Клинический разбор: Вы распознали «фамильные» черты?

Спасибо Кену Грауеру за прекрасный разбор: ECG Blog #224 (41) — Do You Recognize this Familiar Picture?

Стандартная ЭКГ (12 отведений) и длинная полоса ритма в отведении II, показанные на рисунке 1, были записаны у женщины среднего возраста с сильной впервые возникшей болью в груди. На момент записи ЭКГ она была гемодинамически стабильной.

• Как ВЫ интерпретируете эту запись?
• Что с ритмом?

Рисунок 1: ЭКГ, записанная у женщины среднего возраста с впервые возникшей болью в груди (см. текст).

МОЙ первоначальный подход к ЭКГ на рисунке 1:

В этом случае есть ряд важных ЭКГ-находок. Хотя я использовал систематический подход (как всегда) для интерпретации сердечного ритма и данной ЭКГ (подробности о моем подходе см. здесь) - я позволил себе «роскошь» в виде примерно 10 секунд, чтобы осмыслить основные выводы. КЛЮЧЕВОЙ момент: всего 10 секунд - это все, что мне нужно, чтобы прийти к вероятному диагнозу...

• Зная, что у этой пациентки впервые возникла боль в груди - мой «мой взгляд мгновенно ухватил» отчетливую элевацию ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией ST в отведении aVL. Это очевидный острый нижний ИМпST. И, как это часто бывает, имеется передняя депрессия ST, соответствующая острому вовлечению задней стенки (на это ушло примерно ~ 5 секунд).
• Следующим, что мой взгляд «выделил» на этой записи были группы комплексов (т. е. чередование длинных и коротких интервалов RR) в длинной полосе ритма в отведении II. Продолжительность каждого из более коротких интервалов R-R выглядит примерно одинаково, как и продолжительность наиболее длинных интервалов R-R, которые также выглядели очень похоже. Практически всем более длинным интервалам R-R предшествует зубец P с одинаковым (хотя и длинным) интервалом PR, что означает, что каждый из этих более длинных интервалов R-R заканчивается проведенным комплексом QRS! (Общее время, чтобы сделать эти наблюдения = еще ~ 5 секунд).

ЖЕМЧУЖИНА №1: По моему опыту, комбинация острого нижнего ИМ + группы комплексов, при которой видны зубцы P, и каждый более длинный интервал R-R заканчивается проведенным желудочковым комплексом = почти всегда АВ-блокада 2-й степени Mobitz I!

• Учитывая остроту ситуации у этой пациентки (у которой впервые появилась боль в груди!) -почти мгновенное узнавание того, что потребуется экстренное вмешательство (в идеале, экстренная катетеризация для неотложной реперфузии) - важно для оптимального исхода!

Применение систематического подхода к ЭКГ на Рисунке 1:

Я быстренько проанализирую ритм в длинном отведении II. На данный момент, наличие того, что комплекс QRS узкий, говорит нам, что ритм наджелудочковый, а это означает, что мы можем системно оценивать морфологию QRS на предмет острых изменений.

• Интервалы (PR, QRS, QTc) - я вернусь к интервалу PR с обсуждением ритма ниже. QRS узкий. QTc трудно оценить из-за постоянного изменения интервалов R-R от коротких к длинным, но в наихудшем случае QTc является лишь погранично удлиненным.
• Ось: нормальная (около +30°).
• Увеличение полостей: при условии нормальной калибровки - существует вероятная ГЛЖ (т. е. кажется, что зубец R в отведении V6 перекрывает зубец R в отведении V5, поэтому я бы оценил амплитуду зубца R в отведении V6 более чем на 20 мм).

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q:  в каждом из нижних отведений (II, III, aVF) видны большие зубцы Q, особенно в отведении III.
• Прогрессия зубца R: переходная зона (грудные отведения, где высота зубца R превышает глубину зубца S) расположена немного поздновато (между отведениями V4-V5). Тем не менее, наблюдается соответствующее увеличение амплитуды зубца R при перемещении от отведения V1 к отведению V3.
• Изменения ST-T: есть заметный подъем сегмента ST в каждом из нижних отведений. Значительная депрессия ST-T наблюдается практически во всех оставшихся отведениях, за исключением отведения aVR. «Магическое» зеркальное отображение противоположной картины в виде реципрокной депрессии ST-T наблюдается в отведении aVL (если сравнить с картиной подъема сегмента ST в нижних отведениях).

