Всегда ли лучше активировать катетеризацию, если вы убеждены в наличии острого ИМО в мире ИМпST?

Автор: Эмерсон Флойд, доктор медицины (редакторы: Грауэр, Мейерс): Is it Always Best to Activate when Convinced of Acute OMI in a STEMI World?

Смит: Разве не печально, что нам приходится быть психологами, чтобы убедить врачей-интервенционистов поступить правильно?

Итак, слушаем доктора Флойда...

Мне показали следующую ЭКГ в 03:45 утра, когда я шёл по коридору в палату к другому пациенту.

Эта первая ЭКГ сразу же вызвала у меня подозрение на острую коронарную окклюзию. Наиболее тревожным было отведение aVL, а вместе с отведениями I и V2 — чёткая картина нижнего повреждения с признаками высокой боковой и «задней» реципрокности.

(Кстати, впервые я увидел такую ЭКГ на лекции доктора Стивена Смита, которую я посещал в интернатуре. Масса неявных нижних ИМО. Помню, как на мой вопрос об этом докладе умного старшего ординатора я получил односложный ответ: «Ужасно». Но с тех пор я многое узнал и теперь рассказываю об этом ординаторам, с которыми работаю, что реципрокные изменения в отведениях от конечностей часто проявляются ещё до зоны повреждения инфаркта.)

Смит: сложность этой ЭКГ заключается не в том, отражает ли она инфаркт (ИМ) или нет (это определённо отражает), а в том, является ли это ОСТРЫМ ИМО: Ишемическая болезнь сердца и боль в грудной клетке: острый нижний ИМО или старый нижний ИМ? Но при наличии нижних зубцов Q нижнюю аневризму и острый нижний ИМО гораздо сложнее дифференцировать, чем передний ИМО от передней аневризмы ЛЖ. В данном случае, как обсудит Эмерсон, зубец T слишком большой (объемный), чтобы быть старым.

Королева это знает:

Эмерсон продолжает: Я бросил все дела и сразу же пошел в палату к этой пациентке. Осмотрев ее, я окончательно убедился, что у нее острая коронарная окклюзия: Лучшее, что я могу описать, – это бледность и стоическое, смущенное, но испуганное выражение лица.

Пациентка рассказала мне, что проснулась в 2 часа ночи от боли в груди, отдающей в левое плечо, которая с тех пор стала постоянной. У нее был только анамнез лимфедемы, она не курила, не страдала сахарным диабетом или артериальной гипертензией и не принимала ежедневных лекарств.

Я сказал пациентке, что у меня есть серьезные подозрения на инфаркт миокарда, и что наиболее важными методами лечения являются реваскуляризация и аспирин (последний она уже получила). Я сказал, что планирую провести катетеризацию, но не уверен, что интервенционный кардиолог возьмет ее на процедуру, основываясь на ее первичной ЭКГ.

В тот момент я провел УЗИ у постели больной, которое показало фракцию выброса более 50% и отсутствие явных нарушений движения стенки (возможно, имелся некоторый гипокинез нижней стенки, но я не был в этом уверен). Я сказал пациентке, что следующие две ЭКГ мы запишем с интервалом в 10 минут.

Подчеркну: у меня были смешанные чувства по поводу моей стратегии. Я уже был убеждён, что этой пациентке необходима катетеризация сердца, и поэтому сказал себе, что активирую катетеризацию в течение следующего получаса, независимо от того, что покажут серийные ЭКГ. Часть меня хотела активировать немедленно.

• Как уже было сказано, у меня было преимущество - я видел пациентку непосредственно в палате, чтобы сообщить о своих подозрениях.
• Я находился в общем отделении без ординаторов и сотрудников.
• Я хотел убедить интервенционного кардиолога, которого я разбудил в 4 утра, отвезти пациентку в ренгтгеноперационную ещё до того, как он ее осмотрит.
• Я опасался, что интервенционный кардиолог порекомендует серию тропонинов, если я немедленно активируюсь только на основании этой ЭКГ. Это могло бы серьёзно навредить пациентке.
• Кроме того, учитывая, что боль в груди началась в 2 часа ночи, тропонин, взятый в 3:30 утра, мог оказаться отрицательным, что задержало бы её лечение ещё на 3 часа. За это время она рисковала не только потерять значительный объём миокарда, но и внезапно умереть от аритмии.
• Я вспомнил похожий случай, знакомый мне, с очень похожей ЭКГ (которую я привожу ниже, любезно предоставлено Мубараком Альхатеми):

Смит: Эта ЭКГ совсем не тонкая. Она на 100% диагностирует острый нижнезадний (и боковой: V6) ИМО.

