Клинический разбор: Имеются ли динамические  изменения ЭКГ?

Оригинал: ECG Blog #230 (46) — Are there Serial ECG Changes? Кен как всегда хорош!

===================================

ПРИМЕЧАНИЕ АВТОРА. Интерпретация записей в данном случае связана с множеством тонкостей. Но я счел это отличным примером для учебных целей - поскольку он дает практическое понимание для принятия клинических решений в ситуации. когда ответы не очевидны. Готовы ли вы принять вызов? ВАШЕ мнение приветствуется, если вы не согласны с какой-либо из моих оценок!

===================================

Пациент - женщина 50 лет с известным заболеванием коронарных артерий, включая предшествующее стентирование проксимального поражения в ПМЖВ. Она обратилась в отделение неотложной помощи с типичной болью в груди продолжительностью несколько часов.

• Первая ЭКГ пациентки показана на рисунке 1 - в это время она оценила тяжесть боли в груди на 6/10.
• На момент осмотра этой пациентки предыдущие записи для сравнения были не доступны.

ВОПРОС:

• В свете вышеупомянутого клинического анамнеза - КАК вы бы интерпретировали первоначальную ЭКГ этой пациентки?

Рисунок 1. Первоначальная ЭКГ, записанная у женщины с известной коронарной болезнью и новой болью в груди продолжительностью несколько часов.

Мои мысли относительно ЭКГ №1:

Как всегда - я интерпретировал ЭКГ №1, используя систематический подход (подробности см. в блоге - систематический подход к анализу ЭКГ):

• Частота и ритм: регулярный синусовый ритм (с положительными проводящимися зубцами P во II отведении) - с частотой ~ 70 в минуту.
• Интервалы (PR, QRS, QTc) - Интервал PR в норме, комплекс QRS не расширен. По моим оценкам, QTc продлен до ~ 0,48 с.
• Ось: нормальная (около +10°).
• Увеличение полостей: Нет. (Хотя это и не показано - калибровка нормальная = 10 мм/мВ. В отведении II наблюдается заостренный зубец P, но он немного не соответствует критериям гипертрофии ПП).

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q: в отведении aVL имеется зубец Q, который шире, чем обычно наблюдается при перегородочном зубце q. В отведениях V1, V2 и V3 видны комплексы QS.
• Прогрессия зубца R: переходная зона (грудные отведения, где высота зубца R превышает глубину зубца S) поздняя (располагается между отведениями V5-V6). Прогрессия зубца R плохая из-за передних комплексов QS.
• Изменения ST-T: в нескольких отведениях наблюдается уплощение сегмента ST, некоторые из которых демонстрируют намек на небольшую депрессию ST. Имеется куполообразный сегмент ST с минимальной элевацией ST и умеренной симметричной инверсией зубца T в отведениях V2, V3 (и, в меньшей степени, в отведении V4). В отведении aVR наблюдается очень незначительная элевация ST.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: это не нормальная ЭКГ - QTc удлинен, и практически в каждом отведении есть неспецифические изменения ST-T.

• Комплексы QS в отведениях V1-V3 - не более чем с крошечным зубцом r в отведении V4 и небольшим фрагментированным зубцом r в отведении V5 - соответствуют предшествующему передне-перегородочному инфаркту миокарда.
• Хотя описанные выше изменения ST-T могут явно соответствовать ишемии, у меня сложилось впечатление, что эти изменения не являются диагностическими для острого процесса. Тем не менее, на момент осмотра этого пациента предыдущей ЭКГ для сравнения не было.

ЖЕМЧУЖИНА №1: В отсутствие предыдущей ЭКГ для сравнения - невозможно исключить острый процесс на основе этой единственной записи. Иногда - можно увидеть феномен «псевдонормализации» - при котором на пути к развивающейся острой элевации ST предшествующая депрессия ST проходит через стадию, в которой сегменты ST почти изоэлектрические.

КЛЮЧЕВОЙ момент: в этом случае анамнез указывает на ситуацию с «высокой распространенностью» (т. е. ситуация с более высокой вероятностью острого события), поскольку у пациентки имеется ишемическая болезнь сердца, и теперь он обращается в отделение неотложной помощи с жалобами на новую типичную боль в груди продолжительностью несколько часов. Таким образом, несмотря на то, что изменения ST-T на ЭКГ № 1 не выглядят отчетливо острыми, бригаде врачей НЕОБХОДИМО ИСКЛЮЧИТЬ острое событие, а не наоборот.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Как уже говорилось, мы не можем исключить возможность острого развивающегося события на основании этой единственной ЭКГ, показанной на рисунке №1. Для определения тактики ведения пациента потребуются тщательное наблюдение, серийные тропонины и несколько повторных ЭКГ.