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Как уже обсуждалось ранее, выявление «волшебных» зеркальных взаимоотношений ST-T между отведением aVL и отведением III у пациента с новой болью в груди фактически является диагностическим признаком острой коронарной окклюзии.

• Мы подозреваем острую окклюзию ПКА (правой коронарной артерии), потому что: i) По статистике, у 80-90% пациентов наблюдается «правое доминантное» кровообращение, при котором ПКА, а не огибающая коронарной артерии отвечает за кровоснабжение нижней стенки левого желудочка; и, ii) данные ЭКГ о большей элевации ST в отведении III, чем II, вместе с выявлением выраженной депрессии ST-T в отведении aVL значимо подтверждают «виновность» правой коронарной артерии.
• Обнаружение глубоких зубцов Q в каждом из нижних отведений предполагает, что этот нижний ИМпST уже произошел.
• Высокие амплитуды в отведении V6 предполагают вероятную ГЛЖ.
• Диффузная депрессия ST-T в отведениях I, aVL и во всех 6 грудных отведениях согласуется с комбинацией: i) реципрокных изменений; ii) «перегрузки» ЛЖ в боковых отведениях; iii) Вероятного вовлечения задней стенки; и iv) диффузной ишемией.
• Еще один признак в виде высоких зубцов T в нижних отведениях, возвышающихся над подъемом сегмента ST в нижних отведениях соответствует «острейшим» изменениям. Двухфазные зубцы T в отведениях V5 и V6 (с конечной положительностью в конце депрессии ST, наблюдаемой в этих отведениях) имеют вид «реципрокного» эффекта по отношению к острым нижним зубцам T.

Рассмотрим БЛИЖЕ сердечный ритм:

Я часто подчеркивал, что простая маркировка зубцов P существенно помогает увидеть даже сложные взаимоотношения между предсердной активностью и соседними комплексами QRS.

• ЖЕМЧУЖИНА №2: Я полностью осознаю, что изначально я не видел все зубцы P на Рисунке 1. Когда я ищу предсердную активность, подозревая, что в основе лежит регулярный синусовый ритм зубца P (как я сделал в сегодняшнем случае), я начинаю с быстрого «сканирования» записи, пытаясь определить место в ритме, где я могу быть совершенно уверен, что вижу 2 зубца P подряд (ЖЕЛТЫЕ стрелки на Рисунке 2).
• Установив ножки измерительного циркуля на интервал P-P, определяемый расстоянием между этими двумя ЖЕЛТЫМИ стрелками, я обнаружил, что могу «прошагать» по регулярной предсердной активности (КРАСНЫЕ стрелки) - с двумя возможными исключениями (БЕЛЫЕ стрелки).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Не только «логика» того, что синусовые зубцы P почти наверняка скрываются под БЕЛЫМИ стрелками, но и применение концепции «одновременных отведений» позволяют нам доказать, что это так. В дополнение к большему пику зубца T комплекса № 9 в длинном отведении II - БЕЛЫЕ стрелки в одновременно записанных передних отведениях показывают более глубокий отрицательный пик зубца T в отведении V1 и «доказательные» выемки в отведениях V2 и V3. В то время как зубец P, появляющийся сразу после комплекса № 8, довольно тонко спрятан - 1-я БЕЛАЯ стрелка в отведении V1 указывает на изгиб восходящей части зубца S, который не виден ни в каком другом зубце S в отведении V1. Использование одновременных отведений - бесценный метод обнаружения и/или подтверждения малозаметной предсердной активности, которая очевидна только в выбранных отведениях.

Рисунок 2: Я отметил зубцы P на рисунке 1 цветными стрелками (см. текст).

Рисование ЛЕСТНИЧНОЙ ДИАГРАММЫ:

Теперь, когда мы установили наличие регулярной предсердной активности, я нарисовал лестничную диаграмму, чтобы проиллюстрировать механизм ритма в сегодняшнем случае (Рисунок 3).