Вот гораздо более тонкая ЭКГ, но всё ещё диагностирующая нижнезадний ИМО: 30-летняя женщина с нулевой оценкой по шкале HEART, EDACS 2, компьютерной «нормальной» ЭКГ и исходным тропонином ниже предела обнаружения.

Даже королева знает об этом:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical.)

Продолжение сегодняшнего случая:

Я помнил, что последовало за вышеуказанной ЭКГ в случае Мубарака Альхатеми— это был ритм, возникший, когда пациент всё ещё был подключен к электрокардиографу! Мне нужно было найти оптимальную стратегию в «мире критериев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST» — чтобы максимально сохранить миокард и минимизировать риск для моей пациентки.

___________________________

Через 10 минут после регистрации ЭКГ №1 была записана повторная ЭКГ:

На мой взгляд, ЭКГ №2 за 10 минут с момента регистрации ЭКГ №1 отражала динамику. В отведениях III и aVF соотношение QRS к площади под зубцом T увеличивалось. Эта «пропорциональность» является основополагающим понятием для определения острейших зубцов T (на основе работы Смита и Майерса). Я заметил, что в отведении III я теперь мог даже вписать суженный комплекс QRS в область под зубцом T (= эвристика, которой я обучаю младших стажеров как «самому простому способу выявления потенциально острейшего зубца T»).

Смит: это практическое правило не совсем точно, поскольку амплитуда (высота) — лишь одна из характеристик острейшего зубца T. Она важна, поскольку вносит вклад в общую площадь под кривой зубца T. Мы количественно показали, что именно площадь под кривой относительно амплитуды QRS И симметрии определяет острейшие зубцы Т. Площадь под кривой зависит от: 1) интервала QT, 2) высоты (амплитуды) и 3) прямолинейности восходящего и нисходящего фронтов зубца T. Вот наш реферат с изображениями.

Продолжение: Мне удалось подтвердить, что боль в груди у пациентки всё ещё присутствовала, но несколько уменьшилась после введения морфина.

Смит: давать морфин опасно. Морфин ассоциируется с худшими исходами при ИМО, поскольку он скрывает продолжающуюся ишемию. Не используйте его, пока не направите пациента в рентгеноперационную!

В этот момент меня вызвали по срочному клиническому вопросу. Я попросил не отключать ЭКГ-аппарат и не снимать электроды для ещё одной записи, которую нужно было сделать через 10 минут. Я вернулся в палату вовремя, чтобы посмотреть последнюю ЭКГ №3 — это были последние данные, которые я наблюдал перед тем, как немедленно активировать катетеризацию:

ЭКГ №3 почти соответствовала критериям ИМпST во II, III и avF. Высокая боковая инверсия зубца T усиливались. Электроды отведений V1 и V2, вероятно, всё ещё располагались слишком высоко на грудной клетке, но изменения всё ещё соответствовали «заднему» повреждению.

Я активировал рентгеноперационную и сразу же позвонил интервенционному кардиологу. «Спасибо, что ответили на мой звонок. Ранее здоровая 71-летняя женщина с полуторачасовой болью в груди и в левом плече — на серийных ЭКГ развивается… Острая нижняя коронарная окклюзия, пограничный инфаркт миокарда с положительным результатом на ИМпST, с высокими боковыми и передними реципрокными отведениями. Полагаю, у неё может быть гипокинез нижней стенки. Убеждён, что у этой пациентки 1-й тип окклюзии в нижней стенке, и ей необходима экстренная катетеризация.

Интервенционный кардиолог согласился, и пациентку быстро доставили в рентгеноперационную. Я активировал рентгеноперационную для этой пациентки в течение 30 минут после нашей первой встречи, и ее взяли на катетеризацию буквально через 5 минут.

• Первый анализ тропонина был получен сразу после того, как пациентка была направлена в рентгеноперационную. Он оказался в норме.

Результаты катетеризации сердца:

В ходе технически сложной двухчасовой процедуры были получены следующие результаты:

• Доминантная артерия – правая.
• ЛПНА:
• Средний сегмент – 90% стеноз. Виновное поражение. Поток TIMI-3. Протяженность поражения 15 мм. Поражение тип-С, расположено в бифуркации, эксцентричное, нерегулярное. По классификации Медина – 1,1,1 = главная проксимальная ветвь и дистальная с боковой ветвью.
• Первая диагональная артерия – 90% стеноз. Виновное поражение. Поток TIMI-3. Протяженность поражения 10 мм. Поражение тип-С, расположено в бифуркации, эксцентричное, нерегулярное. По классификации Медина – 1,1,1 = главная проксимальная ветвь и дистальная с боковой ветвью.
• Левая огибающая:
• Средний сегмент - 90% стеноз. Виновное поражение. Поток TIMI-2. Поражение тип-С, расположено в бифуркации, эксцентричное, нерегулярное.
• Правая коронарная артерия:
• Средний сегмент - 100% стеноз. Виновное поражение. Поток TIMI-0. Поражение тип-С, расположено в бифуркации, эксцентричное, нерегулярное с тромбом. Сосуд не окклюзирован хронически.