• Изменения ЭКГ могут эволюционировать быстро - иногда в течение нескольких минут, а не часов. В результате - 2-я ЭКГ у пациента с продолжающейся болью в груди, вероятно, должна быть записана не позднее ~ 15-30 минут - с регистрацией дополнительных повторных ЭКГ, пока не станет ясно, что острый процесс активно не развивается.
• Как уже не раз обсуждалось, «нарастающая и стихающая» боль в груди, связанная с соответствующим увеличением или уменьшением ишемических изменений ЭКГ и определяет то, что квалифицируется как «динамические» изменения ST-T. Распознавание такого процесса является четким показанием к немедленной катетеризации сердца.
• Динамические изменения ST-T могут быть тонкими! Задача состоит в том, чтобы исключить артефакты, смещение электрической оси и/или вариацию в размещении электродов как причину любого изменения внешнего вида ЭКГ, которое вы оцениваете. Это далеко не просто.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Когда это доступно - выполните больному прикроватное Эхо (поиск локализованных нарушений движения стенок во время эпизода боли в груди), что может быть отличным способом обеспечить быструю поддержку необходимости экстренной катетеризации сердца.

• Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность прикроватного эхо значительно снижается, ЕСЛИ у пациента нет боли в груди во время выполнения данного исследования (т. е. если у пациента больше нет симптомов, то нормальное эхо ничего не исключает).

Продолжение

Вторая ЭКГ была записана примерно через 2 часа после ЭКГ №1. На момент записи второй ЭКГ тяжесть боли в груди снизилась до 4/10 (рис. 2).

ВОПРОС:

• КАК бы вы интерпретировали ЭКГ №2 в свете записи, сделанной двумя часами ранее?
• Посмотрите внимательно рисунок 2: видите ли Вы клинически значимые различия между двумя записями?

Рисунок 2: Сравнение исходной ЭКГ в этом случае со второй ЭКГ, записанной примерно через 2 часа (см. текст).

Мои мысли относительно ЭКГ №2:

Наиболее подходящий способ интерпретации ЭКГ № 2 - это последовательное сравнение отведений ЭКГ № 1 и ЭКГ№2, поэтому я разместил эти 2 записи вместе (Рисунок 2). Я часто сравниваю отведения с одинаковым анатомическим соответствием. Сначала посмотрим на отведения от конечностей:

• На ЭКГ №2 в обоих высоких боковых отведениях зубцы Q значительно глубже (= отведения I и aVL) . Кроме того, сегмент ST в этих 2 отведениях более выпуклый, с намеком на большую инверсию зубца T на 2-й ЭКГ.
• На ЭКГ №2 в каждом из нижних отведений явно более выражена депрессия ST (= отведения II, III, aVF).
• ОГРАНИЧЕНИЕ №1: Между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 произошел сдвиг оси во фронтальной плоскости. Это очевидно из того факта, что комплекс QRS на ЭКГ №1 в отведении III преимущественно отрицательный, но преимущественно положительный на ЭКГ №2.
• ОГРАНИЧЕНИЕ №2: Интерпретация значения изменений ST-T в отведениях от конечностей осложняется тем фактом, что между регистрацией ЭКГ №1 и №2, прошло 2 часа, поэтому мы не знаем всей истории того, как эти изменения ЭКГ формировались.

Следующий взгляд - на грудные отведения:

• В отведениях V2 и V3 наблюдается небольшой, но реальный изгиб и подъем сегмента ST, который, кажется, меньше на ЭКГ №2 по сравнению с ЭКГ №1. Инверсия зубца Т на ЭКГ №2 также выглядит менее глубокой.
• На ЭКГ №2 в отведениях V5 и V6 депрессия ST в точке J немного больше.
• ОГРАНИЧЕНИЕ № 3: определенно, между этими двумя записями изменилась картина прогрессии зубца R. На ЭКГ №1 - зубец r вообще не наблюдался в отведениях V1, V2 и V3, а переходная зона (отведения, где зубец R становится выше, чем глубина зубца S) располагалась между отведениями V5-V6. Напротив, на ЭКГ №2 - небольшой зубец r появляется в отведении V3, а переходная зона расположена намного правее (между отведениями V3-V4).

