГ примерно в 630 мс.

• Возможно, доктор Носсен прав.
• Моё мнение: я не знаю, чему равен интервал QTc на сегодняшней первичной ЭКГ (которую для ясности я воспроизвёл на рисунке 1).
• Причина, по которой я не знаю, чему равен интервал QTc на ЭКГ №1, заключается в наличии электрической альтернации, при которой либо зубец T, либо зубец U меняют размер и форму с каждым последующим сокращением.
• Я просто не уверен на рисунке 1, где заканчивается зубец T (и начинается зубец U). Не имея возможности определить это, невозможно точно определить интервал QTc.

============================

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. Где заканчивается зубец T и начинается зубец U? (Есть ли альтернация зубца T или U?).

Подробнее о сегодняшней первичной ЭКГ:

Почему так сложно оценить интервал QTc на ЭКГ №1? Имеет ли это значение для ведения пациента сегодня?

• Первая сложность при оценке сегодняшней записи заключается в том, что на рисунке 1 у нас есть только 5 комплексов для анализа (т.е. те же 5 комплексов, что и в грудных отведениях, также видны и в отведениях от конечностей). Кроме того, интервал R-R не совсем регулярный. Таким образом, при этой синусовой аритмии у нас есть только 5 комплексов, по которым можно определить QTc.
• Далее — присутствует какая-либо форма альтернации зубца T или U (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Такая форма зубца Т что-нибудь означает?, где представлен обзор различных форм и клинического значения электрической альтернации). Согласно вышеприведенному обсуждению доктора Носсена (и как было отмечено в цитируемом выше случае), наличие альтернаций зубца T (и, предположительно, также зубца U) должно служить предупреждением для врачей о значительном повышении риска развития желудочковой тахикардии (торсады) — если не будут своевременно устранены провоцирующие факторы, и особенно не нормализован уровень электролитов в сыворотке (часто с помощью дополнительного внутривенного введения магния).

Например, ещё раз взгляните на рисунок 1:

• Обратите внимание на чередование размеров и морфологии, которое происходит после каждого второго комплекса QRS (лучше всего видно в отведениях I, II и V1, V2).
• Разве в отведениях I и V1 не видно, что зубец T резко меняется (становится значительно больше для зубца T комплексов № 1, 3, 5?).
• Но что насчёт отведений II и V2? Разве не похоже, что при чередовании комплексов значительно увеличивается зубец U (а не зубец T)? (с гигантским отрицательным зубцом U, который теперь виден в отведении V2 для комплексов № 1, 3, 5?).
• Или, возможно, не зубец T или зубец U, а слияние этих двух зубцов ЭКГ ответственно за необычное изменение морфологии, наблюдаемое после чередования комплексов QRS?
• ПРИМЕЧАНИЕ: В большинстве случаев нетрудно отличить окончание зубца T от начала зубца U. Но сегодняшний случай иллюстрирует один случай, в котором я не могу быть уверен в этом.
• Привожу рекомендации по измерению интервала QT при наличии выраженных зубцов U (см. ниже). Но что касается панели D на моем рисунке 2 ниже, то включение большого зубца U, который, по-видимому, сливается с предыдущим зубцом T при определении QT, создает риск переоценки продолжительности QTc при наличии неопределенности относительно места окончания зубца T.
• Риера и др. (Cardiol J 15(5):408-421, 2008) предлагают использовать термин «интервал Q(T + U)» — когда наблюдается выраженное удлинение этого интервала, при котором кажущаяся огромная волна U маскирует конечную точку зубца T.
• Риера также цитирует эту рекомендацию при обсуждении разницы между двугорбым зубцом T и зубцом T и зубцом U — измерять расстояние между двумя видимыми пиками (как я схематически показал в отведении V5 на рисунке 2). Если расстояние между этими двумя пиками <150 мс. ==> то предположительно - это двугорбый зубец T. Но если расстояние между пиками >150 мс. ==> предположительно - есть как зубец T, так и зубец U. (т. е. на рисунке 2 — расстояние между пиками = 1 большой квадрат на ЭКГ-бумаге = 200 мс, что, если приведенная выше рекомендация верна, предполагает, что мы видим зубец T и зубец U на рисунке 2). Однако, учитывая расхождение, которое я привел ранее между тем, что мы видим в отведениях I, II и V1, V2 на рисунке 2 — мне трудно принять рекомендацию по расстоянию между пиками.

