Клинический разбор: Почему в отведении V2 наблюдается элевация ST? Подумайте о размещении электродов

Оригинал: Why is there ST Elevation in lead V2? Think Lead Placement.

Мне показали эту ЭКГ 40-летнего мужчины в состоянии алкогольного опьянения и психическими нарушениями. Врач очень переживал из-за возможной окклюзии ПМЖВ.

А что думаете Вы?

В отведении V2 есть подъем ST, но есть также комплекс RSR', который сопровождается своего рода седлом («седловидная морфология») ST-T. Это редко происходит из-за переднего ИМ.

Также имеется тахикардия, которая, если у пациента нет кардиогенного шока, также редко возникает из-за ОКС.

И, конечно же, без боли в груди, предварительная вероятность очень мала.

RSR' и «седло» могут появляться из-за того, что электроды расположены слишком высоко, но поскольку зубец P в отведении V2 положительный, я не думал, что в этом проблема.

Я сказал, что вряд ли это ишемия. Я рекомендовал внутривенное введение жидкости и оценку тропонинов. Прикроватное ЭХО может быть полезно, чтобы убедиться в хорошей функции ЛЖ. Можно было бы ожидать, что ЭХО покажет гипердинамику.

После этого записать еще одну ЭКГ. И измерить тропонины.

Через 3 часа я пошел посмотреть, не записали ли еще ЭКГ. Когда я вошел в палату пациента, принтер распечатывал эту ЭКГ:

В V2 все еще есть RSR' и элевация ST.
Я посмотрел на размещение электродов.
Отведения V1 и V2 находились слишком высоко на груди.
Я разместил их правильно и дал указание технику снова записать ЭКГ.

Вот что получилось:

Корректировка расположения отведений дала, в принципе, нормальную ЭКГ

Все тропонины были отрицательными.

Баллы обучения:

1. Предварительная вероятность имеет решающее значение.
2. Седловидная форма ST-T  (которая почти всегда проявляется в отведении V2) необычна как проявление ИМО.
3. Размещение электродов имеет решающее значение. V1 и V2 часто располагают слишком высоко. Они должны находиться в 4-м межреберье. V4-V6 в 5-м межреберье. 4-е и 5-е межреберья не так уж далеко друг от друга; таким образом, отведения должны располагаться на груди ПОЧТИ горизонтально.

См. Изображения ниже.

4. Тахикардия должна вызывать подозрения в отношении другой этиологии, нежели ОКС.
5. Размещение электродов V1 и V2 слишком высоко может привести к:

а. Зубцам Q, имитирующим перегородочный ИМ.
б. RSR, имитирующим Brugada.
c. Элевации сегмента ST, имитирующей острый ИМ (ИМО)
d. Седловидую форму ST-T, имитирующую тип 2 Brugada
е. Осмысленное размещение электродов слишком высоко поможет «раскрыть» Бругаду.
f. Обычно при слишком высоком расположении электродов зубец P в V2 инвертируется (он всегда должен быть положительным, если отведения размещены правильно).

Правильное размещение электродов:

Неправильное размещение отведений, которое можно увидеть на похожих изображениях в Интернете:

Статья 1: Отличная статья Брукса Уолша:

Неправильное размещение V1 и V2 может иметь клинические последствия (Misplacing V1 and V2 can have clinical consequences)

Реферат

На прекардиальной электрокардиограмме (ЭКГ) отведения V1 и V2 часто размещаются неверно. Обычно это связано с размещением этих электродов слишком высоко на груди. Результирующая ЭКГ может генерировать ошибочные морфологии ЭКГ: например, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса, переднюю инверсию зубца T, септальные зубцы Q, подъем сегмента ST. Эти признаки могут ошибочно указывать на острую или старую ишемию миокарда, тромбоэмболию легочной артерии или паттерн Бругада 2 типа. В редких случаях, наоборот, высокое размещение V1 и V2 может выявить истинный паттерн Бругада 1-го типа. Врач неотложной помощи должен знать о вероятности неправильного размещения электродов и должен знать, как заподозрить это на основании необычной морфологии зубца P в V1 и V2.

Статья 2: Article 2: Walsh B, Watford C, DeGiulio V, Oto B, Sifford D, Grauer K, Smith SW. google Image is a bad way to learn ECG lead placement: we all agree. SMACC-Dub. June 2016. (Картинки в Google - плохой способ понять расположение отведений ЭКГ: мы все с этим согласны) 

Реферат

Обоснование: Неверное размещение прекардиальных электродов может привести к ФЕЙКОВОЙ (так в оригинале) картине ЭКГ. В частности, смещение электродов V1 и V2 из 4 межреберья вверх в 3-е или даже во 2-е может имитировать Бругада, старый ИМ или неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Гипотеза: Точная ЭКГ требует точного размещения прекардиальных электродов, но на практике это часто не выполняется. Запросите у Google картинку наилучшего практического размещения электродов. Посмотрите, насколько точными могут быть результаты поиска иллюстраций и насколько точные примеры предлагают участники социальных сетей...

Методы:

Запросить Google Image поискать по ключевым словам «ECG chest leads» (грудные отведения ЭКГ), «ECG Leads» (отведения ЭКГ) и «Precordial Lеads ECG» (прекардиальные отведения ЭКГ).

Включить: Фотографии или подобные изображения туловища человека с размещенными прекардиальными электродами (V1-V6).

Исключить: Изображения подлежащих костных структур или анатомию сердца и сосудов.

Изображения, включенные в исследование разбить на 2 группы путем оценки:

Экспертная группа = изображения, оцененные признанными экспертами и преподавателями.

Интернет группа = изображения, оцененные добровольцами публичных ЭКГ-ресурсов.

Оценить: точность изображения и пригодность его для клинического применения.

Результат:

Найдено 22 изображения, удовлетворяющих критериям. Все касаются изображения мужского торса.

Только 9 из 22 примеров прекардиального размещения электродов признаны пригодными для клинического применения более чем 50% экспертов (n=7). Экспертная группа продемонстрировала хорошую согласованность  в том, какое размещение электродов клинически приемлемо (Fleiss kappa = 0,41).

Коэффициент Krippendors α применялся для оценки согласованности Экспертной и Интернет групп (n=330). Коэффициент α для моды каждой группы (т.е. 0 или 1) составил 0,643, указывая лишь на частичную согласованность.

Заключение:

Поиск по Google Image изображений по ключевому слову «реальных» изображений для обучения размещению прекардиальных отведений в большинстве приносит непригодные для клинического применения примеры.

К счастью, довольно распространены и удачные примеры...