Мужчина 50 лет с болью в груди и одышкой
Представлено Али Ханом MD, написано Пенделлом Мейерсом (A man in his 50s with chest pain and shortness of breath).
Мужчина 50 лет обратился с жалобами на боль в груди и одышку при физической нагрузке. У него был семейный анамнез ранней ИБС. В остальном явных факторов риска не было. Жизненно важные показатели были в пределах нормы.
Предыдущей ЭКГ не было. Вот его ЭКГ при обращении:
Что вы думаете?
Это еще один тонкий нижний (и, вероятно, задний) ИМО. Имеется небольшой и узкий комплекс QRS с разумным прогрессированием оси и зубца R, поэтому QRS не может объяснить какие-либо отклонения сегмента ST и/или зубца T. Зубцы T во II, III и aVF слишком велики для их QRS, и наиболее важным открытием является то, что в aVL имеется реципрокная депрессия ST и пропорционально-большая инверсия зубца T («реципрокный отрицательный острейший зубец T»). Также есть небольшая депрессия ST в I. Картинка не идеального качества, но я думаю, что в V3-V4 может быть намек на депрессию ST. Синусовая брадикардия менее 60 в мин - еще одно свидетельство, указывающее на ИМО ПКА, которая кровоснабжает СА и АВ-узлы, приводя к брадикардии и АВ-блокадам во время окклюзии.
Доктор Хан разобрался в этой ЭКГ и вызвал кардиолога с просьбой о неотложной катетеризации.
Он также сразу же отправил мне эту фотографию без какой-либо информации, и я ответил: «Это диагностические находки для нижнего ИМО. Но большинству кардиологов будет сложно ее правильно представить». Это не говорит о критике кардиологии, но оно отражает мои реальные ожидания, основанные на предыдущем опыте и случаях, которые нам присылают со всего мира. Большинство врачей, специалистов в экстренной медицине, кардиологов или т.п., не могут увидеть этот тонкий ИМпST (-) ИМО.
Доктор Хан и интервенционист пришли к согласию, что этому пациенту нужна экстренная катетеризация.
Была найдена полная острая окклюзия (TIMI 0) ПЗА (правой заднебоковой артерии) для которой потребовались 3 стента для восстановления кровотока до TIMI 3.
Тропонин I с высокой чувствительностью оказался 1468 нг/л. Дальнейшие оценки тропонинов не проводились.
Эхокардиограмма показала нарушение движения нижней стенки.
Вот его ЭКГ после вмешательства:
В III и aVF имеются двухфазные зубцы T морфологии вверх-вниз.
Увеличились положительные зубцы T в V2 и V3.
Все эти данные отражают реперфузию нижней и задней стенок.
Пациент был успешно пролечен и выписан.
Баллы обучения:
Острейшие зубцы T четко не формализованы, но включают увеличенный размер / объем / площадь зубца T по сравнению с комплексом QRS и по сравнению с предыдущими зубцами T. Они, конечно, вызывают реципрокные изменения на противоположной стенке.
aVL - надежный партнер отведения III. Когда есть ИМО в одной из этих двух областей, другое отведение надежно покажет реципрокные изменения. Чтобы уверенно определить острейшие нижние зубцы T в данном случае мне было необходимо отведение aVL (показывающее реципрокные отрицательные острейшие зубцы T).
Вспомните другие случаи тонкого нижнего ИМО, когда было очень полезно отведение aVL:
Женщина 60 лет с болью в груди и бросающимися в глаза зубцами J
Мужчина за 50, чувствующий давление в груди в течение 2 часов
Стив Смит: у вас есть два часа, чтобы спасти жизнь этой пациентки
Рассказывает доктор Стивен Смит: Эта ЭКГ была показана мне без клинической информации
Мужчина в возрасте 60 лет с болью в груди
Посмотрите это великолепное сообщение, чтобы вспомнить несколько примеров высокого бокового ИМО в сравнении с некоторыми ложными находками:
Истинно положительная элевация ST в aVL vs ложно-положительная элевация ST в aVL
Комментариев нет:
Отправить комментарий