Дополнительные данные:

Официальная эхокардиограмма, выполненная на следующий день, показала фракцию выброса 50–55%, диастолическую дисфункцию 1 степени, нормальную толщину стенок и гипокинез нижнебазальной и нижне-базальной септальной стенок.

У пациентки была аналогичная фракция выброса и хороший функциональный статус при повторной эхокардиографии через месяц.

Оценка Королевы Червей (QOH):

Пока я вел этот случай, мне и в голову не пришло спрашивать Королеву Червей, что она думает, — возможно, потому, что у меня уже были собственные клинические убеждения относительно происходящего. Я выстраивала ситуацию, которую собиралась довести до конца, несмотря ни на что. Но на следующий день я спросила QOH и не удивилась, что она выразила всё большую уверенность в отношении серийных ЭКГ:

Заключительные размышления по этому СЛУЧАЮ:

Как врач отделения неотложной помощи, работающий преимущественно по ночам, я чувствую, что у меня есть один верный шанс провести пациенту необходимую реваскуляризацию. Даже если я убеждён, что пациенту необходима реваскуляризация, оптимальный план действий варьируется в зависимости от конкретного случая. Возможно, с медицинской точки зрения мне будет выгодно активировать катетероизацию сразу же после того, как я убеждён, что пациентке необходима стационарная катетеризация, но это не обязательно будет выгодно пациенту. Это связано с тем, что интервенционный кардиолог, возможно, не убеждённый в изменениях на ЭКГ, может запросить серийные измерения тропонинов или даже попросить назначить пациенту гепарин и направить его в отделение, где пациент будет обследован на предмет катетеризации позднее…

Конечно, я мог бы повторно активировать катетеризацию, если бы пациентка соответствовала критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при последующих серийных исследованиях, но нет никакой гарантии, что область поражения разовьётся до уровня, соответствующего критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. И даже если это произойдёт, это может произойти не раньше, чем через несколько (или более) часов. В рекомендациях ACC 2022 года отмечается, что острейшие зубцы T являются «эквивалентами ИМпST», но в настоящее время нет единого мнения о том, что такое «острейший зубец T».

Смит: Как и выше, теперь мы количественно знаем, что такое острейший зубец T.

Даже при всей смелости моих клинических убеждений, мне сложно, но полезно оказывать пациентам наилучшую медицинскую помощь в рамках несовершенной парадигмы ИМпST и обучать этому стажеров. Хотя наличие ЭКГ, соответствующей критериям ИМпST, в сочетании с симптомами, характерными для ОКС, может оставаться для пациента самым надежным билетом в рентгеноперационную, я призываю своих ординаторов развивать у них способность видеть «пропорции и реципрокность» при выявлении ишемии на ЭКГ, а не считать миллиметры подъёма сегмента ST.

Хотя я ожидаю, что парадигма ИМО продолжит демонстрировать преимущество перед парадигмой ИМпST, я не ожидаю, что работа врача неотложной помощи в конечном итоге изменится: он должен сформировать мнение о пациенте на основе анамнеза, физикального осмотра и собранных данных, а затем предпринять необходимые действия для скорейшего предоставления ему необходимой помощи. Серийные ЭКГ будут часто необходимы, и навыки интерпретации ЭКГ всегда будут необходимы, чтобы определить, когда они необходимы.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай Эмерсона Флойда я считаю достойным похвалы — он демонстрирует знания, полученные врачом неотложной помощи во время интернатуры и ординатуры, а теперь и в качестве лечащего врача, передающего свои знания ординаторам. То, что поначалу казалось едва заметными признаками на ЭКГ, теперь доктор Флойд мгновенно распознаёт как прогрессирующий ИМО.

