Блог по клинической электрофизиологии: Когда ЭКГ более показательна, чем анамнез

понедельник, 31 мая 2021 г.

Когда ЭКГ более показательна, чем анамнез

Автор Алекс Брейси с редакциями Пенделла Мейерса и Стива Смита (When the ECG is more revealing than the HPI).

Женщина 60 лет обратилась в отделение неотложной помощи по поводу слабости. Когда я беседовал с ней, она рассказала, что уже в течение нескольких месяцев ее беспокоит одышка и утомляемость, которые усилились за последние несколько дней. У нее появилась одышка при физической нагрузке, а также непродуктивный кашель и утомляемость. Единственная медицинская проблема, о которой она знала, - это гипертония, по поводу которой она принимала гидрохлоротиазид. ЭКГ показала следующее:

Синусовая тахикардия
Куполообразная элевация ST в V1-V4 с последующей инверсией зубца T.
Отклонение оси вправо

Основываясь на этой ЭКГ, меня стала волновать перегрузка правых отделов, что включало тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА); однако такую ЭКГ можно встретить при любом состоянии, которое вызывает перегрузку правых отделов сердца, как остром, так и хроническом. Ее анамнез ни о чем конкретном не говорил. Обычно, в своей практике я широко использую инструменты стратификации риска (например, критериев Wells для ТЭЛА, модифицированной Женевской версии), которые при ТЭЛАФ помогают мне выбрать необходимый диагностический тест. Важно отметить, что в этих широко используемых инструментах ЭКГ не применяется. Несмотря на анамнез и обследование, которое не показало, что ТЭЛА является четким диагнозом, я заказал КТ-ангиографию легочных артерий, а мой ординатор выполнил прикроватное ультразвуковое исследование сердца:

Не самый лучший вид по парастернальной короткой оси
Правый желудочек явно больше одной трети левого желудочка (почти равен)
Уплощение перегородки с вероятным искривлением перегородки (симптом D)

Исходный тропонин I был ниже уровня обнаружения (отрицательным), BNP был повышен до 582 пг / мл (контрольные значения 0–100), а уровень молочной кислоты был повышен до 2,2 ммоль/л. D-димер, заказанный при поступлении, оказался 3,30 (URL: <0,50 мг/л). Вскоре после этого пациентке выполнили КТ ангиограмму:

КТ-ангиография легочных артерий в аксиальной проекции, демонстрирующая двустороннюю центральную легочную эмболию

Пациентке была начата антикоагулянтная терапия, лечение в стационаре прошло без осложнений.

Баллы обучения:

Довольно часто пациенты поступают с жалобами и анамнезом, не являющиеся «классическими» для данного заболевания. Обратив внимания на подсказки, полученные в результате дополнительного тестирования, можно лучше диагностировать и, в конечном итоге, лечить наших пациентов. Тонкие находки на этой ЭКГ помогли в этом случае оперативно прийти к правильному диагнозу.
ЭКГ-находки не используются во многих широко используемых инструментах стратификации риска при ТЭЛА. В этом случае, если бы легочная эмболия рассматривалась как основной диагноз, основанный на анамнезе, и далее был применен инструмент стратификации риска, было бы показано оценка D-димера, которая дала бы положительный результат. В дальнейшем, была бы проведена КТ-ангиография и обнаружена ТЭЛА. Однако ЭКГ может усилить подозрение и значительно ускорить лечение, как в этом случае.
Изменения на ЭКГ в этом случае могут быть вызваны процессом, вызывающим перегрузку правых отделов сердца, в данном случае причиной была легочная эмболия.