Клинический разбор: Странная, нерегулярная тахикардия с широкими комплексами...

Оригинал: ECG Blog #231 — What is this Bizarre, Irregular Wide Tachycardia?

12 отведений ЭКГ, показанные на рисунке 1, была записаны у ранее здорового 55-летнего мужчины, который обратился в отделение неотложной помощи с одышкой и гемодинамической нестабильностью. Пациент с трудом реагировал на обращение к нему.

• КАКИЕ диагнозы возможны для этого ритма?
• Как вы думаете, какой диагноз для данного ритма наиболее вероятен?

Рисунок 1. ЭКГ 55-летнего мужчины с одышкой, нарушенным сознанием и гемодинамической нестабильностью (см. текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ №1:

Мое первое впечатление при просмотре ЭКГ на рисунке 1 заключалось в том, что этот нерегулярный широкий ритм, вероятно, был быстрой фибрилляцией предсердий с частыми ЖЭ (преждевременными сокращениями желудочков) и аберрантным проведением наджелудочковых комплексов.

Взглянув на эту запись еще раз я изменил свое мнение:

• Я не увидел никаких признаков предсердной активности.
• Я решил, что все 25 комплексов QRS на этой записи, вероятно, имеют желудочковую этиологию (рис. 2). Хотя в некоторых отведениях QRS не выглядит слишком широкими - когда вы проследите каждый из этих 25 комплексов сверху вниз от отведения I вверху (просмотрев каждое из 11 одновременно записанных отведений под отведением I), QRS оказывается либо определенно широкими в других отведениях, либо демонстрирует морфологию QRS, явно указывающую на желудочковое происхождение (т. е. полностью отрицательные расширенные комплексы в отведении V6 под № 4,5; 8; 11, 12; 14,15 и 21 с вероятностью ~ 99% имеют желудочковую этиологию).
• Хотя я не могу исключить возможность того, что на Рисунке 2 может быть несколько наджелудочковых «захватов», я считаю правильным указать, что более 20 из 25 комплексов на этой записи имеют желудочковую этиологию.
• В отличие от фибрилляции предсердий - кажется, что существует «повторяемость» ритма на Рисунке 2 (разве не удивительно похожи форма и относительное положение комплексов в пределах 2 ЖЕЛТЫХ и 2 БЕЛЫХ прямоугольников на Рисунке 2?).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Несмотря на нерегулярность ритма и вариабельность морфологии QRS - я решил, что ритм на Рисунке 2 должен представлять собой какой-либо вариант ЖТ (желудочковая тахикардия).

Рисунок 2: На ЭКГ №1 я пронумеровал сердечные сокращения. Разве не похоже, что в последовательных группах имеется какой-то повторяющийся групповой рисунок? (Посмотрите на последовательные комплексы  в длинном отведении V6 в 2 ЖЕЛТЫХ и 2 БЕЛЫХ прямоугольниках).

Терминология ЖТ:

Прежде чем двигаться дальше - может быть полезно рассмотреть ряд терминов, которые использовались для описания морфологической картины различных вариантов ЖТ. Список включает следующие варианты:

• Мономорфная ЖТ - при которой наблюдается сходный (если не идентичный) вид QRS на протяжении всего эпизода ЖТ.
• Полиморфная ЖТ  - при которой морфология и/или ось QRS непрерывно меняются от одного комплекса к другому на протяжении всего эпизода ЖT. Полиморфная ЖТ - это нерегулярный ритм, и он часто бывает очень нерегулярным. Когда полиморфная ЖТ ассоциируется с длинным интервалом QT, тогда ритм определяется как Torsades de Pointes.
• Плеоморфная ЖТ - при которой во время эпизода ЖТ наблюдается более одной морфологии комплекса QRS. Плеоморфная ЖТ отличается от полиморфной ЖТ, потому что морфология QRS не меняется от комплекса к комплексу. Вместо этого для ряда сокращений будет видна одна морфология QRS, а затем может занять место и продолжиться для другой серии сокращений другая морфология. Можно увидеть несколько различных морфологий.
• Двунаправленная ЖТ - при которой происходит чередование оси QRS между сокращениями. Эта уникальная и очень необычная форма ЖТ отличается от полиморфной и плеоморфной ЖТ, потому что на протяжении всего эпизода ЖТ обычно наблюдается постоянная картина (т. е. чередование длинных и коротких циклов). Как следует из названия, в двунаправленной ЖТ есть две морфологии QRS, и они чередуются друг с другом.

ПОЧЕМУ при ЖТ нас ЗАБОТИТ морфология QRS?

Классификация морфологического типа ЖТ может дать ключ к разгадке этиологии, исхода и лечения.