• Мне нравится мудрость этой цитаты доктора Флойда: «Я призываю своих ординаторов обращать внимание на пропорции и обратные связи при выявлении ишемии на ЭКГ, а не считать миллиметры подъёма сегмента ST». Ошибочная парадигма ИМпST учитывает миллиметры. Вот почему он пропускает более трети всех инфарктов миокарда (ИМ), и почему даже среди инфарктов, распознаваемых парадигмой ИМпST, часто требуется гораздо больше часов после того, как парадигма ИМпST уже определила текущее событие, чтобы сформировался достаточный подъём сегмента ST.
• Я посчитал подход доктора Флойда к сегодняшнему случаю образцом для подражания. Он сразу же заподозрил острый ИМО в начале, всего через несколько секунд после того, как увидел ЭКГ №1.
• Он знал, что «самый быстрый путь» для принятия решения — уделить пациенту всего минуту. Внешний вид пациента сам по себе подтверждал тревожный анамнез боли в груди. Учитывая высокую степень подозрения доктора Флойда об остром состоянии пациента по первичной ЭКГ, это означало, что независимо от того, что могло бы произойти (то есть даже если бы первый и второй тропонины были отрицательными, или боль в груди уменьшилась, или следующая ЭКГ не показала бы никаких изменений), независимо от того, что могло бы произойти, этой пациентке требовалась бы срочная катетеризация.
• Оставалось только найти кратчайший путь, чтобы убедить интервенционного кардиолога посреди ночи в необходимости проведения катетеризации сердца как можно скорее.

Как доктор Флойд узнал о необходимости катетеризации так быстро?

Для облегчения оценки я объединил три сегодняшние записи на рисунке 1.

• Один из принципов, которые доктор Флойд применил при быстрой оценке сегодняшней первичной ЭКГ, заключался в том, чтобы проверить, нет ли одного или двух отведений, которые, как он сразу понял, были бы ненормальными у пациента с болью в груди. Два отведения в КРАСНОМ прямоугольнике на ЭКГ №1 сразу бросились мне в глаза. Как это часто бывает в нижних отведениях, амплитуда QRS невелика (в отведении aVF комплекс QRS очень мал).
• Применяя «пропорции» доктора Флойда, — не должно быть никаких сомнений в том, что зубец T в отведении aVF непропорционально увеличен = острейший (т.е. этот зубец T в aVF «толще» на вершине и шире у основания, чем ожидалось, учитывая крошечный размер QRS в этом отведении).
• Применяя принцип соседних отведений, — учитывая острейший зубец T в отведении aVF, зубец T в отведении III также непропорционально увеличен (и, в меньшей степени, зубец T в 3-м нижнем отведении = отведении II — также больше, чем следовало бы, учитывая крошечный размер QRS во II отведении).
• Подтверждение острого нижнего ИМО приходит с применением «реципрокных» признаков доктора Флойда, поскольку ST-T в отведении aVL демонстрирует зеркально противоположную картину острейшего ST-T в отведении III.
• Как мы часто подчёркиваем, обычно кровоснабжение нижней и задней стенок ЛЖ общее, поэтому я всегда ищу признаки заднего ИМО при подозрении на нижний ИМО (и наоборот). Принцип здесь заключается в том, что в норме должен быть небольшой, плавно восходящий подъём сегмента ST в отведениях V2 и V3, однако мы видим полкообразную элевацию, если не лёгкую депрессию сегмента ST в обоих этих отведениях. Это, по сути, подтверждает острый задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

Подчеркну: в этот момент доктор Флойд знал, что необходимо активизировать катетеризацию. Но чтобы увеличить шансы убедить кардиолога в 4 утра направить не ангиографию пациентку, которую он даже не осматривал, доктор Флойд посчитал нужным потратить ещё 20 минут на запись двух серийных ЭКГ, которые, как он надеялся, развеют любые сомнения у кардиолога, который всё ещё был дома.

• Изменения на рисунке 1, которые мы видим на двух последующих ЭКГ, довольно незначительны, но определённо присутствуют.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Разве не гораздо легче оценить последовательные изменения ST-T между ЭКГ № 1, 2 и 3, когда мы смотрим каждую пару отведений, располагая каждую ЭКГ рядом друг с другом? Очень легко пропустить изменения на серийной ЭКГ, если ЭКГ не сравниваются по отведениям.
• Из сравнения трёх записей на рисунке 1 по отведениям должно быть ясно, что степень аномалии ST-T постепенно увеличивается от ЭКГ №1 к ЭКГ №2 и к ЭКГ №3. Интервенционист согласился с оценкой доктора Флойда, и общее время с момента прибытия пациента в больницу до доставки в рентгеноперационную составило не более 35 минут!
• И — первый тропонин был в норме! (но это не редкость — и, к счастью, не имело значения!).

==============================

Рисунок 1: Сравнение трёх серийных ЭКГ в сегодняшнем случае.

===============================