О чем говорят подъем ST, депрессия ST и высокие зубцы T?

Под редакцией Пенделла Мейерса: What are these ST elevations, ST depressions, and tall T waves diagnostic of?

Давайте сначала посмотрим эту ЭКГ при поступлении без какого-либо контекста (более ранние ЭКГ не были доступны):

Что вы думаете? Что нужно сделать?

Данная ЭКГ позволяет диагностировать тяжелую гиперкалиемию. Синусовая тахикардия, начало расширения QRS, высокие заостренные зубцы T с небольшой площадью по сравнению с их высотой. Элевация сегмента ST локализована в V1-V3, aVR и aVL, с депрессией ST во II, III, aVF, V4-V6. Картина в V1 аналогична морфологии Бругада (как это часто бывает при гиперкалиемии и блокаторах Na-каналов, вызывающих элевацию ST). Вместе, такой подъем сегмента ST в правых прекардиальных отведениях и aVL представляют собой классические паттерны псевдо-ИМпST (или псевдо ИМО), наблюдаемые при гиперкалиемии (ссылки на многие похожие случаи см. в конце сообщения). На этой ЭКГ нет признаков ИМО, несмотря на то, что она соответствует критериям ИМпST - это все из-за гиперкалиемии. Конечно, такие изменения может усиливать ацидоз, состояние после реанимации и т. д., учитывая контекст ниже, но гиперкалиемия является наиболее способствующим фактором.

Это был мужчина лет 30, которого нашли без сознания. Накануне он выглядел нормально, а затем приятель обнаружил его в постели нереагирующим. Была проведена СЛР. Прибыла скорая помощь и обнаружила у него беспульсовую электрическую активность сердца. Ему ввели адреналин, кальций и бикарбонат, и после нескольких циклов СЛР у него появился пульс. Его интубировали догоспитально. У него была тахикардия и гипотензия. Специалисты скорой помощи записала эту ЭКГ непосредственно перед прибытием в клинику.

Когда врач-реаниматолог увидел эту ЭКГ, он решил выполнить ангиографию/ЧКВ, считая, что это «ИМпST» (предположительно, это означает, что они решили, что данная ЭКГ означает, что у пациента имеется острая коронарная окклюзиея). Хотя это и не имеет значения, на этой ЭКГ как раз есть острая элевация ST, соответствующая критериям ИМпST в V1 и V2.

Кардиологи изучили ЭКГ дистанционно, выслушали первоначальный анамнез и решили, что они не будут брать пациента в рентгеноперационную.

Исходный уровень калия составил 7,9 ммоль/л.

На этом этапе был проведен дальнейший сбор анамнеза и физикальное обследование, и было установлено, что пациент страдает тяжелым рабдомиолизом и синдромом длительного сдавления нижних конечностей в результате длительного нахождения в неподвижном состоянии, предположительно из-за приема лекарств.

Внутривенно был введен кальций и инсулин. Я не знаю, какова была доза и какой именно препарат кальция вводился.

Через несколько минут после введения кальция была записана повторная ЭКГ:

Изменения почти полностью разрешились.

К сожалению, пациент перенес длительный и тяжелый курс интенсивной терапии.

Баллы обучения:

Гиперкалиемия - один из важнейших ЭКГ-диагнозов. Мы должны запомнить такие варианты ЭКГ при гиперкалиемии, чтобы на практике сразу их распознать. Не знание такой ЭКГ-картины может привести к преждевременному закрытию диагноза (как в его случае), что в свою очередь, может привести к задержке оказания помощи, ненужным процедурам и причинению вреда пациенту!

Когда гиперкалиемия вызывает имитацию ИМпST, по моему опыту, наиболее частыми зонами элевации ST являются правые прекардиальные отведения (V1-V2), отведение aVL и нижние отведения.

Всегда необходимо интерпретировать ЭКГ с учетом клинического контекста, но в запутанных сценариях некоторые ЭКГ сами по себе являются диагностическими.

Вот еще несколько примеров имитации гиперкалиемии ИМО и ИМпST:

Пациент с болью в груди и элевацией ST в V1 и V2

Вы уже поняли, что на этой ЭКГ?

Вы должны узнавать эту морфологию, даже если она встречается не часто

Еще один плавник акулы. С изюминкой!

Блокада правой ножки и элевация ST V1

Элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях

Гиперкалиемия и подъем сегмента ST

Шок, брадикардия и элевация ST в V1 и V2.

Стоит ли выполнить ангиографию?

Стив, что Вы думаете об этой ЭКГ пациента с остановкой сердца?