• Мономорфная ЖТ может возникать у пациентов с основным органическим заболеванием сердца или без него. Поскольку при мономорфной ЖТ последовательность активации желудочков постоянна (поэтому все сокращения выглядят одинаково), успешное лечение (медикаментами или кардиоверсией), как правило, осуществить легче.
• Возникновение мономорфной ЖТ у пациента без органической патологии сердца (и без удлинения интервала QT или метаболических / электролитных нарушений) известно как идиопатическая ЖТ. «Хорошая новость» заключается в том, что долгосрочный прогноз пациентов с идиопатической ЖТ имеет тенденцию быть превосходным
• Как отмечалось ранее, двунаправленная ЖТ встречается крайне редко. Помнитее о токсичности наперстянки и катехоламинергической полиморфной ЖТ как о потенциальной причине, при которой вы с большей вероятностью увидите двунаправленную ЖТ.
• Плеоморфная ЖТ также необычна и гораздо менее известна, чем другие морфологические формы ЖТ. Пациенты с плеоморфной ЖТ обычно имеют серьезную органическую патологию сердца. Для объяснения причины и картины плеоморфной ЖТ  был предложен ряд механизмов, при которой может быть одна или несколько пробежек ЖТ с данной сходной морфологией QRS, которые затем перемежаются сериями ЖТ с 1 или более другими морфологиями QRS. Возможные механизмы для объяснения плеоморфной ЖТ сложны и включают возможность: i) единственной петли ЖТ с более чем одним местом выхода; ii) наличие более одной петли ЖТ; и/или iii) изменения проводимости, которые меняют последовательность активации (Liu & Josephson - Circ Arrhythm Electrophyiol 4: 2-4 2011).

Полиморфная ЖТ делится на 2 группы в зависимости от того, удлинен ли предсуществовавший интервал QT.

• Возникновение полиморфной ЖТ при исходном удлинении QTc определяется как Torsades de Pointes. «Торсады» часто имеют многофакторную этиологию (например, вызванные лекарствами, истощение электролитов, нарушение ЦНС и / или другими органическими заболеваниями, которые могут предрасполагать к удлинению интервала QT). КЛЮЧЕВЫЕ аспекты лечения включают в себя внутривенное введение Mg⁺⁺ (часто в высоких дозах) + выявление и «устранение» причины удлиненного интервала QTc.
• Напротив, полиморфные ЖТ без удлинения интервала QT чаще всего имеет ишемическую этиологию. Хотя внутривенное введение Mg⁺⁺ также показано в качестве начального лечения полиморфной ЖТ с нормальным QT, очевидно, что ответ на внутривенное введение Mg⁺⁺ хуже, чем при удлинении интервала QT. Вместо этого могут потребоваться антиаритмические препараты, такие как амиодарон или ß-блокаторы, и/или лечение, направленное на коррекцию ишемии.

Комментарий к текущему случаю

Что мне показалось особенно интересным в ритме на Рисунке 2, так это то, что в отличие от полной вариабельности морфологии QRS и интервалов R-R, которые обычно наблюдаются при полиморфной ЖТ, в нескольких частях этой записи, как мне показалось, был виден отчетливый повторяющийся рисунок.

• Тем не менее, учитывая отсутствие предсердной активности и множество различных морфологий QRS - я подумал, что ритм в сегодняшнем случае наиболее соответствует полиморфной ЖТ.
• Клинические данные об этом пациенте были скудными, но в анамнезе не было приема лекарств или токсичных веществ.

Мои мысли о том, почему может быть повторяющийся рисунок в части ритма в сегодняшнем случае, показаны на Рисунке 3, который я адаптировал из сообщения в блоге доктора Венкатесана по кардиологии.

• Хотя и можно было ожидать, что полиморфная ЖТ будет исходить из нескольких эктопических фокусов в желудочках, часто (если не большую часть) времени, этого не происходит. Вместо этого полиморфная ЖТ чаще возникает из одного желудочкового эктопического фокуса (несмотря на значительные различия в морфологии QRS, которые иногда можно увидеть от одного комплекса к другому).
• Как показано на рисунке 3, физиологическое объяснение того, почему это происходит, заключается в том, что полиморфный фокус ЖТ может выходить в миокард по другому пути.
• Нерегулярность полиморфной ЖТ может быть объяснена изменением времени проводимости для различных путей выхода.
• Предлагаемый мною «повторяющийся рисунок» (на Рисунке 2 заключен в ЖЕЛТЫЙ и БЕЛЫЙ прямоугольники) может быть результатом отчасти организованного «вращения» между несколькими потенциальными путями выхода.
• ЖЕМЧУЖИНА: Как можно догадаться - большинство ритмов полиморфной ЖТ гемодинамически нестабильны с тенденцией к быстрой деградации по фибрилляции желудочков. Тем не менее, доктор Венкатесан подчеркивает клинически важный момент, что в некоторых случаях - некоторые ритмы полиморфной ЖТ на удивление хорошо переносятся! Это может быть результатом «конкуренции» между различными очагами и/или местами выхода, которые служат для предотвращения доминирования какого-либо одного злокачественного эктопического очага и ускорения его трансформации до ФЖ. Перефразируя доктора Венкатесана, «один очаг ЖТ может действовать как естественной антиаритмический кардиостимулятор, который служит для прекращения ЖТ из другого очага».

Рисунок 3: Я адаптировал этот рисунок из сообщения в блоге доктора Венкатесана по кардиологии. Это объясняет, как «полиморфная» ЖТ может возникать из одного фокуса желудочка, а не из нескольких участков в желудочках (см. текст).

Дальнейшее развитие клинической ситуации:

К сожалению, ритм на Рисунке 2 ухудшился привел к остановке кровообращения. Реанимировать больного не удалось. Я считаю, что это неудачное клиническое течение в сегодняшнем случае подтверждает наше предположение о полиморфной ЖТ как этиологии ритма. Дополнительной информации по этому случаю не было, поэтому мы так и не узнали причину этого злокачественного ритма.

==================================

Благодарность: Моя признательность Хафизу Абдулу Маннану Шахиду (из Лахора, Пакистан) за случай и эти ЭКГ.