• КРАСНЫЕ стрелки на уровне предсердий на Рисунке 3 показывают регулярное возникновение зубцов P, наблюдаемых здесь с довольно большой частотой ~ 130 в минуту.
• Есть 5 групп по 2 комплекса и 1 группа из 3-х комплексов (комплексы № 9,10,11). Внутри каждой группы интервал PR увеличивается до тех пор, пока появление желудочкового комплекса не будет заблокировано. Следовательно, данный ритм представляет АВ-блокаду 2-й степени, Mobitz I - преимущественно с АВ-проведением 3:2, а в одной группе из 3-х ударов - АВ-проведением 4:3.

Рисунок 3: Лестничная диаграмма механизма ритма в сегодняшнем случае.

Лучшее понимание ритма по ЛЕСТНИЧНОЙ ДИАГРАММЕ:

Причина, по которой в сегодняшнем случае трудно распознать проводимость в виде периодики Венкебаха, заключается в том, что частота сокращений предсердий высока, и в результате большинство зубцов P скрыто в сегменте ST. Чтобы упростить понимание лестничной диаграммы, которую я нарисовал на рисунке 3, я выборочно пометил зубцы P в соответствии с их ролью в аритмии (рисунок 4).

• КЛЮЧИ к расшифровке этой аритмии: i) Распознавание групп комплексов, которое при наличии острого нижнего ИМпST сразу же говорит вам, что ритм, вероятно, будет Mobitz I; и, ii) Выделение зубцов P, которые возникают в конце каждой из коротких пауз (т. е., эти 5 красных зубцов P и 1, отмеченный розовым зубец P на Рисунке 4).
• Все, отмеченные красными стрелками зубцы P имеют одинаковый интервал PR. Это говорит нам о том, что каждый из этих «красных» зубцов P должен быть проведен, хотя и с длинным интервалом PR (~ 0,35 с). Эти красные зубцы P приводятся в 1-й проведенный желудочковый комплекс в каждой из 5 групп по 2 комплекса.
• 2-й зубец P в каждой из групп отмечен светло-голубой стрелкой. Как видно на лестничной диаграмме - каждый из этих «голубых» зубцов P проводится к желудочкам, хотя и с еще более длинным интервалом PR, чем было отмечено для «красных» зубцов P.
• 3-й зубец P в каждой из групп с 2 комплексами отмечен желтой стрелкой. Эти «желтые» зубцы P возникают в самом начале сегмента ST - и, как следствие, они не проводятся на желудочки.
• После каждого из этих «желтых» зубцов P следует короткая пауза, после которой наблюдается красный зубец P, который проходит удлиненным интервалом PR, чтобы начать следующий цикл.
• События немного отличаются для единственной группы из 3 комплексов (= комплексы 9,10,11). Эта группа начинается с «розового» зубца P, который по причинам, которые я не могу объяснить, проводится с более коротким интервалом PR, чем наблюдается для каждого из «красных» зубцов P.

Рисунок 4: Использование цветных стрелок для иллюстрации механизма ритма на Рисунке 3.

РЕЗЮМЕ: если вы видите группы комплексов в длинной полосе ритма у пациента с очевидным острым нижним инфарктом миокарда, высока вероятность того, что эти группы комплексов указывают на АВ-блокаду с периодикой Венкебаха (= Мобитц I, АВ-блокада 2-й степени).

• Если зубцы P видны с одинаковым интервалом PR перед каждой из пауз, вы фактически подтвердили свой диагноз.
• Окончательным подтверждением, может быть возможность «прошагать» циркулем по зубцам P, даже тем, которые могли скрываться внутри поднятого сегмента ST.
• Клинически - быстрое распознавание Mobitz I в сочетании с острым нижним инфарктом миокарда помогает оптимизировать лечение. Бьюсь об заклад, что сейчас вы поставите такой диагноз в течение нескольких секунд!

==================================

Выражение признательности: моя признательность Абдулле Аль Мамуму и Шоми Гангули (из Дакки, Бангладеш) за то, что они сообщили мне об этом случае и позволили мне использовать эту ЭКГ.