Собираем все вместе: мне было трудно понять, что делать после моих последовательных сравнений ЭКГ №1 и ЭКГ №2.

• У этой пациентки изменилась выраженность боли в груди (т. е. уменьшилась с 6/10 до 4/10).
• На ЭКГ №2 в отведениях от конечностей наблюдается небольшое увеличение ишемических изменений.
• Вероятно, в грудных отведениях не произошло значимых изменений.
• Сравнение двух записей было явно затруднено из-за небольшого изменения оси во фронтальной плоскости и определенного изменения в прогрессии зубца R, что, вероятно, было вызвано несколько иным размещением прекардиальных электродов.
• Заключение: Хотелось бы, чтобы у нас была повторная ЭКГ, показывающая аналогичную ось во фронтальной плоскости и аналогичную прогрессию зубца R, и которая была бы записана намного раньше, чем через 2 часа после ЭКГ №1. Без этого - сложно делать выводы. Сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 не убедило меня в том, что происходит острое событие.

Продолжение

Тропонины сыворотки не показали значимых изменений. На следующее утро боль в груди пациентки практически исчезла, и была записана 3-я ЭКГ (рис. 3). Увидев эту 3-ю ЭКГ, кардиологи отпустили пациентку домой. Катетеризация сердца не выполнялась.

ВОПРОС:

• КАК бы вы интерпретировали ЭКГ № 3 в свете ЭКГ № 2 и №1?
• Посмотрев на рисунок 3 скажите, есть ли клинически значимые различия между двумя записями? Если да, то ЧТО является наиболее вероятным объяснением этих изменений?

Рисунок 3: Сравнение ЭКГ №2 с 3-ей ЭКГ, записанной на следующее утро (см. текст).

Мои мысли по ЭКГ №3:

Еще раз - есть технические проблемы, которые усложняют интерпретацию ЭКГ №3 и сравнение этой 3-й ЭКГ с ЭКГ №2:

• Ось во фронтальной плоскости на ЭКГ № 3 явно отличается от оси на ЭКГ № 2 (сравните различную картину QRS в отведениях III и aVF на этих двух записях). Ось во фронтальной плоскости на ЭКГ № 3 напоминает ось на ЭКГ № 1.
• Я подозреваю, что электроды отведений V1 и V2 на ЭКГ № 3 были расположены слишком высоко на груди, потому что: i) во первых - зубцы P в обоих отведениях отрицательны; и, ii) В отведении V2 имеется отчетливый зубец r', который ранее не наблюдался.
• Переходная зона на ЭКГ № 3 по сравнению с ЭКГ № 2 вновь расположена левее.
• НО, несмотря на эти технические различия - я думаю, что в нескольких отведениях симметричная инверсия зубца T явно глубже  на ЭКГ №3 по сравнению с ЭКГ, записанными накануне!

Собираем все вместе: кратковременная окклюзия коронарной артерии с последующим быстрым спонтанным повторным открытием «виновной» артерии не всегда может приводить к повышению уровня тропонина в сыворотке. У пациентки в сегодняшнем случае была диагностированнная ишемическая болезнь сердца и она ​​продемонстрировала очень типичный анамнез новой боли в груди, а также показала серию тонких изменений ЭКГ в связи с ее симптомами. На следующее утро боль в груди исчезла, сопровождаясь диффузным углублением симметричной инверсии зубца T, не полностью объясненной небольшими техническими различиями между записями.

• Я интерпретировал эту диффузную инверсию зубца T как наиболее совместимую с реперфузионным зубцом T после преходящего коронарного события.
• В то время как клинически - эта пациентка, возможно, не пострадала от длительного повреждения коронарной артерии - существует риск того, что то, что однажды спонтанно закрывшаяся и снова открывшаяся артерия, в следующий раз может снова окклюзироваться, но уже без повторного открытия. Я решил, что нужно было провести ангиографию, чтобы узнать, нужно ли выполнять ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство).
• Я подозреваю, что динамика ЭКГ могла бы быть более убедительной, если бы вторая запись была сделана раньше и были бы записаны дополнительные серийные ЭКГ.

==================================

Благодарность: Моя признательность Крису Уолпоту (из Лёвена, Бельгия) за случай и эти ЭКГ.

==================================