ГЛАВНОЕ:

Я до сих пор не понимаю, где заканчивается зубец T на рисунке 1 (то есть в точке пересечения голубой вертикальной линии с изолинией — или в точке пересечения красной вертикальной линии с изолинией?).

• С клинической точки зрения — это различие не имеет значения. Хотя моя оценка интервала QTc на ЭКГ №1 в сегодняшнем случае меньше 630 мс, рассчитанных доктором Носсеном, мы оба согласны, что QTc значительно удлинён!
• Мы оба также согласны, что необычное изменение морфологии чередующихся комплексов (независимо от того, является ли это изменением зубца T или зубца U или каким-то неразличимым их слиянием) — указывает либо на чередование зубца T, либо на альтернацию зубца U, что служит предупреждением о высоком риске развития желудочковой тахикардии, если метаболические условия (и особенно уровни K+ и Mg++ в сыворотке) не будут быстро оптимизированы.
• Попутно — причина появления зубцов U на ЭКГ остаётся неопределённой. Среди гипотез генерации зубцов U — реполяризация волокон Пуркинье, замедленная реполяризация папиллярных мышц, постпотенциалы, вызванные механическими силами в стенке желудочка, длительная реполяризация средних миокардиальных «М-клеток». Но — никто точно не знает…
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Независимо от этиологии зубца T или зубца U, выраженная степень кажущегося слияния зубцов T и U, наблюдаемая на сегодняшней первичной ЭКГ, типична для синдрома удлиненного интервала QT, тип 1, который был обнаружен у сегодняшней пациентки.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Я давно разработал легко запоминающийся, но удивительно полезный СПИСОК из 3 причин, которые следует учитывать всякий раз, когда вы сталкиваетесь с удлиненным интервалом QT у пациента без широкого комплекса QRS. Подумайте о следующем! — i) Лекарственные препараты (как отмечалось выше в обсуждении доктора Носсена); — ii) Электролиты (особенно низкий уровень сывороточного K+ и Mg++, но также и низкий уровень Ca++); и, iii) нарушения ЦНС (например, инсульт [как в случае с пациентом в сегодняшнем случае] — кровоизлияние в ЦНС — опухоль головного мозга — кома — судороги — черепно-мозговая травма — поскольку некоторые из наиболее патологических изменений на ЭКГ наблюдаются у пациентов с той или иной формой неотложных состояний ЦНС).
• В 2025 году я дополню приведенный выше СПИСОК, добавив, при соответствующих клинических обстоятельствах, — iv) кардиомиопатию такоцубо (стрессовую) (с необычным анатомическим распределением изменений ST-T на ЭКГ, которое сочетается с неожиданно длинным интервалом QTc — что позволяет предположить наличие данной нозологии у пациента с впервые выявленной болью в груди ДЦП, сердечной недостаточностью, тяжелым стрессом и т. д.).

===============================

Как измерить интервал QTc при наличии зубцов U:

На рисунке 2 я адаптировал рисунок, опубликованный Равшани в первой ссылке, цитируемой выше доктором Носсеном (Rawshani — Cardiovasc Med, 2025). Ниже я обобщил несколько полезных советов, данных Равшани:

• Для оптимальной точности — измеряйте интервал QT вручную, в идеале используя серию последовательных комплексов, взятых в нескольких отведениях, выбрав самый длинный интервал QT, для которого можно четко видеть начальные и конечные точки QT.
• Интервал QT следует измерять от начала комплекса QRS до конца зубца T (т.е. если зубец Q отсутствует, начните измерение с зубца R).
• Рекомендуется избегать отведений с большими зубцами U. Хотя рекомендуется включать в измерение большие зубцы U, сливающиеся с предшествующим зубцом T, следует учитывать, что это может привести к завышению интервала QT (что в данном случае может быть серьёзной проблемой!).
• Обязательно корректируйте интервал QT с учётом частоты сердечных сокращений! (См. «Моё напоминание» выше, в начале комментария).

===============================

Рисунок 2: Как измерить QTc при наличии зубцов U (Рисунок адаптирован из Rawshani — Cardiovasc Med, 2025).