10+ примеров ЭКГ при патологии, которую вы обязаны знать

Я подобрал с десяток клинических примеров. На всех представленных ниже записях доминирует одна и та же патология, которую вы просто обязаны знать. Особо ценны комбинации гиперкалиемии с другими состояниями!

Это гиперкалиемия!

Случай 1

Пациентка 70 лет, в анамнезе сахарный диабет, ХОБЛ, имплантированный ЭКС, поступила без сознания

Регулярная тахикардия с очень широким QRS (частота 120 в минуту). В отведении I можно увидеть спайки кардиостимулятора. Это желудочковый ритм у пациентки с гиперкалиемией (6,8 ммоль/л). Морфология ЭКГ - синусообразная кривая.

Случай 2

Пациент 40 лет с анамнезом АГ, гиперлипидемией и ХБП, поступавший с болью в груди.

Это регулярный ритм с широкими QRS с частотой желудочков около 37 в минуту без заметных зубцов P и пикообразными T в прекардиальных отведениях. Скорее всего, ритм синовентрикулярный, нарушение внутрижелудочковой проводимости, связанные с гиперкалиемией (K⁺7,2 ммоль/л).

Случай 3

Пациент среднего возраста с гипертензией, сахарным диабетом, ХСН и терминальной стадией почечной недостаточности, поступил с плевритической болью в груди и кашлем.

На ЭКГ видна нерегулярная тахикардия с узкими комплексами и зубцами P различной морфологии (многофокусная предсердная тахикардия), пикообразными зубцами T в прекардиальных отведениях (особенно в V3 и V4), указывающие на гиперкалиемию, высокие зубцы R в V6 и глубокие S в V2 (предполагающие ГЛЖ).

Лабораторное исследование выявило тропонины 0,3 мкг/л, K⁺ 8,0 ммоль/л, креатинин - 1760 мкмоль/л, а рентгенограмма показала, что кардиомегалия и застойная сердечная увеличились в сравнении с предыдущим исследованием.

Пациент получил терапию критической гиперкалиемии: глюконат кальция, NaHCO₃ и глюкозо-инсулиновую смесь, а в конечном итоге был проведен диализ. Считалось, что боль в груди имеет неишемический характер (недавно была выполнена ангиограмма, оказавшаяся нормальной). Повышение уровня тропонина было связано с хроническим заболеванием почек. Через несколько дней пациент был выписан.

Случай 4

Пожилая женщина поступила с нарушениями психики.

Это регулярный ритм с чрезвычайно расширенными QRS без отчетливых зубцов P, пикообразными зубцам T (отчетливо видимых в V3-V6 и II, III и aVF) и синусоидальной  морфологией (исчезновения границ между зубцами S и T). K⁺ 8,0 ммоль/л. У этой пациентки была диагностирована острая почечная недостаточность.

Случай 5

Пациент 45 лет с диабетом, АГ, ХСН  и ХБП.

Калий был высоким (его точное значение недоступно). Распространенные пикообразные Т, умеренное расширение QRS и псевдоинфарктная картина в правых грудных отведениях.

Случай 6

Пациент в 50 лет с АГ, СД и терминальной стадией почечной недостаточности был госпитализирован из-за одышки и заторможенности.

Регулярная тахикардия с широкими комплексами и синусообразной морфологией. Уровень калия высокий (8,0 ммоль/л).

Случай 7

Пациент 60 лет с ХПН из-за АГ и недавно перенесенной операции на шее. Поступил из-за боли в ноге. Что Вы думаете по поводу ЭКГ?

Ритм синусовый с пикообразными зубцами T в прекардиальных отведениях и удлиненным QTc (0,5 с). Также обратите внимание, что QT удлинен за счет ST! Лаборатория дала уровень K⁺ 7, а Ca⁺⁺ 1,25 (в N>2,5). Операция на шее заключалась в паратиреоидэктомии, которая может объяснить гипокальциемию. Пациенту был проведен диализ, и проведено восполнение уровня кальция.

Интерпретация: синусовый ритм с ЭКГ-картиной гиперкалиемии (пикообразные зубцы T) и гипокальциемии (удлиненный QTc).

Случай 8

Это пациента 70 лет с гипертонией, гиперлипидемией, СД, ХСН и терминальной ХБП с рвотой.

Регулярный ритм с широкими QRS с частотой около 94 в минуту, морфологию БПНПГ и передней ветви левой ножки. Зубцы P сглажены и лучше всего видны в длинном отведении II. Продолжительность QRS составляет около 0,2 с, что очень много и не характерно для неосложненной блокады ножек. Высокие и узкие зубцы T можно увидеть в V3. Эта ЭКГ очень характерна именно для гиперкалиемии.

Калий составил 6,5 ммоль/л. Были введены глюконат кальция, глюкоза / инсулин и бикарбонат натрия, затем проведен диализ.

Случай 9

Пожилой гипертоник поступил по поводу общей слабости и тошноты в течение последнего месяца, также отмечал частый жидкий стул в последние 2 недели.

Ниже - его ЭКГ. Что вы ожидаете увидеть в анализах этого пациента?

Это синусовый ритм палаткообразными зубцами Т (высокими и узкими) от V3 до V6.

Лаборатория дала следующие данные: Тропонины - 0,09, K⁺ 8,5 ммоль/л, креатинин 1670 мкмоль/л, общий анализ мочи показал пиурию и протеинурию. УЗИ выявило двусторонний гидронефроз.

Вероятно, что из-за почечной недостаточности (острой или хронической), обструктивной уропатии с гипертоническим нефросклерозом возникла тяжелая гиперкалиемия.

Случай 10

Пожилая пациентка с гипертонией, СД 2 и терминальной стадией почечной недостаточности поступил с одышкой и нарушениями психики.

Это ритм с ОЧЕНЬ ШИРОКИМИ QRS.

K⁺ был 8,5 ммоль/л. Из-за одышки пациентку интубировали. Вводился глюконат кальция, NaHCO₃, инсулин. Далее был проведен диализ. Через несколько дней пациентка была выписана.

Дополнительный случай (+)

Пациент 70 лет с распространенными отеками.

• В V1 вы можете увидеть спайки предсердий. У этого пациента был имплантирован предсердный ЭКС. ФВ составляет около 30%, что может объяснить низкую амплитуду ЭКГ и плохую прогрессию зубцов R (кардиомиопатия).
• Имеется гиперкалиемия, о чем свидетельствуют широкий QRS и высокие зубцы T в прекардиальных отведениях (сравните ЭКГ при поступлении и ЭКГ ниже, когда K⁺ был нормальным).

Причиной отека была острая почечная недостаточность, К составлял ~ 7,0 ммоль/л. Были назначены глюконат кальция, глюкоза-инсулиновая смесь, бикарбонат натрия.

Широкий QRS в этом случае - самый убедительный признак гиперкалиемии!